Sulla pubblicità dei lavori:
Cappellacci Ugo , Presidente ... 3
INDAGINE CONOSCITIVA SUI CENTRI DI ONCOFERTILITÀ
Audizione, in videoconferenza, di Paola Anserini, responsabile del Centro di riferimento regionale della Liguria per la oncofertilità, presidente della Società italiana di fertilità e sterilità e medicina della riproduzione, e Fedro Alessandro Peccatori, direttore dell'Unità di fertilità e procreazione in oncologia dell'Istituto europeo di oncologia (IEO) di Milano.
Cappellacci Ugo , Presidente ... 3
Anserini Paola , responsabile del Centro di riferimento regionale della Liguria per la oncofertilità, presidente della Società italiana di fertilità e sterilità e medicina della riproduzione ... 3
Cappellacci Ugo , Presidente ... 5
Peccatori Fedro Alessandro , direttore dell'Unità di fertilità e procreazione in oncologia dell'Istituto europeo di oncologia (IEO) di Milano ... 5
Cappellacci Ugo , Presidente ... 7
Loizzo Simona (LEGA) ... 7
Cappellacci Ugo , Presidente ... 7
Anserini Paola , responsabile del Centro di riferimento regionale della Liguria per la oncofertilità, presidente della Società italiana di fertilità e sterilità e medicina della riproduzione ... 7
Peccatori Fedro Alessandro , direttore dell'Unità di fertilità e procreazione in oncologia dell'Istituto europeo di oncologia (IEO) di Milano ... 7
Cappellacci Ugo , Presidente ... 7
Allegato 1: Presentazione informatica illustrata da Fedro Alessandro Peccatori ... 8
Allegato 2: Presentazione informatica illustrata da Paola Anserini ... 20
Sigle dei gruppi parlamentari:
Fratelli d'Italia: FdI;
Partito Democratico - Italia Democratica e Progressista: PD-IDP;
Lega - Salvini Premier: Lega;
Forza Italia - Berlusconi Presidente - PPE: FI-PPE;
MoVimento 5 Stelle: M5S;
Alleanza Verdi e Sinistra: AVS;
Azione - Popolari europeisti riformatori - Renew Europe: AZ-PER-RE;
Noi Moderati (Noi con l'Italia, Coraggio Italia, UDC e Italia al Centro) - MAIE - Centro Popolare: NM(N-C-U-I)M-CP;
Italia Viva - il Centro - Renew Europe: IV-C-RE;
Misto: Misto;
Misto-Minoranze Linguistiche: Misto-Min.Ling.;
Misto-+Europa: Misto-+E.
PRESIDENZA DEL PRESIDENTE
UGO CAPPELLACCI
La seduta comincia alle 16.40
Sulla pubblicità dei lavori.
PRESIDENTE. Avverto che la pubblicità dei lavori della seduta odierna sarà assicurata anche mediante la resocontazione stenografica e la trasmissione attraverso la web-tv della Camera dei deputati.
Audizione, in videoconferenza, di Paola Anserini, responsabile del Centro di riferimento regionale della Liguria per la oncofertilità, presidente della Società italiana di fertilità e sterilità e medicina della riproduzione, e Fedro Alessandro Peccatori, direttore dell'Unità di fertilità e procreazione in oncologia dell'Istituto europeo di oncologia (IEO) di Milano.
PRESIDENTE. La Commissione avvia oggi il ciclo di audizioni nell'ambito dell'indagine conoscitiva sui centri di oncofertilità.
L'ordine del giorno reca l'audizione, in videoconferenza, di Paola Anserini, responsabile del Centro di riferimento regionale della Liguria per la oncofertilità, presidente della Società italiana di fertilità e sterilità e medicina della riproduzione, e Fedro Alessandro Peccatori, direttore dell'Unità di fertilità e procreazione in oncologia dell'Istituto europeo di oncologia (IEO) di Milano.
Ricordo che l'odierna audizione sarà svolta consentendo la partecipazione in videoconferenza sia dei soggetti auditi che dei deputati secondo le modalità stabilite dalla giunta per il Regolamento.
Saluto e ringrazio i nostri ospiti per aver accolto l'invito della Commissione. Ricordo che allo svolgimento di ciascuna relazione, che pregherei di contenere entro dieci minuti, potranno seguire domande da parte dei deputati e quindi la replica dei soggetti auditi.
La documentazione acquisita sarà resa disponibile ai deputati attraverso l'applicazione GeoCamera e sarà altresì pubblicata sul sito internet della Camera dei deputati.
Do quindi la parola alla dottoressa Anserini.
PAOLA ANSERINI, responsabile del Centro di riferimento regionale della Liguria per la oncofertilità, presidente della Società italiana di fertilità e sterilità e medicina della riproduzione. Buongiorno, sono una ginecologa e lavoro in un centro di procreazione medicalmente assistita. Volevo fare il punto su quali sono le tecniche di preservazione della fertilità che si possono offrire ai pazienti oncologici. Alle donne può essere offerta la stimolazione ovarica, per arrivare a crioconservare gli ovociti, o una laparoscopia, con la quale si preleva un pezzetto di tessuto ovarico che viene congelato per un eventuale successivo reimpianto, dopo la guarigione.
Tecniche non di criopreservazione sono, poi, la trasposizione delle ovaie, che è sempre una tecnica chirurgica laparoscopica, o un presidio medico, che è la somministrazione di un farmaco che blocca l'ovulazione, la funzione ovarica. Nel maschio, abbiamo la possibilità di conservare gli spermatozoi, che è la tecnica di preservazione più antica. La criopreservazione di tessuto testicolare invece, che sarebbe importante nei pazienti prepuberi, come lo è il tessuto ovarico nelle donne prepuberi, Pag. 4attualmente è ancora una tecnica sperimentale. In Italia ci sono, secondo l'ultima relazione del Ministro della salute sullo stato della procreazione medicalmente assistita, 200 centri di secondo livello, cioè che fanno tecniche in vitro, di cui 71 pubblici e 18 privati convenzionati, distribuiti in modo non tanto uniforme sul territorio nazionale. Tutti questi centri crioconservano gameti, perché conservare uova e spermatozoi fa parte delle tecniche normalmente utilizzate per trattare i pazienti infertili.
Tuttavia, un centro di oncofertilità, per come è stato definito dal documento pubblicato il 21 febbraio del 2019, nell'accordo Stato-regioni sulla preservazione della fertilità, è qualcosa in più di un centro di procreazione medicalmente assistita, perché è un centro che deve creare una rete di relazioni con gli oncologi, gli oncologi pediatrici, gli ematologi. In questo documento, si definiscono questa unità organizzativa di medicina e chirurgia della fertilità e le banche come entità che possono essere unite o separate.
Faccio un mio appunto su questo documento. Esso ipotizza che ci dovrebbe essere sul territorio nazionale un centro ogni cinque milioni di abitanti. Questo, secondo me, è un po' limitante, in quanto molte regioni italiane non raggiungono questo numero. Fare centri molto lontani da dove le pazienti vengono trattate per la loro malattia oncologica è, per le pazienti, una scomodità. Vi parlo però del modello che abbiamo applicato noi al San Martino.
Il San Martino è un ospedale oncologico, un IRCCS oncologico e anche un centro di procreazione medicalmente assistita. Di questo nostro modello, che è nato già da molti anni, il perno è stato il centro di procreazione medicalmente assistita, che negli anni ha costruito dei rapporti con le varie strutture oncologiche, sia dell'istituto di San Martino stesso che con altri ospedali, in particolare il Gaslini per i pazienti pediatrici, e anche altri centri oncologici nella regione. In questi anni queste reti si sono andate creando anche attraverso degli studi finalizzati, che sono stati sostenuti sia dalla regione che dal ministero. Questi studi multicentrici facilitano la creazione di rapporti, e quindi di queste reti, oltre ai congressi, ai convegni, alle società scientifiche eccetera.
Una cosa su cui volevo mettere l'accento è il fatto che, per poter fornire alle pazienti tutte le opzioni percorribili, è anche possibile fare delle convenzioni all'interno del sistema sanitario nazionale. Noi l'abbiamo fatto per quello che riguarda il congelamento del tessuto, perché mentre il congelamento degli ovociti può essere fatto da qualsiasi centro di procreazione medicalmente assistita – ne fanno molti al giorno – il congelamento del tessuto è riservato alle pazienti oncologiche. Quindi, numericamente i casi sono di meno. Quando nel 2016, con gli oncologi del Gaslini, abbiamo deciso che dovevamo offrire alle pazienti liguri anche questa possibilità, questa tecnica che serve soprattutto nelle pazienti prepuberi o nelle pazienti adulte che non hanno il tempo di fare quattordici giorni di stimolazione per congelare gli ovociti, abbiamo fatto una stima dei casi che ci sarebbero capitati e abbiamo deciso che era più logico fare il prelievo in Liguria, a Genova, vicino a dove la paziente veniva curata per il tumore, senza che lei dovesse spostarsi, inviando però il tessuto in un altro centro - in questo caso abbiamo scelto l'ospedale Sant'Anna di Torino, che aveva esperienza e già raccoglieva più casi, essendo stato dimostrato che non c'erano danni al tessuto durante il trasporto di due ore nel ghiaccio.
La nostra stima si è rivelata giusta, nel senso che in tutti questi anni abbiamo congelato non più di cinque tessuti all'anno. Quindi, è stato giusto concentrare questa attività in un centro di maggiore esperienza.
Un altro punto importante nel costruire un centro di oncofertilità è sapere che il consulto lo devono fare tutti, a tutti deve essere offerto un consulto riproduttivo prima delle cure oncologiche, ma già dobbiamo sapere che, mentre gli uomini accettano nella quasi totalità dei casi la tecnica di crioconservazione, solamente il 30-40 per cento delle donne accetta di crioconservare tessuto oppure ovaie.Pag. 5
Ultimamente un punto importante è che pazienti giovani adulte guarite da tumori pediatrici, che non hanno avuto l'opportunità di congelare prima delle cure oncologiche, ci chiedono di fare una conservazione post terapia se hanno ripreso la funzione ovarica, perché sono probabilmente candidate a una menopausa precoce. Teoricamente, secondo il documento Stato-regioni, questo non lo potremmo fare, perché esso prevede solo la crioconservazione prima della terapia oncologica, mentre sarebbe opportuno offrirlo anche a queste pazienti.
È molto importante, inoltre, che un centro di oncofertilità si organizzi per fornire anche il follow up ai pazienti e alle pazienti dopo le cure. Questo noi l'abbiamo incoraggiato da tempo. Circa il 50 per cento delle pazienti che vediamo prima delle cure ritorna per fare altri controlli, non solo quando cercano una gravidanza, ma anche per gestire gli effetti collaterali delle cure o gestire problemi contraccettivi, o di menopausa precoce. È molto importante poter garantire non solo l'attività in emergenza, ma anche questa più a lungo termine.
In conclusione, quello che un centro di oncofertilità deve essere in grado di offrire è una serie di servizi, alcuni in emergenza, come il consulto riproduttivo prima delle terapie gonadotossiche, l'applicazione delle tecniche di criopreservazione, tutte quelle a disposizione, e possibilmente anche la tecnica chirurgica di trasposizione ovarica, il follow up a lungo termine sia dei pazienti che hanno deciso di accettare le tecniche sia di quelli che per qualche motivo non le hanno effettuate, la gestione del concepimento post oncologico sia fisiologico sia con concepimento spontaneo, con tecniche di procreazione medicalmente assistita omologa o eterologa, se è subentrata la menopausa, oltre che l'utilizzo di ciò che era stato congelato prima delle terapie. Poi c'è l'eventuale criopreservazione anche in pazienti che non hanno fatto la preservazione prima e che hanno ripreso una funzione ovarica, e possibilmente anche la crioconservazione in pazienti a rischio genetico.
Per il futuro, quello che dobbiamo fare ora è creare, oltre alle reti con gli oncologi, che ormai i centri di oncofertilità hanno stabilito, anche delle reti tra centri di oncofertilità pubblici perché, essendo molte delle nostre attività di emergenza-urgenza, dobbiamo garantire la consulenza entro 72 ore e l'applicazione delle tecniche 365 giorni l'anno nei centri pubblici. È bene che ci sia una rete fra centri pubblici che possa funzionare in caso di criticità, in modo da potere sempre offrire ai pazienti la possibilità di criopreservare, anche spostandosi in un'altra sede.
Ho finito. Vi ringrazio.
PRESIDENTE. Grazie a lei.
Do la parola al dottor Peccatori.
FEDRO ALESSANDRO PECCATORI, direttore dell'Unità di fertilità e procreazione in oncologia dell'Istituto europeo di oncologia (IEO) di Milano. Grazie, presidente. Grazie alla dottoressa Anserini di questa bella introduzione che mi rende più facile il lavoro.
Sono un oncologo medico, sono anche specialista in ginecologia. Mi sono sempre occupato di problemi riproduttivi in giovani donne con tumore. Ho intitolato questa presentazione «Sparing is caring», perché l'esigenza da parte delle pazienti di avere un futuro fertile è una delle prime tre priorità per le giovani pazienti con cancro. Questo dipende anche dal fatto che, se da un lato è molto migliorata la sopravvivenza delle giovani donne con cancro, i trattamenti sia chirurgici che chemioterapici che endocrini riducono la futura fertilità di queste pazienti. È, quindi, indispensabile che ci sia un ponte tra gli oncologi, oncologi chirurghi, oncologi medici, radioterapisti, e i medici che si occupano di medicina della riproduzione, proprio perché le tecniche di cui ha parlato la dottoressa Anserini possono essere fatte solo in centri che si occupano di medicina della riproduzione.
Tra l'altro, non si tratta solo di preservare la fertilità, ma anche di investire in un futuro che sia ricco di vita. Il problema del reimpianto in chi non ha avuto un counseling è importante, perché una volta che il counseling al momento della diagnosi non c'è stato, è difficile poi recuperare la situazione.Pag. 6
La dottoressa Anserini ha già detto quanto ciò sia importante nel follow-up, e lo vedremo a breve. Anch'io ritengo, da oncologo medico che vede le pazienti nel follow-up oncologico, che affrontare nuovamente il tema riproduttivo sia davvero essenziale. Nel 2015 il Ministero della salute aveva definito la necessità di tutelare la fertilità nella paziente e nel paziente oncologico con un Piano nazionale per la fertilità. Sono passati ormai dieci anni. Nel 2019 un documento - che immagino ben conosciate - ha definito nel dettaglio organizzativo che cos'è un centro di oncofertilità. In effetti, le associazioni scientifiche, in primis l'AIOM, l'Associazione italiana di oncologia medica, insieme al Sistema nazionale linee guida e all'Istituto superiore della sanità, ha pubblicato delle linee guida e ha fatto delle campagne informative verso le pazienti e i medici, così come hanno fatto le società scientifiche europee (io faccio parte della European Society For Medical Oncology, dove abbiamo scritto queste linee guida) e lo stesso succede Oltreoceano. Queste sono linee guida appena pubblicate dalla ASCO, American Society of Clinical Oncology.
Dal mio punto di vista, ci sono criticità organizzative. La prima è permettere un colloquio continuo tra i centri di oncofertilità e i centri che vedono le pazienti oncologiche, cioè i centri oncologici, gli IRCCS, dove non esiste per definizione la procreazione medicalmente assistita.
Vi è, poi, un tema secondo me molto importante: poter censire a livello nazionale, non solo tramite il Registro della procreazione medicalmente assistita, le strutture che fanno counseling e che procedono alla raccolta di gameti. Questo non è mai stato fatto, ma penso sia doveroso avere questa informazione. Poi, come accennava anche la dottoressa Anserini, delle reti interregionali che siano reti di eccellenza, in modo da identificare le strutture qualificate sia per discutere i casi particolari che per poter riferire casi che vengono visti al di fuori della regione in cui la paziente vive.
Ci sono, poi, criticità di accesso. Abbiamo parlato dell'importanza del follow-up. In realtà, molte pazienti si pongono il problema della fertilità dopo la fine delle cure oncologiche, ed è un peccato che queste pazienti, che pure hanno avuto il tumore, non abbiano una tutela dal punto di vista della preservazione della loro fertilità. La preservazione non finisce al momento della diagnosi, ma continua durante tutto il follow-up oncologico. Diventa, dunque, altrettanto importante ampliare l'accesso a donne portatrici sane, ad esempio, di varianti patogenetiche onco-predisponenti, perché queste sono donne che non hanno ancora avuto il cancro, ma che devono togliere tube e ovaie durante l'età fertile. Un esempio per tutti è rappresentato dalle donne che hanno varianti BRCA1 e BRCA2. Forse avrete sentito recenti casi di cronaca di persone del mondo dello spettacolo. Queste donne che non hanno avuto il tumore devono comunque avere accesso allo stesso tipo di tutela, allo stesso tipo di preservazione.
Da ultimo, vi sono le criticità scientifiche. A mio modo di vedere, bisogna creare un tavolo tecnico che definisca in modo univoco i criteri di accesso alla preservazione dei gameti, perché tutt'oggi si vedono discrepanze, in termini proprio di criteri e paradigmi per accedere alla preservazione della fertilità, e poi uno studio della tossicità gonadica dei nuovi farmaci. Ci sono tanti nuovi farmaci in oncologia, ma non sappiamo ancora quanto l'impatto di questi nuovi farmaci sulla fertilità femminile e anche maschile sia davvero rilevante. Da ultimo, la donazione eterologa dei gameti - accennava a questo la dottoressa Anserini - è in realtà una possibilità per molte donne e molti uomini nei quali le procedure di preservazione della fertilità non hanno sortito l'effetto sperato. Quindi, ci sono persone infertili, o addirittura sterili, per le quali la donazione eterologa rimane l'unica possibilità.
È importante fare tutto questo perché la letteratura scientifica ci dice che preservare la fertilità nelle pazienti oncologiche rende due volte e mezzo più probabile avere una gravidanza successiva.
Vi ringrazio.
PRESIDENTE. Grazie a lei, dottore. Autorizzo la pubblicazione in allegato al resoconto stenografico della seduta odierna delle presentazioni informatiche illustrate dai nostri auditi (vedi allegati).
Do la parola ai colleghi che intendono intervenire per porre quesiti o formulare osservazioni.
SIMONA LOIZZO. Vorrei sapere se, oltre alle banche dei gameti, esistono in Italia, in base alle vostre informazioni, anche banche che detengono tessuto ovarico. Oggi il grande problema non è soltanto salvaguardare la fertilità, ma anche, nel caso di donne che fanno trattamenti chemioterapici e farmacologici di inibizione ormonale, preservare la menopausa precoce. Quindi, alla fine della terapia impiantare il tessuto ovarico può servire per ritornare a una normale attività endocrina ovarica.
PRESIDENTE. Do la parola agli auditi per la risposta.
PAOLA ANSERINI, responsabile del Centro di riferimento regionale della Liguria per la oncofertilità, presidente della Società italiana di fertilità e sterilità e medicina della riproduzione. Sì, esistono banche di tessuto, esistono centri, ma c'è un po' di disordine. Come ho cercato di dire, la conservazione del tessuto si fa esclusivamente nelle pazienti oncologiche; non è una tecnica di procreazione medicalmente assistita, però in Italia abbiamo il problema che un po' troppi centri congelano tessuti. Comunque, ci sono centri di riferimento: il principale è a Bologna, l'ospedale Sant'Orsola, e poi c'è la clinica Sant'Anna di Torino. Questi sono i due centri principali. Poi ce ne sono altri: congelano ad Avellino, congelano in Lombardia, sia all'Humanitas che al San Raffaele, congelano da molte parti. Tuttavia, per quanto la Liguria sia una piccola regione, per cui i nostri numeri in altre regioni vanno moltiplicati, non sono poi così tante le pazienti candidate al congelamento del tessuto. Quindi, sarebbe giusto concentrare queste banche in alcuni posti con più esperienza. Però ci sono, certamente.
Il trasferimento del tessuto per riprendere la funzione ovarica e non la fertilità, è vero, si può fare. In realtà, il tessuto in più del 90 per cento dei casi riprende a funzionare, quindi la ripresa della funzione ovarica è quasi garantita dal trapianto di tessuto. Io sono un po' dubbiosa come donna, nel senso che, a parte i tumori ormono-sensibili, gli altri possono fare una terapia sostitutiva, che è più semplice. Non so cosa ne pensi in merito il dottor Peccatori.
FEDRO ALESSANDRO PECCATORI, direttore dell'Unità di fertilità e procreazione in oncologia dell'Istituto europeo di oncologia (IEO) di Milano. Penso sia importante preservare la fertilità, ma preservare anche la funzione ovarica. Nell'ambito femminile, il ruolo degli ormoni è fondamentale, soprattutto per le donne che vanno incontro a una menopausa precoce, cioè prima del tempo della menopausa fisiologica. Come diceva la dottoressa Anserini, l'uso del tessuto è certamente interessante. Se viene fatto solo per ristabilire la funzione ovarica, non è la soluzione ideale, in quanto sono due gli interventi chirurgici: il primo per prendere il tessuto e il secondo per reimpiantare il tessuto. Tra l'altro, la durata del tessuto una volta reimpiantato non è per sempre, ma limitato alla quantità di tessuto che viene reimpiantato. Però per alcune donne, in particolare bambine prepuberi, è l'unica realistica possibilità di preservare fertilità e funzione ovarica, quindi è molto importante che si sviluppi anche questo tipo di tecnica con banche adeguate, per offrire a queste donne questa possibilità.
PRESIDENTE. Mi pare non ci siano altre domande.
Ringrazio ancora una volta i nostri ospiti per il prezioso contributo e dichiaro conclusa l'audizione.
La seduta termina alle 17.05.
Pag. 8ALLEGATO 1
ALLEGATO 2
