FRONTESPIZIO

RELAZIONE

PROGETTO DI LEGGE
                        Articolo 1

Onorevoli Colleghi! – L'Organizzazione mondiale della sanità (OMS), in seno alla 72^a Assemblea mondiale della sanità tenuta a Ginevra nel maggio 2019, ha reso pubblica la designazione dell'anno 2020 come «anno internazionale dell'infermiera e dell'ostetrica», prevedendo iniziative celebrative in tutto il mondo. Per la prima volta nella storia, le nazioni del mondo affermano che questa professione sanitaria ha un valore inestimabile per la salute delle donne di tutto il mondo. Senza ostetriche, infatti, non si raggiungerebbero gli obiettivi di sviluppo sostenibile (Sustainable Development Goal-SDG) o la copertura sanitaria universale (Universal Health Coverage-UHC). L'ostetrica, nel corso della pandemia di COVID-19 che ha colpito tutto il mondo, ha onorato pienamente il riconoscimento che l'OMS ha dedicato alla sua figura. In occasione della seconda Giornata nazionale per la sicurezza delle cure e della persona assistita, il 17 settembre 2020, il segretario generale del Ministero della salute ha annunciato che il Comitato regionale per l'Europa dell'OMS ha deliberato di protrarre all'anno 2021 tale celebrazione estendendola anche alle altre professioni sanitarie.
L'OMS ha indicato, tra l'altro, anche l'obiettivo di «Sviluppare le risorse umane per la salute», secondo il quale tutti gli Stati membri devono assicurare che i «professionisti della salute» acquisiscano conoscenze, attitudini e capacità adeguate a proteggere e a promuovere la salute, riferendosi a tutti i professionisti che operano nell'ambito dell'assistenza sanitaria di base, riconoscendoli quali «perno della rete dei servizi richiesti» per raggiungere gli obiettivi della politica sanitaria. Il professionista della salute, nel proprio ambito di competenza, deve pertanto svolgere un ruolo efficiente ed efficace, promuovendo la salute degli individui, delle famiglie e delle comunità, gestendo l'assistenza in ambito domiciliare, compresa quella delegata ad altro personale di supporto formato e accreditato, identificando e valutando lo stato di salute e i bisogni degli individui e delle famiglie nel loro contesto, operando in autonomia o in équipe e gestendo il cambiamento degli scenari epidemiologici.
Nel 2023 la Giornata internazionale dell'ostetrica (5 maggio), istituita nel 1987 dalla International Confederation of Midwives (ICM, Confederazione Internazionale Ostetriche) per valorizzare la funzione sociale e sanitaria dell'ostetrica nel mondo e il suo ruolo chiave nella tutela e nella promozione della salute della donna in tutto il suo ciclo di vita, ha avuto come tema «Ancora insieme: le cure ostetriche dalle evidenze alla realtà», proprio per celebrare la ripresa degli incontri e l'importanza della relazione con la donna e il suo contesto familiare, dopo circa due anni di blocchi e restrizioni.
La figura professionale dell'ostetrica di famiglia e di comunità promuove, infatti, la salute della donna in tutte le fasi del suo ciclo biologico, sessuale e riproduttivo attraverso la prevenzione, la cura e la riabilitazione per gli ambiti di competenza. L'ostetrica è un agente di promozione della salute per la donna e il suo contesto familiare e comunitario.
L'implementazione della figura di ostetrica di famiglia e di comunità ha la finalità di promuovere la centralità del ruolo e della salute della donna nei sistemi familiari e sociali, con l'obiettivo di accrescerne l'empowerment, la consapevolezza e il benessere di tutti gli individui, migliorando il welfare di comunità.
Il modello di ostetrica di famiglia e di comunità è basato su indicazioni, letteratura e concetti condivisi a livello internazionale e risponde alle criticità dell'attuale fase di transizione demografica, epidemiologica, sociale ed economica.
In molti Stati membri dell'OMS la collaborazione tra tutti i professionisti della salute nell'ambito delle cure primarie, in particolare nella medicina generale, è esperienza ormai consolidata e valida, da almeno trent'anni: nel nostro Paese essa è, invece, un processo ancora da sviluppare e da implementare. Esigenza acuitasi, ancora di più, dopo la soppressione dell'istituto dell'ostetrica ad opera della legge 23 dicembre 1978, n. 833, e la privazione per il territorio di un elemento di riferimento per la donna, la coppia e la comunità. La figura dell'ostetrica di famiglia e di comunità, che qui si propone di istituire, trova le sue radici a livello internazionale nel Rapporto The State of the World's Midwifery 2014 e nell'approfondimento dedicato alla figura di Midwifery in The Lancet Series.
È evidente che la figura dell'ostetrica di famiglia e di comunità ha effetti benefici anche nei confronti della spesa sanitaria, migliorando la sostenibilità economica del sistema sanitario, nonché sugli outcome nel campo della salute, migliorando gli indicatori e gli esiti previsti nei sistemi di valutazione dell'efficacia ed efficienza dei sistemi sanitari. Con l'intervento proattivo delle ostetriche nell'ambito della prevenzione, dalle campagne sugli stili di vita migliori da adottare agli screening e diagnosi precoci, ad azioni di counseling individuale e familiare, nonché di miglioramento dell'health literacy e dell'empowerment individuale della donna, della famiglia e della comunità, si può contrarre e far decrescere, nel medio e lungo termine, la stessa spesa sanitaria nazionale, grazie alla prevenzione di patologie, alla presa in carico precoce e alle diagnosi tempestive, nonché al ricorso appropriato ai ricoveri ospedalieri, alla diminuzione di uso e abuso di farmaci, e all'utilizzo appropriato di presìdi e diagnostiche non necessarie, con la riduzione di casi di over treatment.
La presenza dell'ostetrica di famiglia e di comunità consente l'ampliamento dell'offerta sanitaria nei confronti della popolazione femminile, il miglioramento della qualità e della sicurezza delle cure attraverso l'utilizzo efficace dei servizi e la valutazione delle prestazioni e delle attività con i relativi risultati. L'ostetrica garantisce alle donne e alle famiglie il necessario supporto e le cure perinatali necessari per cominciare a invertire l'attuale tendenza alla denatalità, assicurando alle coppie di realizzare il desiderio di maternità, anche con interventi di educazione sanitaria, in particolare ai giovani, sulle malattie sessualmente trasmissibili (MST) o sui rischi che molte abitudini e stili di vita comportano sulla fertilità, secondo il Piano nazionale per la fertilità.
Il Servizio sanitario nazionale, sin dall'inizio, si è posto l'obiettivo, non ancora compiutamente raggiunto, della propria razionalizzazione mediante tagli di posti letto e il conseguente potenziamento dei servizi territoriali che, in epoca di emergenza sanitaria da COVID-19, si è dimostrato essere l'anello debole del Servizio stesso. Centrale e strategica, per raggiungere quest'obiettivo, è l'implementazione dell'assistenza domiciliare, consultoriale e dei presìdi sul territorio garantita tra l'altro con le case della comunità, in particolare nelle aree a scarsità di risorse e servizi dovuta anche alla chiusura dei punti nascita al di sotto dei 500 parti l'anno e con alta densità di popolazione. L'ostetrica di famiglia e di comunità è un sicuro presidio funzionale nei diversi servizi del territorio e può, nel percorso nascita, operare una presa in carico precoce della donna e della coppia, già in fase perinatale, prevenendo ricoveri impropri che incidono negativamente sia sul processo di medicalizzazione della nascita, sia sui costi dell'assistenza.
Com'è noto negli ultimi anni in Italia si è assistito al duplice fenomeno dell'aumento della vita media e del tasso di crescita uguale a zero, con la conseguenza della prevalenza numerica della popolazione anziana su quella adolescente (e non solo) e della maggiore incidenza di malattie a prognosi infausta (soprattutto oncologiche), il cui esito negativo peraltro oggi si sposta sempre più avanti nel tempo. Inoltre, insieme all'invecchiamento della popolazione emerge un altro fenomeno anche di maggiore urgenza, la denatalità ormai strutturale, certificata dall'Istituto nazionale di statistica (ISTAT) e i suoi effetti negativi sul «sistema Paese», perché ha ormai raggiunto livelli che non garantiscono più nemmeno il ricambio generazionale e la sostenibilità nel futuro dei sistemi di welfare. Già oggi, nell'illustrare il grave fenomeno della denatalità, l'ISTAT lo collega spesso alle insufficienti politiche di welfare sanitario degli ultimi decenni e all'inadeguato riconoscimento del valore sociale della maternità e della salute della donna e della famiglia. Istanze queste ultime reclamate oggi, in tutta Italia e a gran voce, da molti movimenti femminili che si ispirano a modelli di assistenza ostetrica presenti in Europa e a cui quello dell'ostetrica di famiglia e di comunità si ispira. Il Piano nazionale per la fertilità, diretto al coinvolgimento di cittadini, medici, farmacisti, ostetriche, operatori sanitari, università e aziende sanitarie, si prefigge lo scopo di collocare la fertilità al centro delle politiche sanitarie ed educative del Paese, con la consapevolezza che la salute riproduttiva è alla base del benessere fisico, psichico e relazionale dei cittadini.
I bisogni di salute della popolazione femminile, mutevoli e complessi, per essere soddisfatti richiedono una diversificazione, nonché una corretta e appropriata allocazione e un migliore utilizzo delle risorse. L'ostetrica di famiglia e di comunità risponde in modo adeguato ai bisogni di salute della donna e della famiglia (midwifery care) all'interno dei servizi del «percorso nascita», nei presìdi territoriali, nelle farmacie, negli istituti penitenziari, nei centri oncologici, nei centri di senologia e nei centri di diagnostica ecografica di settore.
Il rimodellamento delle cure primarie produce un'organizzazione dell'assistenza sempre più integrata, multidisciplinare e multiprofessionale in grado di attuare la reale presa in carico del cittadino e garantire, sul territorio, l'assistenza sanitaria e socio-sanitaria, lasciando, invece, ai presìdi e alle aziende ospedaliere la prevalente gestione delle acuzie.
Inoltre, alle cure primarie sul territorio spetta anche il compito di promuovere la salute della popolazione di riferimento attraverso il passaggio dalla medicina di attesa alla medicina di iniziativa, mediante un sistema di controllo informatizzato che permetta di verificare l'appropriatezza, la qualità e la sostenibilità dei percorsi di cura: per questo è fondamentale la figura dell'ostetrica di famiglia e di comunità, nel suo ruolo di midwifery care.
Il futuro della sanità italiana si gioca quindi sul territorio grazie anche agli obiettivi e alle risorse stanziate dal PNRR: questo è l'ambito dove, nei prossimi anni, si svolgeranno gran parte delle attività assistenziali che oggi afferiscono, in maniera impropria, agli ospedali.
L'introduzione della figura di ostetrica di famiglia e di comunità, nel sistema sanitario regionale e nazionale, ha la finalità di realizzare un sicuro presidio di assistenza continua e un costante collegamento con le diverse strutture pubbliche e private, consultori familiari, scuole e servizi sociali, aziende sanitarie, punti nascita, università, medici di medicina generale, nonché quella di sviluppare l'empowerment di comunità e di realizzare un reticolo interorganizzativo per l'attivazione delle reti solidali socio-sanitarie e di comunità e per il rafforzamento della presa in carico integrata delle donne e dei minori.
L'ostetrica di famiglia e di comunità è una professionista sanitaria laureata che, a seguito anche di una specifica formazione successiva alla laurea nella professione sanitaria di ostetrica, opera nei diversi contesti territoriali, in tutti gli ambiti di promozione e tutela globale della salute femminile, in tutte le età e in un'ottica di miglioramento della salute di genere. Si occupa di assistenza alla donna durante tutto il suo ciclo vitale, dalla pubertà alla menopausa, in collaborazione con il medico di famiglia o il pediatra di libera scelta, operando possibilmente al loro fianco in un'area ben definita quale un quartiere di una grande città, un paese o una piccola comunità. La figura dell'ostetrica di famiglia e di comunità riveste un ruolo e svolge funzioni che prevedono l'assunzione diretta di elevate responsabilità e complessità sulla base della dinamica valutazione del rischio, sia nella fase di pre-ospedalizzazione, sia nella fase della dimissione ospedaliera, secondo lo schema della dimissione precoce, protetta e concordata con i professionisti che operano in ospedale.
La midwifery care garantita dall'ostetrica di famiglia e di comunità consente di ridurre gli accessi al pronto soccorso ostetrico-ginecologico, i ricoveri impropri, le riammissioni in ospedale ma, soprattutto, previene la medicalizzazione della nascita che trova nelle percentuali di esecuzione del taglio cesareo il suo principale indicatore.
L'ostetrica di famiglia e di comunità individua e definisce i bisogni reali e potenziali della donna, della coppia e della comunità, progetta le azioni preventive, curative e riabilitative da porre in atto e ne valuta gli effetti in termini di esiti. Attraverso la ricerca condotta in autonomia e in collaborazione con altri professionisti della salute, promuove azioni correttive e contribuisce attivamente al processo di miglioramento continuo della qualità.
Ne consegue che l'ostetrica di famiglia e di comunità, in autonomia o in collaborazione con altri professionisti sul territorio, nei diversi ambiti del distretto, presso il domicilio, all'interno delle farmacie, negli istituti penitenziari, nei centri oncologici, nelle unità senologiche e nella unità di diagnostica ecografica di settore diventa uno degli anelli delle catena dell'assistenza territoriale e un punto di riferimento per la promozione della salute della donna, della coppia e della comunità.
Sulla base delle esperienze più avanzate nel settore della salute delle donne in ambito internazionale l'ostetrica di famiglia e di comunità diventa anche punto di raccordo con le altre strutture del distretto e ospedaliere nei quali risulta attivato l'ambulatorio di gravidanza fisiologica (AGF) gestito in autonomia dall'ostetrica.
Il modello organizzativo del «percorso nascita» che promuove interventi appropriati e diversificati per grado di rischio con l'attivazione di un sistema di controllo in cui le gestanti identificate a basso rischio ostetrico (BRO) sono attentamente monitorate e, sulla base della valutazione clinico-laboratoristica e strumentale, passano dall'assistenza di base all'assistenza addizionale o specialistica, secondo quanto previsto dall'OMS e dalle linee di indirizzo per la definizione e l'organizzazione dell'assistenza in autonomia da parte delle ostetriche alle gravidanze a basso rischio ostetrico emanate dal Ministero della salute il 23 ottobre 2017.
La giunta della regione Veneto ha approvato l'attivazione di un progetto pilota riguardante la gestione della gravidanza a basso rischio da parte del personale ostetrico. Il progetto, avviato nel 2015, ha interessato inizialmente tre unità locali socio-sanitarie pilota per diventare poi un modello attuato in tutta la regione, ai sensi della deliberazione della giunta regionale n. 568 del 21 aprile 2015 relativa alla «Gestione della gravidanza a basso rischio: approvazione del Progetto pilota», pubblicata nel Bollettino Ufficiale della regione Veneto dell'8 maggio 2015. Per l'implementazione della figura dell'ostetrica di famiglia e di comunità le aziende sanitarie locali, sulla base di un fabbisogno regionale, possono ricorrere a diverse modalità contrattuali, per avvalersi della professionalità dell'ostetrica sul territorio che, in autonomia o in collaborazione con altri professionisti, risponda con appropriatezza ai bisogni di salute della donna, della coppia e della comunità.