Camera dei deputati

XVII Legislatura

 

BIBLIOTECA – LEGISLAZIONE STRANIERA

 

 

Appunto 22/2013                                                                    27 giugno 2013

I sistemi sanitari in Francia, Germania, Regno Unito e Spagna e le relative modalità di finanziamento

 

 

Francia

1.     Il sistema sanitario nazionale

La Francia è uno dei paesi europei con il sistema sanitario più costoso (oltre 220 miliardi di euro all’anno riservati alle spese sanitarie, equivalenti a circa l’11,8% del PIL) e si pone al terzo posto tra i paesi dell’OCDE, mentre è al sesto posto della graduatoria europea per l’ammontare delle spese sanitarie per abitante.

Al tempo stesso il sistema sanitario francese è considerato tra i più efficienti in termini di somministrazione e organizzazione delle cure sanitarie.

L’assistenza sanitaria è pubblica ed è garantito l’accesso alle cure a tutti i cittadini. Quasi tutta la popolazione francese è coperta da un’assicurazione sanitaria.

Tra i diversi elementi di valutazione sulla qualità del sistema sanitario francese[1] si segnala in particolare che:

-        la Francia occupa una posizione medio-alta nella graduatoria europea in termini di letti d’ospedale per numero di abitanti (685 letti per 100.000 abitanti) e anche il rapporto tra personale medico in attività e numero di abitanti è leggermente più alto della media europea (335 medici ogni 100.000 abitanti); risulta invece relativamente basso il tasso di equipaggiamento in attrezzature mediche e strumentistica medica, pur essendo stato registrato negli ultimi anni un leggero aumento;

-        la situazione francese è peraltro positiva in termini di vaccinazioni (ad esempio, è vaccinato il 98% dei bambini) - anche se con percentuali più basse (89%) per quanto riguarda le vaccinazioni contro le malattie esantematiche (morbillo, orecchioni e rosolia) - , ed è positiva anche rispetto all’attuazione nel paese dei programmi di screening preventivo;

-        la percentuale di ospedalizzazione in day-hospital rispetto ai ricoveri ospedalieri è una delle più alte dell’Unione europea (circa 9.600 ogni 100.000 abitanti) e anche la durata media di un soggiorno ospedaliero è di norma relativamente bassa;

-        il consumo di medicine è, nel complesso, particolarmente alto;

-        la Francia registra anche buoni risultati in termini di sopravvivenza a cinque anni dalla diagnosi di un tumore, nonché in termini di bassa mortalità (7,6%) in ospedale nei trenta giorni successivi ad un infarto del miocardio. È invece piuttosto elevato il tasso di mortalità in ospedale nei trenta giorni successivi ad un incidente cerebro-vascolare (decimo posto nella graduatoria europea).

2.     L’organizzazione e il finanziamento dei regimi di Assurance Maladie

Diversamente dalla maggior parte degli altri paesi europei, il sistema sanitario francese è finanziato principalmente dagli oneri sociali e dai contributi per la sicurezza sociale basati sulle retribuzioni dei lavoratori, oltre che da imposte e tasse destinate a tal fine.

Il sistema comprende due settori:

·        le cure sanitarie, prestate nelle strutture ospedaliere (pubbliche o private) o fuori dell’ambito ospedaliero (cd. soins de ville), che vengono prescritte e messe in atto dai professionisti della sanità;

·        i regimi di sicurezza sociale (Assurance Maladie - AM), comprensivi delle istituzioni che si occupano della sicurezza sociale e delle altre assicurazioni facoltative di assistenza sanitaria.

Le cure e i farmaci sono offerti dagli istituti sanitari, dai professionisti della sanità (medici e paramedici) e dalle farmacie.

L’organizzazione e il coordinamento delle attività sanitarie[2] sono affidate a diverse autorità amministrative con competenze in materia di sanità ai diversi livelli – nazionale, regionale e dipartimentale (ministeri, strutture centrali, collettività territoriali, organismi di assurance maladie).

Sono previsti tre grandi regimi di sicurezza sociale obbligatori per il “rischio malattia” (Assurance Maladie – AM), il regime generale, il regime agricolo e il regime dei lavoratori autonomi, ai quali si aggiungono anche alcuni regimi “speciali” [3].

L’Assurance Maladie rimborsa i soggiorni in ospedale e le “soins de ville” (consulti, visite, terapie mediche, farmaci, analisi biologiche, esami)[4], oltre a versare le “indennità” giornaliere a compensazione della perdita di salario dovuta all’interruzione dell’attività lavorativa.

Le entrate principali dell’Assurance Maladie provengono in particolare:

·       dagli oneri e contributi sociali (44%):

·       dalla contribution sociale generalisée (CSG) e dalle imposte e tasse destinate al finanziamento delle spese sanitarie (40%)[5];

·       dal contributo della Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (7,2%);

·       da altri contributi finanziari (7,8%)[6].

Dal 1996 il Governo presenta ogni anno al Parlamento un progetto di legge per il finanziamento delle spese per la sicurezza sociale (Loi de financement de la sécurité sociale - LFSS), che fissa l’obiettivo delle spese sanitarie per l’anno successivo (Objectif national de dépenses d'assurance maladie – ONDAM).

Per la sola Assurance maladie, le somme stanziate sono ripartite per “regime”, soprattutto fra i tre principali regimi riguardanti i lavoratori dipendenti e le loro famiglie (l’80% della popolazione), gli agricoltori e i lavoratori autonomi (artigiani, commercianti, liberi professionisti). Esiste poi una ripartizione tra le regioni e un’altra secondo la natura delle spese (onorari dei medici generici o degli specialisti, prescrizioni mediche, ospedali pubblici, cliniche private, infermieri a libera prestazione, trasporto sanitario, etc.).

La sedicesima legge di finanziamento della sicurezza sociale per il 2013 (LFSS 2013) è stata approvata il 17 dicembre 2012 (Loi n. 2012-1404) ed ha fissato per il 2013 (art. 76) un ONDAM di 175,4 miliardi di euro, con l’impegno a contenere il tasso di progressione delle spese sanitarie durante l’anno entro un + 2,7%, rispetto ad un’evoluzione tendenziale del + 4,1%, pur preservando il livello di rimborso delle spese sanitarie[7].

Germania

1.     La struttura del sistema sanitario

Il primo esempio di legislazione organica in materia di assistenza sanitaria è stato introdotto in Germania nel 1883 quando, su iniziativa del Cancelliere Bismarck, venne istituita l’assicurazione obbligatoria con la costituzione di casse sociali alimentate per due terzi dagli operai e per un terzo dagli imprenditori, i quali erano tenuti a versare un’indennità all’operaio malato. Due anni più tardi, nel 1885, venne approvata anche la legge che istitutiva un’assicurazione contro gli infortuni sul lavoro, completamente a carico dei datori di lavoro. Nonostante le diverse riforme che nel corso del tempo hanno interessato il sistema sanitario nazionale, soprattutto ai fini del contenimento della spesa, i principi di base del modello bismarckiano si sono sostanzialmente mantenuti.

Il sistema si basa su un complesso apparato decisionale articolato fra lo Stato federale (organi legislativi e Ministero federale della salute), i Länder e le associazioni regionali dei medici. Pur non svolgendo un ruolo preponderante né come finanziatore né come proprietario di strutture sanitarie, lo Stato governa il sistema definendo le regole e i limiti entro i quali mutue e associazioni di medici possono operare. Spettano invece ai Länder la programmazione delle dotazioni infrastrutturali e tecnologiche e la manutenzione delle strutture sanitarie pubbliche e private. Le Associazioni regionali dei medici, infine, gestiscono in pratica l’attività ambulatoriale.

L’assicurazione obbligatoria per legge (Gesetzliche Krankenversicherung – GKV) è un principio cardine del sistema sanitario tedesco. Dal punto di vista normativo la materia è interamente disciplinata nel Libro V del Codice della legislazione sociale (Sozialgesetzbuch V), introdotto dalla legge del 20 dicembre 1988 e in vigore dal 1° gennaio 1989. In precedenza le disposizioni relative all’assicurazione sanitaria obbligatoria erano contenute nel Libro II della Reichsversicherungsordnung (RVO) in vigore dal 1913.

Hanno l’obbligo di assicurarsi presso una cassa mutua pubblica i lavoratori dipendenti e gli impiegati che guadagnino oltre 450 euro al mese e il cui reddito annuale lordo non superi una determinata soglia (c.d Jahresarbeitsentgeltgrenze – JAEG) che viene adeguata di anno in anno. Per il 2013 tale limite superiore è di 4.350 euro al mese ovvero di 52.200 euro all’anno. Coloro che invece, pur svolgendo un’attività remunerativa, ricevono stipendi più elevati, sono liberi di non stipulare un’assicurazione sanitaria pubblica. Tuttavia, ai sensi del § 193, comma 3 della legge sul contratto assicurativo (Gesetz über den Versicherungsvertrag – VVG) tutti coloro che risiedono in Germania, che non siano già assicurati con una cassa mutua pubblica o non siano soggetti a farlo, sono obbligati a stipulare un’assicurazione per le spese sanitarie (Krankheitskostenversicherung) che preveda almeno rimborsi per trattamenti ambulatoriali e ospedalieri. In questi casi la legge riconosce inoltre la libertà di iscriversi volontariamente ad una cassa mutua pubblica oppure di stipulare una polizza con un’assicurazione privata.

Attualmente, circa il 90% della popolazione tedesca è iscritto al regime di assicurazione sanitaria previsto dalla legge. In questa percentuale rientrano sia i lavoratori dipendenti soggetti all’obbligo di farlo (75% della popolazione), sia quelli che decidono volontariamente di sottoscrivere un’assicurazione con una cassa mutua pubblica (15% circa). La maggioranza della popolazione restante, per lo più persone con redditi molto elevati, si rivolgono ad un’assicurazione privata (Private Krankenversicherungen – PKV).

I lavoratori dipendenti soggetti all’obbligo di assicurazione sanitaria possono scegliere fra diversi tipi di casse mutue pubbliche: locali (Ortskrankenkassen), autonome (Ersatzkassen), aziendali (Betriebskrankenkassen) o corporative (Innungskrankenkassen). Le differenze riguardo l'importo dei contributi da versare e le prestazioni offerte sono esigue. Le prestazioni di base sono infatti fissate per legge.

La funzione dell’assicurazione sanitaria obbligatoria, così come definita dalla legge, consiste nel mantenere o ristabilire la salute degli assicurati o nel migliorare il loro stato di salute. Tutti gli assicurati hanno di norma diritto al medesimo livello di prestazioni che, ai sensi del § 12 SGB V, devono essere sufficienti, adeguate ed economiche e non possono oltrepassare la misura del necessario. Per poter usufruire di prestazioni non comprese fra quelle offerte dalla GKV, si può anche stipulare una polizza assicurativa complementare privata. Per tutta una serie di prestazioni gli assicurati sopra i 18 anni devono sostenere una parte delle spese. Possono usufruire delle prestazioni anche i coniugi e i figli degli assicurati, laddove il loro reddito sia esiguo o inesistente Con la legge sulla modernizzazione dell’assicurazione sanitaria obbligatoria (Gesetz zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung), in vigore da gennaio 2004, è stato ad esempio introdotto per le visite mediche il pagamento di un “ticket ambulatoriale” (Praxisgebühr). Tuttavia, chi dimostri di aver già pagato nell’anno in corso per spese supplementari e ticket più del 2% del proprio reddito lordo anno può fare richiesta alla cassa malattia di essere esonerato da altri pagamenti aggiuntivi (Zuzahlungen) per il resto dell’anno. In tal caso riceverà una tessera d’esonero da esibire presso il medico, in ospedale e in farmacia. I malati cronici che usufruiscono di cure continuative devono sostenere spese supplementari solo fino ad un massimo dell’1% del loro reddito annuo. Sono poi previste particolari agevolazioni per i beneficiari di assegni sociali, per i pensionati e per i disabili, nonché per i destinatari di aiuti integrativi per il sostentamento o di sussidi di disoccupazione.

2.     Il finanziamento della spesa sanitaria

All’inizio di aprile 2013 l’Ufficio statistico federale (Destatis) ha reso noto i dati relativi alla spesa sanitaria in Germania con riferimento al 2011. Complessivamente sono stati spesi 293,8 miliardi di euro - 5,5 miliardi, 1,9% in più rispetto all’anno precedente - che ammontano a circa 3.590 euro per abitante (nel 2010 erano 3.530). Le spese per la sanità rappresentano l’11,3% del prodotto interno lordo.

La maggior parte della spesa è da ascrivere all’assicurazione sanitaria obbligatoria per legge. Le spese delle casse mutue pubbliche hanno raggiunto nel 2011 la somma di 168,5 miliardi di euro, ovvero 2,6 miliardi (1,6%) in più rispetto al 2010. Il 9% della spesa sanitaria complessiva (27,7 miliardi di euro) è invece rappresentato dall’assicurazione sanitaria privata.

Quasi la metà delle spese per beni e servizi nel settore sanitario è stata realizzata in strutture ambulatoriali. A ciò si contrappone una forte flessione (1,1 miliardi di euro ovvero 2,7% in meno) delle spese farmaceutiche, che nel 2011 hanno totalizzato 39,8 miliardi di euro. Il calo è dovuto principalmente alle misure di limitazione delle spese sanitarie nel settore farmaceutico che sono state applicate all’inizio del 2011 con l’entrata in vigore della legge sulla nuova regolamentazione del mercato dei farmaci nell’ambito dell’assicurazione sanitaria pubblica (Gesetz zur Neuordnung des Arzneimittelmarktes in der gesetzlichen Krankenversicherung - AMNOG). Nel settore ospedaliero sono stati spesi 107,4 miliardi di euro, cioè 3,2% in più rispetto al 2010.

La norma generale di cui al § 3 SGB V (finanziamento in solido - solidarische Finanzierung) prevede che le prestazioni e le altre spese delle casse mutue pubbliche siano finanziate dai contributi (Beiträge) versati dai lavoratori dipendenti e dai loro datori di lavoro. Il calcolo dei contributi che l’assicurato è tenuto a versare è effettuato sulla base del reddito individuale e non tenendo conto - a differenza di quanto avviene per le polizze assicurative private - di altri parametri come la situazione familiare, il sesso, l’età o la frequenza delle malattie. A partire dal 2005, inoltre, con l’approvazione di disposizioni che miravano all’alleggerimento finanziario dei datori di lavoro, si è molto indebolito il principio dualistico della ripartizione dei contributi sociali tra datori di lavoro e lavoratori dipendenti: l’introduzione all’epoca di un contributo speciale (Sonderbeitrag) di 0,9% a carico dei lavoratori ha di fatto abrogato la parità contributiva ai fini dell’assistenza sanitaria obbligatoria.

Le disposizioni relative più specificamente al finanziamento del sistema sanitario sono contenute nel capitolo 8 del SGB V. In particolare, il § 221, comma 1, prevede una partecipazione dello Stato federale, come saldo forfetario, alle spese delle casse mutue pubbliche per le prestrazioni extra-assicurative: si tratta di una somma annuale di 11,5 miliardi di euro per il 2013 e di 14 miliardi di euro a partire dal 2014, versata in quote mensili al Fondo sanitario nazionale. Dal 2015 poi, ai sensi del § 221b, lo Stato federale erogherà al Fondo anche dei contributi ai fini della compensazione sociale (Sozialausgleich). L’ammontare di tali contributi sarà stabilito con legge nel 2014.

Con la legge sul rafforzamento della concorrenza nel settore dell’assicurazione sanitaria obbigatoria (Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung) è stato infatti istituito, a partire dal 1° gennaio 2009, un Fondo sanitario nazionale (Gesundheitsfond) destinato a finanziare le spese dell’assistenza sanitaria obbligatoria per legge. Il Fondo, così come prescrive il § 271, è amministrato dall'Ente federale delle assicurazioni (Bundesversicherungsamt), ed è alimentato da contributi assicurativi fissati per legge e dal gettito fiscale. Le casse mutue pubbliche, che in un primo momento verseranno al Fondo i contributi pagati dai propri assicurati, riceveranno poi dallo stesso Fondo delle somme per coprire sia le spese relative alle prestazioni sanitarie, sia quelle per la gestione amministrativa. Con le nuove disposizioni, inoltre, le diverse aliquote contributive delle casse mutue pubbliche sono state sostituite da un’aliquota unificata (einheitlicher Beitragssatz) stabilita dal Governo federale. Dal gennaio 2011, con l’entrata in vigore della legge per il finanziamento duraturo e socialmente equilibrato dell’assicurazione sanitaria pubblica (Gesetz zur nachhaltigen und sozial ausgewogenen Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung) del 22 dicembre 2010, tale aliquota generale è stata fissata al 15,5% del reddito, di cui il 7,3% a carico del datore di lavoro e l’8,2% a carico del lavoratore assicurato.

Le casse mutue pubbliche, che non riescono a coprire le spese con i mezzi loro assegnati dal Fondo sanitario, devono richiedere agli assicurati il versamento di un contributo supplementare (kassenindividueller Zusatzbeitrag) di cui al § 242, comma 1. Tale contributo, che è indipendente dal reddito dell’assicurato, non riguarda il datore di lavoro. Al lavoratore assicurato è però riconosciuto uno speciale diritto di disdetta (Sonderkündigungsrecht) con la possibilità di cambiare cassa mutua, scegliendone un’altra che non richieda il versamento di contributi supplementari.

 

Regno Unito

Il servizio sanitario nazionale del Regno Unito (National Health Service - NHS) provvede all’assistenza sanitaria gratuita nei confronti della generalità della popolazione, in conformità ai principi che ne hanno ispirato l’istituzione nel 1948 e che, in forma aggiornata, sono ora enunciati dalla Constitution del NHS, adottata nel 2011.

La vocazione universale del sistema sanitario britannico si riflette nella sua articolata struttura e nella fonte del suo finanziamento.

Il NHS conta complessivamente più di 1,7 milioni di dipendenti, tra cui, nell’ambito del personale qualificato, circa 40.000 medici di base (general practictioners), 370.000 infermieri e circa 125.000 addetti negli ospedali e negli altri istituti di cura.

Il finanziamento del NHS è di fonte pubblica e attinge alla fiscalità generale (nel quadro di una spesa sanitaria complessiva pari, nel 2011, al 9,4% del PIL), provvedendovi il Department of Health previa autorizzazione parlamentare; nell’esercizio 2012/13 il NHS ha ricevuto fondi statali per circa 109 miliardi di sterline. Al finanziamento del sistema sanitario concorrono i corrispettivi versati dai pazienti a copertura parziale del costo di talune prestazioni.

La struttura del NHS e le modalità del suo finanziamento sono state oggetto, nel corso degli ultimi decenni, di diversi interventi di riforma, di cui si ci si limita a richiamare in questa sede gli aspetti di maggiore interesse.

L’impianto amministrativo del sistema sanitario ha subito rilevanti modifiche, in primo luogo, alla fine degli anni Ottanta dal Governo conservatore allora in carica, allo scopo di eliminare, attraverso l’adozione di criteri di gestione manageriale, le disfunzioni attribuite agli elevati costi di funzionamento e ad un insufficiente meccanismo di incentivazione degli operatori sanitari. Successivamente, all’inizio degli anni Novanta, sono state adottate misure per un più accentuato decentramento e, soprattutto, per introdurre nel sistema sanitario criteri di gestione mutuati dal settore imprenditoriale, operando una distinzione tra fornitori pubblici (providers) e fornitori accreditati, sia pubblici che privati (producers), i quali, nella veste di contraenti, avrebbero dovuto negoziare l’acquisto di beni e servizi da destinare all’assistenza sanitaria dei cittadini, nel rispetto di criteri di economicità ed efficienza.

Un’inversione di questa linea di tendenza si è avuta con l’Esecutivo laburista di Tony Blair, che attraverso lo Health Act 1999 fissò i criteri di fondo per una nuova revisione strutturale del NHS. In particolare, furono poste limitazioni alla concorrenza tra i soggetti prestatori dell’assistenza sanitaria, al fine di evitare l’instaurarsi di un sistema di mercato ritenuto suscettibile di rivelarsi adeguato ad un rigido contenimento della spesa più che ad una effettiva qualità dei servizi.

Per altro verso, fu previsto un coinvolgimento più attivo degli enti locali nella fase di programmazione, escludendo pertanto ogni intervento centralizzato nell’impiego delle risorse, le quali venivano affidate alla diretta responsabilità dei soggetti pubblici preposti all’assistenza sanitaria primaria (Primary Care Trusts – PCT), secondo priorità da questi definite in autonomia seppure nel rispetto di linee guida stabilite da autorità sanitarie sovraordinate (Strategic Health Authorities – SHA). Sotto il profilo del decentramento, va inoltre ricordato, più in generale, il conferimento della responsabilità dei servizi sanitari agli organi di governo dell’Irlanda del Nord, della Scozia e del Galles, in attuazione della legislazione che, a partire dal 1998, ha devoluto a questi ambiti regionali competenze prima riservate allo Stato centrale.

Più di recente, il NHS è stato inciso dalla riforma introdotta dall’attuale Governo di coalizione con lo Health and Social Care Act 2012, che ne ha innovato l’assetto complessivo con l’obiettivo di contenerne i crescenti costi amministrativi e di recuperare la sua efficacia, in una prospettiva volta a porre in risalto aspetti quali il coinvolgimento del personale sanitario, la partecipazione dei cittadini e la legittimazione democratica del sistema.

La legge è stata preceduta nel 2010 da un “Libro bianco” che ha anticipato le linee di fondo e gli obiettivi dell’annunciato intervento di “modernizzazione” del sistema sanitario nazionale: la riorganizzazione della spesa e delle strutture amministrativo-sanitarie e l’introduzione al loro interno di competenze manageriali; l’applicazione di meccanismi di mercato all’offerta sanitaria; la posizione centrale attribuita al paziente-consumatore nella “filiera” della salute; la formulazione di nuovi doveri e la creazione di nuovi istituti di controllo in funzione di garanzia del sistema così rinnovato.

In altri termini, il principale obiettivo perseguito dal legislatore è stato quello di adottare uno schema non più pubblicistico e centralizzato nell’organizzazione della rete di committenza e di produzione dei servizi del sistema sanitario nazionale, mantenendone, nel contempo, la tradizionale vocazione universalistica.

Muovendo da queste premesse, la legge del 2012 ha in primo luogo disposto la soppressione (con decorrenza dall’aprile del 2013) degli organismi territoriali prima preposti all’organizzazione e alla prestazione dei servizi sanitari, i già menzionati Primary Care Trusts (PCT) e Strategic Health Authorities (SHA).

Al loro posto sono stati creati i Clinical Commissioning Groups (CCG), che hanno assunto i compiti dei precedenti organismi in un quadro di maggiore coinvolgimento degli enti locali e delle comunità interessate (rappresentate negli Health and Wellness Boards di cui la stessa legge ha previsto l’istituzione in ambito locale), e, soprattutto, del personale medico (clinicians), dei quali il legislatore ha inteso rendere determinante il concorso nella definizione dei servizi sanitari da prestare e dei correlati impegni di spesa.

Con tale soluzione il legislatore ha inteso perseguire, oltre alla razionalizzazione della spesa (conseguente al ruolo di “filtro” esercitato dai medici di base rispetto al ricorso ai servizi ospedalieri o all’assistenza specialistica), la maggiore democraticità del sistema, poiché viene affidato alla medicina di base - ossia al livello di assistenza più prossimo al cittadino - il potere di modulare, in un dato ambito territoriale, l’offerta di servizi sanitari secondo criteri tecnico-professionali (clinically led commissioning) e rivolti all’interesse del paziente.

Compito dei CCG di nuova istituzione, in particolare, è quello di provvedere alla programmazione socio-sanitaria e di operare le scelte in ordine alle modalità con cui assicurare l’assistenza sanitaria nei distretti di competenza, nel quadro di un sistema competitivo introdotto dal legislatore per la prestazione dei relativi servizi. I servizi del NHS possono infatti essere erogati da un soggetto ad esso esterno, purché la prestazione di essi sia conforme a standard di costo, di qualità e di sicurezza stabiliti a livello nazionale. A ciò provvedono, rispettivamente, per il controllo qualitativo dei servizi la Care Quality Commission, per la fissazione dei prezzi, l’autorizzazione degli operatori e il controllo sugli aspetti concorrenziali il Monitor, il nuovo organismo di regolazione del settore. Come si legge in alcuni documenti di accompagnamento alla legge, il ruolo di Monitor (definito come “sector specific regulator for healthcare”) si esplica principalmente nella individuazione e nella rimozione di abusi e di indebite restrizioni del mercato di riferimento, con l’obiettivo non già della promozione della concorrenza fine a se stessa, oppure degli interessi dei fornitori privati di servizi sanitari, bensì dell’interesse dei pazienti e del loro diritto di scelta. L’Autorità, inoltre, esercita il proprio ruolo di regolazione anche con riguardo alla prossima conversione – nel 2014 – delle strutture ospedaliere finora costituite in trusts del NHS in foundation trusts, come stabilito dalla legge del 2012 allo scopo di attribuire ad essi una maggiore autonomia attraverso il ricorso a moduli operativi di tipo privatistico.

Nell’assumere le decisioni di loro competenza, conformi a criteri di efficienza ed economicità (“value for money”), i CCG sono assistiti a livello nazionale dal neo-istituito NHS Commissioning Board, il quale opera per promuovere il rispetto dei principi costitutivi del NHS – con particolare riguardo al coinvolgimento dei pazienti ed al superamento delle ineguaglianze – nonché il costante miglioramento qualitativo dei servizi, l’innovazione e la ricerca. Rientra, inoltre, nella sfera di responsabilità di tale organismo la vigilanza sull’efficienza complessiva della rete dei CCG, assicurando che ciascuno di essi, nella composizione e nelle modalità gestionali, operi secondo criteri di trasparenza finanziaria e senza dare luogo a conflitti di interesse.

Il NHS Commissioning Board è inoltre competente per la prestazione dei servizi sanitari di natura specialistica previsti dalle legge (prescribed services) e, come tali, sottratti alla valutazione dei CCG.

Nella sua nuova articolazione, il sistema sanitario nazionale è destinatario di un finanziamento determinato dal Segretario di Stato ed erogato al NHS Commissioning Board, il quale a sua volta lo ripartisce all’indirizzo dei CGG. In relazione a tale conferimento al Board, il cui Chief Executive è responsabile nei confronti sia del Department for Health che del Parlamento, è stabilita dall’autorità ministeriale una soglia massima di spesa per la copertura dei costi amministrativi del sistema sanitario.

Nel periodo di esercizio 2013/14, lo stanziamento per la spesa sanitaria riferito alla sola regione inglese (NHS England) ammonta complessivamente a 96,6 miliardi di sterline, con la seguente ripartizione: 63,4 miliardi sono destinati alla gestione da parte dei CCG; 1,3 miliardi alla copertura dei costi amministrativi di tali organismi; 25,4 miliardi alla spesa sanitaria regionale per prestazioni ospedaliere e specialistiche; i fondi restanti per i servizi socio-assistenziali erogati in ambito locale.

 

Spagna

Il Sistema Nacional de Salud (SNS) riunisce l’insieme delle prestazioni sanitarie pubbliche spagnole ed è stato istituito nel 1986 dalla Ley 14/1986 de 25 de abril, General de Sanidad, tuttora vigente.

Ai sensi dell’art. 44 della legge, tutte le strutture e i servizi pubblici al servizio della salute formano il SNS, che comprende sia i servizi sanitari dell’Amministrazione dello Stato, sia quelli delle Comunità autonome. Nel SNS rientrano tutte le funzioni e le prestazioni sanitarie che ricadono nella responsabilità dei poteri pubblici per l’attuazione del diritto alla protezione della salute (legge 14/1986, art. 45).

Sono caratteristiche fondamentali del SNS (art. 46):

·        l’estensione dei suoi servizi a tutta la popolazione;

·        l’organizzazione adeguata al fine di prestare un’attenzione integrale alla salute, comprensiva della promozione della salute, della prevenzione della malattia così come della cura e della riabilitazione;

·        il coordinamento e l’integrazione di tutte le risorse sanitarie pubbliche in un unico dispositivo;

·        il finanziamento degli obblighi derivanti dalla legge è effettuato mediante risorse delle pubbliche amministrazioni, contributi e tasse per la prestazione di determinati servizi;

·        la prestazione di un’attenzione integrale della salute con alti livelli di qualità debitamente valutati e controllati.

Gli artt. 78-83 sono specificamente dedicati al finanziamento. In particolare il finanziamento dell’assistenza è realizzato a carico di:

·        contributi sociali;

·        trasferimenti dello Stato, che comprendono:

·        la partecipazione nella contribuzione al sostentamento della Sicurezza sociale;

·        la compensazione per l’estensione dell’assistenza sanitaria della Sicurezza sociale alle persone senza risorse economiche;

·        la compensazione per l’integrazione degli enti locali nel SNS;

·        tasse per la prestazione di determinati servizi;

·        contributi delle Comunità autonome e degli enti locali;

·        tributi statali ceduti (art. 79).

Lo stratificarsi della legislazione regionale, sommato al considerevole lasso di tempo trascorso dall’approvazione della legge quadro sulla sanità, ha suggerito al legislatore l’adozione di una nuova normativa che, pur lasciando in vigore la massima parte della legge del 1986, disciplinasse i principi fondamentali del SNS: la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud. La finalità della legge è stata quella di disciplinare il coordinamento e la cooperazione dell’attività delle diverse amministrazioni pubbliche sanitarie, statali, regionali e locali, in modo da garantire equità nell’accesso alle prestazioni, qualità nell’erogazione dei servizi e partecipazione sociale dei cittadini, in quanto utenti del sistema sanitario. La legge 16/2003 si applica non solo alla sanità pubblica, ma impegna i pubblici poteri anche nel controllo della sanità privata, secondo le modalità previste nella legge stessa.

In particolare l’art. 10 (Financiación) stabilisce che le prestazioni stabilite dalla legge sono una responsabilità finanziaria delle Comunità autonome in conformità con gli accordi di trasferimento e con il sistema di finanziamento autonomico. La sufficienza per il finanziamento delle prestazioni e delle garanzie previste dalla legge è determinata in base alle risorse assegnate alle Comunità autonome nel rispetto del principio di lealtà istituzionale.

Si tenga infine presente che la Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pública, ha stabilito le basi giuridiche che sostengono il coordinamento e la cooperazione delle pubbliche amministrazioni in materia di salute pubblica. In particolare nel capitolo II sono contenuti i principi generali che devono essere garantiti nelle azioni di salute pubblica e, tra l’altro, devono essere assicurate equità, precauzione, trasparenza, sicurezza. Un altro principio enunciato dalla legge è che la salute della popolazione deve in generale ispirare il complesso delle politiche pubbliche.

 

Sulle pagine web dedicate al SNS, ospitate sul sito del Ministero della sanità, servizi sociali e uguaglianza, è possibile reperire numerose informazioni ed ampia documentazione.

In particolare è possibile accedere alle seguenti risorse:

-         Sistema Nacional de Salud. SNS. España 2012

Il dossier riporta una dettagliata descrizione del SNS. Il capitolo 4 (pp. 41-44) è dedicato alla spesa sanitaria (gasto sanitario). Secondo questi dati, la spesa sanitaria totale del 2010 è stata di 100.740,8 milioni di euro, di cui 74.732,3 milioni di euro rappresentano la spesa sanitaria pubblica, corrispondenti rispettivamente al 9,6% e al 7,1% del PIL.

Questi dati pongono la Spagna leggermente al di sopra della spesa media sanitaria dei 27 Paesi dell’Unione europea nell’anno 2010 (la media è 9%). La spesa sanitaria totale per abitante è stata nel 2010 di 2.186,6 euro.

-         Portal Estadístico del SNS

-         Indicadores Clave del Sistema Nacional de Salud

-         Flujos financieros del sistema sanitario español