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ANTONIO GUIDI, Sottosegretario di Stato per la salute. Signor Presidente, graditissimo anche se alle spalle, onorevoli colleghi, la legge del 16 dicembre 1999, n. 483, recante «Norme per consentire il trapianto parziale di fegato» ha introdotto in Italia la possibilità, in deroga all'articolo 5 del codice civile, di disporre a titolo gratuito di parti di fegato da donatore vivente ad esclusivo scopo di trapianto disponendo a tal fine l'applicazione delle norme di cui alla legge 26 giugno 1967 n. 458 «Trapianto del rene da persone viventi» in quanto compatibili.
Il Consiglio superiore di sanità, sezione seconda, il cui parere è espressamente previsto dalla citata normativa, nella seduta del 18 marzo 2001 aveva stabilito doversi concedere temporaneamente l'autorizzazione ai centri di trapianto epatico richiedenti (in totale sono 16) per il periodo di un anno a decorrere dal 2 aprile 2001 al termine del quale si sarebbe espresso circa la conferma delle autorizzazioni sulla base dei dati raccolti e delle valutazioni qualitative del centro nazionale trapianti.
Ad un anno di distanza lo stesso Consiglio superiore di sanità sezione seconda, accingendosi ad esaminare il complesso della documentazione a tale scopo trasmessa dal centro nazionale trapianti per il tramite della direzione generale della prevenzione, nella seduta del 17 aprile 2002 rilevava la necessità di un'approfondita valutazione e sistematizzazione della
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materia e, pertanto, riteneva opportuno che fosse prorogata di ulteriori due mesi l'autorizzazione temporanea per i soli centri che avessero svolto attività di trapianto di fegato da vivente con sopravvivenza dei pazienti non inferiore al 50 per cento, assumendo a riferimento i dati del centro nazionale trapianti.
Pertanto, si provvedeva a concedere detta proroga ai centri di trapianto delle seguenti città: Torino, Milano (Niguarda, Istituto tumori di Milano), Udine, Modena, Roma (Policlinico Umberto I), Napoli (Cardarelli), Palermo e Padova.
Il Consiglio superiore di sanità è tuttora impegnato nel proprio specifico compito valutativo con il supporto di un gruppo di lavoro, all'uopo costituito. In data 18 giugno 2002, la sezione del Consiglio superiore di sanità presieduta dal professor Cucurullo ha svolto un'audizione dei responsabili di un notevole numero dei centri autorizzati lo scorso anno all'attività di trapianto di fegato da donatore vivente, accogliendo la loro richiesta del 30 maggio 2002 in ordine alle problematiche del rinnovo dell'autorizzazione ed alla prosecuzione delle relative attività, essendo 451 i trapianti da donatore vivente sinora effettuati in Italia. L'audizione e la discussione che ne è seguita sulle complesse e delicate questioni inerenti tale particolare attività di trapianto, che - giova ricordarlo - non deve in alcun modo rallentare o sostituire quella di trapianto epatico da cadavere, dal momento che comporta un rischioso intervento di resezione epatica destra da un donatore perfettamente sano a favore di un familiare malato, è stata molto interessante e proficua, nonché approfondita, e permetterà di lavorare con le cognizioni e la serenità - una serenità parziale parlando di dolore - necessarie per l'espressione del parere che è stato chiamato ad esprimere.
Il trapianto di fegato da donatore vivente rappresenta in Italia, come del resto nell'Unione europea, in termini numerici, un programma marginale rispetto al trapianto da cadavere. Il programma copre attualmente, su tutto il territorio nazionale, poco più del 5 per cento dei trapianti effettuati. A livello europeo la percentuale è inferiore (meno del 3 per cento), mentre negli Stati Uniti è superiore (il 9,9-10 per cento). I centri che effettuano tale attività in tutto il mondo sono circa un terzo rispetto a quelle attivi per il trapianto da cadavere a vivente e la sopravvivenza dell'organo trapiantato da donatore vivente, in Italia, è inferiore rispetto al trapianto da cadavere. Questo risultato va posto in relazione alle curve di apprendimento dei diversi centri ed alla tecnica chirurgica, che necessariamente prevede il trapianto di un emifegato invece che di un organo intero. In ogni caso si è rilevato che la percentuale di insuccessi nei primi otto mesi è stata molto elevata. Il trend generale appare tuttavia in evidente miglioramento negli ultimi quattro mesi dell'anno, come effetto del progressivo apprendimento dei centri con maggiore attività. Gli insuccessi vanno correlati anche ad una scelta non rigorosa delle coppie donatori-riceventi, con riceventi in condizioni limite o con donatori di dimensione corporea inadeguata per l'attività di vita del ricevente.
Appare rilevante, inoltre, che in diversi casi di insuccesso - attualmente, se ne sono registrati sei - è stato necessario utilizzare organi da cadavere richiesti in stato di urgenza per sostituire fegati trapiantati da donatore vivente, sottraendo così risorse ai programmi di trapianto da cadavere. Dall'insieme di queste note riportate appare opportuno sottolineare che «l'attività sia sottoposta a rigorosi controlli e che l'autorizzazione venga concessa solo ai centri che possano dimostrare requisiti di qualità e non a tutti i centri che ne facciano richiesta senza ulteriori verifiche». Vorrei che questa frase venisse riportata tra virgolette nel resoconto stenografico.
Il trapianto di fegato da vivente non rappresenta una valida alternativa per affrontare la carenza di organi, a causa della scarsa numerosità, della reale difficoltà tecnica - che speriamo sia superata - e del rischio rilevante cui viene sottoposto il donatore, spesso legato a problematiche affettivo-relazionali ed alla necessità
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etica di ottenere un risultato positivo, anche se in medicina giova curare, mentre il guarire, purtroppo, non è nelle nostre mani. Pertanto, può essere soltanto un programma alternativo e - finora - non sostitutivo di quello da cadavere.
In ogni caso, il trapianto di fegato da vivente richiede precise caratteristiche del centro trapianto superiori a quelle richieste dall'attività da cadavere. Non a caso, il programma da vivente è attivo solamente in un quarto dei centri europei che eseguono trapianti di fegato da cadavere.
In Italia, purtroppo, oltre il 70-80 per cento dei pazienti in lista per il trapianto di fegato da cadavere viene trapiantato con un tempo di attesa medio di 0,8 mesi e la mortalità in lista di attesa è di circa il 6 per cento l'anno.
L'incremento annuo del numero dei trapianti da cadavere effettuati è di circa il 12 per cento. Nelle regioni meridionali - e questo, collega, le interessa in particolare, ma credo che interessi l'Italia - il numero dei donatori cadaveri è di 1 a 3 rispetto a quelli delle regioni centro-settentrionali; tuttavia, numerosi esempi (Lazio, Abruzzo, Molise, Umbria, Sicilia, Campania) dimostrano che, quando il sistema sanitario si impegna nell'organizzazione della donazione, i donatori raddoppiano o triplicano in pochi mesi, consentendo il trapianto di fegato da cadavere ad numero di pazienti molto superiore a quello dei trapiantati e donatori tra viventi.
Come esempio indichiamo la situazione di Napoli: i trapianti da vivente effettuati a Napoli in un anno (2) non sono in grado di fornire una risposta credibile - finora - ai 270 pazienti in attesa presso il centro di Napoli che, attualmente, rappresenta la lista più numerosa d'Italia.
Nel 2002, la percentuale di soddisfazione si sta concretizzando anche in Campania, con un rilevante incremento delle donazioni da cadavere, mantenendo gli attuali livelli di attività effettuati in Campania, che sono oltre 50 trapianti di fegato; dunque, un numero raddoppiato rispetto ai 27 effettuati nell'anno precedente.
Inoltre, se l'ospedale Cardarelli - sede del centro di trapianto epatico da cadavere e da vivente - riorganizzasse l'attività di donazione, sarebbe possibile aumentare il numero di trapianti di fegato in Campania di ulteriori 15-20 unità all'anno. Può sembrare poco, ma è molto rispetto alla sofferenza di chi vive queste realtà. In questo modo sarebbe realisticamente possibile ridurre l'emigrazione verso le regioni settentrionali o verso l'estero, mentre l'effetto del programma di trapianto da vivente, a causa della stessa numerosità, non potrebbe in nessun caso essere rilevante.
I dati 2001-2002 hanno chiaramente evidenziato che l'incremento delle donazioni da cadavere è ottenibile in ogni regione e che rappresenta l'unico modo per ridurre la mobilità dei pazienti affetti da gravi insufficienze di questo organo.
Lo standard dei centri italiani è già concorrenziale a livello europeo; esistono tuttora accordi in tale ambito per cui ogni paziente può essere inserito soltanto in una lista d'attesa ed è ragionevole ritenere che, a causa dello sviluppo nazionale dei programmi di donazione, verrà riconosciuta ai residenti una priorità nell'assegnazione degli organi. Questa situazione, altamente probabile, limiterà l'uso della mobilità per quanto riguarda i centri di trapianto.
In ogni caso, nel 2002, l'Italia sarà il secondo paese europeo, dopo la Spagna, come numero di trapianti di fegato da cadavere (oltre 900); in termini pratici, questo significa che, dopo la Spagna, paese che non consente iscrizioni in liste ai non residenti, l'Italia sarà il paese europeo con il maggior numero di organi disponibili.
Le autorizzazioni per il trapianto di rene da vivente sono basate su criteri diversi da quelli utilizzati per il trapianto di rene da cadavere. Sulla base di tali criteri, il Consiglio superiore di sanità ha rifiutato in modo motivato di autorizzare per il trapianto di rene da vivente i centri autorizzati al trapianto di rene da cadavere. Lo stesso Consiglio superiore di sanità, date le caratteristiche assolutamente peculiari dell'attività di trapianto di fegato da vivente, ha ritenuto che tale attività
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dovesse essere sottoposta a periodiche verifiche e che i centri autorizzati dovessero rispondere a precisi livelli di qualità, superiori a quelle necessari all'attività di trapianto di fegato da cadavere.
Mi permetto di aggiungere - e concludo davvero, nel rispetto dei colleghi che attendono - che è mia profonda convinzione che il trapianto da vivente a vivente sia un enorme sintomo di civiltà; tuttavia, non possiamo negare che, talvolta, questo tipo di donazione sia legata a problematiche affettive molto complesse. Ancora oggi, la donazione da cadavere a vivente garantisce maggiori probabilità di successo, a parte altre tematiche mediche che non abbiamo affrontato, come quelle emopoietiche. Da questo punto di vista, nonostante io abbia più volte denunciato, non in Italia, l'abuso che paesi ricchi fanno di paesi poveri e i trapianti non congrui - ma non in Italia, insisto -, sostengo ancora che la donazione da cadavere a vivente va favorita in tutti i modi, con piani capillari di informazione, incominciando dalla scuola. I motivi sono due. Innanzitutto, si deve fornire una pronta risposta alle persone che soffrono per carenza di un organo; pensiamo ai dializzati, pensiamo a chi ha enormi problemi di fegato: veramente, per queste persone un minuto vale secoli. Ma vi è anche un altro motivo: quanto più il post-trapiantato vive in famiglia, evitando i viaggi della speranza lunghi migliaia di chilometri, tanto più raggiungiamo due risultati.
In primo luogo, non si distrugge una famiglia già sofferente per troppi mesi, non solo dal punto di vista economico, ma anche affettivo. Se dobbiamo tornare al «cinismo» - lo dico tra virgolette - della scienza che vede i numeri e, purtroppo, non ciò che i numeri possono quantificare, ossia il dolore, la sofferenza e la difficoltà della gente, si nota che tanto più la persona post-trapiantata vive vicino al proprio luogo di vita, tanto più il trapianto ha un effetto positivo, quasi che - ma questo la scienza lo può dimostrare solo dal punto di vista psicologico, per ora, ma spero in futuro in maniera più quantificabile - anche la serenità di vivere nel proprio luogo di vita, con i propri affetti e nel proprio contesto relazionale riduca il rischio di rigetto. Infatti, esiste un rigetto fisiologico, fisico, ed esiste probabilmente una parte di rigetto psicologico affettivo, nel momento in cui si è lontani dai propri affetti.
Ecco perché credo sia giusto incentivare i centri per il trapianto vivente-vivente in questa donazione straordinaria e anche un po' folle: questo lo dico in senso rispettoso, vale a dire la follia della civiltà. In ogni caso, dobbiamo tuttora aumentare il più possibile la cultura della donazione che è una delle cose più importanti e qualificanti della civiltà di un popolo e anche, con orgoglio, del nostro paese.
PRESIDENTE. L'onorevole Perrotta, cofirmatario dell'interpellanza, ha facoltà di replicare.
ALDO PERROTTA. Signor Presidente, mi dichiaro soddisfatto per il complesso della domanda e parzialmente insoddisfatto per il complesso della risposta su un punto. Vorrei dire al Governo che noi firmatari dell'interpellanza - che ha l'onorevole Maione come primo firmatario - avevamo chiesto di sapere quali fossero i motivi per cui le richieste dei nuovi centri non erano state accolte. Pertanto, fermo restando che nessuno contesta che i centri debbano avere degli altissimi standard di qualità - e questo non lo metto in dubbio -, vorrei pregare il sottosegretario di verificare perché queste richieste di nuovi centri non sono state accolte e se ne abbiano gli standard richiesti.
Soprattutto, vorrei pregare il sottosegretario di una cosa. Nella sua risposta ci ha detto che le autorizzazioni sono annuali: sono state fatte per un anno e poi c'è stata una proroga di due mesi. Io credo che questo sia un grave danno per i trapianti da vivente a vivente, perché laddove c'è una équipe di un'organizzazione ospedaliera è difficile che poi si possa fare, di anno in anno, una certa programmazione di spesa e di autorizzazione di personale per questo delicatissimo settore.
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Allora, vorrei pregare, se fosse possibile, di equiparare questa situazione a quella dei trapianti di reni, ossia dare una autorizzazione che non sia solo annuale ma sia prolungata nel tempo, in modo da mettere le organizzazioni ospedaliere nelle condizioni di poter programmare il tutto, certo con determinati standard. Nient'altro.
