Onorevoli Colleghi! - La presente proposta di inchiesta parlamentare è stata elaborata in collaborazione con il Dipartimento di discipline medico-chirurgiche, sezione di anestesiologia e rianimazione, dell'ospedale San Giovanni Battista, università degli studi di Torino.
La ventilazione meccanica è una procedura «salva vita» per i pazienti con malattie acute che manifestano una compromissione della funzione respiratoria. È stato stimato che circa il 33-40 per cento dei pazienti ricoverati in terapia intensiva (TI) richiede il supporto del respiro tramite ventilazione meccanica. In questo caso i pazienti sono connessi al ventilatore tramite un tubo endo-tracheale (oro-tracheale, naso-tracheale o tracheotomia) o un'altra interfaccia, appoggiata al viso del paziente (maschere nasali, oro-nasali eccetera).
Nella maggior parte dei casi la ventilazione meccanica rappresenta un trattamento a breve termine (durata massima di sette giorni). Il processo che consente il distacco del paziente dal ventilatore è definito «svezzamento». È importante che questa procedura sia effettuata in tempi brevi, perché la mortalità aumenta in caso di ventilazione prolungata, principalmente a causa dell'insorgenza di infezioni (soprattutto polmoniti) e per i danni che si verificano a carico delle vie aeree a causa della prolungata permanenza in sede del tubo endotracheale. Tuttavia circa il 29 per cento dei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica presenta difficoltà allo svezzamento e il 50-60 per cento di questi soggetti rimane dipendente dal ventilatore per il resto della sua esistenza.
Il mancato svezzamento dal ventilatore è fondamentalmente riconducibile a due differenti fattori:
1) fattori dipendenti dal paziente (persistenza di una patologia acuta severa o di una grave comorbilità cronica, insorgenza di complicanze infettive, eccessivo carico di lavoro respiratorio, ridotta forza dei muscoli respiratori, disfunzione cardiaca, denutrizione grave, inalazioni ricorrenti, delirium, depressione, ansia, sedazione, alterazione della qualità e quantità di sonno);
2) fattori dipendenti dai curanti (ritardo nel riconoscimento della capacità del paziente di essere svezzato, assenza di protocolli di svezzamento o di sedazione, inesperienza dei curanti, inadeguato settaggio del ventilatore che determina sovra o sotto-assistenza). Questi fattori singolarmente o, più spesso, associati determinano l'instaurarsi di dipendenza cronica dal ventilatore.

La tracheotomia comporta dei vantaggi rispetto al tubo oro-tracheale nel paziente difficile da svezzare perché è in grado di ridurre il lavoro respiratorio, di aumentare il senso di comfort del soggetto e di ridurre le necessità di sedazione. Ed è per questi motivi che tale procedura viene presa in considerazione precocemente in quei pazienti che si ritiene debbano essere ventilati per più di due settimane.
Una recente Consensus Conference ha definito «pazienti che richiedono ventilazione meccanica prolungata (VMP)» tutti quei soggetti che necessitano di ventilazione meccanica protratta per almeno sei ore al giorno per un periodo di almeno ventuno giorni consecutivi. Benché questi pazienti rappresentino solo il 6 per cento di tutti i soggetti ventilati in TI, essi «consumano» il 37 per cento delle risorse complessive delle TI, considerato che il costo di un paziente in ventilazione meccanica è pari a circa 2.000 dollari al giorno.
Un recente studio multicentrico nord-americano, che ha incluso 1.419 pazienti che richiedono VMP, ha cercato di individuare le caratteristiche di questi soggetti al momento del trasferimento in strutture di riabilitazione per lo svezzamento dal ventilatore. I risultati dell'indagine evidenziano: 1) un'età media di 71 anni; 2) in circa due terzi dei casi presi in esame la diagnosi che aveva condotto questi pazienti ad essere ventilati era di tipo medico e solo in un terzo dei casi di tipo chirurgico (le principali diagnosi che hanno portato a dipendenza dal ventilatore sono riportate nella tabella 1 allegata); 3) al momento del trasferimento il 95 per cento dei pazienti erano tracheostomizzato; 4) la tracheotomia era stata effettuata in media quindici giorni dopo l'inizio della ventilazione meccanica; 5) i pazienti erano ventilati nel reparto di provenienza (nel 94 per cento dei casi TI e solo nel 4 per cento dei casi unità di sub-intensiva) in media da trentaquattro giorni. Lo stesso studio ha evidenziato che la mortalità a un anno di questi pazienti era elevata, e si attestava intorno al 63 per cento dei casi.
Secondo le raccomandazioni della Consensus Conference del 1998 relativa ai pazienti ventilati alla dimissione dalla TI nell'individuare il luogo ideale dove curare i pazienti che richiedono VMP dovrebbero essere presi in considerazione non solo i costi di trattamento, ma soprattutto l'idoneità a prestare le cure necessarie al singolo paziente. Pertanto, se si considerano gli elevati costi di gestione dei pazienti nei reparti di TI, la penuria di posti letto di TI, i maggiori rischi di complicanze legati alla permanenza in TI e la minor propensione di questi reparti a un approccio riabilitativo multidisciplinare diviene evidente che una delle priorità per consentire un iter terapeutico appropriato è rappresentata dal tempestivo trasferimento di questi pazienti in idonee strutture al di fuori della TI.
Una recente Consensus Conference europea ha individuato due distinte tipologie di reparti dove dovrebbero essere trasferiti i pazienti che richiedono VMP: 1) unità di terapia semi-intensiva, ubicate all'interno degli ospedali deputati alla cura dei pazienti acuti; 2) centri regionali di riabilitazione respiratoria per lo svezzamento dal ventilatore, esterni agli ospedali per acuti, deputati a ricevere da questi ospedali i pazienti che necessitano di VMP.
Il trasferimento dei pazienti in VMP in queste strutture a minore intensità di cure, ma a maggior livello di specializzazione per quanto concerne lo svezzamento dal ventilatore e la riabilitazione consentirebbe:
a) di ridurre i costi relativi ai ricoveri prolungati in TI che spesso soverchiano in modo sostanziale il rimborso ottenuto sulla base dei Diagnosis Related Group (DRG), concorrendo in questo modo ad aggravare il deficit delle aziende ospedaliere (il ricovero dei pazienti che richiedono VMP in reparti a minore intensità di cure comporta minori costi);
b) di utilizzare i letti di TI occupati per settimane o mesi dai pazienti richiedenti VMP per il ricovero di altri soggetti con maggior necessità di ricovero in TI, migliorando così il flusso dei pazienti dai dipartimenti di emergenza, dalle sale operatorie e dai reparti di medicina;
c) di aumentare le probabilità di svezzamento dei pazienti che richiedono VMP con il supporto di strutture dedicate alla riabilitazione. Un recente studio americano ha evidenziato che le percentuali di svezzamento dal ventilatore di questi pazienti quando trattati al di fuori delle TI sono comprese tra il 42 e l'83 per cento, poiché in questo caso i pazienti si possono avvantaggiare della maggior disponibilità di personale addestrato ed esperto nella cura delle loro peculiari problematiche (medici specialisti, fisioterapisti motori e respiratori, nutrizionisti, logopedisti, psicologi eccetera).

Negli anni sono stati identificati e codificati i criteri secondo i quali un paziente che richieda VMP può essere considerato dimissibile dalla TI: in presenza di stabilità delle condizioni cliniche, quando venga meno la necessità di monitoraggio e di trattamento intensivo per la risoluzione dello stato critico e il miglioramento della patologia che ha determinato il ricovero e quando coesistono tutti i criteri elencati nella tabella 2 allegata.
Poiché di solito sono necessari dai sette ai quindici giorni per trasferire questi pazienti dalla TI a unità idonee allo svezzamento, sarebbe opportuno prendere in considerazione il luogo del successivo trasferimento sin da quando si programma la tracheotomia.
Da quanto sopra esposto si evince con chiarezza che i reparti di TI non rappresentano il luogo ideale dove trattare in modo ottimale questi pazienti e che il loro trasferimento in reparti più idonei alle loro esigenze di cura migliorerebbe la loro assistenza e la loro qualità di vita riducendo al contempo i costi relativi a carico del Servizio sanitario nazionale.
Tuttavia ad oggi la maggior parte dei pazienti che richiedono VMP restano ancora ricoverati a lungo in TI a causa della limitata disponibilità di posti letto in strutture idonee ad accoglierli.
Se, come dalle succitate premesse, i reparti di TI non rappresentano il luogo ideale dove trattare in modo ottimale i pazienti con VMP e devono essere individuate altre strutture più idonee alle loro esigenze di cura, occorre in primo luogo identificare, individuare e definire:
1) quanti posti letto di TI sono «impropriamente» occupati da parte dei pazienti che necessitano di VMP e potrebbero essere trasferiti in unità a minore intensità di cure;
2) quali sono le caratteristiche anagrafiche e cliniche di questi soggetti;
3) quali sono le motivazioni per le quali questi pazienti rimangono impropriamente ricoverati in TI.

L'inchiesta dovrebbe essere ad ampio raggio e coinvolgere tutto il territorio nazionale consentendo così di realizzare una «fotografia», la più completa possibile, su questo tema «negletto» nel nostro Paese, costituendo la premessa indispensabile per eventuali interventi strutturali e organizzativi in relazione a questi pazienti.
Perché l'indagine possa essere effettuata in un «ragionevole» periodo di tempo ma permetta al contempo di ottenere dati uniformi su tutto il territorio, potrebbe essere svolta mediante la compilazione da parte dei reparti di TI di uno specifico questionario mirato a identificare il tasso di occupazione dei letti di TI da parte di pazienti che necessitano di VMP in un giorno campione.

(*) Cause chirurgiche

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