PRESIDENZA DELLA VICEPRESIDENTE
GLORIA SACCANI JOTTI

La seduta comincia alle 14.15.

Sulla pubblicità dei lavori.

PRESIDENTE. Buongiorno a tutti. Avverto che la pubblicità dei lavori della seduta odierna sarà assicurata anche mediante l'attivazione degli impianti audiovisivi a circuito chiuso e la trasmissione diretta sulla web-tv della Camera dei deputati.

(Così rimane stabilito).

Audizione di Marco Silano, direttore del Dipartimento malattie cardiovascolari, endocrinometaboliche e dell'invecchiamento dell'Istituto superiore di sanità, nell'ambito dell'indagine conoscitiva sui disturbi dell'alimentazione in età infantile e adolescenziale e sulle strategie di prevenzione.

PRESIDENTE. L'ordine del giorno reca l'audizione, nell'ambito dell'indagine conoscitiva sui disturbi dell'alimentazione in età infantile e adolescenziale e sulle strategie di prevenzione, del professor Marco Silano, direttore del Dipartimento malattie cardiovascolari endocrino-metaboliche e dell'invecchiamento dell'Istituto superiore di sanità.
A nome di tutti i commissari do il benvenuto al nostro ospite, che ringrazio per la disponibilità a intervenire nella seduta odierna e al quale cedo la parola.

MARCO SILANO, direttore del Dipartimento malattie cardiovascolari, endocrinometaboliche e dell'invecchiamento dell'Istituto superiore di sanità. Grazie, presidente, dell'introduzione, grazie dell'invito, gentilissimi commissari e gentilissime commissarie.
In questa breve presentazione darò una overview delle evidenze scientifiche sul contesto dell'obesità infantile in Italia e dell'efficacia di alcune policy per il suo contrasto.
Per quanto riguarda i dati epidemiologici, in istituto è attivo il servizio di sorveglianza «OKkio alla salute», che riporta, negli ultimi risultati, che in Italia un bambino su tre, tra gli otto e i dieci anni, è sovrappeso od obeso. Rispetto a questo dato, vorrei attirare la vostra attenzione sulla disposizione regionale di questo dato. Come si può vedere nella parte sinistra della diapositiva, esiste un gradiente estremamente significativo, anche da un punto di vista statistico Nord-Sud della prevalenza regionale dell'obesità, con obesità e sovrappeso meno frequenti nelle regioni del Nord e, invece, più frequenti nelle regioni man mano che si va verso il Sud Italia, con dati in alcune regioni del Sud che sono al di sopra della media nazionale.
Quando il dato del 30 per cento dell'obesità e del sovrappeso infantile viene confrontato con altri Paesi europei, possiamo vedere che l'Italia si posiziona al quarto posto in questa classifica all'incontrario, dietro a Cipro, Grecia e Spagna, tutti Paesi che si affacciano sul Mediterraneo. Questo ci porta a pensare a una riconsiderazione della dieta mediterranea (su questo dato torneremo fra qualche diapositiva). L'Italia, come dato assoluto di prevalenza di obesità e sovrappeso infantile, è decisamente al di sopra della media europea. Questi sono dati dell'OMS/Europa.Pag. 4
Riguardo proprio alla dieta mediterranea, l'Italia, che ne è considerata la culla, dove è stata descritta per la prima volta, non sta performando molto bene. Infatti, come potete vedere dai dati del 2023, elaborati dal nostro gruppo all'Istituto superiore di sanità, scaturiti dal progetto «Aderenza alla Dieta Mediterranea in Italia (ARIANNA)», emerge che in Italia solo il 5 per cento della popolazione generale segue la dieta mediterranea. Per cui, un patrimonio importantissimo di prevenzione dell'obesità e delle malattie cardiovascolari e uno strumento di invecchiamento in salute quale la dieta mediterranea sono completamente negletti e abbandonati in Italia, che ne è la culla.
Inoltre, da un altro raffronto tra l'obesità e la sua prevalenza regionale – questi sono dati che abbiamo elaborato in istituto insieme ai colleghi della Università Bocconi – emerge che esiste un'inversa correlazione tra prodotto interno lordo regionale e prevalenza regionale di obesità e sovrappeso. Questo è un'ulteriore conferma di quel gradiente Nord-Sud visto nelle diapositive precedenti, che caratterizza la prevalenza dell'obesità a livello regionale. Si può dire, anche se in maniera un po' approssimativa, ma comunque in maniera corretta da un punto di vista scientifico, che in Italia esiste una correlazione inversa tra ricchezza regionale e prevalenza dell'obesità, legando quindi la prevalenza dell'obesità anche alle diseguaglianze sociali, socioeconomiche e al grado di istruzione.
Esiste una narrazione in Italia che nel nostro Paese va tutto bene perché l'aspettativa di vita è la più alta in Europa. In Europa siamo secondi solo alla Svizzera per lunghezza dell'aspettativa di vita, superando in media gli ottant'anni, e nel mondo siamo quinti, dopo Singapore, Giappone e Hong Kong.
Questa diapositiva, che va a definire in maniera più profonda questo dato, ci dimostra innanzitutto che anche l'aspettativa di vita in Italia presenta quello stesso gradiente Nord-Sud a livello regionale che abbiamo visto per l'obesità. Inoltre, se si guarda nella parte destra della diapositiva, la parte alta delle barre (le parti gialle) rappresenta gli anni di vita non liberi da malattia. Per cui, è vero che in Italia l'aspettativa di vita si sta allungando ma, ahimè, bisogna sottolineare che si sta allungando l'aspettativa di vita con malattia ed eventualmente con disabilità, e loro sanno quanto queste pesano sul sistema sanitario nazionale. Inoltre, tanto negli uomini quanto nelle donne – questo è un dato sorprendente – si sta abbassando l'aspettativa di vita libera da malattia. Quindi, è vero che si vive di più, però si vive di più con condizioni patologiche, che riconoscono proprio nell'infanzia e nell'adolescenza il momento in cui devono essere prevenute.
A conferma di questo vi ho portato questo grafico che indica la prevalenza del diabete di tipo 2 in Italia, distribuito in base all'età e al body mass index (BMI), l'indice che ci permette di caratterizzare l'obesità. Come possono vedere, al di là dei primi anni, dove il diabete di tipo 2 nelle persone giovani, sotto i quarant'anni, riconosce una causa genetica molto forte, dopo i cinquant'anni più della metà, fino al 70 per cento di coloro che sono affetti da diabete di tipo 2 è in sovrappeso o, ancor di più, è obeso. Il diabete di tipo 2 – non sono certo io a dirlo per primo – è l'alterazione metabolica più importante, che è causa di eventi cardiovascolari, che sono il primo killer della popolazione italiana in questi anni.
In questo grafico potete vedere la distribuzione della mortalità per malattie cardiovascolari in Italia. A parte il fatto che esiste lo stesso gradiente Nord-Sud di cui vi ho parlato per la distribuzione dell'obesità e delle sue cause, nel Sud Italia raggiunge i livelli massimi in Europa. Anche queste sono tutte morti che possono essere prevenute attraverso la prevenzione dell'obesità in età infantile, quanto più precoce possibile.
Quali sono le policy su cui l'Istituto superiore di sanità, l'ente principale di sanità pubblica in Italia, sta investendo? L'allattamento, la modifica dell'offerta alimentare e il contrasto alle disuguaglianze. Esistono questi tre grossi gruppi di policy su cui intervenire.Pag. 5
L'allattamento al seno è il principale strumento di prevenzione dell'obesità e di tutto ciò che è legato all'obesità. Tra le altre cose, la promozione dell'allattamento al seno, dell'allattamento materno, permette di superare tutte quelle diseguaglianze socioeconomiche e culturali, che sono anche un determinante importantissimo dell'obesità. Però, ahimè, come possono vedere anche da questo ulteriore grafico – questi sono dati Istat del 2013, che è un mea culpa che noi scienziati dobbiamo fare, perché non abbiamo un sistema di monitoraggio dell'allattamento al seno in Italia, ed è una carenza estremamente importante proprio per la conoscenza del fenomeno – quello stesso gradiente che esiste per la prevalenza dell'obesità e per la diminuzione dell'aspettativa di vita esiste anche per l'allattamento. Anche nelle regioni più virtuose, quali per esempio la Lombardia e la provincia autonoma di Bolzano, non si supera il 50 per cento di mamme che allattano almeno in maniera complementare al quinto mese. Quindi, anche la media nazionale è un dato estremamente basso, su cui si potrebbero implementare politiche per la promozione dell'allattamento.
L'offerta alimentare, utilizzando una definizione molto comprensiva ma spero efficace, è la facilità con cui si trovano alimenti ultraprocessati e ad alto contenuto di zucchero, grassi e sale nell'ambiente circostante, quindi nel negozio, non tanto vicino a casa quanto vicino alla scuola. Per esempio, è stato visto che l'offerta alimentare vicino al luogo di istruzione è un determinante fondamentale che lega con la prevalenza dell'obesità nella città e nella regione.
Quali sono le policy che possono modificare l'offerta alimentare? Innanzitutto la riduzione del marketing degli alimenti destinati ai bambini, soprattutto sotto i dieci anni. Poi, la riformulazione degli alimenti con la riduzione del contenuto di zuccheri, grassi e sali e la riduzione delle porzioni. La riduzione di quanto ai bambini viene dato nel piatto è fondamentale. Inoltre, l'etichettatura, le politiche fiscali (a cui dedicherò rapidamente una diapositiva) e l'educazione alimentare, che è fondamentale e che va fatta attraverso un approccio scientifico che guidi i bambini. Il termine scientifico è nudging (non vi voglio annoiare con termini troppo tecnici) che vuol dire spinta gentile. I bambini, e soprattutto i genitori, vanno portati alla consapevolezza di ciò che va mangiato per la prevenzione dell'obesità in maniera progressiva, ma in maniera consapevole. Infine, promozione dell'attività fisica e pasti equilibrati nella ristorazione scolastica. Il nostro è uno dei pochi Paesi che offrono pasti equilibrati nella scuola, e vanno ulteriormente appoggiati. Ci sono situazioni sociali ed economiche in cui addirittura i bambini mangiano meglio a scuola che a casa il pomeriggio o la sera.
Per quanto riguarda l'attività dell'istituto, questo è un progetto europeo, che è finito a settembre dell'anno scorso, a cui il mio gruppo dell'Istituto ha partecipato in qualità di leader di un working group, e queste sono le raccomandazioni che abbiamo emanato, valutando le best practice a livello europeo, a proposito della riformulazione dei cibi, della riduzione del marketing degli alimenti e del procurement nelle mense pubbliche. Questi sono tre momenti in cui si possono fare grandi cose per la prevenzione dell'obesità.
In particolar modo, mi preme sottolineare che il marketing e la pubblicità degli alimenti che viaggia attraverso la stampa tradizionalista e la televisione ormai sono superati. Ormai non è più quello il riferimento del tempo libero dei bambini, ma è internet, sono i social media, sono le app, sono i game. Purtroppo nessun Paese europeo ha una legislazione, anche perché è difficilissimo da implementare, che limiti la pubblicità degli alimenti nella sfera digitale.
Per quanto riguarda la tassazione, da scienziato non entro nella necessità o nella possibilità di implementarla, ma mi limito a descrivere un monitoraggio. Questa è un'attività scientifica e questo è il monitoraggio che è stato condotto in Inghilterra in seguito all'annuncio che è stato fatto nel 2016 – lo vedete indicato con la freccia blu nella diapositiva – e alla vera e propria implementazione, quindi l'entrata in vigore Pag. 6nel 2018 (la freccia rossa) della tassa sulle bevande zuccherate. Come potete vedere, già l'annuncio, ma poi la vera e propria implementazione, ha permesso di ridurre notevolmente l'offerta delle bevande zuccherate alla popolazione, proteggendo proprio quelle fasce che hanno una maggior diseguaglianza e maggior difficoltà a comprendere i messaggi e che necessitano, quindi, di maggiore protezione.
Questi sono i risultati di un lavoro fatto anche dal mio gruppo in Istituto. Insieme agli enti pubblici di diversi Paesi europei che vedete elencati nella prima colonna di questa tabella, siamo andati a valutare, attraverso una metodologia scientifica convalidata, l'implementazione delle policy a livello di questi Paesi europei.
Come potete vedere, le cose non vanno bene nei diversi Paesi europei perché ci sono pochissimi verdi, che vuol dire un'implementazione sufficiente di queste policy, mentre, invece, domina l'arancione o in alcune regioni addirittura il rosso.
La Platform raggruppa le policy della parte più relativa alle applicazioni a cui dedicherò una diapositiva successivamente. Come potete vedere, l'Italia, per quanto riguarda proprio le policy del dominio digitale, è rossa, quindi non sta performando particolarmente bene.
C'è spazio per poterle migliorare ed implementare. Questi sono alcuni esempi di applicazioni che sono sviluppate e che a breve termine, quindi nei prossimi mesi, nel prossimo biennio, vedranno verosimilmente, la luce per il contrasto dell'obesità.
Una in cui da un punto di vista scientifico si nutrono le maggiori aspettative sono le app guidate dalla intelligenza artificiale per valutare le porzioni nel piatto, seguire le porzioni che sono consigliate.
Sulle porzioni vorrei aprire una piccola parentesi. Le porzioni sono la quantità di cibo che l'autorità competente, che l'ente di sanità pubblica consiglia in una dieta sana ed equilibrata, non sono la porzione di vendita. L'hamburger di 400 grammi, il mega hamburger che si trova sullo scaffale non è una porzione, perché la porzione di carne è di 80 grammi. Non è ciò che l'industria alimentare propone, perché anche quella ha diverse necessità, compreso il packaging e la distribuzione alle spalle, ma è quello che viene proposto dall'ente di sanità pubblica e dai Ministeri competenti.
Stiamo sviluppando in Istituto, presso il mio gruppo, attraverso due finanziamenti, che sono un progetto dell'Unione europea e una joint action finanziata dalla Commissione che si chiama «Prevenzione delle malattie croniche non trasmissibili», un'applicazione che, basata sulla intelligenza artificiale, permetta, soprattutto ai ragazzi, perché questa è orientata prevalentemente agli adolescenti che su questo tipo di strumenti hanno maggior confidenza e si divertono anche di più, di fotografare il piatto con quanto viene messo per il consumo e l'applicazione riesce a capire innanzitutto di che alimento si tratta e attraverso questo a suggerire al ragazzo se è una porzione troppo grande, se è adatta per la sua età o per il suo livello di attività fisica oppure è troppo poco e può aumentarne la quantità.
Questo speriamo, nel giro di due anni, che possa vedere la luce. Qui abbiamo un'attività win-win, perché, da una parte, educhiamo l'adolescente a vedere quanto va messo nel piatto e, dall'altra parte, può correggere lui stesso la quantità di alimento che mette nel piatto e, quindi, ben presto divezzarsi dall'uso dell'app e autoregolarsi quando sta al ristorante o quando sta con gli amici.
La seconda categoria, invece, è una categoria già in parte implementata, anche se da un punto di vista scientifico alcune di queste non sono particolarmente solide, però ci stiamo lavorando. Sono le app che danno dei piccoli rewards, fanno vincere un personaggio oppure permettono di scaricare un'ulteriore applicazione se si fanno dei livelli predefiniti di movimento, per esempio i 10.000 passi al giorno, cinque giorni a settimana consigliati dall'OMS, oppure se si consumano le giuste frequenze e quantità di frutta e verdura, cioè se si arriva alle cinque porzioni di frutta e verdura al giorno.
Poi, ci sono delle app che sono dei quiz che servono per guidare il ragazzo, l'adolescente o anche i bambini più piccoli per Pag. 7scoprire quali sono i menù raccomandati dalle linee guida.
Poi, ho lasciato appositamente per ultima la terza categoria, che è quella delle app dei food delivery.
I food delivery sono applicazioni che permettono di ordinare sdraiati sul divano, che praticamente determinano un crash dell'ambiente alimentare, perché, una volta, se alle 20 veniva voglia di mangiare un panino di un fast food, bisognava vestirsi, bisognava uscire e fare la fila. Adesso, invece, sdraiati sul divano, basta schiacciare due tasti e in mezz'ora arrivano 5.000 calorie a testa a domicilio.
Stiamo cercando, insieme all'OMS, proprio nell'ambito di quel progetto di cui ha parlato prima NCD prevent, innanzitutto di avere informazioni su che tipi di menù si acquistano in Italia, ma soprattutto di inserire dei modelli che possano limitare le porzioni. Se si ordinano oltre 2.000 calorie – faccio un esempio per aiutarmi nell'esposizione – a pasto appare un warning che ti dice: «Attenzione, stai acquistando una quantità di cibo ricco di saturi, di zucchero, di sale, che supera anche l'apporto calorico per una persona. Sei sicuro che vuoi andare avanti?». Questo è quello che vorremmo fare per limitare. Vediamo se ci riusciamo, ma qui ci dovrebbe essere un approccio multi-stakeholder sul quale ci confronteremo.
L'ultima diapositiva – e spero di essere stato nei tempi – riguarda il digital divide, il digital gap. Purtroppo, quando si parla di app nell'ambito della prevenzione dell'obesità è qualcosa con cui bisogna confrontarsi.
Il digital divide è la distanza che separa coloro che hanno un pieno utilizzo dei mezzi informatici e digitali rispetto a quelli che, invece, non hanno accesso all'interno di una popolazione.
Il digital divide è un ostacolo alla implementazione della prevenzione attraverso gli strumenti digitali nella popolazione, perché, naturalmente, fa sì che una policy, anche efficace, raggiunga solo una parte della popolazione, che, riferendomi a quello che ho detto prima, solitamente è quella più competente da un punto di vista culturale, che ha una maggiore literacy, che ha un maggiore livello socioeconomico e che quindi, magari, ha meno bisogno di queste policy.
Il digital divide dipende innanzitutto dal grado di digitalizzazione. Ci sono delle fasce della popolazione, anche in Italia, che sono molto più a loro agio davanti a un cellulare che non invece delle altre categorie. Solitamente lo correla all'età, ma non è solo quello. Ci sono ben altri fattori. C'è anche una questione di possibilità economica, perché, naturalmente, i digital devices più potenti sono quelli che costano di più, ma che permettono anche di utilizzare queste policy in maniera migliore.
Una cosa importante da considerare è la differenza tra le aree urbane contro le aree rurali: nelle aree rurali ci sono, penso anche in Italia, zone in cui non arriva il 5G, in cui addirittura è complicato fare una telefonata. Per cui, naturalmente, il funzionamento delle applicazioni che abbiamo descritto prima risulta essere difficile. Questo è un qualcosa che va strutturato, va pensato e va risolto prima di sviluppare una qualsiasi policy che preveda il contrasto dell'obesità attraverso il digitale.
Spero di essere stato nei tempi. Vi ringrazio per l'attenzione.

PRESIDENZA DELLA PRESIDENTE
MICHELA VITTORIA BRAMBILLA

PRESIDENTE. Grazie, dottor Silano. Sicuramente il materiale che lei ha portato verrà inviato ai commissari non presenti in questa audizione, oltre che ai commissari che sono collegati. La ringraziamo per la chiarezza. Il suo contributo ci farà piacere richiederlo anche in sede di presentazione della conclusione di questa indagine conoscitiva, che darà conto degli esiti e risultati del lungo lavoro che stiamo portando avanti.
Credo che al Senato tra poco comincino le votazioni, quindi penso di dover chiudere, ma se c'è una domanda velocissima, se siamo velocissimi, forse riusciamo a stare nei tempi. Vedo collegata la senatrice Malpezzi, magari ha una domanda da fare. Ascoltiamo le domande, rapidissime. Le Pag. 8chiedo altrettanta rapidità nelle risposte. L'abbiamo qui con noi, ci dispiace non approfittare della sua competenza.

MARIA CRISTINA CANTÙ. Signor presidente, ringrazio il direttore Silano. Abbiamo provato a fare i conti senza l'oste. Approfittando, però, del fatto che oggi abbiamo l'oste, vorrei chiederle se il dipartimento da lei diretto può essere team leader di un progetto anticipatore dei nostri interventi legislativi, tra cui i disegni di legge nn. S.1153 e S.1171, e il presupposto n. S.225, finalizzati a investire strutturalmente nelle scuole primarie e secondarie per la promozione dell'appropriata giornata alimentare e la prevenzione primaria delle malattie sui disturbi del comportamento alimentare, agendo in educazione consapevole al cibo e in supporto in chiave preventiva e proattiva delle relative fragilità, valorizzando il know how, di cui siete detentori, nel frangente del correlato upgrading normativo, indispensabile per introdurre figure chiave per la promozione e la divulgazione strutturata della prevenzione e dell'educazione sanitaria nelle scuole, tra cui il medico di istituto e l'educatore sanitario, con standard tali da garantire il risultato.
Se lei personalmente condivide, non pretendo sicuramente che ci dia una risposta che impegni l'Istituto superiore di sanità, auspichiamo che si faccia latore con la Presidenza, identificando le risorse umane e strumentali di cui necessiterete per lo scopo, per poi andare ad affinare ulteriormente la proposta su basi concrete. Grazie.

PRESIDENTE. Ottimo.

SIMONA FLAVIA MALPEZZI. Presidente, ho una velocissima domanda. Professore, intanto la ringrazio perché è stato chiarissimo. È una domanda che ho posto anche agli altri auditi sul tema. È vero che l'educazione alimentare serve per definire, aiutare i nostri bambini e le nostre bambine, ragazzi e ragazze a una nutrizione più consapevole, ma dall'altra parte non è l'elemento che può aiutarci a prevenire i disturbi legati all'alimentazione, perché poi scatta una componente psicologica.
La preoccupazione che ho, e che le sottopongo, è come riuscire a intrecciare queste due questioni. Noi possiamo insegnare ai nostri ragazzi a mangiare meglio, e già questo sarebbe un successo incredibile, ma come evitare che questo – uso un termine non appropriato, però per intenderci – controllo del cibo, quindi di cosa utilizzo per nutrirmi, si trasformi in qualcos'altro di patologico rispetto a chi già oggi ha dei problemi legati al controllo del cibo, che si trasformano, poi, in disturbi alimentari. Ho paura che questo confine sia molto sottile e che in situazioni di disagio, poi, possa accentuarsi e far scatenare altre reazioni. Grazie.

MARCO SILANO, direttore del Dipartimento malattie cardiovascolari, endocrinometaboliche e dell'invecchiamento dell'Istituto superiore di sanità. Grazie mille, senatrice, per la sua domanda estremamente pertinente. Negli Stati Uniti, dove il problema è presente in dimensioni maggiori e molto più drammatiche, questa sua preoccupazione l'hanno misurata sul campo. Infatti, hanno visto che più le politiche sono altrettanto drammatiche in risposta al problema, più emerge il disagio nei confronti degli adolescenti, che già hanno un atteggiamento complicato e critico nei confronti del cibo. Questo, naturalmente, determina un aumento della prevalenza dei casi dei disturbi dell'alimentazione, che il lockdown in Italia e in Europa, durante la pandemia, ha ulteriormente esagerato.
Ci sono due livelli di intervento, a mio parere: il livello della sanità pubblica e il livello più legato al singolo. Per quanto riguarda la sanità pubblica, gli interventi, le policy devono essere estremamente misurate, cercando di affrontare il problema, ma non drammatizzandolo. Dall'altra parte, ci devono essere strumenti e meccanismi che permettano di evidenziare questi casi appena il disagio si manifesta, prima che diventi un vero e proprio disturbo.
A questo punto, anche ricollegandomi a quello che diceva la senatrice Cantù, la scuola, per esempio, può essere un passaggio fondamentale, perché a scuola si passa Pag. 9la maggior parte del tempo, si ricevono e si elaborano la maggior parte degli input, delle informazioni.
Non ho una risposta, quindi, perché è un problema reale sul quale bisogna lavorare e che bisogna prevenire ulteriormente quando si fanno queste attività di policy a livello generale, però bisogna lavorare su questi due livelli per evitare ulteriormente che, contrastando un problema, se ne possa sviluppare un altro. Spero di aver risposto alla sua domanda. Grazie.

PRESIDENTE. Grazie infinite. Complimenti per questo lavoro, che sicuramente è molto importante. Dispongo l'invio a tutti i commissari della documentazione da lei depositata e dichiaro conclusa l'audizione.

La seduta termina alle 14.50.

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ALLEGATO

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