PREMESSA
Lo schema di decreto del Presidente del Consiglio dei
ministri reca la definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di
assistenza (di seguito: LEA) di cui all'articolo 1, comma 7, del decreto
legislativo 30 dicembre 1992, n. 502.
Secondo tale previsione, sono posti a carico del Servizio
sanitario nazionale le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni
sanitarie (ossia, appunto, i LEA) che presentano, per specifiche condizioni
cliniche o di rischio, evidenze scientifiche di un significativo beneficio in
termini di salute, a livello individuale o collettivo, a fronte delle risorse
impiegate.
I LEA sono attualmente definiti dal DPCM 29 novembre 2001,
“Definizione dei livelli essenziali di assistenza”[2], e successive modificazioni.
Lo schema di decreto in esame è interamente sostitutivo del
citato DPCM del 2001, e costituisce un aggornamento dei LEA in attuazione
dell'articolo 1, comma 3, del “Patto per la salute 2014-2016”, approvato con
l'Intesa tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano
del 10 luglio 2014.
L'impatto economico-finanziario della revisione dei LEA è
stato quantificato dalla legge di stabilità 2016 (commi da 553 a 564 dell’art.
1 della legge 208/2015) che ha previsto un incremento di spesa non superiore a
800 milioni di euro annui per la prima revisione. In particolare, il comma 555
ha finalizzato all’aggiornamento dei LEA, per l’anno 2016, l'importo di 800
milioni di euro, a valere sulla quota indistinta del fabbisogno sanitario
standard nazionale, di cui all'articolo 26 del decreto legislativo 6 maggio
2011, n. 68.
Il testo è corredato di relazione tecnica.
Si esaminano di seguito le disposizioni commentate dalla
relazione tecnica e quelle che presentano comunque profili di carattere
finanziario.
Al riguardo, si evidenzia preliminarmente
che la relazione tecnica fornisce una serie di dati, sulla cui base è calcolato
il fabbisogno finanziario per i LEA nel 2016 e negli esercizi successivi. Si
forniscono di seguito indicazioni sul procedimento seguito a tal fine dalla
relazione tecnica fermo restando che le cifre fornite dalla RT medesima si
riferiscono in gran parte a dati amministrativi di consuntivo, di competenza
regionale.
Si prende atto pertanto di tale base informativa,
illustrando nelle schede che seguono esclusivamente il procedimento logico
seguito dalla RT sulla base dei predetti dati.
VERIFICA DELLE QUANTIFICAZIONI
ARTICOLO 1
Livelli essenziali di assistenza
(LEA)
Le norme dispongono, analogamente a quanto
previsto dal vigente DPCM, che il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) assicuri
l’erogazione dei livelli di assistenza, articolati in macro livelli e
sottolivelli. Questi ultimi, come declinati nei successivi 63 articoli e 10
allegati, sono riepilogati nella tabella che segue:
Elaborazione su dati RT e testo schema
DPCM
Con riferimento a ciascuno dei macro livelli sopra
individuati, la relazione tecnica indica il relativo impatto
finanziario complessivo, sia con riferimento all’esercizio 2016, sia con
riferimento all’onere a regime dal 2017.
Tale impatto è sintetizzato nella seguente tabella.
(milioni di
euro)
|
IMPATTO FINANZIARIO
COMPLESSIVO
|
|
Livello di assistenza
|
Impatto netto
|
|
|
anno 2016
|
a regime dal
2017
|
|
Assistenza sanitaria collettiva
|
133,2
|
220,2
|
|
- Completamento Piano nazionale vaccini 2012-2014
|
34,0
|
34,0
|
|
- Attività di prevenzione rivolta alle persone (nuovi
vaccini PNPV)
|
99,2
|
186,2
|
|
|
|
Assistenza distrettuale
|
571,4
|
571,4
|
|
- Specialista ambulatoriale
|
380,7
|
380,7
|
|
- Assistenza integrativa e protesica
|
179,7
|
179,7
|
|
- Particolari categorie
|
11,0
|
11,0
|
|
|
|
Assistenza ospedaliera
|
-19,8
|
-19,8
|
|
|
|
Totale impatto
|
684,8
|
771,8
|
Al riguardo, si evidenzia che l’impatto
finanziario indicato rientra per ciascun esercizio nell’onere annuo previsto
dalla legge di stabilità 2016; non si hanno pertanto osservazioni da formulare,
sulla base dei dati effettivi di fabbisogno forniti dalla stessa relazione
tecnica. Per quanto attiene ai risparmi stimati, si rinvia alle successive
schede.
ARTICOLO 2
Prevenzione collettiva e sanità
pubblica
Le norme definiscono le aree di intervento del
primo livello essenziale di assistenza della “prevenzione collettiva e sanità
pubblica”, attualmente denominato “Assistenza sanitaria collettiva in ambiente
di vita e di lavoro” - come riepilogate nella tabella riportata nella scheda
relativa all’articolo 1.
Nell’ambito delle attività del livello di assistenza in
esame, si prevede che il SSN garantisca le prestazioni indicate nell’Allegato 1
allo schema di decreto in esame. In particolare (come precisato anche dalla
RT), vengono poste a carico del SSN le seguenti nuove vaccinazioni: anti
Pneumococco; anti Meningicocco; anti Varicella, Rotarivirus e anti
Papillomavirus umano agli adolescenti (anche maschi).
La relazione tecnica stima i seguenti maggiori
oneri:
(milioni di euro)
|
Prevenzione collettiva e
sanità pubblica
|
2016
|
|
Completamento Piano
nazionale vaccini 2012-2014
|
34,0
|
|
Nuovo Piano nazionale
vaccinazioni 2016-2018
|
99,2
|
|
Totale impatto netto
|
133,2
|
La RT afferma che le norme in esame esplicitano,
ridefiniscono e riordinano in un nuovo schema logico attività e prestazioni già
garantite dai Dipartimenti di prevenzione delle ASL, spesso in attuazione di
normativa comunitaria.
Con riferimento al completamento del Piano nazionale
vaccini 2012-2014, la RT precisa che l’introduzione di Vaccinazioni
gratuite per Pneumococco, Meningococco, Varicella, Vaccino anti HPV alle ragazze
12enni, determina un onere quantificabile in 124 milioni di euro circa, secondo
la ripartizione individuata nella tabella riportate nella RT (cui si rinvia) e
nell’ipotesi inverosimile che tutti i bambini nati vengano sottoposti alla
campagna vaccinale. Inoltre, in molte regioni già vengono erogate gratuitamente
le predette vaccinazioni, in applicazione del Piano Nazionale della Prevenzione
vaccinale (Intesa Stato - Regioni del 22 febbraio 2012) e del Piano nazionale
Prevenzione 2014-2018 (Intesa Stato -Regioni del 13 novembre 2014); la
copertura vaccinale ottimale attesa è già stata parzialmente raggiunta dalle
singole regioni in maniera diversificata per un totale di 90 milioni di euro
circa, come si evince dalla tabella riportata nella RT. Pertanto, avendo le
regioni già sostenuto un onere pari a complessivi 90 milioni di euro circa, il
predetto maggior onere di 124 mln di euro può ridursi a circa 34 mln di
euro, per il completamento della campagna vaccinale 2012-2014.
In ordine al nuovo piano nazionale delle vaccinazioni (PNPV)
2016-2018, la stima dei costi legati all’applicazione del nuovo Calendario
vaccinale, è stata effettuata con riferimento ai seguenti elementi:
Popolazione di riferimento: ISTAT 2014;
Prezzo considerato per vaccino: prezzo medio per vaccino nei
bandi di gara aggiudicati a livello regionale nel 2013
Raggiungimento delle coperture vaccinali ritenute ottimali
secondo la letteratura
Scientifica, come indicato nella
tabella a pagina 31 della RT.
Il maggior onere aggiuntivo derivante dall’introduzione dei
nuovi vaccini ammonta a circa 303 milioni di euro, come risulta dalle
tabelle riportate nella RT, cui si rinvia. La RT evidenzia che alcune Regioni
hanno già inserito nei rispettivi calendari regionali alcune delle vaccinazioni
proposte nel Calendario nazionale contenuto nel nuovo PNPV 2016-2018, sostenendo
un costo totale di 87 milioni di euro circa. Pertanto, la spesa complessiva
stimata su base annua, al netto di quella già sostenuta a livello regionale
(calcolata sempre sulla base della popolazione ISTAT 2014 e degli obiettivi di
copertura vaccinale (CV) ottimali previsti dal Piano, pari a circa 87 milioni
di euro), sarebbe pari a 216 milioni di euro (=303-87).
La RT stima un effetto di risparmio connesso alla minore
spesa derivante dalla riduzione dei ricoveri ospedalieri per effetto
dell’incremento della copertura vaccinale. La RT precisa che in base alla letteratura
scientifica tale minor onere dovrebbe essere quantificato in 196 milioni di
euro, che prudenzialmente sono ridotti a 30 milioni di euro. Pertanto, sulla
base di quanto sopra la RT afferma che il Calendario vaccinale proposto nel
PNPV 2016-2018 comporta un onere netto a regime pari a circa 186 milioni di
euro (=216-30), ipotizzando il raggiungimento della soglia ritenuta ottimale di
vaccinazione.
Tenendo conto della gradualità nel raggiungimento della
copertura vaccinale, prevista dal PNPV 2016-2018 (si veda tabella a pagina 38
della RT), di cui all’articolo 4 dell’Intesa Stato-Regioni di approvazione
dello schema di decreto di aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza
il predetto onere viene rideterminato in circa 99 milioni di euro per l’anno
2016 e 127 milioni per l’anno 2017. A regime, invece, considerando la
copertura vaccinale ottimale per ciascuna vaccinazione, l’onere ammonterebbe a
circa 220 milioni di euro.
Al riguardo non si hanno osservazioni da
formulare. Si rileva peraltro che la relazione tecnica individua risparmi senza
esplicitare il procedimento e gli elementi sottostanti la relativa stima. In
proposito sarebbero utili indicazioni.
ARTICOLI 3 - 35 e 50 – 63 e relativi
allegati
Assistenza distrettuale e
assistenza specifica a particolari categorie
Le norme definiscono le aree di intervento
dell’assistenza distrettuale come riepilogate nella tabella riportata nella
scheda relativa all’articolo 1. Tra le diverse misure si segnalano le seguenti innovazioni
rispetto alla normativa vigente.
Per quanto riguarda l’assistenza integrativa è
prevista:
-
la fornitura dei dispositivi medici monouso elencati nell’Allegato 2 -
la cui erogazione viene spostata dall’assistenza protesica (come attualmente
previsto) all’assistenza integrativa. Le modalità di erogazione dei dispositivi
medici monouso sono definiti con intesa sancita in Conferenza Stato-Regioni
(intesa del 7 settembre 2016) (articoli 11 e 12);
-
l’elencazione dei presidi per persone affette da diabete, ai quali
vengono affiancati quelli per persone affette da malattie gravi di cui
all’Allegato 3 (articolo 13)
-
la fornitura di prodotti aproteici per le persone affette da nefropatia
cronica e i preparati addensanti a favore delle persone con grave disfagia
affette da malattie neuro-degenerative (articolo 14).
Per quanto riguarda l’assistenza
specialistica ambulatoriale si segnala che l’Allegato 4 contiene il nuovo
Nomenclatore delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale (che
sostituisce quello del 1996), che prevede l’inserimento di nuove prestazioni
(la maggior parte delle quali rappresenta un trasferimento dal regime di day
hospital o day surgery), la modifica di prestazioni attualmente
incluse o la soppressione di prestazioni obsolete. In particolare, vengono
individuate le prestazioni di procreazione medica assistita che saranno
erogabili a carico del SSN, attualmente erogabili solo in regime di ricovero
diurno; tra le prestazioni di genetica viene introdotta la consulenza per
coloro che si sottopongono ad un’indagine genetica utile a confermare o
escludere un sospetto diagnostico; vengono introdotte prestazioni ad alto
contenuto tecnologico (adroterapia) o di tecnologia recente (enteroscopia con
microcamera ingeribile, radioterapia stereotassica). Nel nomenclatore sono
introdotte numerose prestazioni in modalità cosiddetta “reflex”, vale a dire
prestazioni composte da 2 accertamenti diagnostici o clinici dei quali il
secondo viene eseguito solo se l’esito del primo lo richiede (Allegato 4, articoli
15 e 16).
Per quanto riguarda l’assistenza
protesica si segnala che l’Allegato 5 contiene il nuovo Nomenclatore
dell’assistenza protesica (che sostituisce quello del 1999), che include
dispositivi ad alta tecnologia (ausili informatici e di comunicazione;
apparecchi acustici a tecnologia digitale; attrezzature domotiche; ecc.). Sono
invece esclusi alcuni dispositivi ortopedici su misura per lievi deformità del
piede (plantari e scarpe ortopediche di serie), in quanto frequentemente
oggetto di prescrizione inappropriata. Tra i beneficiari delle prestazioni sono
inclusi i soggetti che, pur in attesa di accertamento dell’invalidità, abbiano
urgente bisogno dell’ausilio, i soggetti affetti da malattie rare; i soggetti
in assistenza domiciliare integrata con disabilità temporanea. Le modalità di
erogazione dell’assistenza protesica sono rinviate ad una successiva intesa, da
approvarsi in Conferenza Stato-regioni
(Allegato 5, articoli 17-19).
L’ultimo Capo dello schema di decreto (articoli 50-63)
prevede le specifiche tutele garantite dal SSN a particolari categorie si
soggetti. Si segnala, in particolare:
-
il nuovo elenco delle malattie rare (Allegato 7), che introduce
più di 110 nuove malattie o gruppi di malattie (sarcoidosi; sclerosi sistemica
progressiva; miastenia grave, ecc.) ed elimina la celiachia, la sindrome di
Down, la sindrome di Klinefelter e le connettiviti indifferenziate (che vengono
spostate tra le malattie croniche) (articolo 52);
-
il nuovo elenco delle malattie croniche (Allegato 8) prevede sei
nuove patologie esenti (sindrome da talidomide; osteomielite cronica; patologie
renali croniche; rene policistico autosomico dominante; endometriosi moderata e
grave; broncopneumopatia cronico ostruttiva moderata, grave e molto grave),
oltre a quelle, già ricordate che erano già esenti come malattie rare. Vice
versa, è stato ridotto il pacchetto prestazionale associato alla ipertensione
senza danno d’organo, da cui discende una spesa rilevante per la sua
larghissima diffusione. Inoltre, i pacchetti prestazionali di numerose altre
patologie sono stati rivisti con l’eliminazione di numerose prestazioni ovvero
con l’indicazione di periodicità definite per la loro esecuzione (articolo 53);
-
l’Allegato 10 aggiorna le prestazioni specialistiche esenti in
materia di funzione preconcezionale, tutela della gravidanza fisiologica,
tutela della gravidanza a rischio e diagnosi prenatale. Viene conseguentemente
abrogato l’attuale decreto ministeriale recante protocolli di accesso agli
esami di laboratorio e di diagnostica strumentale per le donne in stato di
gravidanza ed a tutela della maternità (articolo 59);
-
per quanto concerne l’autismo, confermando quanto già previsto
dalla legge 18 agosto 2015, n. 134, il SSN garantisce le prestazioni della
diagnosi precoce, della cura e del trattamento individualizzato, mediante
l’impiego di metodi e strumenti basati sulle più avanzate ricerche
scientifiche. Come previsto dall’articolo 4 della legge n. 134 del 2015, entro
120 giorni dall'aggiornamento dei LEA, il Ministero della salute, previa intesa
in sede di Conferenza unificata, provvederà all'aggiornamento delle linee di
indirizzo per la promozione ed il miglioramento della qualità e
dell'appropriatezza degli interventi assistenziali nei disturbi pervasivi dello
sviluppo (DPS), con particolare riferimento ai disturbi dello spettro autistico
(articolo 60).
La relazione tecnica stima i seguenti maggiori
oneri:
(milioni di euro)
|
Assistenza distrettuale
|
2016
|
|
Specialistica ambulatoriale
|
380,7
|
|
Assistenza integrativa e
protesica
|
179,7
|
|
Particolari categorie
|
11,0
|
|
Totale impatto netto
|
571,4
|
Con riferimento all’assistenza integrativa la stima
degli oneri correlata fornitura gratuita dei prodotti aproteici a favore dei
nefropatici cronici e dei prodotti addensanti. è pari a circa 24 mln di euro,
di cui 21 mln per i prodotti aproteici e 2,7 per i prodotti addensanti. La
stima si basa sulle seguenti considerazioni e ipotesi:
- numero dei soggetti nefropatici cronici: circa 7.000;
- costo pro-capite annuo dei prodotti aproteici pari a
3.000,00 euro;
- numero dei soggetti con grave disfagia affette da malattie
neurodegenerative: circa 6.600;
- prezzo unitario dei prodotti addensanti: 4,60 euro;
- preparati annui da addensare: pari a circa 90.
In merito ai dispositivi medici monouso, la RT valuta
un incremento stimabile in circa 450 mln di euro dovuto alla traslazione dei
dispositivi medici monouso, che attualmente vengono contabilizzati
nell’assistenza protesica e che, in applicazione di quanto previsto dal
presente DPCM, verranno contabilizzati nell’assistenza integrativa; la suddetta
traslazione di 450 mln di euro si configura come un effetto meramente
compensativo con impatto neutro rispetto ai costi complessivi attualmente
sostenuti dal SSN per il complesso dei due settori assistenziali ( integrativa
e protesica).
Inoltre, con particolare riferimento al settore dei
dispositivi medici monouso la RT quantifica in 10 milioni l’onere
derivante dalla previsione di nuovi dispositivi monouso (medicazioni
avanzate, cannule, cateteri, ecc.). Infatti, precisa la RT, nel settore dei
dispositivi medici monouso sono stati introdotti alcuni prodotti innovativi,
quali le medicazioni avanzate per le lesioni da decubito, peraltro già in uso
da anni in ambito ospedaliero.
I predetti maggiori oneri pari a 460 mln di euro (450+10
milioni di euro) verrebbero, secondo la RT, compensati da un efficientamento
delle modalità di acquisto (facilitate dalla puntuale declinazione dei
requisiti tecnici e funzionali di tali dispositivi come proposta nella
revisione degli elenchi e del testo), dal definitivo abbandono di procedure di
erogazione (affidamento del servizio a soggetti più vicini al mondo della
distribuzione intermedia o, in alternativa, ad operazioni di
negoziazione/contrattazione con le Associazioni dei produttori) che eludono
l’obbligo del ricorso alle procedure di evidenza pubblica e non garantiscono
una sufficiente concorrenza tra gli operatori del mercato e, da ultimo, il
ricorso al mercato elettronico.
Per una corretta stima dell’impatto economico delle procedure
di efficientamento negli acquisti, occorre far innanzitutto presente che gli
ausili assorbenti per incontinenza, rientranti nell’ambito dei dispositivi
medici monouso, sono gli unici ad essere stati inclusi tra le categorie
merceologiche oggetto di centralizzazione di acquisti, ai sensi del dPCM
attuativo del decreto legislativo 66/2014, i cui risparmi sono già stati
scontati nei documenti di finanza pubblica.
Pertanto, l’ulteriore risparmio derivante
dall’efficientamento delle procedure di acquisto stimato in circa il 20%, si
calcola a partire dal totale della spesa per dispositivi medici monouso,
nettizzato per i predetti ausili per incontinenza. Se alla spesa totale di 450
mln di euro si detrae una quota pari al 30% riferibile agli ausili assorbenti per
incontinenza per un valore di 135 mln di euro, il risparmio sarà pari a 63
milioni di euro (450-135= 315*20%= 63 mln).
Pertanto, la RT stima i maggiori oneri per l’assistenza
integrativa, al netto degli effetti compensativi, in 420,7 milioni di euro.
Con riferimento all’assistenza protesica, la RT stima
minori oneri per 241 milioni di euro. In particolare, tale effetto è
dovuto da un lato ad una maggiore spesa pari a 365 milioni di euro associata
all’introduzione di alcune prestazioni innovative soprattutto nel settore delle
tecnologie informatiche e di comunicazione (cosiddetti ausili ICT dall’acronimo
inglese – Information Communication Technologies) a favore dei disabili con
gravissime limitazioni funzionali, nonché per l’introduzione degli apparecchi acustici
a tecnologia digitale. Tale incremento della spesa è più che compensato dalle
misure di risparmio che la relazione tecnica quantifica in 606 milioni di euro.
Pertanto, l’impatto complessivo delle norme in esame
sull’assistenza protesica e integrativa è stimato dalla RT in termini di
maggiori oneri per 179,7 milioni di euro (=420,7-241).
In merito all’assistenza ambulatoriale, la RT stima maggiori
oneri per 380,7 milioni di euro.
Al riguardo la RT precisa che Il nuovo Nomenclatore
dell’assistenza specialistica ambulatoriale (NN) introduce prestazioni
innovative, sia nell’area della diagnostica (strumentale e di laboratorio), sia
nell’area dell’attività clinica. Tuttavia, precisa la RT, tali “nuove”
prestazioni sono in buona parte già presenti nei nomenclatori tariffari vigenti
in molte regioni e quindi erogate, in regime ambulatoriale, a valere dei
rispettivi nomenclatori tariffari regionali e, laddove non presenti nei
medesimi nomenclatori tariffari regionali, le “nuove” prestazioni sono comunque
spesso già erogate, da strutture ospedaliere del SSN, in regime di day
hospital o day surgery o addirittura in alcuni casi di ricovero
ordinario.
Se, quindi, è da prevedere un incremento dei consumi
ambulatoriali, e dei costi loro associati, per effetto dell’allargamento a
tutte le regioni e a tutti gli erogatori del SSN della facoltà di erogare le
“nuove” prestazioni, si deve altresì contestualmente prevedere una serie di
fattori che compensano parzialmente i maggiori oneri connessi alla predetta
introduzione.
Non si tratta, difatti, in molti casi, di prestazioni
“nuove” nel senso di “non ancora erogate all’interno del SSN”, ma di
prestazioni che già rientrano di fatto nei livelli di assistenza erogati dal SSN,
i cui oneri sono già scontati nei bilanci delle aziende sanitarie, sebbene in
maniera differenziata per categorie di erogatori e tra regioni e verosimilmente
solo in parte coperti da risorse regionali, in quanto extra Lea.
Dall’osservazione dei dati regionali relativi alle
prestazioni erogate sulla base dei nomenclatori regionali la RT stima un
maggiore onere derivante dalle nuove prestazioni ambulatoriali a carico del SSN
pari a 445 milioni di euro. A fronte di tale onere la RT quantifica le maggiori
entrate da ticket per complessivi 60,4 milioni di euro, di cui 42,3 milioni
connessi alle nuove prestazioni ambulatoriali previste dal nuovo nomenclatore e
18,1 milioni di euro per il trasferimento di alcune prestazioni di day
hospital e day surgery in ambito ambulatoriale.
Inoltre, la RT ricorda che nel nomenclatore allegato al
presente provvedimento, poi, è prevista l’introduzione di numerose prestazioni
in modalità cosiddetta “reflex”, vale a dire prestazioni composte da 2
accertamenti diagnostici o clinici dei quali il secondo viene eseguito solo se
l’esito del primo lo richiede. Le prestazioni per le quali è stata inserita la
modalità cosiddetta “reflex” ammontano a n. 25 per quelle già presenti nel
nomenclatore allegato al DM 22 luglio 1996 per una valorizzazione pari a 38 mln
di euro. La RT stima che l’introduzione della predetta modalità di erogazione
delle prestazioni “reflex” comporterà una immediata riduzione del 10% del loro
volume e conseguente valorizzazione, per un importo di circa 3,8 mln di euro.
Pertanto, l’impatto complessivo delle norme in esame
sull’assistenza ambulatoriale è stimato dalla RT in termini di maggiori oneri
per 380,8 milioni di euro (=445 - 42,3 -18,1 -3,8).
In merito alle prestazioni garantite dal SSN a
particolari categorie si soggetti , la RT stima maggiori oneri per 11
milioni di euro.
La RT precisa che in questa area le uniche innovazioni
introdotte sono rappresentate dalla revisione degli elenchi delle malattie rare
e delle malattie croniche che danno diritto all’esenzione dalla partecipazione
alla spesa sanitaria per le prestazioni correlate, in ragione dell’evoluzione
dei protocolli clinici di trattamento. I maggiori oneri sono stimati dalla RT
in 27 milioni di euro di cui 12,3 per le malattie rare e 14,7 per le patologie
croniche. Inoltre, con specifico riferimento alle malattie croniche, le
modifiche introdotte nell’elenco delle malattie croniche ed invalidanti che
danno diritto all’esenzione (allegato 8 allo schema di dPCM) sono tali da
comportare una riduzione degli oneri a carico del Ssn. A fronte
dell’inserimento di 6 nuove patologie, infatti, è stato ridotto il pacchetto
prestazionale associato ad una patologia quale l’ipertensione (senza danno
d’organo) da cui discende una spesa rilevante per la sua larghissima
diffusione; inoltre, i pacchetti prestazionali di numerose altre patologie sono
stati rivisti con l’eliminazione di numerose prestazioni ovvero con la
indicazione di periodicità definite per la loro esecuzione. Tale eliminazione
comporterà, secondo la RT, l’aggiornamento in riduzione delle prestazioni per l’ipertensione
e comporterà una riduzione degli oneri per circa 16 mln di euro.
Non sono invece ascritti effetti onerosi alle misure
previste dalla norma in esame in favore delle persone con disturbi dello
spettro autistico.
Pertanto, l’impatto complessivo delle norme in esame
sull’assistenza a particolari categorie si soggetti è stimato dalla RT in
termini di maggiori oneri per 11 milioni di euro (=27 - 16).
Al riguardo non si hanno osservazioni da
formulare, sulla base dei dati e delle ipotesi assunti dalla relazione tecnica
alla base del procedimento di quantificazione.
ARTICOLI 36 - 49
Assistenza ospedaliera
Le norme definiscono le aree di intervento
dell’assistenza ospedaliera come riepilogate nella tabella riportata
all’articolo 1, prevedendo in particolare le seguenti misure di
razionalizzazione della prestazioni.
-
Adozione da parte delle regioni di misure volte ad incentivare
l’esecuzione del parto fisiologico (in una percentuale fissata sulla base
di criteri uniformi sul territorio nazionale alla luce degli standard
internazionali) e disincentivare i parti cesarei inappropriati (articolo 38
comma 4);
-
Definizione dei criteri di appropriatezza dei ricoveri ordinari,
in base ai quali le regioni sono tenute ad adottare misure per incentivare
l’esecuzione in ricovero diurno delle classi di ricovero elencate nell’Allegato
6A
in una percentuale, sul totale dei ricoveri, fissata per ciascuna classe di
ricovero entro il 31 marzo 2017 dalla Commissione nazionale per l’aggiornamento
dei LEA (articolo 39).
-
Fissazione dei criteri di appropriatezza dei ricoveri in day
surgery, in base ai quali le regioni dovranno adottare, entro il 15
marzo 2017, misure per incentivare il trasferimento dal regime di day
surgery al regime ambulatoriale degli interventi chirurgici di cui
all’Allegato 6B in una percentuale, sul totale dei ricoveri, fissata per
ciascuna classe di ricovero entro il 28 febbraio 2017 dalla Commissione
nazionale per l’aggiornamento dei LEA (articolo 41).
-
Fissazione dei criteri di appropriatezza dei ricoveri in day hospital,
in base ai quali le regioni dovranno adottare, entro il 15 marzo 2017,
misure per incentivare il trasferimento dal regime di day hospital al
regime ambulatoriale delle predette prestazioni in una percentuale, sul totale
dei ricoveri, fissata per ciascuna classe di ricovero entro il 28 febbraio 2017
dalla Commissione nazionale per l’aggiornamento dei LEA (articolo 43).
Inoltre criteri di appropriatezza sono adottati anche con
riferimento al ricorso ai ricoveri ordinari di lungodegenza e riabilitazione
per finalità diagnostiche e per finalità terapeutiche
(articolo 45).
Sono introdotte nuove prestazioni nell’area ospedaliera a
carico del SSN, più precisamente:
-
lo screening per la diagnosi precoce della sordità congenita; della
cataratta congenita e delle malattie metaboliche ereditarie nei neonati
(articolo 38, comma 2).
-
la diffusione dell’analgesia epidurale (articolo 38, comma 3);
-
la selezione dei donatori di cellule riproduttive e l’attività di
prelievo, conservazione e distribuzione delle cellule. E’ previsto inoltre che
le coppie che si sottopongono alle procedure di procreazione medicalmente
assistita eterologa contribuiscono ai costi delle attività, nella misura
fissata dalle regioni (articolo 49).
La relazione tecnica afferma che la maggior
parte delle misure introdotte nell’area dell’assistenza ospedaliera sono
destinate a produrre una generale riduzione dei costi a carico del SSN. In
particolare, la RT cita le seguenti misure di risparmio:
1) la riduzione del ricorso al parto cesareo, attraverso la
fissazione di soglie al di sopra delle quali le regioni sono tenute ad adottare
misure disincentivanti;
2) la fissazione dei criteri di appropriatezza del ricorso
al day hospital e day surgery e ricoveri ordinari di lungodegenza
e riabilitazione per finalità diagnostiche e per finalità terapeutiche;
3) la riduzione dei ricoveri diurni (sia per i DRG medici
che chirurgici), per effetto dell’introduzione nell’area dell’assistenza
specialistica ambulatoriale di numerose prestazioni fino ad oggi erogate in
ambito ospedaliero.
Con riferimento alle predette misure di razionalizzazione
della spesa, la RT quantifica i risparmi derivanti dalla riduzione dei
ricoveri diurni in circa 50 milioni di euro, cui si associa il maggior
ticket per effetto del trasferimento delle prestazioni in ambulatorio.
Come evidenziato nelle tabelle riportate nella RT cui si
rinvia, la stima della riduzione della spesa di 50 milioni di euro si basa sul
presupposto che si possa ancora ottenere una riduzione dei ricoveri medici e
chirurgici rispettivamente del 15% e del 10% per le regioni in piano di rientro
(PDR) e del 5% per le regioni non in PDR in entrambe i regimi di ricovero. La
diversa percentuale di riduzione stimata è attribuibile al fatto che la lettura
dei
dati dimostra che per le regioni non in PDR la velocità con
cui hanno provveduto a trasferire i ricoveri diurni in ambulatorio negli ultimi
anni è stata maggiore rispetto a quella delle regioni in PDR.
Sulla base della distinzione tra il settore pubblico e
privato, il risparmio di 50 milioni di euro si scompone in:
- 35,8 milioni circa per il settore pubblico (si veda
colonne 7 e 8 della tabella di pag. 12 della RT) correlato ad una riduzione di
420.863 ricoveri diurni;
- 14,25 milioni per il settore privato (si veda colonne 7 e
8 della tabella di pag. 14 della
RT) correlato ad una riduzione di 100.932 ricoveri diurni.
A fronte di tali risparmi la RT quantifica maggiori oneri
per 30,3 milioni di euro in relazione alle seguenti nuove prestazioni,
introdotte nell’ambito ospedaliero:
a) introduzione
dello screening neonatale della sordità congenita (11,3 milioni di euro);
b) estensione a
tutti i nuovi nati dello screening neonatale per le malattie metaboliche
ereditarie (15 milioni di euro);
c) raccolta
conservazione e distribuzione di cellule riproduttive finalizzate alla PMA
eterologa (4 milioni di euro).
La RT inoltre quantifica le maggiori entrate, stimate in
18,1 milioni di euro (di cui 13,6 milioni per il settore pubblico e 4,4 milioni
per il settore privato), derivanti da un importo del ticket più elevato
connesso alle prestazioni fruite in ambito ambulatoriale. Detta stima è basata
sull’ipotesi che il ticket corrisposto per le prestazioni ambulatoriali sia
superiore (forfettariamente per tutte le prestazioni) del 9,5% rispetto a
quello delle prestazioni fruite in day hospital o day surgery.
Come affermato dalla RT, detta percentuale risulta prudenziale in quanto più
bassa rispetto a quello che si evince dalla tabella che segue che restituisce
come valore percentuale medio tra strutture pubbliche e private una percentuale
del 9,7% a livello nazionale. Le maggiori entrate sono contabilizzate nell’area
relativa all’assistenza specialistica ambulatoriale.
Pertanto l’effetto netto stimato dalla relazione tecnica
ammonta ad una minore spesa per 19,8 milioni di euro.
Al riguardo si prende atto dei dati forniti
dalla relazione tecnica e delle ipotesi dalla stessa formulate riguardo ai
possibili risparmi dovuti al trasferimento di alcune prestazioni di ricovero
ospedaliero in ambito ambulatoriale. A tal riguardo la RT ipotizza una
percentuale di risparmio del 5% per la generalità delle regioni e del 15 e del
10 per cento per le regioni con piano di rientro, con riferimento, rispettivamente,
ai ricoveri medici e a quelli chirurgici. In proposito andrebbero acquisiti gli
elementi sottostanti la valutazione di tali percentuali, in considerazione
della effettiva capacità soprattutto delle regioni in piano di rientro di
attuare il richiesto passaggio alle prestazioni ambulatoriali.
Si evidenzia in proposito che i risparmi a tal riguardo
stimati (50 milioni annui), per il settore pubblico ammontano a circa 35,8
milioni, peraltro il conseguimento di tale obiettivo viene collegato anche a misure
di riduzione dei costi variabili, anche in termini di personale.
