La Camera,

   premesso che:

    la pandemia causata dal COVID-19 ha messo in luce tutte le contraddizioni del nostro sistema sanitario e, in particolar modo, in alcuni regioni sono emerse in maniera cristallina le sperequazioni prodotte da politiche sanitarie in favore di una sanità privata che ha guardato al profitto e alla creazione di expertise iper-specialistiche che, nell'approccio di prossimità delle comunità intese nella loro interezza (aree urbane, rurali, montane e interne), non hanno tenuto in debito conto l'importanza strategica della sanità territoriale quale strumento di vera prossimità sociale e sanitaria;

    il decreto del Ministero dell'economia e delle finanze del 6 agosto 2021, recante «Assegnazione delle risorse finanziarie previste per l'attuazione degli interventi del Piano nazionale di ripresa e resilienza (Pnrr) e ripartizione di traguardi e obiettivi per scadenze semestrali di rendicontazione» e il decreto del Ministero dell'economia e finanze del 23 novembre 2021, recante le modifiche alla tabella A del sopra citato decreto, assegnano alle singole amministrazioni le risorse finanziare per l'attuazione degli interventi di cui sono titolari;

    la missione 6 salute contiene tutti gli interventi a titolarità del Ministero della salute suddivisi in due componenti:

     a) M6C1 – Reti di prossimità, strutture e telemedicina per l'assistenza sanitaria territoriale:

      1) case della Comunità e presa in carico della persona;

      2) casa come primo luogo di cura e telemedicina:

     i) casa come primo luogo di cura;

     ii) implementazione delle centrali operative territoriali;

     iii) telemedicina per un migliore supporto ai pazienti cronici;

      3) rafforzamento dell'assistenza sanitaria intermedia e delle sue strutture (ospedali di comunità);

     b) M6C2 – Innovazione, ricerca e digitalizzazione del servizio sanitario:

      1) aggiornamento tecnologico e digitale;

      2) formazione, ricerca scientifica e trasferimento tecnologico;

    è recente la pubblicazione della delibera del Consiglio dei ministri per l'adozione del decreto del Ministro della salute, di concerto con il Ministro dell'economia e delle finanze, recante «Modelli e standard per lo sviluppo dell'assistenza territoriale nel Servizio sanitario nazionale», anche funzionale all'attività delle nuove apposite strutture, da realizzare, finanziate con specifiche risorse del Piano nazionale di ripresa e resilienza;

    nella delibera in predicato sono elencate diverse motivazioni, dalla necessità che il decreto ministeriale n. 70 del 2015 sugli standard ospedalieri sia accompagnato «(...) dal potenziamento dei servizi territoriali in modo uniforme sul territorio nazionale mediante la definizione di appositi standard (...)», al richiamo della Corte dei conti sul coordinamento della finanza pubblica del 2020, in cui viene ribadito che: «(...) nonostante l'aumento di attività degli anni più recenti sembra confermarsi ancora, non solo nelle aree più deboli del Paese, una sostanziale debolezza e limitazione della rete territoriale per riuscire a far fronte alle necessità della popolazione in condizioni di non autosufficienza e di quella per la quale la gravità delle condizioni o la cronicizzazione delle malattie richiederebbero una assistenza al di fuori delle strutture di ricovero (...)»;

    secondo il Governo, vi è «(...) la necessità e l'urgenza, superata la crisi, di accompagnare un più corretto utilizzo delle strutture di ricovero con il potenziamento di quelle strutture territoriali (case della salute) che possono essere in grado di dare una risposta continua a quei bisogni sanitari non così gravi e intensi da trovare collocazione in ospedale, mantenendo tuttavia un forte legame con le strutture di ricovero (...)»;

    il Governo ha precisato che la «(...) riorganizzazione delle attività dei medici di medicina generale, reti specialistiche multidisciplinari, oltre che il potenziamento ulteriore dell'assistenza domiciliare integrata e dell'assistenza residenziale, rappresenta una scelta obbligata verso la quale si è mosso anche un Piano nazionale della cronicità, proponendo nuovi modelli organizzativi centrati sulle cure territoriali e domiciliari integrate e delegando all'assistenza ospedaliera la gestione dei casi acuti/complessi non gestibili dagli operatori sanitari delle cure primarie (...)»;

    nel quadro di questa riforma sanitaria andrebbe però considerata la questione degli standard assistenziali, che non possono essere uniformi per tutto il territorio nazionale, sul presupposto logico che andrebbero favorite le regioni più svantaggiate in termini di viabilità, rigidità climatiche, deprivazione sanitaria, maggiore incidenza di patologie croniche, povertà e vulnerabilità sociale;

    a titolo d'esempio, i quasi dodici anni di commissariamento della sanità della regione Calabria hanno determinato effetti molto gravi per il mancato sviluppo dei servizi territoriali, dovuto anche allo scarso, se non in alcuni casi inesistente, collegamento fra ospedali e distretti;

    in Calabria si registra insufficienza della prevenzione e inadeguatezza delle reti assistenziali e, a causa delle limitazioni imposte dal piano di rientro, è avvenuto uno smantellamento di reparti ospedalieri e di ambulatori territoriali, con la conseguenza di lasciare intere aree senza assistenza di base, specie nelle zone montane, interne e disagiate;

    nella seduta del 21 aprile 2022 della Conferenza Stato-regioni si è registrata la mancata intesa sullo schema di decreto del Ministro della salute, di concerto con il Ministro dell'economia e delle finanze, concernente il regolamento recante i modelli e gli standard per lo sviluppo dell'assistenza territoriale nel servizio sanitario (DM71). La mancata intesa è conseguente al parere contrario ribadito dalla regione Campania, che lo ha motivato con la mancanza di risorse aggiuntive dedicate all'assunzione e messa a disposizione del personale previsto dai nuovi standard di assistenza territoriale (cure primarie). L'adozione del decreto, entro il 30 giugno 2022, è il punto di partenza della riforma dell'assistenza territoriale;

    con riguardo alle risorse, il percorso implementativo della riforma si fonda su tre fonti di finanziamento:

     a) risorse stabili del fondo sanitario nazionale, ai sensi del decreto-legge n. 34 del 2020 che ha autorizzato a regime, a valere sul livello del finanziamento del fabbisogno sanitario nazionale standard cui concorre lo Stato per l'anno di riferimento, le seguenti risorse:

      1) 480.000.000 euro per il reclutamento di personale infermieristico (articolo 1, comma 5);

      2) 766.466.017 euro: di cui 733.969.086 euro previsti per il rafforzamento dell'assistenza domiciliare integrata (articolo 1, comma 4) e 32.496.931 euro per l'operatività delle centrali regionali (articolo 1, comma 8);

     b) risorse finalizzate per l'assunzione di personale dipendente e di personale convenzionato, a valere sul Fondo sanitario nazionale, stanziate dall'articolo 1, comma 274, della legge di bilancio per il 2022, di accompagnamento al percorso di implementazione (per gli anni 2022-2026) e a regime a sostegno permanente degli standard per l'assistenza territoriale, per una spesa di 90,9 milioni di euro per il 2022, di 150,1 milioni di euro per il 2023, di 328,3 milioni di euro per il 2024, di 591,5 milioni di euro per il 2025 e di 1.015,3 milioni di euro a decorrere dal 2026;

     c) risorse rivenienti dal Piano nazionale di ripresa e resilienza per il finanziamento della componente 1 relativamente al progetto «Casa come primo luogo di cura – assistenza domiciliare», per un totale di risorse impegnate pari, complessivamente, a 7 miliardi di euro, ai quali si aggiungono 1,50 miliardi di euro di risorse React EU e 0,50 miliardi di euro risorse afferenti al Fondo complementare;

    l'obiettivo della componente è il rafforzamento del Servizio sanitario nazionale, compresa la protezione dai rischi sanitari ambientali e climatici, per meglio rispondere alle esigenze delle comunità in materia di cure e assistenza a livello locale. Gli interventi di questa componente, che si devono leggere in parallelo con quelli della missione 5, componente 2, dedicati all'assistenza sociale, intendono rafforzare le cure intermedie erogate sul territorio grazie al potenziamento e alla creazione di strutture e presidi territoriali (case e ospedali di comunità), il contemporaneo rafforzamento dell'assistenza domiciliare e lo sviluppo della telemedicina;

    il percorso implementativo della riforma si fonda su:

     a) omogeneità del modello organizzativo degli ambiti territoriali sociali, da assicurarsi mediante atti di programmazione regionali o provinciali (articolo 1, comma 161, della legge n. 234 del 2021 – legge di bilancio per il 2022);

     b) introduzione dell'infermiere di famiglia o di comunità, IFoC, (articolo 1, comma 5, del decreto-legge n. 34 del 2020). In sintesi, l'infermiere di famiglia o di comunità:

      1. collabora all'intercettazione del bisogno di salute, agendo sulla promozione, prevenzione e gestione della salute in tutte le fasce d'età;

      2. contribuisce alla programmazione delle attività, anche attraverso gli strumenti propri della gestione degli assistiti finalizzati a mantenere la popolazione in condizioni di buona salute, rispondendo ai bisogni del singolo paziente, sia in termini di prevenzione sia di cura delle condizioni croniche;

      3. favorisce l'accessibilità e l'orientamento ai servizi al fine di garantire un'effettiva presa in carico della persona assistita;

      4. promuove il coinvolgimento attivo e consapevole della comunità, organizzando processi e momenti di educazione sanitaria di gruppo in presenza o in remoto, in collaborazione con tutti i livelli e gli attori sanitari;

      5. utilizza sistematicamente strumenti digitali e di telemedicina e teleassistenza;

     c) conferma dell'unità di continuità assistenziale nel limite previsto ai sensi dell'articolo 1, comma 274, della legge di bilancio per il 2022, che è un'équipe mobile distrettuale per la gestione e il supporto della presa in carico di individui, o di comunità, che versano in condizioni clinico-assistenziali di particolare complessità e che comportano una comprovata difficoltà operativa:

      1) gli standard sono: 1 medico e 1 infermiere ogni 100.000 abitanti;

      2) standard di personale di 1 centrale operativa territoriale, per 100.000 abitanti: 5-6 infermieri, 1-2 unità di personale di supporto;

     d) intervento inerente ai livelli essenziali delle prestazioni sociali per la non autosufficienza e gli ambiti territoriali sociali operato dalla legge di bilancio per il 2022 (articolo 1, commi 159-171), al fine di favorire l'integrazione tra gli ambiti sanitari, sociosanitari e sociali, ferme restando le rispettive competenze e ferme restando le risorse umane e strumentali di rispettiva competenza. La legge di bilancio per il 2022 ha infatti definito il contenuto dei livelli essenziali delle prestazioni sociali per la non autosufficienza e qualificato gli ambiti territoriali sociali quale sede necessaria in cui programmare, coordinare, realizzare e gestire gli interventi, i servizi e le attività utili al raggiungimento dei livelli essenziali delle prestazioni sociali, nonché a garantire la programmazione, il coordinamento e la realizzazione dell'offerta integrata dei livelli essenziali delle prestazioni sociali sul territorio. Inoltre, gli ambiti territoriali sociali concorrono alla piena attuazione degli interventi previsti dal Piano nazionale di ripresa e resilienza nell'ambito delle politiche per l'inclusione e la coesione sociale;

     e) istituzione dei punti unici di accesso, la cui sede operativa è situata presso le case della comunità, grazie ai quali il Servizio sanitario nazionale e gli ambiti territoriali sociali garantiscono alle persone in condizioni di non autosufficienza l'accesso ai servizi sociali e ai servizi sociosanitari;

    il Piano nazionale di ripresa e resilienza potrebbe essere l'opportunità per attuare in concreto lo spirito della legge del 23 dicembre 1978, n. 833, che ha istituito il Servizio sanitario nazionale, addivenendo ad una vera assistenza territoriale percepita concretamente dall'utenza, programmando strutturalmente anche dopo la fine della programmazione del Piano nazionale di ripresa e resilienza (non solo fino al 2026), per assicurare l'assistenza di prossimità attraverso l'implementazione dell'attività distrettuale con un attento e continuativo esercizio delle funzioni affidate alle organizzazioni fisse funzionali ad intercettare e rimediare al fabbisogno epidemiologico emergente (case e ospedali di comunità), nonché un serio servizio sociale di presa in carico dell'individuo, garantendogli la continuità tra territorio e spedalità (centrali operative territoriali);

    affinché siffatte strutture, idealmente apprezzabili, possano svolgere il loro ruolo per la collettività dovrebbero essere allocate, magari in formazione aggregata, nei siti migliori e più favorevoli alla collettività, soprattutto rintracciando preventivamente l'esistenza del fabbisogno epidemiologico, mai rilevato nella quasi totalità delle latitudini geografiche del nostro sistema sanitario, a cui si aggiunge una programmazione necessaria della copertura finanziaria, post Piano nazionale di ripresa e resilienza, indispensabile alla loro sostenibilità nel tempo;

    nell'audizione tenutasi il 29 gennaio 2021, presso la Commissione bilancio, tesoro e programmazione della Camera dei deputati, del presidente dell'Istat, Gian Carlo Blangiardo, i posti letti sono passati infatti da 244 mila nel 2010 a 211 mila nel 2018. Si tratta di -33.000 posti letto negli ospedali tra il 2010 e il 2018 secondo le stime dell'Istat. Una riduzione che è emersa in tutta la sua drammaticità proprio con l'esplosione dell'emergenza COVID-19;

    secondo gli operatori e gli analisti del settore la cifra prevista per la medicina territoriale è insufficiente e non basterà a colmare tutte le lacune che affliggono il sistema sanitario italiano, per il quale nel documento di economia e finanza, approvato il 6 aprile 2022 dal Governo, è stato previsto un taglio dello 0,6 per cento annuo della spesa sanitaria per il periodo 2023/2025;

    non v'è alcun dubbio che gli investimenti nel sistema sanitario e la necessità di declinarlo in un modello di medicina diffusa sul territorio con diversi presìdi siano il percorso da seguire perché, ad esempio, il ricovero in ospedale avverrebbe solo nei casi particolarmente gravi o che richiedano cure specialistiche. Affinché quanto previsto nel Piano nazionale di ripresa e resilienza risulti efficace, è imprescindibile un incremento stabile della spesa pubblica in questo settore. Al contrario, le nuove strutture che verranno realizzate con le risorse del Piano nazionale di ripresa e resilienza e con la diminuzione di spesa sanitaria già prevista dal documento di economia e finanza rischiano di rimanere delle scatole vuote o, peggio, cattedrali nel deserto,

impegna il Governo:

1) a valutare l'opportunità di adottare le iniziative di competenza al fine di potenziare i dipartimenti di salute mentale, i quali sono stati via via definanziati, essendo di primaria importanza all'interno di una comunità di prossimità;

2) compatibilmente con i vincoli di bilancio, a valutare l'opportunità di adottare iniziative per istituire, sin da ora, un fondo unico post Piano nazionale di ripresa e resilienza dove allocare ogni anno, con le leggi di bilancio, le risorse economiche necessarie alla realizzazione strutturale e continuativa in termini di assunzione del personale medico, paramedico e delle risorse umane fondamentali per il funzionamento e il mantenimento, all'interno del Servizio sanitario nazionale, delle strutture strumentali e funzionali alla realizzazione della medicina territoriale.
(1-00654) (Testo modificato nel corso della seduta) «Sapia, Massimo Enrico Baroni, Leda Volpi, Colletti, Cabras, Corda, Forciniti, Giuliodori, Maniero, Raduzzi, Spessotto, Testamento, Trano, Vallascas, Vianello».