La sfida della tutela della salute tra nuove esigenze del sistema sanitario e obiettivi di finanza pubblica

17 giugno 2013

Indice

La spesa sanitaria

Nell'ambito della contabilità nazionale, non é previsto uno specifico aggregato relativo alla spesa sanitaria pubblica. Questa, infatti, è la somma delle diverse tipologie di spesa riconducibili al settore sanitario e principalmente, ai costi del personale (facenti parte dell'aggregato redditi da lavoro dipendente) e alle spese per l'acquisto di beni e servizi (contabilizzati nei consumi intermedi).

Il consolidamento dei conti del settore sanitario, effettuato a consuntivo dall'Istat sulla base dei dati Nuovo sistema informativo sanitario (NSIS) del Ministero della Salute, fa riferimento ai soggetti operatori: le prestazioni sono infatti erogate agli utenti direttamente attraverso le strutture del Servizio sanitario nazionale, o indirettamente attraverso strutture accreditate o professionisti convenzionati, costituendo queste ultime la parte preponderante delle prestazioni sociali in natura (la parte restante è costituita da prestazioni di tipo assistenziale). Sotto tale profilo, pertanto, la spesa sanitaria si divide in quella riconducibile ai produttori di beni e servizi non market (per le prestazioni erogate direttamente dalle strutture del SSN) e nella spesa riconducibile a prestazioni erogate da produttori market (erogate, quindi, per conto del SSN e da questo remunerate).

La dinamica della spesa e la sua composizione nel periodo 2008-2012

Il conto della P.A. espone il seguente andamento della spesa sanitaria:

Tavola 1

La spesa sanitaria nel conto della PA: i risultati 2008-2012

(milioni di euro - %)

Guardando ai dati di consuntivo degli anni 2008-2012, si osserva come la spesa sanitaria assorbe una quota significativa della spesa al netto degli interessi (circa il 15,6 per cento). Il rallentamento rispetto al precedente quinquennio (+1,7 per cento la crescita media annua rispetto al +5,2 per cento del 2003-2007) si accentua nell'ultimo periodo quando, per due anni consecutiva (2011 e 2012), si assiste ad una riduzione in valore assoluto della spesa. La caduta del PIL anche in termini nominali verificatasi nel 2008-2009 e nuovamente nel 2012, ne determina, tuttavia, un'incidenza sul prodotto che si mantiene superiore al 7 per cento.

La dinamica osservata nella spesa è effetto di andamenti differenziati nei vari comparti. La seguente tavola analizza l'andamento della spesa con riferimento alla classificazione per operatori, prendendo quindi in considerazione le prestazioni offerte dalle strutture del SSN (c.d. produttori non market) e quelle erogate attraverso strutture accreditate o professionisti convenzionati (c.d. produttori market). A queste si aggiungono le altre uscite correnti, quali le contribuzioni diverse o le spese relative ai servizi amministrativi, che contribuiscono insieme alle prestazioni in natura alla determinazione della spesa sanitaria complessiva.

Tavola 2

Composizione della spesa sanitaria

(milioni di euro)

Le previsioni per il 2013 e gli anni 2014-2017

Per quanto riguarda l'esercizio in corso ed il successivo periodo 2014-2017, il Documento di economia e finanza (DEF) presentato nell'aprile 2013 reca le seguenti stime:

Tavola 3

La spesa sanitaria nel conto della PA: le previsioni nel DEF 2013

(milioni di euro - %)

Alla luce dei risultati 2012, la spesa sanitaria è prevista crescere  dello 0,2 per cento nel 2013, a fronte di un ritmo più sostenuto nel periodo successivo (+1,9 in media annua). Data una variazione attesa del PIL nominale pari a +3,2 per cento annuo, l'incidenza della spesa sul prodotto si riduce, passando dal 7,1 per cento del 2013 al 6,7 per cento nel 2017. Aumenta, invece, di 0,4 decimi di punto l'incidenza sulla spesa primaria per la quale si prevede una variazione più contenuta.

Come precisato dal DEF, gli andamenti descritti riflettono il quadro macroeconomico previsto per il periodo di riferimento, i risultati per il 2012, nonché l'efficacia delle misure di contenimento della spesa adottate negli anni precedenti. La dinamica osservata sconta inoltre gli effetti della non applicabilità - a seguito della sentenza n. 187/2012 della Corte costituzionale delle misure di compartecipazione alla spesa (2 miliardi) che dovevano avere effetti a decorrere dal 2014. Ciò comporta pertanto, a parità di spesa, la necessità di reperire ulteriori risorse.

Il finanziamento della spesa sanitaria

Sulla base di intese in Conferenza Stato-Regioni, è definito annualmente, tenuto conto degli obiettivi di finanza pubblica, il livello di finanziamento del SSN cui contribuisce in via ordinaria lo Stato. L'ammontare di risorse così definito è diretto a garantire l'integrale copertura delle prestazioni che ricadono nei livelli essenziali di assistenza (LEA).

Eventuali spese superiori al finanziamento concordato, conseguenti alle scelte di alcune regioni di erogare livelli di prestazioni superiori ai LEA (e quindi "programmate" in sede di predisposizione dei bilanci regionali) o a una dinamica dei costi non congruente con quella sottesa alla quantificazione del fabbisogno, sono coperti a carico delle singole regioni.

Ciò in base al principio della responsabilità finanziaria delle regioni nella gestione della sanità, sancito a partire dagli Accordi del 2001 e del 2005 e ribadito dai successivi Patti della Salute del settembre 2006 (valido per il triennio 2007-2009) e del dicembre 2009 (relativo al periodo 2010-2012), il cui contenuto è stato recepito dalle leggi finanziarie.



La Tavola 4 riporta il livello di finanziamento del SSN cui concorre lo Stato relativo agli esercizi 2008-2012.

Tavola 4

Livello di finanziamento cui concorre lo Stato

(milioni di euro)

Come si è detto, tali risorse costituiscono solo una parte, sia pure preponderante, del finanziamento complessivo della sanità, in cui confluiscono le ulteriori risorse attivate dalle regioni a fronte di livelli di spesa superiori a quanto stabilito in sede di Intesa.

La copertura del finanziamento definito in sede di Intesa Stato-Regioni

La copertura del livello di finanziamento definito in sede di Intesa è assicurata dalle entrate proprie delle ASL e delle aziende ospedaliere, dal gettito IRAP e dell'addizionale regionale IRPEF e, a copertura integrale del fabbisogno riconosciuto, dall'erogazione di cassa da parte dello Stato delle compartecipazioni all'IVA e all'accisa sulla benzina. In aggiunta a tali risorse, vanno considerati i tributi delle regioni a statuto speciale destinati alla sanità, e la quota del FSN a destinazione vincolata.

• il Fondo sanitario nazionale, assegnato come quota parte a carico dello Stato per il finanziamento dei LEA in Sicilia: Va rammentato che come, già avveniva per la Valle D'Aosta, il Friuli Venezia Giulia e le province autonome di Trento e Bolzano, dal 2007 anche la Sardegna non riceve più trasferimenti a carico del bilancio dello Stato. Per la Sicilia, la quota di partecipazione della Regione a copertura del fabbisogno è fissata al 49,1%.

Alle suddette risorse computate ai fini della copertura del c.d. fabbisogno indistinto, si aggiungono:

• i fondi vincolati da norme speciali al finanziamento di spese sanitarie di competenza regionale inerenti l'esecuzione di particolari attività (ivi compresa la  sanità penitenziaria)  e il raggiungimento di specifici obiettivi;

• i fondi vincolati destinati al finanziamento di alcuni Enti del SSN (Enti finanziati con FSN: Croce Rossa Italiana, Cassa DD PP, Università (borse di studio per specializzandi), Istituti Zooprofilattici Sperimentali).

Risorse pubbliche aggiuntive vengono infine destinate, sulla base di apposite disposizioni legislative, al finanziamento degli investimenti in campo sanitario.

Per quanto riguarda il 2012, la copertura dei 107,9 miliardi definiti in sede di Intesa Stato-Regioni è stata assicurata come indicato nella Tavola 5.

Tavola 5

Fonti di finanziamento del SSN - 2012

(milioni di euro)

La ripartizione del fabbisogno per il finanziamento dei LEA

Una volta definito il livello di risorse del SSN, esso è ripartito con indicazione separata delle quote vincolate a destinazioni specifiche (riguardanti, rispettivamente, le regioni e gli altri enti del SSN) e del fabbisogno indistinto destinate al finanziamento dei LEA. Quest'ultimo è ripartito secondo il principio della quota capitaria ponderata (per età e per consumi sanitari della popolazione), in base a criteri concordati in sede di Conferenza Stato-Regioni. A decorrere dal 2013, la ripartizione è prevista avvenire sulla base del principio dei costi e fabbisogni standard previsto dal D.Lgs. n.68 del 2011 in materia di federalismo fiscale regionale e di costi e fabbisogni standard sanitari.

Tavola 6

FSN 2012 - Riparto del finanziamento indistinto dei LEA e della quota finalizzata

In termini di fabbisogno "pesato", ogni regione riceve, infatti, lo stesso importo unitario.

Alcune questioni aperte

I progressi finora evidenziati negli ultimi esercizi finanziari sulla dinamica della spesa sanitaria, che come si è detto in precedenza appare ormai stabilizzata rispetto al PIL ed anzi nel biennio 2011-2012 è diminuita anche in termini nominali, pongono tuttavia il sistema sanitario di fronte a numerose questioni che il pur necessario contenimento della spesa contribuisce a determinare,  che non appaiono di semplice soluzione.

Può farsi riferimento in particolare:

• alle difficoltà ed alle tensioni che si cominciano a manifestare in ordine alla garanzia di livelli di assistenza che risultino adeguati alla crescente richiesta di prestazioni sanitarie, anche in relazione alla onerosità di alcuni avanzati livelli di cura;

• alla conseguente necessità di accompagnare il processo di efficientamento della spesa al reperimento di ulteriori risorse, nel cui ambito potrebbe rendersi necessario anche un'estensione delle attuali forme di compartecipazione;

• alla perdurante assenza di chiarezza circa le dimensioni e le cause di quote consistenti degli squilibri finanziari riscontrabili nel sistema;

• alle problematiche finanziarie ed organizzative, anche sotto il profilo dei  rapporti di governo del sistema sanitario, sottese alla ancor non intervenuta definizione del nuovo Patto per la salute;

• agli effetti sulla futura qualità delle strutture derivanti dalla riduzione delle risorse destinate al finanziamento dell'edilizia sanitaria, che ha inciso sull'attuazione degli investimenti già previsti, e, nella stessa direzione, le riduzioni che si sono riflesse sui programmi di riorganizzazione dei servizi sanitari;

• alle conseguenze specifiche che nell'ambito dei piani di rientro possono essere indotte dal blocco del turn-over che, a fronte delle progressive uscite di personale per pensionamento, ed in mancanza di opportune azioni di incremento della produttività delle unità in servizio, può incidere sulla offerta sanitaria e sul mantenimento dei LEA.

 Su un più ampio orizzonte temporale va altresì considerato:

• il progressivo diminuire del ruolo – finora di assoluta rilevanza – svolto dalle famiglie nella gestione delle cure connesse alle patologie croniche legate all'invecchiamento della popolazione, all'aumento dell'indice di dipendenza derivante dallo squilibrio (crescente) tra natalità e mortalità ed al prolungarsi della durata della vita delle persone con handicap gravi o con patologie invalidanti. Diminuzione che tenderà a spostare progressivamente tali cure ed i relativi costi sulle strutture pubbliche;

• la necessità di una più ampia condivisione/validazione delle ipotesi e degli scenari risultanti dalle previsioni sugli andamenti futuri della spesa sanitaria, che vanno conosciuti ed acquisiti per tempo, considerato che essi richiedono risposte di lungo periodo, che vanno implementate il prima possibile (ad esempio, quanti medici, e con quali specialisti, tra dieci anni? che risorse, e con quale distribuzione, tra assistenza territoriale ed ospedaliera?). Ferma restando, infatti, la centralità dell'effetto demografico sulla crescita della spesa sanitaria, sussistono ipotesi sulla dinamica dei consumi sanitari meritevoli di approfondimento, in quanto suscettibili di operare nella direzione del contenimento della dinamica stessa. Può ad esempio farsi riferimento a quelle sul miglioramento nel tempo delle condizioni di salute nell'età avanzata (dynamic equilibrium), che potrebbe ridurre il consumo sanitario pro capite, ovvero sul miglioramento dell'efficienza e dell'efficacia del sistema sanitario, che contrasterebbe, a fronte dell'invecchiamento demografico, l'onerosità del mantenimento del livello di benessere sanitario raggiunto.

I livelli essenziali di assistenza (LEA)

La realizzazione del principio costituzionale di tutela della salute è avvenuta essenzialmente attraverso l'istituzione del Servizio sanitario nazionale, sorto allo scopo di fornire prestazioni sanitarie inclusive della prevenzione, della cura e della riabilitazione, attraverso l'interazione tra pubblici poteri e, in determinati casi, anche fra istituzioni pubbliche e private, ai sensi della Legge 23 dicembre 1978, n. 833 (Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale).

Ministero della salute: LEA).

Spetta quindi al legislatore statale la determinazione del quadro complessivo delle risorse da destinare al comparto sanitario al fine di salvaguardare l'attuazione dei livelli essenziali di assistenza (cfr. supra "Il finanziamento della spesa sanitaria"), rinviando a successive Intese in sede di Conferenza Stato Regioni la puntuale individuazione delle misure da adottare nei diversi settori (La composizione dei finanziamenti del fabbisogno sanitario nazionale). Eventuali spese superiori al finanziamento concordato conseguenti alle scelte di alcune regioni di erogare livelli di prestazioni superiori ai LEA sono coperte a carico delle singole regioni.

Ai sensi del  D.Lgs. 502/1992 (art. 1, comma 6) i livelli essenziali di assistenza comprendono le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni  relativi alle aree di offerta individuate dal Piano sanitario nazionale (Piano sanitario nazionale 2006-2008). Tali livelli riguardano:

•  l'assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro;
•  l'assistenza distrettuale;
•  l'assistenza ospedaliera.

Sono posti a carico del Servizio sanitario (art. 1, comma 7) anche le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni sanitarie che presentano, per specifiche condizioni cliniche o di rischio, evidenze scientifiche di un significativo beneficio in termini di salute, a livello individuale o collettivo, a fronte delle risorse impiegate. Sono esclusi dai livelli di assistenza erogati a carico del Servizio sanitario nazionale le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni sanitarie che:

• non rispondono a necessità assistenziali tutelate in base ai princìpi ispiratori del Servizio sanitario nazionale;
• non soddisfano il principio dell'efficacia e dell'appropriatezza, ovvero la cui efficacia non è dimostrabile in base alle evidenze scientifiche disponibili o sono utilizzati per soggetti le cui condizioni cliniche non corrispondono alle indicazioni raccomandate;
• in presenza di altre forme di assistenza volte a soddisfare le medesime esigenze, non soddisfano il principio dell'economicità nell'impiego delle risorse, ovvero non garantiscono un uso efficiente delle risorse quanto a modalità di organizzazione ed erogazione dell'assistenza.

 L'art. 6 del D.L. n. 347/2001 - Interventi urgenti in materia di spesa sanitaria - , convertito, con modificazioni, dalla legge n. 405/2001, in applicazione dell'Accordo dell'8 agosto 2001 tra lo Stato e le Regioni e le Province autonome, ha disciplinato la procedura per la definizione dei livelli essenziali di assistenza (decreto del Presidente del Consiglio dei ministri, su proposta del Ministro della salute di concerto con il Ministro dell'economia e delle finanze, d'intesa con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano).

In attuazione di tale norma, il DPCM 29 novembre 2001 - come modificato dal DPCM 5 marzo 2007 - distingue tra prestazioni garantite, a carico del SSN (allegato 1), individuate nell'assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro, nell'assistenza distrettuale (medicina di base e di emergenza, assistenza farmaceutica, assistenza integrativa e specialistica ambulatoriale) e nell'assistenza ospedaliera e prestazioni a carico del cittadino (allegato 2), come gli interventi di chirurgia estetica, l'erogazione di medicine non convenzionali, delle vaccinazioni non obbligatorie ecc. Il medesimo allegato 2 elenca alcune prestazioni parzialmente escluse dai livelli essenziali di assistenza, in quanto erogabili solo secondo specifiche indicazioni cliniche (assistenza odontoiatrica limitatamente a particolari fasce di utenti, densitometria ossea in casi particolari, ecc.). L'allegato 3 fornisce indicazioni sull'applicazione dei livelli essenziali in ambito ospedaliero e farmaceutico. Gli allegati 4 e 5 dettano linee guida relative, rispettivamente, al ruolo delle regioni in materia di LEA e ai criteri di priorità per l'accesso alle prestazioni diagnostiche e terapeutiche e sui tempi massimi di attesa. 

Disposizioni emanate successivamente (cfr. art. 1, comma 169 della  legge n. 311 del 2004) hanno poi dettato ulteriori specificazioni della disciplina dei LEA,  demandando ad un regolamento governativo l'individuazione degli standard qualitativi (strutturali, tecnologici, di processo e possibilmente di esito) e quantitativi di cui ai livelli essenziali di assistenza. Il regolamento è emanato, con decreto del ministro della salute, di concerto con il Ministro dell'economia e delle finanze, previa intesa con la Conferenza Stato-regioni. Il Ministro si avvale della Commissione nazionale sui LEA, istituita con decreto del Ministro della salute 25 febbraio 2004. Tale Commissione, in base all'articolo 4-bis del  D.L. 63/2002 - convertito, con modificazioni, dalla legge 112/2002 -  ha il compito di valutare, in relazione alle risorse definite, i fattori scientifici, tecnologici ed economici relativi alla definizione e all'aggiornamento dei LEA. La legge prevede che la commissione sia nominata e presieduta dal Ministro della salute e sia composta da esperti designati dallo stesso Ministro della salute, dal Ministero dell'economia e delle finanze e dalla Conferenza dei presidenti delle regioni e delle province autonome di Trento e di Bolzano. Lo stesso iter si applica per la definizione degli standard relativi alle tipologie di assistenza e servizi per le aree di offerta individuate dal piano sanitario nazionale.

La disposizione appare volta a superare la disomogeneità esistente tra le diverse aree del territorio nella erogazione dei servizi, con conseguenti disparità sia nei costi sostenuti dalle singole regioni nell'assistenza sanitaria sia nel trattamento riservato ai cittadini con differente residenza. In attuazione delle sopracitate disposizioni è stato emanato il D.M. del 22 febbraio 2007, n. 43 Definizione degli standard relativi all'assistenza ai malati terminali in trattamento palliativo, in attuazione dell'articolo 1, comma 169, della L. 30 dicembre 2004, n. 311).

Patto per la salute 2010-2012) conferma ed integra le funzioni del Comitato permanente per la verifica dei Livelli essenziali di assistenza e del Tavolo di verifica degli adempimenti e istituisce inoltre una Struttura tecnica di monitoraggio (STEM) paritetica con le Regioni.

In relazione poi all'esigenza di aggiornamento dei LEA va ricordato che un primo tentativo in tale direzione è stato perseguito  con lo schema di decreto del Presidente del Consiglio dei ministri del 23 aprile 2008 (Schema DPCM): lo schema  è stato successivamente trasmesso per la registrazione alla Corte dei conti che, ha formulato alcuni rilievi (interrogazione n. 4/00652). Non essendo sanabili con semplici chiarimenti le criticità evidenziate dall'organo di controllo, lo schema di provvedimento è stato pertanto revocato.

Da ultimo l'articolo 5 del D.L. 158/2012 ha previsto l'aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza (LEA) con prioritario riferimento alle malattie croniche ed, alle malattie rare. Viene prevista l'emanazione, entro il 31 dicembre 2012, di un decreto del Presidente del Consiglio dei ministri, su proposta del Ministro della salute, di concerto con il Ministro dell'economia e delle finanze, d'intesa con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano. Con la medesima procedura si prevede l'aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza con riferimento alle prestazioni di prevenzione, cura e riabilitazione rivolte alle persone affette da ludopatia. Lo schema di decreto è attualmente all'esame della Conferenza Stato-regioni (Le novità dei nuovi LEA).

Alcune questioni aperte

La Corte dei Conti, nel Rapporto sul coordinamento della finanza pubblica, in tema di "monitoraggio dei LEA nelle regioni in Piano di rientro", rileva che sul fronte della garanzia dei LEA il percorso di riequilibrio economico continua a rilevare difficoltà nel riassorbire le distrorsioni nell'appropriatezza delle prestazioni e le carenze nelle coperture di adeguati livelli di servizi. Nell'assistenza ospedaliera, in tutte le regioni in piano, ad eccezione del Piemonte, permangono tassi di ospedalizzazione della popolazione ultra-settantacinquenne più elevati del valore medio nazionale, il valore delle degenza media pre-operatoria è al di sopra della media nazionale, i posti letto presso strutture residenziali per anziani o per gli anziani non autosufficienti risultano inferiori ai valori definiti adeguati dal Comitato Lea. Per quanto riguarda l'erogazione di assistenza territoriale, la quota di anziani assistiti a domicilio è inferiore all'atteso. Inoltre tutte le regioni presentano criticità nell'erogazione di servizi nell'area della prevenzione anche se con accentuazioni differenti.

Federalismo sanitario - Patto della salute 2013-2015

Le crescenti esigenze di verifica della correttezza della gestione delle risorse sanitarie, in rapporto all'obbligo di fornire le prestazioni ritenute essenziali, hanno condotto allo sviluppo di metodologie di controllo, basate sia sull'utilizzo di indicatori economici sia su parametri di riferimento, per grandi aggregati di spesa, che permettono di accertare il grado di scostamento di una singola regione da un valore predeterminato. Sulla verifica delle modalità e dei costi dell'erogazione delle prestazioni si impernia l'avvio del federalismo sanitario, con l'indicazione delle regioni benchmark, cioè delle regioni di riferimento in equilibrio economico che garantiscono l'erogazione dei LEA in condizione di appropriatezza ed efficienza.

Il D.Lgs 68/2011 dedica il capo IV (artt. 25-32) ai costi e fabbisogni standard nel settore sanitario, delineando una diversa articolazione del processo di ripartizione del finanziamento statale della spesa sanitaria basato sui valori di costo rilevati nelle regioni di riferimento. 

Le maggiori novità sono introdotte dall'articolo 27, che vincola la determinazione dei costi e dei fabbisogni standard regionali all'individuazione delle regioni di riferimento. A tal fine, il Ministro della salute individua cinque regioni da sottoporre per la scelta definitiva alla Conferenza Stato-Regioni. Fra le cinque Regioni, la Conferenza ne seleziona tre, tra cui obbligatoriamente la prima delle cinque, che divengono le regioni di riferimento per il calcolo dei costi standard. L'individuazione delle regioni risulta indispensabile anche per la definizione del riparto 2013, che avrebbe dovuto  essere già proposto alle Regioni dal Ministero della salute.

I criteri di appropriatezza, efficienza e qualità dei servizi erogati per la scelta delle regioni di riferimento avrebbero dovuto essere definiti con decreto del Presidente del Consiglio dei ministri, previa intesa della Conferenza Stato-Regioni, sentita la Struttura tecnica di supporto della Conferenza, sulla base degli indicatori di cui agli allegati 1, 2 e 3 dell'Intesa del 3 dicembre 2009.

In seguito, il Consiglio dei ministri dell'11 dicembre 2012 ha approvato lo schema di D.P.C.M. e lo ha inviato alla Conferenza Stato-regioni, che, nella seduta del 30 ottobre 2012 ha espresso la mancata intesa sul documento inviato, mancata intesa ribadita nella successiva seduta del 22 novembre 2012, nonostante l'accoglimento, da parte del Governo, di alcune delle proposte emendative formulate dalle regioni e dalle province autonome. Pertanto, decorsi trenta giorni dall'espressione della mancata intesa, come previsto dall'articolo 3 del D. Lgs. 281/1997, il Consiglio dei Ministri, rilevata l'urgenza di consentire l'avvio delle procedure per la definizione dei costi e dei fabbisogni standard,  ha provveduto con emanazione di delibera motivata.  

Nel dettaglio, la delibera del Consiglio dei ministri 11 dicembre 2012 stabilisce che le regioni eligibili debbano certificare equilibrio sanitario in bilancio, non essere sottoposte a piani di rientro, aver erogato i LEA riportando un punteggio pari o superiore al punteggio mediano e essere risultate adempienti alle valutazioni operate dai Tavoli di verifica degli adempimenti regionali di cui all'articolo 12 dell'Intesa Stato-regioni in materia sanitaria del 2005. Se risultano meno di 5 Regioni in equilibrio economico-finanziario, possono essere considerate anche le Regioni col disavanzo più basso. La seconda fase di valutazione, per la formazione della graduatoria, si basa sulle modalità applicative dei LEA e sull'incidenza percentuale tra avanzo/disavanzo e finanziamento ordinario. Infine è valutata la qualità dei servizi erogati sulla base di 17 indicatori fra i quali: lo scostamento dallo standard previsto per l'incidenza della spesa per assistenza collettiva/assistenza distrettuale/assistenza ospedaliera sul totale della spesa; le percentuali specifiche di dimessi dai reparti chirurgici e i costi per i ricoveri  ordinari nonché dei ricoveri di 1 giorno (day hospital,day surgery), fino alla spesa specialistica, diagnostica, di base e farmaceutica. Conti e risultati sono riferiti all'esercizio 2011.

Nel frattempo la situazione non sembra essere molto diversa da quella descritta dal Rapporto OASI 2011 Cergas-Bocconi  che descrive servizi regionali sanitari profondamente diversi sia per gli assetti istituzionali e macro-organizzativi che per le politiche sanitarie prevalenti, con differenze molto marcate in riferimento alla geografia delle aziende pubbliche, al ruolo del settore privato, alla concentrazione o diffusione delle attività di ricerca e didattica, agli equilibri di potere tra centro e periferia, alla tipologia e alla stabilità del management, alle configurazioni dei processi di acquisto e di investimento infrastrutturale e all'evoluzione dei servizi territoriali e socio-sanitari.

Alcune questioni aperte

Rimane centrale, dopo l'approvazione dei criteri per la scelta delle 5 regioni di riferimento ai fini della determinazsione dei costi e dei fabbisogni standard nel settore sanitario, la ripresa dei lavori preparatori per la definizione del Patto della salute 2013-2015, che dovrà avere come obiettivo prioritario l'individuazione di  strumenti innovativi in grado di coniugare sostenibilità del SSN con erogazione dei LEA in modo appropriato e uniforme su tutto il territorio nazionale.

Le componenti della spesa sanitaria

L'analisi dei costi, che determinano la spesa sanitaria, consente di individuarne la composizione, il peso delle singole voci e le componenti di maggior rilievo. Di seguito sono state esaminate, senza alcuna pretesa di esaustività, alcune delle categorie economiche che concorrono alla spesa sanitaria. Sono state escluse dall'analisi, la spesa per il personale (per la disponibilità del personale operante nelle strutture pubbliche del SSN - Aziende Sanitarie Locali, strutture di ricovero pubbliche ed equiparate si rinvia alla pubblicazione Personale delle ASL e degli Istituti di cura pubblici, per quanto riguarda i costi, la consistenza e la composizione si rinvia invece alla Relazione 2012 della Corte dei Conti sul costo del lavoro pubblico, entrambe le pubblicazioni sono riferite all'anno 2010) e i costi relativi all'assistenza in convenzione e per l'accreditamento, che negli ultimi anni hanno registrato una flessione sensibile, in misura maggiore, nelle regioni in piano di rientro (sul tema dei disavanzi sanitari si segnalano le recenti audizioni, presso la Commissione Igiene e sanità del Senato, del Ministero della salute e della Ragioneria Generale dello Stato).

Assistenza Ospedaliera

Negli ultimi anni, le politiche nazionali e regionali hanno ridotto l'offerta ospedaliera con un contemporaneo ricorso al ricovero diurno a scapito del ricovero in regime ordinario (Agenas, I dati della ospedalità italiana oggi. Sul tema anche VIII Rapporto CEIS). L'ospedalizzazione rimane di grande rilevanza nel trattamento delle patologie gravi, soprattutto i  tumori e le malattie del sistema circolatorio (dati Istat): patologie, con un alto tasso di mortalità, per cui è più frequente il ricorso all'ospedale. Ma anche per queste patologie, in particolare per quelle del sistema circolatorio, si è assistito ad una riduzione dei ricoveri in regime ordinario (con pernottamento) con il sempre più frequente ricorso a contesti assistenziali quali i Day hospital. Il Rapporto annuale sui ricoveri ospedalieri: Dati SDO 2011  conferma la costante riduzione del tasso di ospedalizzazione e, parallelamente delle giornate di degenza, anche se, come sottolineato dal Decimo Rapporto Osservasalute, i risultati raggiunti appaiono difformi nelle diverse realtà regionali. 

Istat - che fornisce interessanti dati regionali e comparati -, nei prossimi due anni si assisterà quindi a una riduzione di circa 20 mila posti letto, conseguita esclusivamente attraverso la chiusura di unità operative complesse, che interesserà le strutture del SSN per circa 7 mila posti letto (ossia un taglio di almeno il 40 per cento nel servizio pubblico).

mobilità interregionale.

Inoltre, per le medesime finalità di razionalizzazione della spesa sanitaria, il D.L. 95/2012 è intervenuto sull'accreditamento diminuendone il livello di spesa e prevedendo la ridefinizione delle tariffe massime per le prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale e di assistenza ospedaliera, fornite dalle strutture accreditate al SSN. In attuazione della misura, il Decreto 18 ottobre 2012 ha rideterminato la remunerazione delle prestazioni di assistenza ospedaliera per acuti, dell'assistenza ospedaliera di riabilitazione e di lungodegenza post acuzie e di assistenza specialistica ambulatoriale.

Alcune questioni aperte

La Corte dei Conti, nel Rapporto sul coordinamento della finanza pubblica, ha sottolineato che la ridefinizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all'assistenza ospedaliera costituiscono un passaggio importante del progetto di riorganizzazione della rete ospedaliera, sollecitandone l'adozione. Lo schema di regolamento, messo a punto nel novembre 2012, è stato successivamente inviato alla Conferenza Stato-Regioni, che ne ha, più volte,  rinviato  l'esame. Il Regolamento indica il metodo di calcolo per la riduzione delle Unità operative complesse e la riconversione delle strutture ospedaliere, prevedendone una classificazione  secondo livelli gerarchici di complessità e bacini di utenza e standard minimi e massimi di strutture per singola disciplina. L'obiettivo appare quello di rendere più specifica la missione assistenziale affidata agli ospedali in modo da consentire a tutte le componenti di svolgere il proprio specifico ruolo di "presa in carico", garantendo i livelli di qualità degli interventi e rapportandosi con maggiore specificità ai contesti sociali in cui sono radicati.

Servizi Territoriali

La rimodulazione dell'offerta ospedaliera presuppone l'attivazione di processi di continuità con l'assistenza territoriale/primaria, intesa come un complesso di attività e di prestazioni sanitarie e socio-sanitarie dirette alla prevenzione, al trattamento delle malattie e degli incidenti di più larga diffusione e di minore gravità e delle malattie e disabilità ad andamento cronico, quando non necessitano di prestazioni specialistiche di particolare complessità clinica e tecnologica (al proposito si rinvia alle Linee Guida contenute nell'Accordo Stato-Regioni del 25 marzo 2009). Dal punto di vista normativo, ma anche a livello organizzativo, il  Distretto è responsabile della gestione dei servizi sanitari e sociosanitari che definiscono i setting assistenziali più idonei a garantire cure ed assistenza primaria alle diverse categorie di utenti (Agenas, Assistenza Primaria e Distretto, dallo sviluppo di modelli al momento di sviluppo. Spunti di riflessione per una Vision Sostenibile). I principali documenti di programmazione sanitaria, compresa la recente bozza del Piano Sanitario Nazionale (PSN) 2011-2013, sottolineano l'inappropriatezza dei ricoveri ospedalieri e degli accessi in Pronto Soccorso dovuta all'organizzazione, ancora spesso insufficiente, del sistema delle cure primarie, dei servizi territoriali e dell'Assistenza Domiciliare Integrata (ADI). Il PSN, nel ribadire la centralità delle cure primarie, prevede il potenziamento di una rete assistenziale territoriale che consenta una gestione a domicilio delle fasi di riacutizzazione delle patologie croniche. 

L'Agenas, in una recente pubblicazione, svolge una prima azione di monitoraggio dei progetti regionali presentati e approvati dal Ministero della salute in attuazione dell'assistenza h24, della riduzione degli accessi impropri al Pronto soccorso e del miglioramento della rete assistenziale. Sono stati monitorati i progetti presentati da 12 Regioni (Abruzzo, Basilicata, Calabria, Campania, Emilia-Romagna, Liguria, Lombardia, Molise, Puglia, Sicilia, Toscana, Veneto). I progetti analizzati riguardano principalmente la sperimentazione di modelli territoriali di diversa tipologia e diversa denominazione (Presidi Territoriali di Assistenza, Assistenza Territoriale Integrata, ambulatorio di Nucleo di Cure Primarie, Casa della Salute), ma anche alcuni modelli ospedalieri (ad esempio, Ambulatorio codici bianchi; Ambulatori codici di minor gravità gestiti dai MMG presso i P.S.).

Giocano un ruolo nell'assistenza territoriale anche le  farmacie convenzionate a cui il D.Lgs. 153/2009, adottato ai sensi della legge 69/2009, e i successivi decreti del Ministero della salute del 16 dicembre 2010, hanno assegnato nuove funzioni assistenziali.

Recentemente, l'articolo 1 del D.L. 158/2012  (c.d. Decreto Balduzzi) ha promosso l'integrazione dei servizi territoriali sanitari con interventi di natura socioassistenziale, anche in riferimento all'assistenza domiciliare, attraverso la costituzione di forme organizzative monoprofessionali, denominate aggregazioni funzionali territoriali (AFT), e forme organizzative multiprofessionali, denominate unità complesse di cure primarie (UCCP). In particolare,  le unità complesse di cure primarie dovranno privilegiare la costituzione di reti di poliambulatori territoriali dotati di strumentazione di base, aperti al pubblico per tutto l'arco della giornata e in coordinamento e collegamento telematico con le strutture ospedaliere. Le AFT e le UCCP forniranno le prestazioni attraverso personale convenzionato con il SSN, ovvero medici di medicina generale,  pediatri di libera scelta e specialisti. A tal fine il D.L. 158/2012 è intervenuto  indicando i necessari contenuti dell'Accordo Collettivo Nazionale ( ACN) relativamente alle forme associative ed ai modelli gestionali proposti, prevedendone anche i tempi di attuazione:

• adeguamento degli Accordi Collettivi Nazionale (ACN) tra Regioni e Sindacati dei Medici per introdurre le norme necessarie alla attuazione delle forme associative ( AFT e UCCP) e dei loro contenuti entro 180 giorni dalla data di entrata in vigore della legge di conversione (10 maggio 2013). Qualora non venga raggiunto l'accordo nazionale, come avvenuto, il Ministero della Salute, sentite Regioni ed organizzazioni sindacali, può emanare disposizioni per l'attuazione in via transitoria del decreto; 
• accordi regionali in grado di recepire e rendere operative tali norme nei 90 giorni successivi.

Alcune questioni aperte

Il D.L. 158/2012 non ha previsto finanziamenti specifici per la rimodulazione dei servizi territoriali e delle cure primarie. Di fatto la situazione si presenta diversa a seconda delle realtà regionali, con risposte non omogenee anche sul versante della tutela dei LEA, mentre l'effettiva realizzazione di un sistema integrato ospedale-territorio, diffuso uniformemente su tutto il territorio nazionale, oltre a costituire un elemento di equità e coesione sociale, potrebbe anche rappresentare una  condizione indispensabile per la riorganizzazione di importanti funzioni sanitarie con rilevanti riduzioni di spesa. 

Assistenza per la non autosufficienza

Al 1° gennaio 2012, la struttura per età della popolazione italiana ci parla di un paese con un elevato livello di invecchiamento: la fascia di età compresa tra 0-14 anni è pari al 14 per cento, quella fra i 15-64 anni al 65,3 per cento, mentre la fascia di età dai 65 anni e oltre risulta pari al 20,6 per cento. In base ai dati forniti dall'Istat nel sito dedicato Disabilità in cifre, nel 2005 le persone in condizione di disabilità assistite in famiglia erano circa 2.600.000 (pari al 4,8 per cento della popolazione), cui si aggiungevano 200.000 disabili minori di 6 anni, mentre erano 192.000 i disabili o gli anziani non autosufficienti ospiti nei presidi residenziali socio-assistenziali, facendo ritenere che complessivamente in una famiglia su dieci vivesse almeno un componente con problemi di disabilità. Secondo stime più recenti,  nel 2010, la quota di persone con disabilità sul totale della popolazione risulta pari al 6,7%: circa 4,1 milioni di persone. L'indagine Istat Inclusione sociale delle persone con limitazioni dell'autonomia personale rileva che nel 2011 circa 4 milioni di persone, di età compresa fra gli 11 e gli 87 anni, riferiscono difficoltà nelle funzioni motorie, sensoriali o nelle attività essenziali della vita quotidiana. La maggior parte di esse riferisce di avere limitazioni gravi (52,7%), ovvero il massimo grado di difficoltà, in almeno una delle funzioni della mobilità e della locomozione legate agli atti necessari a determinare un autonomo svolgimento della vita quotidiana (lavarsi, vestirsi, spogliarsi, mangiare, ecc) o della comunicazione (vedere, sentire, parlare). Oltre la metà (51,5%) ha più di 75 anni.

Una ricostruzione della componente di spesa pubblica rivolta agli anziani e ai disabili non autosufficienti, è possibile partendo dall'aggregato noto come spesa per Long Term Care (LTC), che include la componente sanitaria, la spesa per indennità di accompagnamento e la spesa per gli interventi socio-assistenziali erogati prevalentemente in natura a livello locale dai comuni singoli o associati per la presa in carico degli anziani non autosufficienti, dei disabili, dei malati psichici e delle persone dipendenti da alcool e droghe.
La Ragioneria generale evidenzia come nei modelli previsionali la componente demografica costituisca un fattore di forte espansione del rapporto fra spesa sanitaria per LTC e PIL. L'invecchiamento della popolazione, ed il conseguente aumento degli anziani, si traduce infatti in un maggior consumo di prestazioni riconducibili all'aggregato LTC. Nel 2012, la spesa pubblica complessiva per LTC ammonta all'1,8% del PIL, di cui circa due terzi erogata a soggetti con più di 65 anni. La componente sanitaria rappresenta il 47% del totale contro quasi il 44% della spesa per indennità di accompagnamento. Le altre prestazioni assistenziali coprono, invece, circa il 9%. La componente sanitaria della spesa pubblica per LTC dell'anno 2012 è pari a circa lo 0,9% del PIL, che corrisponde al 12% della spesa sanitaria complessiva.

Per il 2012, la spesa pubblica relativa all'insieme delle prestazioni per LTC, di natura non sanitaria e non riconducibili alle indennità di accompagnamento, è stimata in 0,17 punti percentuali di PIL, di cui il 63% è riferibile a prestazioni di natura non-residenziale, il 24% a prestazioni di natura residenziale ed il rimanente 13% a trasferimenti in denaro.

Indicazioni più analitiche in termini di spesa pubblica, platea dei beneficiari e numerosità degli interventi per le prestazioni socio-assistenziali erogate a livello locale possono essere desunte dai risultati dell'indagine Istat sugli Interventi e servizi sociali dei comuni singoli e associati: anno 2010 che fornisce informazioni articolate per territorio, per tipologia di prestazione ed area di intervento.

Alcune questioni aperte

In assenza di un quadro normativo dedicato, il finanziamento della non autosufficienza è frammentato su diversi livelli di governo. La maggior parte della spesa per assistenza agli anziani può essere ricondotta al sistema di protezione sociale nel quale i diversi livelli di governo hanno la titolarità di una o più funzioni di spesa (lo Stato, la Regione, la Provincia e i Comuni). In questo schema articolato, le risorse pubbliche sono impiegate sia per prestazioni di natura monetaria (legate all'erogazione di pensioni e sostegni al reddito) sia per prestazioni di servizi (servizi di assistenza sociale e/o sanitaria). Accanto aquest'ampia parte di spesa vi è poi la spesa privata effettuata principalmente dalle famiglie.

E' stato da più parti rilevato, in ultimo dalla Corte dei Conti, che appare necessario rivedere le forme di sostegno finanziario alle famiglie che svolgono attività di cura, integrando gli istituti regionali e locali (assegni di cura e contributi) con quelli nazionali (assegno di accompagnamento) e garantendo l'integrazione e l'apporto complessivo di tutti i soggetti.

Parte importante è anche la definizione di un quadro di riferimento normativo sui LEA socio-sanitari (al proposito Il sistema di protezione e cura delle persone non autosufficienti: Prospettive, risorse e gradualità degli interventi). L'articolo 46 della finanziaria 2003 (L. n. 289/2002) ha infatti previsto l'adozione, con apposito DPCM, previa intesa della Conferenza unificata, dei livelli essenziali delle prestazioni sociali, in una logica di separazione degli ambiti sociale e sanitario. Successivamente, nel periodo 2002-2005 è stata costituita una specifica Commissione tecnica in seno alla Conferenza Unificata. Sulla base degli approfondimenti emersi nell'ambito del lavoro tecnico svolto, l'ANCI, il tavolo delle Regioni  e infine il Ministero delle politiche Sociali hanno prodotto tre distinti documenti caratterizzati da forti elementi di convergenza sulla definizione, sulle funzioni e sulle modalità di implementazione dei Liveas come inizialmente definiti in acronimo, o Lep come dall' ultima proposta dello Stato, nonché sulla necessità di prevedere percorsi regionali specifici, a fronte della forte disomogeneità territoriale del sistema di welfare italiano, sulla gradualità in relazione alle risorse, sulla opportunità di lavorare in maniera integrata con il sanitario nell'ambito dell'integrazione socio-sanitaria anche prefigurando una nuova prospettiva definitoria dei Lea sociosanitari. Il punto su cui la Commissione si incagliò definitivamente fu la questione del finanziamento dei livelli essenziali, dovendosi necessariamente prevedere, a fianco di una funzione e di un ruolo per la realizzazione di un servizio sociale nazionale, anche uno specifico finanziamento aggiuntivo da parte dello Stato oltre alle risorse definite nel Fondo Nazionale Politiche Sociali. Successivamente, la legge finanziaria 2007 (L. 296/2006) ha istituito il Fondo per le non autosufficienze  per la copertura dei costi di rilevanza sociale dell'assistenza socio-sanitaria. Lo stanziamento del fondo, dal 2010, è andato considerevolmente decrescendo. 

Assistenza farmaceutica

Il settore farmaceutico è stato oggetto di molteplici interventi regolatori mirati alla governance e al contenimento della spesa farmaceutica a carico del SSN, nelle due componenti dedicate, rispettivamente, alla spesa farmaceutica territoriale e alla spesa farmaceutica ospedaliera. Nel tempo, le due componenti hanno manifestato dinamiche contrastanti: la spesa per farmaceutica ospedaliera è cresciuta significativamente a fronte di un rilevante contenimento della farmaceutica territoriale, attestatasi nel 2012 ad un livello inferiore a quello del 2011, anche grazie ai ripetuti interventi legislativi, diretti a favorire l'appropriatezza nell'uso dei farmaci e alle ulteriori misure relative agli aumenti degli sconti sul prezzo dei farmaci a carico di grossisti e farmacisti.

Per il finanziamento della spesa farmaceutica è destinata una quota significativa del finanziamento complessivo ordinario del SSN, come desumibile dai dati dell'Osservatorio Nazionale sull'Impiego dei Medicinali (OsMed) che assicura il monitoraggio della spesa farmaceutica convenzionata a livello nazionale e regionale.

La spesa farmaceutica territoriale  indica l'insieme della spesa riferibile ai farmaci rimborsabili di fascia A, al lordo delle quote di partecipazione alla spesa a carico degli assistiti, distribuiti attraverso le farmacie pubbliche e private convenzionate; attraverso la distribuzione diretta, per il tramite delle strutture ospedaliere e dei presidi delle aziende sanitarie locali, di medicinali agli assistiti per la somministrazione presso il proprio domicilio. La distribuzione diretta può avvenire anche attraverso specifici accordi con le farmacie territoriali, pubbliche e private (distribuzione per conto). Rientrano nella distribuzione diretta le prestazioni farmaceutiche, destinate al consumo al domicilio, erogate: alla dimissione da ricovero o da visita specialistica, limitatamente al primo ciclo terapeutico completo; ai pazienti cronici e/o soggetti a piani terapeutici; ai pazienti in assistenza domiciliare, residenziale o semiresidenziale; da parte delle farmacie convenzionate, pubbliche o private, per conto delle Aziende sanitarie locali.

Il D.L. 95/2012, ha rideterminato, in diminuzione, il tetto per la spesa farmaceutica territoriale (a livello nazionale ed in ogni regione) portandolo, per il 2012, al 13,1 per cento. Dal 2013 decresce fino all'11,35 per cento.

Nel triennio 2007-2009 non si è registrato sforamento del tetto della farmaceutica territoriale.

 Come rilevato dalla Corte dei Conti nel Rapporto 2013 sul coordinamento della finanza pubblica, la spesa per la farmaceutica territoriale è risultata, nel 2012, ben al di sotto del tetto previsto: 13,1 miliardi contro i 14 miliardi da considerare quale limite per l'intero esercizio. Hanno superato il tetto 5 regioni: la Sardegna, la Sicilia, il Lazio, la Campania e la Puglia.

La spesa farmaceutica ospedaliera  indica invece la spesa riferibile ai medicinali di fascia H acquistati o resi disponibili all'impiego da parte delle strutture sanitarie direttamente gestite dal SSN, ad eccezione dei medicinali dispensati in distribuzione diretta.

Il D.L. 95/2012 ha rimodulato la spesa farmaceutica ospedaliera, precisandone la definizione e i suoi componenti  e ne ha incrementato dal 2013 il tetto (a livello nazionale ed in ogni regione) della spesa farmaceutica ospedaliera da 2,4 a 3,5 punti percentuali del finanziamento cui concorre ordinariamente lo Stato per il SSN.

Inoltre, sempre dal 2013, il ripiano dello sfondamento del tetto della spesa ospedaliera è infatti a carico delle aziende farmaceuticheper una quota pari al 50 per cento del valore eccedente a livello nazionale; il restante 50 per cento è a carico delle sole regioni nelle quali si sia superato il limite, in proporzione ai rispettivi valori eccedenti.

Partendo dall'evidenza del difficile contenimento della spesa farmaceutica ospedaliera, il D.L. 78/2010 ha inoltre disposto che l' Agenzia italiana del farmaco (AIFA) individui, fra i medicinali attualmente dispensati dalle strutture ospedaliere, i farmaci da assegnare alla distribuzione territoriale. Il transito di farmaci di fascia H, a carico della spesa farmaceutica ospedaliera, in fascia A, quindi a carico della spesa farmaceutica territoriale, è stato pari a un volume di 600 milioni di euro annui.

Il D.L. 78/2010 ha inteso fornire gli strumenti necessari per una corretta programmazione e razionalizzazione della spesa farmaceutica. Gli interventi proposti a tal fine prevedono fra l'altro:

•  l'avvio di un confronto tecnico tra il Ministero della salute, il Ministero dell'economia e delle finanze, l'Agenzia nazionale del Farmaco (AIFA) e le associazioni di categoria maggiormente rappresentative, per la revisione dei criteri di remunerazione della spesa farmaceutica. I criteri indicati prevedono un maggiore controllo delle forme di distribuzione dei farmaci e un diverso sistema di retribuzione delle farmacie non più basato sul prezzo di riferimento del farmaco bensì sulla prestazione offerta;
•  la predisposizione, da parte dell'AIFA, di tabelle di raffronto tra la spesa farmaceutica territoriale delle singole regioni, con la conseguente definizione delle migliori soglie di appropriatezza relative alla prescrizione dei farmaci generici da parte dei medici del SSN. La norma intende monitorare la spesa farmaceutica territoriale al fine di individuare la quota ottimale dei farmaci equivalenti prescritti a prezzo minore per categoria terapeutica equivalente, ovvero uguale composizione in principi attivi. I dati già emersi dal Sistema Tessera sanitaria documentano come per alcune categorie terapeutiche equivalenti (statine, sartani e inibitori della pompa protonica), il margine di economie sia molto cospicuo, tanto da far stimare in almeno 600 milioni le economie annue conseguibili. Le economie restano nelle casse delle Regioni;
•  la fissazione di linee guida per incrementare l'efficienza delle aziende sanitarie nelle attività di immagazzinamento e ditribuzione interna dei medicinali acquistati direttamente;
•  rideterminazione delle percentuali di ricavo dovute dal SSN (quote di spettanza) ai grossisti e ai farmacisti sul prezzo di vendita al pubblico dei farmaci di classe A, interamente rimborsati dal SSN . Tale rideterminazione abbassa la quota dei grossisti al 3 per cento (precedentemente al 6,65 per cento) portando quella dei farmacisti al 30,35 (precedentemente al 26,7 per cento). Per i farmacisti la quota di spettanza del 30,35 per cento deve intendersi come quota minima a questi spettante.

Tali interventi sono stati proseguiti dal D.L. 95/2012 che ha disposto la sostituzione dell'attuale sistema di remunerazione della filiera distributiva del farmaco con un nuovo  metodo, da definirsi sulla base di un accordo tra l'AIFA e le associazioni di categoria maggiormente rappresentative. Il termine, originariamente fissato al 1° gennaio 2013, è stato posticipato dall'articolo 1, comma 388, della legge di stabilità 2013 (L. 228/2012), al 30 giugno 2013. Il successivo comma 394 ha disposto che tale termine possa essere ulteriormente prorogato al 31 dicembre 2013. L'accordo sarà quindi definito con decreto del Ministro della salute, di concerto con il MEF, previa intesa in sede di Conferenza Stato-regioni.  In caso di mancato accordo degli attori della filiera del farmaco, si provvede con decreto del Ministro della salute, di concerto con il MEF, previa intesa in sede di Conferenza Stato-regioni, sentite le Commissioni parlamentari competenti. Solo con l'entrata in vigore del nuovo metodo di remunerazione, perdono di efficacia le disposizioni che prevedono l'imposizione di sconti e trattenute su quanto dovuto alle farmacie per le erogazioni in regime di SSN.

Alcune questioni aperte

La Corte dei Conti rileva che la farmaceutica ospedaliera continua a presentare andamenti che continuano sforare in tutte le regioni i tetti assegnati. Rispetto al valore obiettivo di 2,6 miliardi (corrispondente al 2,4 per cento del finanziamento del 2012), la spesa ha raggiunto i 4,2 miliardi pari al 4 per cento del finanziamento del SSN. Superiori di due punti al limite previsto: la Puglia, la Toscana, il Piemonte, il Friuli, la Sardegna e l'Umbria. Inoltre, rimangono ancora difficoltà nel settore dei generici, nonostante le misure legislative che nel corso della XVI Legislatura ne hanno incoraggiato la prescrizione. Nel corso dell'audizione del 4 giugno 2013, presso la Commissione X della Camera, il Presidente dell'Antitrust ha sottolineato che la scarsa diffusione dei farmaci generici è in gran parte dovuta ai comportamenti posti in essere dalle aziende produttrici dei farmaci originator (che detengono il brevetto originale) volti, da un lato, a ritardare l'entrata dei genericisti sul mercato e, dall'altro, a prolungare quanto più possibile la durata di sfruttamento esclusivo di molecole note, in luogo della ricerca di formule nuove. Va ricordato, che tali ritardi hanno importanti ricadute in termini di contenimento della spesa sanitaria pubblica: il prezzo dei generici, infatti, è, in media, del 25% inferiore al prezzo dei medicinali prodotti dalle aziende originator prima della perdita dell'esclusiva. Due anni dopo l'accesso al mercato, i prezzi dei generici sono in media del 40% inferiori rispetto ai prezzi dei medicinali delle imprese farmaceutiche originator. Infine, l'accesso al mercato dei medicinali generici spinge al ribasso anche i prezzi dei medicinali prodotti dalle aziende originator.  Pertanto, l'Autorità ha auspicato l'abrogazione dell'ultimo periodo del comma 1 dell'articolo 11 del decreto 95/2012, che subordina l'inserimento dei medicinali equivalenti nel Prontuario farmaceutico nazionale alla data di scadenza del brevetto o del certificato di protezione complementare della specialità di riferimento, inserendo in tal modo una forma di "patent linkage" che estende il periodo di esclusività di mercato goduta dalle aziende originator, impedendo o comunque ritardando l'accesso dei generici al mercato (segnalazione AS988, Proposte di riforma concorrenziale ai fini della legge per il mercato e la concorrenza - anno 2013).

Sistema di compartecipazione - Copayment

Ai ticket sulle prestazioni sanitarie è assegnato il duplice compito di controllo della domanda e di finanziamento della spesa sanitaria.

•  le visite specialistiche e le prestazioni di diagnostica strumentale e di laboratorio (L. 537/1993, L.296/2006, art. 1, comma 796, lettera p), primo periodo). L'importo dovuto è pari alla tariffa della prestazione, fino al tetto massimo di 36,15 euro per ricetta, a cui si aggiungono 10 euro per ricetta (con una ricetta possono essere prescritte fino a 8 prestazioni della stessa branca specialistica, fatta eccezione per le prestazioni di fisioterapia). La tariffa è fissata dai nomenclatori regionali delle prestazioni specialistiche;
•  le prestazioni in regime di pronto soccorso non seguite da ricovero, codificate con codice bianco, ad eccezione di quelle richieste a seguito di traumatismi ed avvelenamenti acuti (L. 296/2006, art. 1, comma 796, lettera p), secondo periodo). Gli assistiti non esenti sono tenuti al pagamento di una quota fissa pari a 25 euro. 

,  è di recente intervenuta in materia di compartecipazione dei cittadini alla spesa sanitaria, censurando una norma introdotta dal D.L. 98/2011 che disponeva misure di compartecipazione - da disporsi con regolamento governativo - sull'assistenza farmaceutica e sulle altre prestazioni erogate dal SSN. La Consulta ha ritenuto non applicabile la norma per la non  prevista partecipazione delle regioni al processo di determinazione delle nuove misure di compartecipazione, sottolineando che queste attengono sia ai livelli essenziali delle prestazioni, la cui determinazione è riservata alla potestà legislativa esclusiva statale, sia al coordinamento della finanza pubblica e alla tutela della salute, oggetto della potestà legislativa concorrente dello Stato e delle Regioni. Conseguentemente, in sede di predisposizione della legge di bilancio 2014-2016 sarà rideterminato il livello di finanziamento del SSN per l'importo di 2 miliardi dal 2014.  

Agenas ha chiesto ad alcune Regioni, di produrre un quadro indicativo della situazione del copayment sull'assistenza specialistica e la farmaceutica. Lo studio e le Tabelle di sintesi dei provvedimenti regionali relativi a prestazioni specialistiche ambulatoriali e farmaceutica, offrono una occasione per valutare gli effetti dell'applicazione dei ticket. L'indagine analizza i dati, dal 1 luglio 2011 al 30 giugno 2012, forniti da 11 Regioni, per una popolazione corrispondente all'80% della popolazione nazionale complessiva. L'interesse del confronto dei dati dei primi semestri 2011 e 2012 nasce dal fatto che, a partire dal secondo semestre 2011, è stato introdotto il cosiddetto "super ticket", ovvero una quota di compartecipazione applicata alle ricette della specialistica; le Regioni hanno poi articolato il super ticket con differenti modalità. Lo studio rileva che nel periodo esaminato sono diminuite le prestazioni a carico del SSN, anche se sottolinea che risulta impossibile  determinare in che misura queste siano transitate nel settore degli acquisti privati. Per quanto riguarda la riduzione delle prestazioni, gli autori sottolineano che può essersi determinato l'effetto combinato di almeno tre elementi: una riduzione dovuta ad un effetto generale della crisi economica e della scarsità di risorse in sanità, indotta più dal razionamento dell'offerta che dalla riduzione della domanda; un probabile trasferimento verso gli acquisti privati dovuto alla popolazione non esente che avrebbe dovuto pagare un ticket talvolta maggiore del prezzo pagato a un privato; un allontanamento dall'accesso alle prestazioni per soggetti per i quali il pagamento dei ticket creava delle difficoltà non attenuate dal sistema delle esenzioni. L'indagine sottolinea che la diminuzione di prestazioni nel pubblico non rappresenta necessariamente un risparmio, in quanto, almeno nel breve-medio periodo, i costi fissi rimangono costanti e diminuiscono solo i costi variabili (che però per il settore della specialistica sono scarsi), determinando, in questo modo, una situazione non così favorevole per i bilanci aziendali come sperato (al proposito le slides di presentazione dello studio). Per quanto riguarda l'utenza, lo studio sottolinea che i ticket sono stati vissuti come una tassa non gradita e difficilmente si può ritenere che abbiano comportato un aumento dell'appropriatezza.

Alcune questioni aperte

La Corte dei Conti nel Rapporto 2013 sul coordinamento della finanza pubblica ha sinteticamente riassunto le proposte in materia di individuazione di nuove modalità di compartecipazione alla spesa sanitaria:

• possibilità di introdurre nuovi ticket e/o inasprire ticket già esistenti su alcune aree dell'assistenza ospedaliera, quali ad esempio il ricovero diurno e ordinario ed il pronto soccorso ospedaliero, e su alcune tipologie di assistenza territoriale e farmaceutica. I nuovi o maggiori ticket graverebbero prevalentemente sugli assistiti non esenti, fatta salva una quota fissa che potrebbe riguardare anche gli anziani ed i bambini con redditi familiari inferiori ad una cifra da determinare, i disoccupati e i pensionati al minimo con redditi familiari intorno agli 8.000 euro, gli esenti per malattia;
• innalzamento da 65 a 70 anni del limite di età con conseguente revisione della soglia per le esenzioni in base al reddito familiare;
• introduzione del ticket come misura di contenimento della domanda impropria di  aree di spesa in cui la totale gratuità favorisce il consumo improprio:dispositivi protesici quali i plantari o integrativi come gli alimenti per celiaci, i prodotti per diabetici, pannoloni e ossigeno domiciliare.

Per quanto riguarda l'assistenza farmaceutica, la Corte ricorda che le principali proposte prevedono:

• ricorso a compartecipazioni crescenti al crescere della tariffa ma con incidenza decrescente fino a un tetto massimo per ricetta, o a compartecipazionidifferenziate per situazione economica;

• limitazione delle esenzioni diverse da quelle in base al reddito (patologia,invalidità), o l'introduzione di un tetto annuale massimo alla compartecipazione, differenziato per situazione economica, che garantirebbe comunque la sostenibilità della compartecipazione anche per le categorie di pazienti che hanno necessità di ricorrerealle prestazioni sanitarie con una frequenza molto superiore alla media;

• riferimento ad una quota di compartecipazione per singola confezione con importi correlati al prezzo della confezione, differenziati per situazione economica e per età dell'assistito.

Per quanto riguarda invece l'assistenza specialistica, l'abolizione della quota fissa di 10 euro a ricetta (o dell'importo come rimodulato dalle Regioni), è sostituita dal criterio della compartecipazione calcolata in base al totale delle tariffe delle prestazioni per ricetta, con una revisione dei criteri di accorpamento delle prestazioni per ricetta, con rideterminazione del tetto massimo di compartecipazione e la sostituzione dell'attuale franchigia pari a 36,15 euro per ricetta con importi differenziati per situazione economica e per età dell'assistito.

Acquisto di beni e servizi

L'acquisto di beni e servizi è condizione essenziale, anche se non sufficiente, per svolgere processi diagnostici, terapeutici e riabilitativi che siano efficaci ed efficienti. La Corte dei Conti, basandosi sui movimenti in uscita (pagamenti) censiti dal SIOPE relativamente all'acquisto di beni e servizi, ha rendicontato i pagamenti nell'arco del triennio 2009-2011.

Gli acquisti per i beni vengono codificati in due aree: acquisto di beni sanitari ed acquisto di beni non sanitari. I primi, che rappresentano la parte più consistente, si riferiscono ad acquisti di prodotti farmaceutici, materiali diagnostici, prodotti chimici, materiali protesici, lastre RX, mezzi di contrasto RX, e molto altro ancora. I pagamenti effettuati per questi acquisti risultano pari a : 11,3 miliardi di euro nel 2009 (9,41% del totale pagamenti), 11,6 miliardi di euro nel 2010 (9,72% del totale pagamenti) e 11 miliardi di euro nel 2011 (9,27% del totale pagamenti). I pagamenti per acquisti di beni non sanitari (ascrivibili fra l'altro ad acquisti di prodotti alimentari, combustibili, carburanti, supporti informatici, cancelleria, pulizia) costituiscono una quota più modesta del totale della spesa: 1.213 milioni di euro nel 2009 (9,68% del totale della spesa per acquisto di beni), 682 milioni di euro nel 2010 (5,56% del totale della spesa per acquisto di beni) e 607 milioni di euro nel 2011 (5,19% del totale della spesa per acquisto di beni).

I pagamenti per acquisti di servizi  costituiscono, in media, la parte più consistente dei pagamenti per spesa corrente (circa il 44% del totale pagamenti correnti) e mostrano valori pari a 50,3 miliardi di euro nel 2009, 51 miliardi di euro nel 2010 e 50,8 miliardi di euro nel 2011. La tipologia di pagamenti, sulla base della classificazione SIOPE, viene ripartita nelle macro-voci: acquisto di servizi sanitari ed acquisto di servizi non sanitari. I primi rappresentano la parte più considerevole dei pagamenti (oltre il 36% del totale pagamenti correnti); gli acquisti per servizi non sanitari costituiscono una parte più esigua, seppur rilevante come massa di pagamenti, del totale spesa corrente (poco superiore al 7%).

Appare pertanto evidente come la ricerca di soluzioni in grado di razionalizzare e contenere la dinamica della spesa in tale settore sia divenuta centrale all'interno del processo di spending review. Come rilevato dalla Corte dei Conti nel più volte citato Rapporto 2013 sul coordinamento della finanza pubblica, nell'anno 2012 il costo per l'acquisto di beni si è mantenuto superiore ai 15 miliardi, aumentando del solo 0,4 per cento rispetto al 2011. All'ulteriore rallentamento della spesa (aumentata del 2,4 e del 4,7 per cento nei due esercizi precedenti) hanno contribuito le procedure di acquisto messe in atto soprattutto dalle regioni in piano di rientro, con forme di aggregazione a più livelli (sovra-aziendale e/o regionale) o convenzioni attivate da agenzie regionali.

Nel corso della scorsa Legislatura, si è inoltre cercato di favorire i processi di acquisto rispondenti al criterio dell'offerta economicamente più conveniente attraverso la determinazione dei prezzi di riferimento: passaggio fondamentale non solo per la realizzazione della spending review sanitaria, ma anche per il disegno federalista tracciato dal decreto legislativo 68/2011.

A tale proposito, l'articolo 17 del D.L. 95/2012, che ha applicato l'immediata riduzione del 5 per cento degli importi e delle prestazioni dei contratti in essere di appalto di servizi e di fornitura di beni e servizi stipulati da aziende ed enti del SSN. La legge di stabilità 2013 (L. 228/2012) ha inasprito la misura della riduzione portandola al 10 per cento ma ha contestualmente introdotto la possibilità, per le regioni e le province autonome, di adottare misure alternative alla riduzione del 10 per cento degli appalti, purché sia assicurato l'equilibrio del bilancio sanitario regionale. Inoltre, gli stessi enti del SSN, o per loro le regioni e le province autonome, sono tenuti ad avvalersi degli strumenti di acquisto e negoziazione telematici messi a disposizione dalla CONSIP o, eventualmente, dalle Centrali di committenza regionali di riferimento. Il rispetto di tale procedura costituisce adempimento ai fini dell'accesso al finanziamento integrativo al SSN. I contratti stipulati in violazione di tale procedura sono dichiarati nulli e tale violazione costituisce illecito disciplinare e determina responsabilità amministrativa. In attesa della completa standardizzazione dei prezzi, le Aziende sanitarie sono inoltre tenute a rinegoziare i contratti per gli acquisti di beni e servizi qualora i prezzi unitari di fornitura presentino differenze superiori al 20 per cento rispetto al prezzo di riferimento. In caso di mancato accordo con i fornitori, le Aziende sanitarie hanno il diritto di recedere dal contratto senza alcun onere a loro carico e di stipulare nuovi contratti accedendo a convenzioni quadro anche di altre regioni, o tramite affidamento diretto a condizioni più convenienti, in ampliamento di contratto stipulato da altre Aziende sanitarie a seguito di gare di appalto o forniture.

Un discorso a parte meritano i dispositivi medici che al loro interno contengono prodotti eterogenei - che vanno dai tutori alle biotecnologie medicali -, e vengono immessi sul mercato a grande velocità divenendo velocemente obsoleti (al proposito si rinvia a: Non solo ospedali: il ruolo dei dispositivi medici del Censis).  La numerosità e la gran quantità di dispositivi medici in commercio può rendere la loro individuazione così complessa da dover essere declinata in relazione alle informazioni reperibili nel Repertorio Nazionale Dispositivi Medici e, se necessario, nella letteratura scientifica. A segnalare la complessità dell'ambito, anche la presenza di un monitoraggio nazionale dei consumi di dispositivi medici acquistati dal SSN., che contiene informazioni che consentono per le diverse tipologie di dispositivi medici l'effettuazione di analisi sui livelli di utilizzo e sui relativi valori economici. Il D.L. 95/2012, ha rideterminato, dal 2013 il tetto per l'acquisto di dispositivi al 4,9 per cento del fabbisogno sanitario nazionale e a decorrere dal 2014 al valore del 4,8 per cento. Inoltre, per precisare il processo di determinazione annuale dei costi standardizzati, il decreto del Ministero della salute dell'11 gennaio 2013 ha determinato i criteri utili a fissare i parametri di qualità, di standard tecnologico di sicurezza e di efficacia dei dispositivi medici in base ai quali l'AGENAS provvederà ad individuare i dispositivi medici sui quali applicare la standardizzazione dei prezzi di riferimento.

Alcune questioni aperte

 Il TAR per il Lazio (sezione terza) con la sentenza n. 04401/2013 del 2 maggio 2013, ha disposto l'annullamento dell'elenco dei prezzi di riferimento per i dispositivi medici come stabiliti dall'Autorità di vigilanza dei contratti pubblici (AVCP), nell'ambito delle misure di razionalizzazione della spesa sanitaria previste dalla spending review (articolo 17, comma 1, lettera a) del D.L. 98/2011). Il Collegio ha censurato la metodologia utilizzata per la definizione dei prezzi di riferimento, individuando diversi motivi di illegittimità. In particolare, il Collegio ha ritenuto non adeguata la procedura di individuazione del prezzo di riferimento, spesso basata, come ammesso dalla stessa Avcp, su un limitato numero di rilevazioni con conseguente scarsa rappresentatività del campione. Inoltre, la fissazione del prezzo di riferimento al decimo percentile (ovvero alla media tra il decimo e il venticinquesimo percentile nel caso di un numero di rilevazioni compreso tra 5 e 10), è stata ritenuta distorsiva, poiché, in presenza di un limitato numero di rilevazioni, il prezzo di riferimento è sostanzialmente determinato dai primi due o tre prezzi più bassi. Infine, il Collegio ha ritenuto che l'uso  della classificazione nazionale dei dispositivi medici,  che  individua classi di prodotti eccessivamente ampie ricomprendenti al loro interno prodotti  diversi,  implica che il prezzo di riferimento non sia omogeneo e confrontabile rispetto ai singoli e concreti dispositivi.