Sulla pubblicità dei lavori:
Bonetti Elena , Presidente ... 3
Audizione di rappresentanti dell'Istituto superiore di sanità:
Bonetti Elena , Presidente ... 3
Capelli Giovanni , direttore del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità ... 3
Bonetti Elena , Presidente ... 10
Capelli Giovanni , direttore del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità ... 11
Bonetti Elena , Presidente ... 12
Matera Mariangela (FDI) ... 12
Capelli Giovanni , direttore del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità ... 12
Matera Mariangela (FDI) ... 12
Bonetti Elena , Presidente ... 12
Capelli Giovanni , direttore del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità ... 13
Bonetti Elena , Presidente ... 13
ALLEGATO: Memoria presentata dal professor Giovanni Capelli ... 14
PRESIDENZA DELLA PRESIDENTE
ELENA BONETTI
La seduta comincia alle 8.30.
Sulla pubblicità dei lavori.
PRESIDENTE. Avverto che, se non vi sono obiezioni, la pubblicità dei lavori della presente audizione sarà assicurata anche tramite l'impianto audiovisivo a circuito chiuso e la trasmissione in diretta sulla web-tv della Camera dei deputati.
Non essendovi obiezioni, dispongo l'attivazione dell'impianto.
Audizione di rappresentanti dell'Istituto superiore di sanità.
PRESIDENTE. L'ordine del giorno reca l'audizione di rappresentanti dell'Istituto superiore di sanità.
Saluto il professor Giovanni Capelli, direttore del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute, e la dottoressa Giada Minelli, responsabile del Servizio statistica.
L'Istituto superiore di sanità ha presentato una memoria relativa ai contenuti della presente audizione, che è stata trasmessa ai commissari e che sarà pubblicata, se gli auditi concordano, in allegato al resoconto stenografico della seduta.
Ringrazio il professor Capelli e la dottoressa Minelli e, per loro tramite, ovviamente – per il lavoro svolto per preparare questa audizione – l'Istituto, che tenevamo molto ad audire per approfondire gli argomenti di vostra competenza.
Nel darvi la parola, anticipo che al termine dell'intervento potranno prendere la parola i commissari che lo richiederanno per eventuali domande o osservazioni e, se ci sarà tempo, daremo spazio a un ulteriore riscontro da parte vostra.
GIOVANNI CAPELLI, direttore del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità. Grazie, presidente.
Porto i saluti del dottor Silano, direttore del Dipartimento di medicina dell'anziano, delle malattie cardiovascolari ed endocrino-metaboliche, che non può essere presente perché ha avuto un problema personale. Abbiamo preparato sia la memoria che il materiale di questa audizione insieme.
Comincerò io ed eventualmente la dottoressa Minelli, se avrà da aggiungere qualcosa, interverrà. Chiedo, se possibile, di proiettare la presentazione che abbiamo preparato.
Immagino sappiate benissimo di cosa si occupa l'Istituto, però vorrei ricordare che è nato quasi cent'anni fa iniziando allora a lavorare per la lotta contro la malaria, tuttavia ha sempre lavorato ed è stato sempre presente per tutelare la sanità pubblica del nostro Paese. Ci è sembrato utile cominciare mostrandovi questa immagine, scattata qualche anno fa, che raccoglie molto del personale dell'Istituto. Siamo circa 1.800, l'Istituto produce un migliaio di pubblicazioni all'anno, nel 2024 ha ricevuto 16 mila citazioni, quindi si tratta di pubblicazioni che hanno un impatto importante sulla comunità scientifica. In un anno produciamo circa 10 mila tra autorizzazioni, controlli e pareri, e abbiamo una serie di famiglie di brevetti e telefoni verdi dedicati alle domande dei cittadini.
L'Istituto lavora in sette aree di attività di ricerca strategica – che troverete nelle presentazioni che poi trasmetteremo – che affrontano temi tra i quali le malattie infettive, la prevenzione delle malattie non Pag. 4trasmissibili, i farmaci, la sicurezza degli alimenti, salute e ambiente e recentemente si è concentrato anche sull'intelligenza artificiale.
L'Istituto non lavora da solo, ma insieme a una serie di altri attori della ricerca di base traslazionale, insieme agli IRCCS, in programmi europei insieme ad altri registri e ai Ministeri, quindi fa un po' da volano per tutta una serie di attività. Questa è la ragione per la quale abbiamo pensato, nella memoria e nella presentazione di oggi, di valorizzare la visione che cerchiamo di applicare, che è anche parte importante del Piano nazionale della prevenzione 2020-2025, arrivato alla fine della sua vita ma i cui princìpi probabilmente rimarranno anche nel prossimo.
L'idea di base che troverete nel nostro documento e nel nostro approccio è che non dobbiamo interpretare la transizione demografica come un fenomeno isolato, ma leggerla come un processo che interagisce con una serie di determinanti che lungo tutto l'arco della vita modellano traiettorie di salute individuali e collettive. Questo significa che non si può guardare solo all'anziano, perché l'anziano diventa tale con i suoi bisogni, espressi e inespressi, dopo aver percorso un'esistenza – che è un processo – nel corso della quale è stato esposto a una serie di fattori, ha avuto delle opportunità, gli sono state negate delle opportunità per varie ragioni o semplicemente non erano disponibili nel suo territorio. Il risultato di questo processo è il livello di salute dell'anziano.
Questo è l'approccio life course, che è stato definito dall'OMS e che oramai è parte della consolidata letteratura internazionale. La nostra idea in questa relazione è di usarlo come chiave interpretativa e percorrere l'esistenza rispetto a diversi temi che presenteremo, poiché la traiettoria individuale e collettiva della vita dei soggetti è il prodotto dei processi cumulativi che si svolgono lungo l'intero arco della vita.
Quella che vedete è una citazione del Piano nazionale della prevenzione, che ricorda l'approccio life course e l'approccio per setting sui diversi territori. L'approccio life course ha l'obiettivo di ridurre i fattori di rischio e di rimuovere le cause che impediscono ai cittadini l'accesso ad ambienti e scelte di vita salutari, per farli arrivare, partendo dalla nascita, all'età anziana nelle migliori condizioni possibili.
L'Istituto elabora autonomamente una serie di dati, molti dei quali sono stati affidati all'Istituto attraverso i sistemi di sorveglianza o i registri dal decreto del Presidente del consiglio dei Ministri 3 marzo 2017, mentre altri provengono da specifici progetti. Elabora dati propri attraverso le sorveglianze – ne osserveremo qualche risultato – e dati che vengono da altre fonti, per esempio i dati sulla mortalità o sui ricoveri ospedalieri provenienti dall'ISTAT. Collabora inoltre con altre fonti dati provenienti dal Ministero o dall'AgeNaS.
Nella relazione troverete quattro sezioni in ciascuna delle quali abbiamo pensato di concentrare delle indicazioni. Abbiamo cercato di lavorare proponendo qualcosa che era stato meno specificamente trattato in audizioni precedenti, ma che ci sembrava potesse essere utile per dare qualche stimolo in più.
Cominciamo con alcune considerazioni sui temi del calo demografico e della speranza di vita, che sono in realtà collegati. Abbiamo poi pensato di trattare nella relazione in modo dettagliato – per far comprendere come sono costruiti questi dati e quale livello di robustezza hanno – l'evoluzione dell'esposizione ai cinque principali fattori di rischio per le malattie non trasmissibili (il consumo di tabacco, il consumo di alcol, l'attività fisica e la sedentarietà, l'eccesso ponderale e il consumo di frutta e verdura) in tutte le età della vita, per capire come si arriva a essere anziani oggi e come ci aspettiamo che si arriverà a essere anziani nei prossimi 10, 15, 20 anni.
Segue qualche spunto sul tema del funzionamento degli interventi di prevenzione primaria e secondaria. Vi mostreremo dei dati che provengono da nostre ricerche in cui si dimostra che le regioni che hanno più difficoltà a proporre screening ben organizzati contro i tumori o che, comunque, hanno coperture basse hanno come risultato una maggiore mortalità e una forma di allontanamento dal sistema sanitario regionale,Pag. 5 la mobilità sanitaria, un aspetto importante per spiegare le differenze fondamentali tra le regioni.
Infine, qualche considerazione sulle condizioni di salute dell'anziano e su alcune variabili importanti che incidono sulla sua salute non solo fisica, ma anche psicologica e sociale, e sul tema della gestione della cronicità legata all'invecchiamento.
Per quanto riguarda la natalità – credo sia già stato detto anche in altre audizioni – vale la pena ricordare che non siamo soli: siamo il Paese con indicatori bassi da molto tempo sulla natalità, tuttavia altre nazioni si trovano più o meno, stando alle ultime rilevazioni di qualche anno fa, sostanzialmente al nostro livello. Teniamo conto che spesso l'esempio che ci offrono altri Paesi, con contesti diversi e condizioni diverse, ci può aiutare a proporre politiche partite prima in altre nazioni che hanno funzionato.
Il secondo punto emerso – o, almeno, lo abbiamo letto nei resoconti di audizioni precedenti – è la considerazione che un incremento della natalità deve per forza essere legato, se lo vogliamo in un tempo rapido, a una popolazione non necessariamente di nati nel nostro Paese. Questa immagine, riportata anche nella relazione, ci ricorda che non siamo il Paese in cui questo fenomeno è più alto, siamo nella media dell'Unione europea come percentuale di nati da madri nate all'estero. Ci sono altri Paesi, anche del nord Europa, che hanno percentuali superiori. Questo è legato alla libera circolazione all'interno dell'Unione europea e alla capacità che un Paese ha di attrarre diverse categorie di lavoratori. Quindi, favorire le condizioni che migliorano la natalità e – come vedremo nella prossima slide – il mantenimento del lavoro vale non solo per le donne e le coppie italiane, ma anche per le famiglie che, magari, vengono dall'estero, da diverse tipologie di Paesi, e fa parte della capacità di attrarre diverse tipologie di soggetti, di possibili lavoratori.
Un altro tema fondamentale è il ritardo della prima gravidanza. Una serie di ragioni sociali portano a ritardare la prima gravidanza e questo ha due effetti: spesso la prima gravidanza è anche l'unica perché inevitabilmente – immagino che anche questo sia emerso da altre audizioni – man mano che avanza l'età, si riduce la capacità ovarica nelle donne o, comunque, la capacità di essere fertili anche negli uomini, anche se molto più tardi. Questo ritardo della prima gravidanza ci porta ad avere gravidanze in un'età che ha rischi e difficoltà superiori e che porta ad un numero di nascite inferiore.
L'instabilità lavorativa per le giovani donne, la scarsa disponibilità di servizi educativi per la prima infanzia, i sistemi di accesso al congedo parentale, le misure di conciliazione lavoro-famiglia, l'accesso alla casa per le coppie giovani sono temi che hanno a che fare con la natalità e la denatalità.
Un'altra questione, probabilmente già emersa in audizioni precedenti, è il fatto che in Italia la speranza di vita è aumentata in modo consistente, ma quello che noi vediamo quando analizziamo i dati, lavorando anche insieme alle regioni, è che spesso vedere solo la media del comportamento nazionale non ci fa capire quanta variabilità ci sia nel nostro Paese. In realtà, la speranza di vita alla nascita è aumentata di due anni negli ultimi 20 anni, di un anno quando i soggetti hanno 65 anni, ma, nonostante la tendenza sia simile in tutte le regioni, il gap, la differenza tra alcune regioni del nord e alcune regioni meridionali del Paese è rimasta sostanzialmente la stessa e peggiora ancora nel momento in cui andiamo a considerare anche i livelli di istruzione. Si tratta, quindi, di un complesso di fattori che vanno a ridurre la speranza di vita a lungo termine. La differenza fra i territori resta una cosa da tenere presente.
L'altro concetto importante è che la speranza di vita si aggira intorno agli 84-85 anni, ma almeno per una ventina di anni la qualità della vita non è buona. Anche questo dato si differenzia tra le regioni. Se abbiamo più o meno fino ai 55-60 anni una buona qualità di vita dichiarata, oltre cominciano a nascere una serie di problemi, ma anche qui variamo da 15-20 anni nelle province di Trento e Bolzano a 29 anni in Pag. 6media vissuti non in buona salute in regioni come la Calabria. Questo significa carico superiore sui servizi sanitari, peggiore stato percepito di salute, difficoltà sociali, eccetera. Quindi, è importantissimo tener conto di questo.
Nella sezione 2 abbiamo ritenuto utile riportare in dettaglio i risultati delle stime di prevalenza che ci danno due delle sorveglianze fondamentali che abbiamo, PASSI e PASSI d'Argento. In realtà, PASSI d'Argento è stata citata anche nell'audizione del sottosegretario Gemmato. Abbiamo pensato fosse utile inserire qualche nota aggiuntiva, anche metodologica, e chiarire che ci sono delle differenze tra le regioni. Il tema è: perché ci serve sapere qual è l'esposizione nel corso della vita? Perché, come dicevamo, quando si diventa anziani quelle esposizioni si sono accumulate nel tempo e quindi possono dare una condizione di cronicità, di multi-cronicità, di autosufficienza o di non autosufficienza differenti. L'idea è leggere questi comportamenti attraverso questo monitoraggio continuo realizzato dalle sorveglianze life course, in particolare da PASSI e PASSI d'Argento.
Ci sono alcune variabili, come l'eccesso di peso, che vengono rilevate anche da altre sorveglianze: la OKkio alla Salute, dedicata ai bambini della scuola primaria, quindi dai 7 ai 10 anni, e HBSC, dedicata agli adolescenti delle scuole secondarie inferiori e superiori, quindi da 11 a 17 anni fondamentalmente. Questo ci permette di avere delle stime di alcune di queste esposizioni, in alcuni casi a partire dai 7 anni, in altri a partire dai 18, fino ad arrivare alla fine della vita.
Poiché vedere delle curve della distribuzione per età di un certo fattore aiuta, ma fino a un certo punto, abbiamo pensato di presentare anche una cosa in più, sulla quale in realtà stavamo già lavorando. Abbiamo notato che il Magnifico Rettore dell'Università Bocconi vi ha presentato nella sua relazione questo nuovo modo di vedere le piramidi di età con una struttura interna, chiamandole «Navi di età». Anche noi ci stavamo lavorando da un po' e abbiamo pensato fosse una buona occasione per provare a ragionare insieme su cosa succede se proiettiamo sulla numerosità della popolazione Istat quello che le nostre sorveglianze rilevano prevalente in una certa fascia di età. Per esempio, in questo caso vedete in rosso l'obesità, in arancione il sovrappeso, in beige il normopeso, in giallo – si vede poco perché fortunatamente si tratta di pochi soggetti, prevalentemente di sesso femminile – il sottopeso.
Si comprende che – al di là della prevalenza che può esserci in una certa fascia – per esempio, l'ultima parte dei boomers e la prima parte della generazione X, quindi i nati tra il 1960 e il 1970, che oggi hanno intorno ai 50-60-65 anni, hanno un eccesso di peso importante e un livello di sovrappeso decisamente superiore a quello delle generazioni precedenti. Poiché la popolazione salirà, come è ovvio che succeda, negli anni a venire avremo l'impatto di tutta una serie di esposizioni quando questa generazione raggiungerà propriamente la soglia dell'età anziana.
Quelle che vedete in basso sono macroaree: nord-est, centro e sud e isole. Non c'è il nord-ovest perché da qualche anno la Lombardia non partecipa al nostro PASSI e PASSI d'Argento e quindi dobbiamo farne a meno, però noterete che c'è una differenza tra le diverse parti della nazione. Nella macroarea più a destra, quella delle regioni meridionali, si rileva un eccesso di peso tra i bambini in età scolare che molto probabilmente andrà avanti come un'onda nelle generazioni successive se non si contrasta questo fenomeno, peraltro il sovrappeso è presente anche in fasce di età superiori rispetto al nord Italia. In questa parte si confronta la prevalenza di eccesso ponderale, quindi sovrappeso o obesità, nelle diverse regioni nell'ultima rilevazione a sinistra di PASSI e a destra di PASSI d'Argento. Il gradiente nord-sud non è una novità, però va sempre ricordato perché è comunque anche importante dal punto di vista numerico.
Abbiamo provato a fare un'altra cosa. Per rendere l'idea di queste onde di popolazione che salgono e che normalmente venivano guardate nella piramide di età in generale, se le guardiamo per strati di esposizione ci rendiamo conto che l'onda di Pag. 7sovrappeso che oggi è ai 50-60 anni – sulla soglia di quella che è statisticamente definita come età anziana – è quella che vent'anni fa stava, giustamente, vent'anni prima. Si è spostata in alto e quindi, senza neanche applicare dei modelli tanto più complessi, abbiamo dedotto che ci sarà una deriva della nostra popolazione che porterà a un maggior numero di persone in sovrappeso, se non di obesi, che sono ovviamente a rischio di tutta una serie di malattie non trasmissibili che via via aumenta con l'aumentare dell'età.
Questo ragionamento si può fare anche per la sedentarietà. Naturalmente si osserva che gli anziani non sono nella prima di queste serie perché PASSI d'Argento si è stabilizzato nel 2016, solo che abbiamo pensato di lasciare anche il 2009 perché rendeva meglio questa idea dello spostamento in avanti delle coorti esposte in questo caso alla sedentarietà. Il rosso scuro indica la sedentarietà, il rosso i parzialmente attivi, il rosa gli attivi. È una proporzione ridotta rispetto agli altri dal punto di vista fisico. Qui, per esempio, la risposta sull'attività motoria negli anziani o nei soggetti di media età di cui si parla meno è un tema che può essere considerato importante per la prevenzione. Stesso ragionamento di prima sulla ultima rilevazione e il gradiente nord-sud sulla sedentarietà, che segue la stessa via.
Vado velocemente sugli altri fattori, perché il fenomeno è simile, ma ci rendiamo conto che, per esempio, c'è ancora una proporzione importante di italiani che dichiara di consumare non più di una o due porzioni al giorno di frutta e verdura, quando invece, in teoria, la dose raccomandata sarebbe, considerando anche i break, fino a cinque. Questo è un comportamento piuttosto raro, solo la Sardegna raggiunge il 10 per cento, ma ci sono regioni del centro e sud Italia che, sebbene siano famose per la loro produzione di frutta e verdura, si situano a livelli dichiarati di consumo molto bassi. Questo è un tema che si lega a quello delle diete corrette.
Il fattore relativo al consumo di fumo di tabacco è leggermente diverso. Se ci fate caso, la parte scura nel 2009 è un po' più larga di quanto si allargherà nelle generazioni successive. Probabilmente questo è legato ad alcune politiche realizzate, come l'abolizione del fumo nei locali pubblici, che tutto sommato ha retto nella popolazione italiana. In questo modo possiamo anche cercare di capire che tipo di impatto hanno avuto determinate politiche.
L'abitudine al fumo, come quello di sigaretta, denota una discesa nel nostro Paese, anche se – in basso a destra – con importanti differenze, con un gradiente, sulle difficoltà economiche, quindi le fasce economicamente più in difficoltà ricorrono maggiormente al fumo. Ci sono le differenze regionali, come al solito, ma c'è un altro fenomeno che abbiamo spiegato in un paio di pagine, perché è un fenomeno conosciuto, ma ancora non da tutti: i nuovi dispositivi elettronici. In realtà la riduzione dell'abitudine al fumo di sigaretta viene compensata dal passaggio ai dispositivi elettronici o addirittura – nelle generazioni giovani – i dispositivi elettronici e il consumo misto portano a un aumento di questo comportamento. Questo, evidentemente, è un altro tema di cui ci dobbiamo aspettare un impatto sul futuro. D'altronde, nel nostro Paese, basta girare per strada per vedere quanti giovani usano questi dispositivi. Se si va in altri Paesi europei, se ne vede una quantità molto diversa. Questo è un tema del quale non è ancora certo quali saranno gli effetti, tuttavia una serie di studi fa pensare che comunque vada tenuto sotto controllo.
Infine, i consumi di alcol: anche in questo caso seguono l'andamento per età e non sono diminuiti come impatto sulla popolazione, soprattutto sugli uomini – indicati a destra – ma c'è un'inversione del gradiente regionale. I dati a nostra disposizione dicono che al nord – ma era già noto – c'è un maggiore consumo di alcol, a maggior rischio o a rischio, quindi è un consumo che va oltre quello normale a pasto che potremmo aspettarci nell'ambito di una corretta alimentazione e che espone al rischio delle patologie legate all'alcol.
Nella terza sezione abbiamo affrontato un altro tema che ci sembrava non fosse stato particolarmente trattato, magari invecePag. 8 lo è stato nelle audizioni dopo settembre, per le quali non siamo riusciti a trovare le trascrizioni, quindi chiedo scusa se ripetiamo qualcosa che avete già sentito. Uno dei fenomeni che abbiamo rilevato in Italia è la riduzione dell'ospedalizzazione ma parallela a una riduzione dei posti letto. Pertanto, in realtà, non è detto che questa riduzione sia dovuta a un miglioramento delle condizioni di salute della nostra popolazione, ma è certamente dovuta anche a una riduzione della disponibilità dei posti letto. Intanto, la percentuale di posti letto occupati da anziani è andata, ovviamente, aumentando.
Il tema è un aumento degli anziani esposti nell'età adulta, che diventeranno pazienti delle malattie non trasmissibili quando arriveranno all'età anziana. Quindi, aumenterà ulteriormente questo trend non solo per un effetto di quantità di anziani presenti nella popolazione, ma anche per un effetto di aumento della frequenza di determinate patologie. Le patologie principali sono sempre le stesse, ma, ovviamente, ad eccezione della pandemia qualche anno fa, restano sempre dominanti i tumori, le malattie cardiovascolari, eccetera.
Questa differenza nel ricorso ai ricoveri e la spinta a ridurre i posti letto hanno anche degli effetti sulla redistribuzione a livello nazionale. Questi dati sono stati elaborati da AgeNaS sulla mobilità sanitaria. In alcune regioni si fugge – tant'è vero che l'indice si chiama «Indice di fuga» – dall'assistenza in loco soprattutto per patologie tumorali o cardiovascolari; per una popolazione che vede arrivare l'onda dei baby boomers finali e della prima X generation di soggetti, ciò potrebbe rendere ancora più critica la situazione. Sulla base dei dati del rapporto AgeNaS, il gradiente nord-sud mostra che l'indice di soddisfacimento della domanda è molto più basso, in particolare in regioni come la Calabria e altre regioni del sud Italia. Anche in questo caso, quindi, c'è un gradiente che ci preoccupa, proprio accoppiato al salire di una numerosità di popolazione più anziana, che è quello che stiamo vedendo.
Secondo alcune ricerche fatte qualche anno fa, la mobilità è anche correlata all'offerta di screening oncologico. Per esempio, per le regioni che non erano riuscite ad andare oltre un 30-40 per cento di copertura dello screening per il tumore alla mammella – Molise e Calabria – il risultato è che in percentuale altissima poi hanno scelto di ricorrere alla mobilità sanitaria per il trattamento. Dare meno possibilità significa arrivare più tardi alla diagnosi della malattia o ridurre la fiducia nel proprio sistema sanitario nazionale, quindi genera questi flussi in maniera importante e la necessità di trattare patologie in uno stadio più avanzato.
In realtà, l'offerta di screening – è il caso del tumore del colon retto nei maschi – che ha ancora una copertura molto più bassa, soprattutto in alcune regioni, nello stesso periodo addirittura ha mostrato una correlazione con la mortalità per queste patologie nelle regioni. Puglia e Calabria, che non sono riuscite ad andare oltre il 10 per cento di screening per il tumore del colon retto, in questo caso nei maschi, addirittura hanno avuto un aumento o una riduzione insignificante della mortalità per questo tumore, mentre le regioni, forse più motivate, come il Veneto, l'Emilia-Romagna eccetera, hanno raggiunto il 60-70 per cento di copertura e hanno ridotto la mortalità, negli anni tra il 2005 e il 2021, quasi del 50 per cento, che è certamente una cosa importante.
Questo ci ricorda che possiamo raccogliere dati – anche se non valgono per gli estremamente anziani, ma sicuramente fino alla prima fascia di anziani – sulla «mortalità evitabile», che ha due componenti: una legata a cause che, se trattate più tempestivamente, non avrebbero portato al decesso, e una definita «prevenibile» perché dipendente dalle misure di prevenzione primaria, dalle vaccinazioni, dai comportamenti corretti, dalla disponibilità ad accedere a questi comportamenti corretti, fino allo screening.
Osserviamo di nuovo una differenza importante tra le regioni. La media italiana scende e risale, ovviamente, con il Covid. Le regioni, tra l'altro non tutte, seguono esattamente quell'andamento sincrono della mortalità evitabile: alcune sono in ritardo Pag. 9di un anno, come vedete, ma ci sono regioni, come la Campania, che sono assolutamente diverse dalle altre, sulle quali il ragionamento su come si fa a ridurre questa mortalità evitabile probabilmente va mirato in maniera specifica, altrimenti non riusciamo a contrastare quelle diseguaglianze e quell'accesso ineguale ai sistemi sanitari che sappiamo essere uno dei nostri problemi.
Questa tabella mostra che nell'anziano, oltre alle cronicità, che sono importanti, ci sono altri due fenomeni rilevanti. La riduzione dell'udito, della vista e della capacità di masticazione, che non sono necessariamente delle patologie ma l'inizio di una strada che va verso la fragilità e la non autosufficienza. L'anziano che ha difficoltà di vista e di udito si isola o viene isolato, quindi ha bisogni che non sono solo sanitari, ma anche, per esempio, di costruzione di un network sociale che, quando manca, lo porta anche a essere escluso dall'accesso a servizi dedicati alla propria età, di diagnosi o di cura. L'altro fenomeno, che tocchiamo solo in maniera assolutamente incidentale ma che vale la pena ricordare, è che un'altra caratteristica dell'anziano è che si riducono le difese immunitarie, aumenta la storia di esposizione agli antibiotici, si riduce l'efficienza del sistema cardiovascolare e questo, poiché il sistema cardiovascolare è anche cardiorespiratorio, fa sì che le malattie infettive dell'apparato respiratorio siano un problema importantissimo negli anziani. Anche escludendo il Covid, comunque le malattie respiratorie nell'anziano sono in crescita e legate a diversi virus. Notate questi effetti a «U» nel grafico inferiore, che ci ricordano che anche i nonni, che con il loro ruolo sociale stanno molto con i bambini, rischiano di essere oggetto della trasmissione di queste patologie. Quindi, la rete sociale che va a coprire quella natalità auspicata viene messa a rischio se non riduciamo la circolazione e non promuoviamo le vaccinazioni dell'anziano nella maniera corretta.
L'altro fenomeno che vedete a destra mostra che la maggiore percentuale di germi antibiotico-resistenti si riscontra negli anziani. I germi antibiotico-resistenti comportano terapie più costose (che non funzionano sempre), grandi difficoltà, grandi sofferenze e ricoveri lunghi, quando va bene. Anche questo è un fenomeno che impatta sull'età anziana.
Abbiamo, poi, il tema della cronicità e della multi-cronicità. Sappiamo che già tra 18 e 69 anni il 18 per cento della nostra popolazione dichiara di avere una patologia cronica, almeno una – questo succede in PASSI – e il 4,2 per cento di averne già due prima dei 69 anni. Se andiamo a PASSI d'Argento, tra i 65 anni e le massime età della vita il 57 per cento di soggetti dichiara di avere almeno una patologia cronica e il 22 per cento, in tutto questo range, di averne almeno due. Significa politerapia, significa terapie che qualche volta combattono l'una con l'altra limitandosi a vicenda, oltre ad aumentare le spese e le difficoltà nell'avere una corretta compliance sui farmaci, che va considerata. Quindi, la cronicità certamente, rinforzando il concetto dell'accumulo, di cui parlavamo prima, sale proprio per quell'accumulo di stress nell'organismo dei soggetti con il trascorrere degli anni.
Passo alle ultime due questioni. Non dimentichiamo che stanno emergendo – non mi sembra che la questione sia stata affrontata – le patologie della sfera cognitiva e noi ne stiamo rilevando un aumento. Nel nostro centro abbiamo l'Osservatorio sulle demenze e i dati sono incontrovertibili: il Mild Cognitive Impairment, quindi la lieve disabilità cognitiva, le demenze propriamente dette o la malattia di Parkinson sono in aumento e si tratta di patologie del tutto particolari. Al momento ci sono alcune terapie sperimentali e il cui funzionamento è ancora tutto da chiarire, ma si tratta di malattie che qualcuno definisce «del nucleo familiare», che hanno un coinvolgimento, diretto o indiretto, dei familiari, delle reti sociali dei soggetti coinvolti, quindi impattano su come gestire un anziano in queste condizioni, come riuscire a sostenere economicamente anche la compartecipazione alle spese quando il soggetto sia talmente non autosufficiente da dover essere trattato in una struttura specialistica.Pag. 10
Insieme alle altre condizioni di non autosufficienza, il riequilibrio delle reti di assistenza domiciliare integrata, di offerta residenziale per gli anziani non autosufficienti e un'attenzione ai costi che le famiglie devono sostenere (ad esempio badanti, come emerso in una delle audizioni, se non ricordo male, ma anche partecipazione alle spese nelle RSA) è un tema che crescerà, questo è il problema. Abbiamo difficoltà ad affrontarlo oggi e ci aspettiamo che cresca ulteriormente.
A questo punto ho solo l'ultima nota, prima di finire di annoiarvi. Noi riteniamo che questo approccio life course richieda un cambio di paradigma importante. Quando pensiamo alle politiche sociosanitarie e vogliamo governare il calo demografico, gli screening delle patologie tumorali, il burden, il carico delle malattie infettive, l'incremento delle malattie croniche, dobbiamo pensare in termini di tutta la vita. Ci metteremo un certo numero di anni a preparare il terreno per i servizi che rispondono a bisogni già oggi espressi, ma che aumenteranno nella nostra popolazione. Dobbiamo provare a prevedere il futuro, quindi a leggere il presente di oggi della generazione anziana del futuro.
Questo cambio di paradigma si avvicina molto al concetto, a livello internazionale molto utilizzato, di Health in All Policies (HiAP), il classico nome che è difficile tradurre in italiano perché non rende completamente. In realtà, è un tema a due facce: vuol dire che la salute si persegue attraverso ogni tipo di politica, ma allo stesso tempo che non esiste una politica che non abbia un effetto diretto, voluto o collaterale sulla salute. Qualsiasi politica si costruisca influenza quello che succederà alla salute dei nostri cittadini negli anni a venire. È per questo che bisogna guardare al complesso per cercare di costruire politiche di risposta a fenomeni di lunga durata, a fenomeni di spostamento delle ore, come diceva il rettore dell'Università Bocconi, che in fondo ci interessano, perché speriamo di esserci e di far parte di quella popolazione.
Ho terminato, vi ringrazio per la pazienza, restiamo a disposizione per eventuali chiarimenti o domande alle quali speriamo di poter rispondere. Non sempre si può rispondere, ma se non possiamo adesso ci riserviamo di trovare un modo migliore di rispondere per iscritto.
PRESIDENTE. Grazie, professore, per la relazione e anche per l'attenzione a integrare le parti mancanti nel ciclo delle audizioni, iniziativa particolarmente utile al lavoro complessivo della nostra Commissione.
Do la parola ai colleghi che intendono intervenire per porre quesiti o formulare osservazioni. Non mi sembra che al momento ci siano richieste di intervento, pertanto le rivolgo io un paio di domande. Mi ha molto colpita l'analisi puntuale che avete fatto anche sulla differente distribuzione territoriale. Noi finora ci siamo focalizzati, anche all'interno delle regioni, sulla differenza nei servizi che riguarda le aree interne rispetto a quelle meno interne. Oggi il tema non è stato trattato, quindi vorrei chiederle se avete analisi più di dettaglio anche su questo.
Tornando alla questione delle differenze territoriali, poiché le avete valutate in varie questioni di impatto – lo screening, le aspettative di vita – le chiedo se avete realizzato analisi di valutazione delle politiche territoriali oppure della distribuzione territoriale di politiche nazionali che possano incidere.
Passo alla seconda questione, facendo riferimento a quest'ultima parte, ossia le patologie della sfera cognitiva e l'impatto familiare, che giustamente avete richiamato. Probabilmente è un tema che riguarda anche le altre patologie. Nel nostro modello di welfare, il sistema sanitario si fa carico proporzionalmente alla presenza di patologie. Voi dite che – in un modello previsionale – con l'aumentare della longevità della popolazione, aumenta potenzialmente il numero, il peso, la percentuale di persone con una patologia all'interno della popolazione. Su questo, però, c'è un'altra questione, cioè che contestualmente, leggendo il fenomeno in chiave di denatalità, cambiamento, mutazione sociale e di rapporto tra le coorti generazionali, ci troveremo in una situazione di questo tipo: Pag. 11una persona che inizia ad avere una demenza a 60 anni – mentre trent'anni fa era in una rete familiare che la vedeva già come una persona da supportare – oggi è una persona nel pieno dell'attività lavorativa e magari anche di supporto familiare, per tutto quello che è la mutazione sociale. Su questo è stata sviluppata qualche puntuale riflessione?
Le do la parola, perché non mi sembra che al momento ci siano richieste di intervento.
GIOVANNI CAPELLI, direttore del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità. Comincio a rispondere, magari anche la dottoressa Minelli aggiungerà qualcosa.
In merito alle aree interne c'è un lavoro, elaborato qualche anno fa, sulla differenza tra le città e le aree non metropolitane, non cittadine, che considera una serie di fattori. Non siamo scesi nel dettaglio, però è un lavoro che posso recuperare e, se volete, trasmettere, basato non ricordo se sia su PASSI che PASSI d'Argento o solo su PASSI d'Argento, comunque su queste sorveglianze di cui abbiamo parlato. In realtà, PASSI e PASSI d'Argento sono sorveglianze nelle quali le interviste vengono fatte dalle ASL, quindi le singole ASL hanno accesso ai loro dati; a noi arrivano solo dati anonimizzati, però possiamo avere, volendo, in collaborazione con le ASL, dei riferimenti anche a sotto-territori. È possibile costruire queste cose. Normalmente i dati che vengono pubblicati sono dati regionali, però si può scendere più nel dettaglio, come abbiamo fatto in alcune ricerche condotte insieme ad alcune regioni o ASL. Quindi, la risposta è che si può fare. Tuttavia, è importante chiarire che tipo di domanda si pone. Per esempio, ricordo che in quell'articolo c'era qualcosa sulle differenze importanti nel consumo delle verdure: era più alto in città che fuori. Sembrerebbe un controsenso, ma è emerso questo genere di dato.
Il problema della distribuzione territoriale delle politiche è innanzitutto un problema di continuità temporale. Come dicevamo, gli effetti li vediamo a distanza di una certa serie di anni. Una delle cose che fa sicuramente passi in avanti riguarda le domande sull'accettazione del divieto di fumare nei locali pubblici, che all'inizio erano abbastanza diverse. Quelle domande in effetti hanno dimostrato che l'accettazione degli italiani è aumentata e che quella politica è stata seguita. È chiaro che non basta adottare una politica, deve anche essere seguita per funzionare. Per esempio, nel caso del Piano nazionale della prevenzione 2020-2025, dal momento dell'istituzione abbiamo seguito – non c'entra con il ragionamento di oggi – una piattaforma nella quale le regioni hanno caricato tutti i programmi che avevano messo in piedi e nel prossimo – sta uscendo la bozza del nuovo piano – ci sarà ancora questa piattaforma, quindi in teoria l'idea era esattamente quella di provare a collegare le politiche messe in piedi con i risultati conseguiti sul territorio. È qualcosa che è partito nel 2020, ma noi abbiamo la caratteristica che, quando diamo la possibilità alla gente di rispondere a bandi su progetti, abbiamo mille meravigliose idee, quasi tutte diverse, quasi tutte locali, per cui il vero problema è far raggiungere una dimensione tale da poter vedere un funzionamento.
Faccio un esempio. Abbiamo cominciato un'attività su un tema che sta emergendo in altri Paesi europei, quello della prescrizione sociale, che ha senso soprattutto nel contrasto alla solitudine e all'isolamento dell'anziano. In Italia è un fiorire di iniziative, però molte di queste sono scollegate, non si sa esattamente quali sono, alcune si occupano dell'attività fisica dell'anziano, sono molto legate alle Onlus ed è giusto che lo siano, ma sono diversissime. La stessa promozione dell'attività motoria per l'anziano ha impiegato vent'anni a essere strutturata e non in tutte le regioni è ancora uguale. È qualcosa che ha senso dal punto di vista della prevenzione della sarcopenia, per esempio, ovvero della riduzione delle capacità muscolari, che porta alla caduta dell'anziano, ma anche dal punto di vista della socializzazione quando si fanno esercizi di gruppo. Altre attività del genere aumenteranno negli anni a venire.
Il problema è che abbiamo tanta fantasia, ma qualche difficoltà a coordinare le Pag. 12attività. Rispetto al primo esperimento abbiamo ricevuto molte richieste diverse, speriamo che nel prossimo piano ci sia maggiore uniformità nell'applicare questi programmi, perché ciò li renderebbe più facili da valutare. Immaginate, se per un farmaco ho cento medici che prescrivono ognuno una dose diversa, è piuttosto difficile capire se il farmaco funziona e con quali dosi. Per cui, secondo me dobbiamo risolvere questo problema provando a coordinare maggiormente le attività.
Con riferimento alle patologie della sfera cognitiva, il cambiamento di rapporto tra le coorti generazionali è un problema serissimo, proprio perché le famiglie sono sempre più piccole e a volte addirittura diventano prevalenti gli anziani multicronici da assistere rispetto ai figli. L'impatto di un mild cognitive impairment o, peggio, di una demenza a sessant'anni è ancora una cosa assolutamente devastante, rispetto alla quale non si sa veramente cosa fare. E qui, di nuovo, abbiamo reti di organizzazioni di pazienti, per esempio, che organizzano attività. Inoltre, come per tutte le nuove patologie, sicuramente c'è anche una certa reticenza ad accettare, prima, e a parlare, poi, di certe condizioni. In fondo, la nostra cultura non si è ancora tolta di dosso l'idea che avere certe malattie sia un po' una vergogna. Questo naturalmente crea problemi di accesso. Quindi, abbiamo delle difficoltà di offerta, delle difficoltà di risposta, delle famiglie che si trovano in grave difficoltà. Prima si è parlato di badanti: abbiamo un ricorso a badanti di varia tipologia, che probabilmente in alcuni casi mettono a disposizione la loro cultura e la loro personale dedizione, ma immaginare una iniziativa che formi dei gruppi di lavoratori disponibili a svolgere questa attività, che è veramente difficile, probabilmente è un'altra delle cose a cui pensare. Dove la famiglia diventa molto piccola, il sistema sociale intorno deve provare a supplire, altrimenti abbandona completamente i soggetti o li costringe a rovinarsi per accedere alle attività.
PRESIDENTE. C'è una domanda da parte dell'onorevole Matera, che è in collegamento da remoto. Prego, collega.
MARIANGELA MATERA (intervento in videoconferenza). Buongiorno. Ringrazio il professor Capelli per la sua relazione dettagliata, puntuale e molto chiara. Mi chiedevo se ci sono degli studi che dimostrano l'allungamento dell'aspettativa di vita e l'importanza della terapia sostitutiva ormonale nelle donne in menopausa. E se sì, le chiedo se sia importante avviare una campagna informativa in determinati ambienti sociali e in determinati territori.
Grazie.
GIOVANNI CAPELLI, direttore del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità. Ci sono degli studi, però, per quanto riguarda la questione della terapia sostitutiva ormonale, alcuni controversi. Ma non è materia mia. Tuttavia, poiché abbiamo un reparto nel Centro che lavora proprio sulla salute della donna e dell'età evolutiva, mi permetterei, se il presidente me lo consente, di fare riferimento alle colleghe che lavorano in quel reparto e di inviarvi, nei prossimi giorni, una bibliografia sul tema della terapia sostitutiva ormonale. Sicuramente ci sono degli studi, ma se può essere utile una bibliografia proviamo a ricostruirla. Molto probabilmente le colleghe già ce l'hanno. Poiché non si può essere esperti di tutto, preferisco chiedere al mio sistema di riferimento, piuttosto che dire delle cose che sarebbero imprecise.
Il tema della terapia sostitutiva ormonale è stato discusso e dietro c'è, ovviamente, tutta la questione dell'osteoporosi secondaria, che è un problema. In realtà, ci sono una serie di strategie anche per l'osteoporosi secondaria che possono essere prese in considerazione. Comunque, ripeto, se il presidente me lo consente, mi riserverei di farvi mandare dalle colleghe una nota specifica di qualche pagina, una bibliografia, nelle prossime settimane.
MARIANGELA MATERA (intervento in videoconferenza). Credo che il presidente sarà sicuramente d'accordo, quindi la ringrazio.
PRESIDENTE. Assolutamente sì, anzi mi sembra particolarmente preziosa un'eventualePag. 13 vostra integrazione. Da parte nostra ci riserviamo eventualmente, se lei è disponibile, di contattarvi laddove dovessero emergere ulteriori richieste o necessità di approfondimenti.
GIOVANNI CAPELLI, direttore del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità. Quando volete. Mi permetto di dire che è il nostro mestiere. L'Istituto esiste proprio per questo. Chiaramente vi rispondiamo nei tempi in cui riusciamo, però lo facciamo con grande piacere e disponibilità.
PRESIDENTE. Ringrazio nuovamente il professor Capelli e la dottoressa Minelli, nonché l'intero Istituto superiore di sanità. Attendiamo questa integrazione: sarà nostra cura inviarla ai colleghi e farne una valutazione per acquisirla agli atti della nostra Commissione.
Dichiaro conclusa l'audizione.
La seduta termina alle 9.30.
Pag. 14ALLEGATO
Memoria presentata dal professor Giovanni Capelli.
