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La Commissione, attraverso l'acquisizione di documentazione e di informazioni prodotte dagli organi di controllo, operanti presso gli organismi del Servizio sanitario regionale, e dalla Corte dei conti, ha proceduto alle proprie ponderazioni e valutazioni, elaborando un proprio piano di inchiesta sullo stato della sanità nella Regione. Questo è stato attuato mediante visite effettuate direttamente in Calabria, accompagnate a più riprese da libere audizioni, nella duplice ottica di pervenire ad una completa visione della situazione della sanità calabrese con riferimento alle problematiche relative agli errori sanitari e al deficit sanitario regionale.
In tale prospettiva, la Commissione ha proceduto alle audizioni dell'allora presidente della regione Calabria, Agazio Loiero (7 ottobre 2009), del dirigente generale per la tutela della salute della regione Calabria, Andrea Guerzoni, (23 febbraio 2010), e dell'attuale presidente della regione Calabria, Giuseppe Scopelliti (30 giugno 2010). La Commissione ha inoltre sentito in audizione i rappresentanti della sanità della Regione nel corso delle missioni svolte il 13 dicembre 2009 a Catanzaro e il 23 e 24 settembre 2010 a Locri e Reggio Calabria. Nel corso delle missioni sono stati effettuati dei sopralluoghi presso l'Ospedale di Locri e gli Ospedali Riuniti di Reggio Calabria. Si è inoltre tenuta un'audizione informale del Presidente della Sezione regionale di controllo della Corte dei conti per la Regione Calabria, Franco Franceschetti, e del Procuratore presso la Sezione giurisdizionale della Corte dei conti per la Regione Calabria, Cristina Astraldi, il 27 maggio 2010.
Nel corso dell'inchiesta sono stati utilizzati altresì i bilanci delle Aziende sanitarie e ospedaliere della regione Calabria, la relazione della Commissione d'indagine sulla qualità dell'assistenza prestata dal Servizio sanitario della regione Calabria e sull'effettiva erogazione, secondo criteri di efficienza e di appropriatezza, dei livelli essenziali di assistenza, nonché le relazioni della Sezione regionale di controllo della Corte dei conti per la Regione Calabria.

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Capitolo 1. La situazione finanziaria della sanità regionale

1. Considerazioni generali

L'analisi dello stato della sanità nella regione Calabria richiede, preliminarmente, la presentazione di alcuni dati di sintesi.
La Calabria ha circa 2.010.000 abitanti, 14.869 medici iscritti agli Albi, e quindi un medico ogni 134 abitanti. La spesa totale regionale è pari a 2.972 milioni di euro, mentre la spesa regionale per ogni medico è pari a 199.000 euro. La spesa annua nel 2005 è stata pari a 1481 euro per abitante(1). La quota pro capite annua assegnata è pari a 1.710 euro per abitante (a fronte della quota pro capite nazionale di 1.730 euro).
Il disavanzo sanitario al 31.12.2010 è pari ad 1.046,983 milioni di euro. Tale importo è comprensivo del:
- disavanzo al IV trimestre 2010 non ancora coperto, pari a 56,168 milioni di euro;
- disavanzo non coperto dell'anno 2009, pari a 97,598 milioni di euro;
- disavanzo non coperto a consuntivo 2008, pari a 93,217 milioni di euro;
- disavanzo relativo al periodo sino al 31 dicembre 2007, pari a 800 milioni di euro.

L'entità del predetto disavanzo sanitario, cumulato al 31.12.2010, tiene conto dei mezzi di copertura, consistenti nella massimizzazione delle aliquote fiscali (incremento addizionale IRPEF ed IRAP).
La regione ha dichiarato che è in corso la riconciliazione del bilancio regionale con le scritture aziendali (2).
L'analisi della complessiva posizione finanziaria che si evince dal Piano di rientro, con riferimento al 31.12.2007, evidenziava un saldo negativo, poi sottoposto a verifica, pari a 1.610 milioni di euro, così composto:
- 810 milioni di euro sino al 31.12.2005;
- 800 milioni di euro per gli anni 2006 e 2007.

Dal verbale delle riunioni del Tavolo tecnico per la verifica degli adempimenti regionali con il Comitato permanente per la verifica dei livelli essenziali di assistenza, tenutesi in data 22 febbraio e 31 marzo 2011, emerge un debito commerciale al 31.12.2005 di complessivi 643,700 milioni di euro, di cui 232,200 milioni di euro con partite aperte. Emerge, altresì, che tale debito è stato pagato per 411,500 milioni di euro negli esercizi 2006/2010 e che, a seguito del riconoscimento di 129,040 milioni di euro disponibili per il SSR (di cui 124,723 milioni di euro per premialità 2001, 1,943 milioni di euro per ripiano disavanzo anni 2001-2003 e 2,374,040 milioni di euro per

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L'approvazione del Piano consentirebbe la «liberazione» di risorse rilevanti, che, altrimenti, resterebbero allo Stato, quali quote di mancati trasferimenti che, nel quadro della concorrenza finanziaria, lo Stato avrebbe dovuto attribuire alla Regione Calabria a titolo di annualità pregresse del 2001, del periodo 2005-2008. I relativi importi vantati dalla Regione nei confronti dello Stato, con riferimento alla sanità, sono al momento bloccati, in attesa che le misure di risanamento, nell'ambito del Piano di rientro, vengano giudicate positive dal Tavolo di monitoraggio e dal Comitato tecnico di valutazione. In particolare, per ottenere la relativa somma dallo Stato, bisogna, come stabilito nel Piano di rientro, provvedere, tra l'altro, alla ristrutturazione della rete ospedaliera, di quella territoriale e della rete di emergenza-urgenza.
Tavolo e Comitato, nelle riunioni del 22 febbraio e 31 marzo 2011, hanno ritenuto che sussistano per la Regione le condizioni per accedere all'anticipazione di liquidità fino ad un massimo di 500 milioni di euro, considerato che la gestione corrente risulta pesantemente gravata dagli oneri correlati ai ritardi del sistema dei pagamenti.
La verifica del piano di rientro effettuata per l'anno 2010 ha comunque avuto esito negativo, da ricondurre al mancato rispetto delle iniziali scadenze del piano di rientro da parte della Regione la cui nuova amministrazione, insediatasi nell'aprile 2010, non ha potuto colmare i ritardi consegnati dalla precedente gestione. La Regione Calabria non ha inoltre maturato le condizioni per l'erogazione delle risorse relative al Fondo per le aree sottoutilizzate relative ai programmi di interesse strategico di cui alla delibera del CIPE n. 1 del 6 marzo 2009 e delle risorse previste dall'articolo 5 dell'Accordo per il Piano di rientro.
Tavolo e Comitato, in esito alla riunione del 31 maggio 2011, hanno preso atto che si sono consolidate le condizioni per l'applicazione degli automatismi fiscali previsti dalla legislazione vigente, rilevando che l'aumento delle aliquote darebbe un gettito di 53,700 milioni di euro che non risulterebbe sufficiente alla copertura integrale del disavanzo di 1.046,983 milioni di euro, con conseguente necessità per la Regione di prevedere nel corso del 2011 una manovra aggiuntiva al fine di pervenire ad una copertura definitiva del residuo disavanzo.

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2. Le principali criticità rilevate dalla Commissione

Le indagini esperite dalla Commissione, anche sulla scorta dei rilievi formulati dalla Sezione regionale di controllo della Corte dei conti, hanno evidenziato significative criticità, meglio specificate di seguito. Le principali attengono ai dati contabili, nonché alla gestione operativa e si possono così sintetizzare:
- dati contabili e di bilancio inaffidabili, come dimostrano, tra l'altro, le divergenze significative tra i dati esposti nei relativi documenti dal «Tavolo Massicci», dalla Corte dei conti e dalla Regione Calabria, con riferimento agli aggregati economico-patrimoniali delle strutture e degli organismi del Servizio sanitario regionale;
- omessa attivazione e non affidabilità del sistema informativo riguardante le operazioni contabili del Servizio sanitario regionale;
- eccessivo ricorso alle anticipazioni di cassa, oppure al mercato finanziario per fronteggiare la scarsa disponibilità di cassa, anche a causa della ritardata erogazione delle occorrenti liquidità da parte dello Stato;
- eccessiva onerosità dell'advisor scelto dal Governo, la cui spesa, con un'operazione di dubbia legittimità, è stata posta a carico della Regione Calabria, che ha corrisposto alla società KPMG l'ingente somma di un milione e mezzo di euro, quale corrispettivo del controllo eseguito;
- tardiva e, in alcuni casi, omessa approvazione del bilancio di esercizio;
- disarmonia tra programmazione annuale e budget, con particolare riferimento al bilancio di esercizio e alla nota integrativa spesso carente;
- disallineamento delle perdite di esercizio con riguardo al preventivato pareggio;
- illegittimità rilevate nell'acquisto dei farmaci;
- mancata utilizzazione di strutture sanitarie e apparecchi medico-sanitari;
- inosservanza delle norme, nazionali e comunitarie, in materia di affidamento di appalti pubblici;
- pagamento di fatture riferibili ad operazioni inesistenti;
- ritardato pagamento ai fornitori;
- illegittimo conferimento di incarichi professionali e consulenze;
- carenza di un efficiente ed efficace sistema di controllo (6).

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3. La fondazione per la ricerca e la cura dei tumori «Tommaso Campanella»

L'articolo 5 della legge regionale n. 11 del 2009 (come modificato dall'articolo 1 della successiva legge n. 48 del 2009) prevede che, in caso di mancato riconoscimento della Fondazione per la ricerca e la cura dei tumori «Tommaso Campanella» come Istituto di ricovero e cura a carattere scientifico (IRCCS) entro il 31 dicembre 2009, la Regione recedesse da tale Fondazione e nominasse un commissario liquidatore incaricato di ricondurne le attività e le funzioni nell'ambito di quelle dell'Azienda ospedaliera universitaria «Mater Domini», con conseguente transito anche delle unità operative complesse e trasferimento dei rapporti di lavoro in essere. Con la sentenza del 7 luglio 2010 la Corte costituzionale ha dichiarato l'illegittimità della predetta norma nella parte in cui consente l'accesso di personale dipendente da un soggetto privato all'impiego di ruolo presso una pubblica amministrazione, senza previo esperimento di idonea procedura di reclutamento tramite pubblico concorso.
Alla luce di questo importante pronunciamento, la Commissione ha pertanto richiesto ripetutamente alla regione chiarimenti e documentazione sullo stato della Fondazione e sulle iniziative intraprese nel mutato quadro ordinamentale.
Le questioni oggi ancora aperte sono due:
- quale sia la soluzione che la regione intende individuare relativamente alla natura giuridica pubblica o privata della Fondazione e al suo conseguente assetto organizzativo, visto che il commissario liquidatore non è stato ancora nominato;
- quale sia l'attuale status del rapporto di lavoro del personale già transitato, vista la richiamata declaratoria d'illegittimità della Corte Costituzionale.

Il presidente della Regione, sulla natura giuridica della Fondazione, ha dichiarato che si tratta di un ente pubblico «di fatto», per la presenza dei soci Regione e Università (7). Appare incongrua e censurabile la mancata risoluzione della natura giuridica della Fondazione, attese anche le evidenti implicazioni negative che ne derivano.
Anche la Procura regionale della Corte dei conti, le cui indagini risultano tuttora in corso, ha preso in esame la situazione della Fondazione. In particolare, la Fondazione, negli ultimi cinque anni, seppure in assenza di accreditamento, sarebbe stata destinataria di circa 90 milioni di euro da parte della regione Calabria, per effettuare prestazioni oncologiche, senza, tuttavia, conseguire i risultati previsti.

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4. La situazione economico finanziaria delle aziende sanitarie e ospedaliere della regione

Sulla base delle criticità rilevate dalla Sezione regionale di controllo della Corte dei conti nel 2009, ai sensi dell'articolo 1, commi 166, 167 e 170, legge n. 266 del 2005, e dalla Commissione d'indagine sulla qualità del Servizio sanitario regionale nel 2008, nel corso della missione svolta a Catanzaro il 14 dicembre 2009, la Commissione ha chiesto alle Aziende sanitarie di fornire alcuni riscontri, schematizzati nei seguenti prospetti, in cui sono riportate le risposte fornite.

Costituisce certamente motivo di profonda preoccupazione, che chiama in causa le responsabilità gestionali del Servizio sanitario nella Regione, la carenza o assenza di elementi di valutazione che la Commissione ha rilevato con riferimento alla ASP Cosenza e Reggio Calabria e all'Azienda ospedaliera Bianchi-Melacrino-Morelli di Reggio Calabria.
Una situazione del tutto peculiare si è verificata in relazione all'ex Azienda sanitaria di Locri, attualmente accorpata all'ASP di Reggio Calabria, dove non è stato possibile procedere all'approvazione del bilancio dell'esercizio 2009 in conseguenza di rilievi critici formulati dal collegio sindacale. A tale riguardo, è stata presa in esame la documentazione che l'ASP di Reggio Calabria ha prodotto presso la competente Sezione controllo della Corte dei conti e che, su richiesta, è stata trasmessa alla Commissione.
Dall'esame degli atti si evince che l'Ufficio risorse finanziarie ha prodotto documentazione ritenuta non esaustiva dal collegio sindacale, relativamente al bilancio d'esercizio 2009. Si rilevano altresì quote di acconti riconosciute per incarichi di consulenza legale, registrate nel conto economico 2009, senza individuazione dei saldi di tali spese.
L'Azienda presenta un inventario dei beni aggiornato al 3 aprile 2008: non risulta essere stato determinato compiutamente il registro dei cespiti; inoltre la procedura per l'istituzione del predetto registro, così come proposta nel corso degli anni, non è stata recepita dall'Azienda.
Il percorso che riguarda l'integrazione e il controllo informatico di molti processi aziendali, al fine di automatizzare il controllo della spesa, si stima possa andare a regime in un periodo non inferiore a due anni.
Non risulta altresì accertata a campione la consistenza effettiva dei principali beni materiali. Esistono beni mobili dismessi (la cui acquisizione presunta è ultradecennale) tutti inutilizzabili, ma la cui tracciabilità è impossibile perché contabilmente mai registrati come cespiti.
Sono ancora in corso appositi accertamenti per verificare la congruità dell'importo dei crediti vantati verso la Regione. L'ultimo saldo verificato è quello al 31 dicembre 2007.
Infine, per quel che concerne i contributi regionali, le prestazioni sanitarie intramoenia e la loro contabilizzazione, i proventi e oneri

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5. L'indeterminatezza della misura del disavanzo sanitario regionale

Il problema fondamentale che la Commissione si è trovata ad affrontare è stato quello della corretta determinazione dell'entità del disavanzo sanitario della Regione Calabria.
Incertezza del suo ammontare, inattendibilità dei dati forniti, in alcuni casi mancanza di una efficace attività di controllo dei revisori dei conti delle aziende sanitarie calabresi: sono questi i temi emersi durante l'attività della Commissione e, in particolare, a seguito della missione svolta a Locri e a Reggio Calabria il 23 e 24 settembre 2010.
Il problema dell'indeterminatezza dei dati è stato anche richiamato, nel corso dell'audizione, che si è svolta presso la Commissione, dell'Ispettore generale per la spesa sociale, Francesco Massicci. Secondo quanto riferito in tale occasione, nell'ambito dei lavori svolti dal Tavolo tecnico per la verifica degli adempimenti, operante presso la Ragioneria generale dello Stato, sarebbe emersa una mancanza di tracciatura contabile e di dati ottenuti con l'ascolto certificato (8).
Questo elemento è stato confermato dalla Corte dei conti, nell'ambito dell'audizione informale svoltasi presso la Commissione: sarebbe emersa un'inaffidabilità del dato contabile delle aziende (9). Inoltre nell'analisi condotta dalla Corte in relazione alla situazione debitoria aggregata per ciascuna Azienda sanitaria e ospedaliera, tenendo conto dei dati forniti dall'advisor KPMG, risulterebbero situazioni di irregolarità contabili e di scarsa attendibilità e omogeneità dei dati forniti, nell'ambito dell'applicata procedura di accertamento del debito e riconciliazione dei crediti istituzionali» (10).
Sempre secondo la Corte dei conti, vi sarebbero anche «molteplici fattori di costo e di inefficienza gestionale che gravano sul Sistema sanitario regionale, come testualmente affermato dalla delibera della

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Il carattere dell'indeterminatezza, secondo la Corte dei conti (12), sarebbe dovuto anche alla repentina eliminazione del sistema di contabilità finanziaria di tipo autorizzativo, senza un'opportuna e guidata sostituzione con una contabilità economico-patrimoniale, opportunamente verificata e consolidata.
La Corte definisce, pertanto, la situazione della Calabria come connotata da «indeterminatezza», con conseguenti criticità giuscontabilistiche rilevanti: con delibera della Giunta regionale n. 242 del 5 maggio 2009, venne infatti imposto alle aziende sanitarie di riformulare il bilancio di esercizio per l'anno 2007, e cioè a distanza di ben due anni; tuttavia, secondo i dati disponibili, tale operazione non si sarebbe ancora conclusa.
Tale situazione è stata denunciata dalla Corte alla Giunta regionale, anche sulla scorta dell'esame delle relazioni redatte dagli organi di revisione degli enti del servizio sanitario regionale - sulla base del controllo collaborativo di cui all'articolo 1, comma 170, della legge n. 266 del 2005 (legge finanziaria per l'anno 2006) - al fine di far adottare tutte le necessarie misure correttive, come stabilito dall'articolo 1, comma 168, della stessa legge n. 266 del 2005.
Il settore economico del Dipartimento tutela della salute ha avviato la ricognizione e la ricostruzione, su atti documentali, del bilancio delle singole Aziende e della Regione a far data dall'anno 2001.

6. Le criticità della situazione finanziaria della Calabria rilevate dalla Corte dei conti (2004-2010)

Dal 2004 al 2010, la Procura regionale della Corte dei conti per la Calabria ha depositato 67 atti di citazione in materia sanitaria ed ha in corso due inviti a dedurre. I relativi procedimenti sono ancora in corso e potranno condurre o meno ad eventuali condanne per danno erariale.

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Alla luce delle considerazioni svolte dalla Corte dei conti della Regione Calabria, si ribadisce la provvisorietà dei dati contabili provenienti dalle aziende sanitarie regionali, tanto da far giungere anche i Tavoli ministeriali di verifica all'espressione che «la situazione contabile delle Aziende sanitarie e ospedaliere della regione Calabria

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7. Prospettive di accertamento e riconciliazione del debito nel triennio 2010-2012

Dall'esame della documentazione prodotta dal subcommissario per l'attuazione del Piano di rientro, Generale Pezzi, del 14 aprile 2011, trasmessa dalla Regione Calabria (17), si evince che, con riferimento al disavanzo sanitario maturato dagli enti e aziende del Servizio sanitario regionale, inclusa la Fondazione Tommaso Campanella, nonché a quello complessivo sanitario della Regione, la Calabria è ancora impegnata nell'attività di accertamento e riconciliazione del debito, con la collaborazione dell'advisor KPMG. Si presume che i dati richiesti a tale riguardo dalla Commissione potranno essere forniti solo al termine della procedura in corso, della quale, peraltro, non si conosce la durata prevista. Da ultimo, il subcommissario rappresenta che, alla data del 14 aprile 2011, non erano ancora pervenute le relazioni degli organi di controllo sul bilancio dell'esercizio 2010 delle singole aziende sanitarie.
Questa situazione è in linea con quanto affermato nel più volte citato verbale della riunione dei Tavoli di monitoraggio del 31 marzo 2011.
Con riferimento all'attività svolta da KPMG, l'advisor ha dato supporto nelle seguenti aree di attività: processo di ricognizione e di riconciliazione del debito pregresso e costituzione della Bad debt entity e dell'Ufficio istruttore; programmazione e monitoraggio regionale e riorganizzazione dei sistemi contabili; monitoraggio contabile e gestionale.
Il giudizio formulato dal subcommissario sull'attività dell'advisor risulta quindi positivo, poiché riconosce che le predette attività hanno

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8. Proposte della Commissione

Nonostante l'apprezzabile tentativo della Regione di porre in essere le nuove metodologie gestionali e contabili, cui si è accennato nel paragrafo precedente, la Commissione ritiene che il sistema sanitario della Calabria si caratterizzi per la carenza di una vera e propria cultura del dato e di capacità manageriali.
La Commissione, in questo senso, ritiene di individuare dei percorsi che possano concorrere a fronteggiare le criticità fin qui rappresentate.
Qui di seguito si individuano alcune linee di azione:
1) riorganizzare il sistema informativo contabile della sanità regionale mediante processi di rilevazione ordinati e sistematici dei valori contabili, attraverso i quali si possa pervenire ad una situazione contabile di partenza affidabile, certificata e validata;
2) introdurre sistemi di controllo di gestione, da adottare in maniera unificata da parte delle aziende sanitarie, anche con l'ausilio e la collaborazione di altre regioni «virtuose»;
3) realizzare un monitoraggio continuo per il consolidamento dei dati contabili, anche mediante l'azione coordinata dell'assessorato regionale alla sanità e di quello al bilancio;
4) implementare il servizio ispettivo regionale al fine di accertare eventuali responsabilità degli organi di controllo;
5) garantire percorsi di formazione qualificata affinché la classe dirigente sia in grado di recepire le sfide innovative per il risanamento della sanità.

Si condividono, inoltre, i suggerimenti formulati dal presidente della Sezione di controllo dalla Corte dei conti per la regione Calabria, nell'audizione del 27 maggio 2010 (18). In tale occasione la Corte dei conti, al fine di superare le criticità riscontrate nella tenuta delle scritture contabili e nei controlli esercitati dai collegi sindacali, ha suggerito la costituzione di un gruppo di lavoro, composto da qualificati soggetti facenti capo al Ministero dell'economia e delle finanze (Dipartimento della Ragioneria generale dello Stato - Ispettorato generale di finanza), al Ministero della salute (Direzione

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Capitolo 2. Qualità dell'offerta sanitaria in Calabria

1. I risultati della Commissione di indagine istituita dal Ministero della salute nel 2007

La Commissione incaricata di svolgere un'indagine finalizzata a verificare la qualità dell'assistenza prestata dal servizio sanitario della regione Calabria, istituita dal Ministero della salute nel dicembre 2007 a seguito della dichiarazione dello stato di emergenza socio economica sanitaria in Calabria (decreto del Presidente del Consiglio dei ministri dell'11 dicembre 2007), nella sua relazione del 14 aprile 2008 affermava: «La "metodologia" del disservizio risulta essere l'aspetto prevalente del sistema sanitario in Calabria, mostrando sempre le stesse caratteristiche di un sistema caratterizzato da debolezza strutturale in una micidiale combinazione tra governo regionale che non riesce a imporre scelte di rinnovamento, governo aziendale troppo spesso senza capacità di gestione, degrado e inadeguatezza strutturale dei presidi sanitari, disorganizzazione amministrativa e gestionale, comportamenti professionali non adeguati, che a volte può risultare fatale, e che pregiudica le esigenze assistenziali, impedisce un efficace governo della spesa e conduce a rilevanti disavanzi finanziari di cui spesso non si conosce l'effettivo ammontare»  (19).
La Commissione citata, inoltre, a proposito dei casi di errori sanitari, affermava: «La Commissione è addivenuta alla conclusione che questi eventi si siano verificati per il concorso di specifici comportamenti viziati da negligenza o imperizia adottati da parte degli operatori, in un contesto caratterizzato da diffuse carenze strutturali o organizzative specifiche della singola struttura e/o riconducibili a problemi generali "di sistema"» (20). Simili riflessioni vengono espresse dalla Commissione parlamentare di inchiesta sugli errori in campo sanitario e sulle cause dei disavanzi sanitari regionali (XV legislatura), che sottolinea anche la frammentazione della rete ospedaliera, la conformazione geoterritoriale e l'assenza di moderne infrastrutture (21).
Tra le cause organizzative dei casi di errori sanitari rilevate dalla Commissione istituita dal Ministero della salute emergevano la mancanza o l'inadeguatezza di relazioni funzionali esplicite e condivise fra servizi della stessa azienda e/o di aziende diverse, la mancanza di percorsi assistenziali condivisi tra pronto soccorso e reparti di degenza, specie se di natura intensiva, nonché protocolli che definissero mezzi, strumenti e procedure per il trasferimento rapido di pazienti in condi

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Nella medesima relazione si evidenziava la totale mancanza di indicazioni e direttive da parte della Regione Calabria riguardo alla gestione del rischio clinico. Emergevano inoltre numerose criticità sul rischio clinico, tra le quali la scarsa diffusione di sistemi di rilevazione di segnalazione degli eventi avversi e l'insufficiente adesione al protocollo di rilevazione degli eventi sentinella (29).
Le carenze sopra accennate potrebbero trovare soluzione dall'attuazione completa del decreto n. 18 del 2010; in merito al rischio clinico la Regione ha emanato tre specifici decreto del presidente della Giunta regionale (n. 16 del 2010, n. 8 del 2011, n. 11 del 2011), al fine di migliorare le salvaguardie complessive del sistema e conferire maggiore sicurezza alle prestazioni erogate.
Vengono fornite nel medesimo documento indicazioni operative in tema di sicurezza delle cure e della gestione del rischio clinico utili a garantire l'efficacia del sistema, tra le quali, in particolare:
- dare seguito alle indicazioni formali in tema di organizzazione orientata alla gestione del rischio clinico, prevedendo efficaci azioni di monitoraggio e di miglioramento, nonché interventi a livello territoriale;
- forte supporto delle direzioni aziendali ai programmi di gestione del rischio clinico;
- formazione diffusa quale elemento centrale per creare una cultura della sicurezza;
- diffusione formale e sostanziale delle raccomandazioni per la sicurezza dei pazienti stilate dal Ministero della salute, adesione al protocollo di monitoraggio degli eventi sentinella e partecipazione al programma SIMES;
- promozione della partecipazione effettiva delle associazioni dei cittadini;
- sostegno da parte della regione alle azioni rivolte al contrasto delle infezioni ospedaliere (30).

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2. La situazione attuale

2.1. L'offerta sanitaria

La Commissione parlamentare di inchiesta sugli errori in campo sanitario e sulle cause dei disavanzi sanitari regionali istituita nella XVI legislatura ha ritenuto opportuno verificare gli eventuali cambiamenti verificatisi nel settore sanitario in Calabria, anche alla luce delle numerose segnalazioni pervenute, relative a casi di presunta «malasanità». Pertanto, oltre a procedere alle audizioni indicate nella Premessa, il 14 dicembre 2009 la Commissione si è recata in missione in Calabria, presso la prefettura di Catanzaro, dove una delegazione ha ascoltato il presidente e l'assessore al bilancio della Regione e i direttori generali delle Aziende sanitarie e ospedaliere. Il 23 e 24 settembre 2010 una delegazione della Commissione si è nuovamente recata in missione in Calabria, dove, oltre ad una visita presso la casa di reclusione «Istituto sperimentale Luigi Daga» di Laureana di Borrello, ha effettuato un sopralluogo presso il presidio ospedaliero di Locri e ha audito presso la prefettura di Reggio Calabria i commissari straordinari dell'Azienda sanitaria provinciale di Reggio Calabria e dell'Azienda ospedaliera Bianchi - Melacrino Morelli di Reggio Calabria, nonché uno dei due subcommissari regionali per l'attuazione del Piano di rientro.
L'offerta sanitaria pubblica calabrese, sulla base di quanto previsto dalla legge regionale 11 maggio 2007, n. 9, era assicurata dalla seguente organizzazione:
Azienda sanitaria provinciale di Cosenza, nata dall'accorpamento delle Aziende sanitarie locali di Paola, Castrovillari-Rossano, Cosenza;
Azienda sanitaria provinciale di Catanzaro, nata dall'accorpamento delle Aziende sanitarie locali di Lamezia e di Catanzaro;
Azienda sanitaria provinciale di Crotone, nata dalla trasformazione dell'Azienda sanitaria locale di Crotone;
Azienda sanitaria provinciale di Vibo Valentia, nata dalla trasformazione dell'Azienda sanitaria locale di Vibo Valentia;
Azienda sanitaria provinciale di Reggio Calabria, nata dall'accorpamento delle Aziende sanitarie locali di Palmi e di Reggio Calabria;
Azienda sanitaria locale di Locri;
Azienda ospedaliera Annunziata di Cosenza;
Azienda ospedaliera Pugliese - Ciaccio di Catanzaro;
Azienda ospedaliera Mater Domini di Catanzaro;
Azienda ospedaliera Bianchi - Melacrino Morelli di Reggio Calabria;
Fondazione per la ricerca e la cura dei tumori Tommaso Campanella.

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La mancanza di un processo di razionalizzazione della rete ospedaliera calabrese ha comportato gravi inefficienze ed inappropriatezze nell'utilizzo delle risorse, con conseguente non governabilità dei costi e con evidenti riflessi sui livelli di assistenza garantiti alla popolazione. Anche il sistema di emergenza-urgenza richiede un rigoroso processo di riorganizzazione, sia in ambito territoriale che ospedaliero, al fine di garantire una risposta rapida e tempestiva, nonché una diagnosi corretta (31).
L'Age.Na.S., nella relazione consegnata alla Commissione in occasione dell'audizione del 13 aprile 2011, osserva che la regione presenta «un tasso di ospedalizzazione complessiva molto alto», che «nel 40% dei casi i ricoveri riguardano soggetti ultra 65enni» e inoltre che vi è un «elevato grado di inappropriatezza della ospedalizzazione», perché la regione manca di «risposte assistenziali alternative in strutture di lungodegenza o di tipo residenziale extraospedaliere» (32).
Inoltre l'Age.Na.S. evidenzia in particolare:
- per quanto riguarda la rete dell'emergenza-urgenza, che «tutto il sistema regionale mostra in molti aspetti obsolescenza, diseconomicità, scarsa efficienza» (33);
- per quanto concerne la rete ospedaliera, che è necessario ridurre del 25% il numero dei ricoveri, del 15% i posti letto, del 50% i presidi ospedalieri pubblici (da 36 a 18 strutture) e del 20% le strutture complesse ospedaliere (34) (sull'attuale numero dei posti letto si rinvia alla tabella 1);
- relativamente alla rete territoriale, rileva «resistenza da parte del personale alla ricollocazione», nonché una «debole capacità negoziale con la medicina convenzionata» e «resistenze da parte delle amministrazioni locali alla riconversione dei piccoli presidi ospedalieri» (35);
- per quanto riguarda la gestione del personale, la prima criticità deriva dalla «scarsità dei dati/flussi informativi rispetto alla consistenza del personale/numero dei dipendenti di ogni singola azienda sanitaria e quindi del SSR» (36);
- riguardo ai flussi informativi, «il Sistema informativo sanitario regionale non riesce a fornire informazioni in maniera tempestiva e i dati disponibili risultano non di rado incompleti e presentano un basso livello di certificazione» (37);

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Dalle riunioni congiunte del 22 febbraio e del 31 marzo 2011 del Tavolo tecnico per la verifica degli adempimenti regionali con il Comitato permanente per la verifica dei livelli essenziali di assistenza, emerge quanto segue:
1) i provvedimenti di riorganizzazione delle reti assistenziali (ospedaliera, emergenza-urgenza e territoriale) risultano validi come provvedimenti programmatori generali, ma necessitano di definizione dei provvedimenti attuativi (40); in tal senso la Regione, di concerto con i Ministeri affiancanti, starebbe predisponendo la redazione di un cronoprogramma orientato alla realizzazione dei processi di riconversione che potrebbe costituire il fulcro dell'attuazione del decreto di riorganizzazione del Servizio sanitario regionale;
2) relativamente ai punti nascita, viene evidenziato il rischio di eventuale contenzioso con le strutture private accreditate (41) (è da rilevare, però, che entrambe le case di cura oggetto della disattivazione del punto nascita hanno adito in via cautelare il TAR, che non ha concesso la sospensiva richiesta dai ricorrenti);
3) contrariamente agli impegni presi, i contratti del personale a tempo determinato sono stati prorogati al 31 dicembre 2011, nonostante la normativa vigente disponga la nullità di tali atti (42);
4) la verifica del Piano di rientro effettuata per l'anno 2010 ha avuto esito negativo (con riguardo alle considerazioni già espresse al paragrafo 2), in quanto il processo di risanamento, pur correttamente impostato in via generale, non è stato ritenuto consolidato dal punto di vista strutturale (43).

Riguardo all'attuazione dei provvedimenti adottati dalla Regione per superare le criticità evidenziate, la Commissione si riserva di effettuare una ulteriore valutazione in sede di relazione conclusiva dei propri lavori.

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2.2. La gestione del rischio clinico

Per quanto attiene all'organizzazione volta alla riduzione dei casi di «malasanità», va detto che, nel corso del 2009, con il supporto del soggetto attuatore per la gestione del rischio clinico finalizzato all'applicazione della clinical governance nella Regione Calabria, di cui all'ordinanza 5 novembre 2008, n. 30, la Calabria ha dato inizio all'attività formativa specifica, ha identificato i referenti del rischio clinico a livello aziendale, ha istituito gruppi di lavoro sulla qualità della documentazione clinica, sulle raccomandazioni del Ministero della salute sulla sicurezza dei pazienti, sulla gestione dell'incident reporting e degli eventi sentinella, sui dispositivi biomedici, con successiva attivazione del sistema di incident reporting e di gestione della segnalazione degli eventi sentinella; inoltre, ha nominato i componenti del Centro regionale per la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente e ha attivato il sistema di gestione delle denunce e contenziosi.
Con la delibera della Giunta regionale 18 giugno 2009, n. 369 («Approvazione procedure e azioni per la gestione del rischio clinico nella Regione Calabria»), sono state approvate anche alcune procedure quali quelle sull'uso del cloruro di potassio, sull'identificazione del paziente e del sito chirurgico, sulla prevenzione della ritenzione di garze e strumenti nel sito chirurgico, per la prevenzione delle cadute; sono state inoltre formalizzate le procedure per la segnalazione degli eventi sentinella e sull'incident reporting.
Per verificare la situazione di fatto nel dicembre 2009, durante la missione a Catanzaro, è stato richiesto ai direttori generali delle aziende sanitarie e ospedaliere di rispondere ai seguenti quesiti:
Quanti sinistri si sono verificati nel 2008-2009 e in quali presidi, con rilevanza penale o civile?
Quali unità operative sono state coinvolte?
Che tipologie di sinistri si sono lamentate?
Sono stati adottati provvedimenti cautelari o sanzionatori nei riguardi degli eventuali responsabili sanitari e/o amministrativi?
Qual è l'organizzazione contro il rischio clinico?

Da parte della maggior parte delle Aziende vi è stata una risposta parziale ai quesiti posti, come di seguito evidenziato:
ASP di Vibo Valentia: completa;
AO di Cosenza: incompleta;
ASP di Crotone: incompleta;
AO Pugliese-Ciaccio di Catanzaro: incompleta;
AO Mater Domini di Catanzaro: incompleta;
ASP di Cosenza: incompleta;
AO Bianchi-Melacrino Morelli di Reggio Calabria: incompleta;

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Dall'analisi delle risposte fornite, anche se in molti casi parziali, emergono l'attivazione del sistema di rilevazione degli eventi sentinella, un censimento parziale dei sinistri, un'incompleta individuazione delle unità operative coinvolte, la costituzione in ogni Azienda delle figure preposte alla gestione del rischio, l'attivazione della formazione. Qualche problema si rileva nel coinvolgimento degli operatori, in particolare dalla relazione dell'Azienda ospedaliera di Cosenza del 15 gennaio 2010, ove si segnala «scarsa sensibilità del personale alla partecipazione alle attività del rischio e le enormi resistenze dei direttori delle unità operative a predisporre le relazioni difensive in caso di richieste di risarcimento e a condividere le iniziative relative al rischio. L'impegno di alcuni referenti del rischio delle unità operative è stato lodevole, anche se, in molti casi, non accompagnato da un supporto da parte del direttore di struttura. Da parte di alcuni referenti invece vi è stato un totale disinteresse. [...] Nonostante la trasmissione, per ben due volte, di tutti gli elaborati della delibera della Giunta regionale n. 369 del 18 giugno 2009, solo in pochissimi casi tali procedure vengono adottate» (44). Si evidenzia che presso l'azienda ospedaliera di Cosenza si sono verificati due episodi di «malasanità» che hanno coinvolto bambini, uno dei quali deceduto.
Nel corso dell'audizione presso la Commissione svoltasi il 23 febbraio 2010, il dirigente generale del Dipartimento per la tutela della salute della Regione Calabria, in carica dall'agosto 2008 fino a tutta la durata della precedente Giunta regionale, Andrea Guerzoni, affermava: «La malattia principale delle regioni meridionali, e della Calabria in particolare, è la carenza di un metodo di lavoro e della distinzione dei ruoli, ovvero la mancanza di un sistema organizzato. [...] In Calabria manca la classe dirigente pubblica. Non c'e una scuola per dirigenza pubblica. Questa è un'altra sfida che deve essere affrontata. [...] Nelle organizzazioni poco performanti come il sistema sanitario calabrese le organizzazioni in genere tollerano le ambiguità, le zone grigie, i confini sfumati, per cui è fondamentale in questo campo [gli errori sanitari] aver intrapreso un percorso» (45).
Un primo intervento in tal senso è consistito nella rimodulazione del Dipartimento regionale, i cui settori sono stati ridotti da sette a cinque, accompagnato dall'istituzione di un'area controlli, intesa anche come area di feedback e di discussione per poter migliorare la sanità regionale. Tale area ha costituito una realtà assolutamente nuova per la regione Calabria.

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3. Le criticità organizzative emerse dall'analisi dei casi di presunto errore sanitario

Da quando la Commissione parlamentare è stata istituita nella XVI legislatura, sono pervenute dalla Calabria numerose segnalazioni su casi di presunti errori sanitari, alcuni dei quali risalenti a periodi antecedenti alla costituzione della Commissione. Dall'esame delle segnalazioni, come di seguito esplicitato, si è avuta conferma delle disfunzioni già evidenziate in passato e che sottendono molti degli episodi di cosiddetta «malasanità», da addebitarsi sicuramente a gravi disfunzioni organizzative, anche se poi è il professionista - singolo o con altri - a essere considerato colui che ha determinato l'evento. Ciò perché, come osservava il dottor Guerzoni nel corso dell'audizione del 23 febbraio 2010, «nelle organizzazioni cosiddette "performanti" si tende a interrompere sul nascere il circolo vizioso per il quale i problemi tendono a scatenare altri problemi. Nelle organizzazioni performanti si sa esattamente chi fa cosa, dove, quando, chi è responsabile e con quali funzioni, e qualsiasi evento fuori da questa sistematicità può essere considerato come errore. In queste organizzazioni performanti, gli errori e i problemi finiscono per generare conoscenze e di conseguenza un circolo virtuoso» (46).
Sono pervenute segnalazioni relative a 75 casi di presunti errori sanitari, nonché a 14 fattispecie riconducibili a criticità di altra natura, avvenuti in Calabria, sui quali è in corso, con la riservatezza richiesta dalla natura dell'istruttoria, un'attività di opportuno approfondimento tecnico, che troverà esauriente riscontro nella relazione di fine legislatura. Per ciascuno dei casi è stata inviata dal presidente della Commissione una lettera al presidente della Regione per chiedere una relazione informativa. A seguito delle risposte ricevute, si è proceduto a richiedere ulteriori notizie sia tramite lettera sia nel corso delle audizioni svolte. In alcuni casi da parte delle Aziende non è stata data alcuna risposta. Per la maggior parte dei casi sono ancora in corso le indagini o i procedimenti giudiziari; la Commissione ha seguito i singoli casi, sia approfondendo l'esame della documentazione inviata, sia richiedendo contestualmente notizie circa l'adozione di provvedimenti amministrativi nei confronti dei responsabili da parte delle Aziende sanitarie e della Regione.
Occorre notare che si è rilevata una notevole inerzia da parte delle Aziende sanitarie e ospedaliere e della Regione nell'adozione di provvedimenti disciplinari nei confronti dei responsabili, anche presunti, di errori sanitari, con varie motivazioni. Spesso ci si è trincerati dietro la mancanza di strumenti contrattuali intermedi tra l'inerzia e il licenziamento. Il presidente, a nome dell'intera Commissione, ha più volte ribadito, anche nel corso della missione a Catanzaro, la necessità di dare un segnale di attenzione da parte dei gestori del servizio sanitario sui casi di presunto errore, intervenendo per allontanare, anche temporaneamente, il presunto responsabile dalla struttura dove è avvenuto l'episodio, per ricostruire la fiducia dei pazienti nei

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a) Assenza di un sistema a rete per la gestione di alcune patologie (ad esempio, ictus, trauma cranico, infarto e patologie vascolari acute).
Vi rientrano due decessi occorsi negli anni 2009 e 2010 di pazienti che avevano subito dei traumi. Nel caso del decesso di una donna che aveva riportato un trauma cranico per infortunio domestico, avvenuto il 27 settembre 2009, sono state coinvolte più Aziende; le tre Aziende interessate (ASL di Locri, ASO di Reggio Calabria e ASO di Catanzaro) non sono riuscite ad intervenire tempestivamente sia per assenza di una rete di gestione del trauma cranico, sia per l'impossibilità di effettuare una risonanza magnetica nucleare nella zona di residenza della paziente, in quanto l'apparecchiatura più vicina era presente in una struttura privata non funzionante nei giorni festivi. Nel corso della sua audizione il dottor Guerzoni ha comunicato che è già operativa la rete gerarchizzata per lo stroke, il trauma cranico, l'infarto miocardico acuto.

b) Carente gestione dell'emergenza urgenza e dell'elisoccorso; problemi di comunicazione tra operatori.
Nel caso di un paziente deceduto presso l'ospedale di Acri il 13 agosto 2009, sono emerse carenze dei protocolli e delle linee guida per la gestione delle emergenze, tanto che l'Azienda sanitaria provinciale di Cosenza ha provveduto a sostituire il direttore del Pronto soccorso. Un altro decesso, avvenuto il 4 maggio 2009 a Rossano, di un paziente coinvolto in un incidente stradale sarebbe addebitabile al mancato intervento dell'elisoccorso. A seguito di questo episodio vi è stata la proposta di recesso del responsabile della centrale operativa SUEM (Servizio urgenza emergenza medica) 118 di Catanzaro da parte del direttore dell'Azienda sanitaria provinciale di Catanzaro. Dalla lettura

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c) Carenze di gestione del rischio clinico.
Tali carenze emergono in maniera significativa in almeno due casi di decesso, avvenuti entrambi nel 2007 nell'ospedale di Vibo Valentia e riguardanti due minori. In ambedue i casi emerge un insieme di carenze professionali, mancata manutenzione di apparecchiature, assenza di linee guida e di protocolli per la corretta gestione delle emergenze in sala operatoria. Si tratta di elementi fondamentali per la prevenzione dei possibili eventi avversi. Il personale medico e tecnico coinvolto è stato trasferito ad altra mansione in attesa dell'esito del procedimento giudiziario.

d) Carenza di prevenzione del rischio di infezioni correlate all'assistenza.
Sul caso di due gemelli di pochi giorni deceduti presso l'Azienda ospedaliera Pugliese-Ciaccio di Catanzaro nel 2005, è stata acquisita una relazione medico legale che escluderebbe responsabilità della struttura e del personale. Sui tre casi di decesso per sospetta infezione ospedaliera avvenuti nell'anno 2009 dopo interventi di cardiochirurgia effettuati presso la Casa di cura Sant'Anna Hospital di Catanzaro, nonostante la richiesta della Commissione non è stato inviato alcun documento sulla gestione del rischio infettivo all'interno della struttura; la documentazione pervenuta riguarda soltanto monitoraggi

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e) Carenze relative al percorso nascita.
Il 15 agosto 2009 presso la Casa di cura Villa Elisa di Cinquefrondi si è verificato il decesso di una donna dopo il parto del quarto figlio; a seguito del decesso vi è stata la sospensione della convenzione con la Casa di cura da parte dell'Azienda sanitaria provinciale di Reggio Calabria, nonché l'allontanamento del ginecologo coinvolto nell'evento. Un altro caso ha riguardato, il 20 gennaio 2007, il decesso di una neonata avvenuto cinque ore dopo la nascita, durante il trasporto dall'Ospedale di Corigliano Calabro a quello di Cosenza. Il dottor Guerzoni, nel corso della sua audizione, ha affermato che si sta procedendo alla chiusura dei punti nascita con un numero di parti inferiore a 500 (15 in totale, di cui 3 già chiusi), nei quali l'expertise dei professionisti viene meno. In verità, i punti nascita oggetto di disattivazione, a tutela della sicurezza delle partorienti e dei neonati, sono stati individuati con decreto del presidente della Giunta regionale n. 26 del 16 novembre 2010 e successivamente disattivati con decreto del presidente della Giunta regionale n. del 17 gennaio 2011. Inoltre, con specifico decreto del presidente della Giunta regionale n. 36 del 6 maggio 2011 è stato recepito l'accordo Stato-Regioni in tema di percorso nascita e sono state emanate specifiche direttive alle aziende.

f) Gestione carente dell'urgenza-emergenza pediatrica.
Negli anni 2007-2009 si sono verificati tre decessi di bambini presso gli Ospedali riuniti di Reggio Calabria (uno proveniente dall'Ospedale di Polistena, uno dall'ASP di Cosenza e uno dall'ASL di Locri). In tali casi si evidenziano carenze nella gestione del bambino afferenti alla mancanza di percorsi specifici, carenti o assenti protocolli di trattamento, assenza di osservazioni brevi intensive ovvero astanterie pediatriche; sono emerse anche carenze nel ruolo del pediatra di libera scelta. Sostanzialmente, come già evidenziato nella gestione dell'urgenza-emergenza degli adulti, manca un sistema organizzato in grado di fornire una tempestiva ed efficiente risposta al bisogno del paziente in condizioni critiche, tale da evitare rimpalli di responsabilità e conflitti di competenza. Nel corso della missione a Catanzaro il dirigente vicario del Dipartimento regionale per la salute, dottor Bonura, ha affermato che sarebbero state fornite direttive dalla Regione sulla gestione delle emergenze ed è stata attivata l'osservazione breve intensiva.

g) Ulteriori elementi di criticità.
Quali elementi di criticità aggiuntivi, nella maggior parte dei casi segnalati, dalla documentazione fornita e dagli stessi accertamenti effettuati dalla Regione emergono gravi carenze nella completezza e

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4. Prospettive di attuazione del piano di rientro

4.1 Riorganizzazione della rete ospedaliera

Il Piano di rientro approvato con delibera della Giunta regionale n. 585 dell'11 ottobre 2009 evidenziava, tra le principali criticità della domanda e dell'offerta, i seguenti elementi (dati riferiti al 2008):
- il tasso di ospedalizzazione, che raggiungeva i 225 ricoveri per 1000 abitanti, di cui 153 di tipo ordinario e 72 in day hospital;
- il tasso dei ricoveri dei residenti nelle strutture della Regione, pari a 192 per 1000, nel 40 per cento dei casi riguardanti soggetti ultra 65enni, che presentano circa il 24 per cento di ricoveri ripetuti, e nel 20 per cento pazienti con ricoveri superiori a 1;
- una forte concentrazione di ricoveri tra 0 e 5 giorni, che raggiungono il 60 per cento (circa il 5 per cento riguarda ricoveri di 0 giorni e il 7 per cento di 1 giorno) e sono caratterizzati da elevata inappropriatezza in regime ordinario (30 per cento circa) e da una popolazione di età media inferiore a 45 anni.

Il Piano di rientro focalizza la propria attenzione sui seguenti obiettivi:
- riorganizzare e adeguare la rete ospedaliera, attraverso l'accreditamento e l'umanizzazione delle strutture per il conseguimento di adeguati standard alberghieri;
- rinnovare e potenziare la dotazione tecnologica;
- adeguare le strutture alla normativa vigente in materia di requisiti minimi strutturali, tecnologici e organizzativi e in materia di sicurezza sui luoghi di lavoro;
- realizzare i percorsi assistenziali, implementare i processi di lavoro, favorendo l'accesso all'area ospedaliera, ed elevare il livello complessivo di sicurezza.

Con decreto del presidente della Giunta regionale n. 18 del 22 ottobre 2010 sono stati approvati i piani di riordino della rete ospedaliera, della rete emergenza-urgenza e della rete territoriale (47).

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4.2 Riorganizzazione dei Servizi di emergenza-urgenza

Il Piano di rientro evidenzia che, nonostante l'importanza del ruolo svolto e le cospicue risorse utilizzate in termini di uomini, mezzi e strutture, il Sistema dell'emergenza-urgenza in Calabria si presenta ancora frazionato nei singoli ambiti, spesso tra loro non coordinati, e risulta utilizzato sovente in modo inappropriato; inoltre, tutto il sistema regionale mostra in molti aspetti obsolescenza, diseconomicità, scarsa efficienza, tanto da richiedere una rivisitazione complessiva.
L'inappropriatezza risulta evidente ove si consideri che solo ad una ridotta proporzione degli accessi in pronto soccorso segue il ricovero e una elevata proporzione di casi presenta problemi non gravi o urgenti, trattabili in modo efficace in altre strutture.
È stato pertanto elaborato, nel citato decreto del presidente della Giunta regionale n. 18 del 22 ottobre 2010, un modello che fa riferimento a principi fondamentali di analisi e progettazione quali:
1) lo studio delle SDO e delle prestazioni realmente erogate;
2) l'individuazione e l'implementazione, con i necessari correttivi ed integrazioni, della rete di emergenza nelle sue integrazioni tra

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In definitiva, il piano di riordino prevede l'individuazione di un settore unico per l'emergenza sanitaria (ospedaliera e territoriale, 118, guardia medica) di riferimento presso l'Assessorato alla salute, che si avvalga di un coordinamento dei Servizi di emergenza territoriale 118 e di un coordinamento dei Dipartimenti di emergenza e dei posti di pronto soccorso e punti di primo intervento.
Il sistema dell'emergenza territoriale è costituito da 5 Centrali operative (Cosenza, Catanzaro, Crotone, Vibo Valentia e Reggio Calabria) e da 50 postazioni PET dislocate sul territorio provinciale e coordinate dalla corrispondente Centrale operativa.
Per quanto riguarda la rete ospedaliera, dal punto di vista dei criteri generali organizzativi si è stabilito un centro hub ogni 500.000 -1.000.000 abitanti, ed è previsto uno spoke in ogni ambito territoriale corrispondente ad un bacino di utenza di almeno 150.000-300.000 abitanti, o inferiore qualora il tempo di accesso da un ospedale alla più vicina sede di spoke superi i 60 minuti, considerando che il centro hub funge anche da spoke per il bacino di competenza.
Alla luce di quanto descritto e per una applicazione puntuale di quanto pianificato, nell'immediato futuro la Regione si è impegnata a realizzare le seguenti attività:
1. rafforzamento della struttura regionale per il coordinamento dei gestori delle reti di emergenza territoriale e ospedaliera;
2. implementazione della rete dei DEA, dei PS, dei PPI e del 118 e loro collegamento in ragione di una adeguata razionalizzazione che tenga conto, area per area, anche delle PET e delle postazioni di guardia medica in funzione della loro attività;
3. definizione degli organici e degli standard relativi alle strutture complesse 118 e a quelle deputate all'emergenza ospedaliera;
4. attivazione della rete radio-frequenze del 118;
5. istituzione della tracciabilità degli interventi con modulistica omogenea e collegamento con le SDO, utilizzando un sistema informatico regionale;
6. centralizzazione a livello provinciale delle chiamate per la guardia medica, in attesa di definire la riorganizzazione delle postazioni di continuità assistenziale, nonché i rispettivi ruoli e compiti;

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4.3. Linee di azione del nuovo governo regionale

Il nuovo Governo si è mosso indicando le seguenti direttrici:
1) rimozione di tutti i direttori generali delle Aziende sanitarie ed ospedaliere, sostituiti con commissari straordinari;
2)creazione di uno specifico settore «Piano di rientro» per seguire esclusivamente l'attuazione del piano stesso;
3)ripresa di tutte le azioni/scadenze previste dal Piano di rientro inadempiute dal Governo precedente;
4)richiesta di razionalizzazione dell'organizzazione in ogni Azienda con specifico decreto (n. 7/2010) considerata l'inattuazione della legge n. 9 dell'11 maggio 2007 che aveva accorpato le preesistenti 11 Aziende sanitarie locali in 5 Aziende sanitarie provinciali;
5)blocco delle assunzioni effettuate, nell'imminenza delle elezioni regionali, in deroga alle previsioni del Piano di rientro;
6)revisione della collaborazione con l'advisor KPMG che ha portato alla definizione del debito;
7)revisione della collaborazione con Age.Na.S. nella preparazione degli adempimenti di Piano;
8)pianificazione del riassetto della rete ospedaliera, territoriale e dell'emergenza (decreto decreto del presidente della giunta regionale n. 18/2010), atto fondante del Piano di rientro;
9)revisione dei rapporti con il settore privato accreditato con tassativo rispetto delle norme di legge;
10)accreditamento definitivo di tutte le strutture private in possesso dei requisiti di legge (decreto del presidente della Giunta regionale n. 1/2011);
11)stretto e continuo raccordo per una sinergia funzionale tra struttura commissariale e commissari straordinari al fine di garantire un ottica comune al Servizio sanitario regionale;

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5. La qualità dell'offerta sanitaria: considerazioni di sintesi

La Commissione ritiene di poter rappresentare sinteticamente le seguenti criticità:
inefficiente organizzazione sul territorio per fronteggiare le emergenze sanitarie;
la presenza di numerosi presidi ospedalieri poco attrezzati e poco organizzati (ad esempio, mancanza di sale operatorie, di specialità e competenze o servizi di rianimazione);
un ricorso troppo frequente al trasferimento dei pazienti da una struttura sanitaria all'altra: talvolta, il paziente già ospedalizzato viene ulteriormente trasportato in altri presidi ospedalieri con gravi disagi e con un pericoloso ritardo nel trattamento terapeutico più appropriato;
la mancanza di comunicazione o di coordinamento tra la centrale operativa del 118 e le Aziende ospedaliere, che talvolta causa un erroneo trasporto di pazienti in strutture ospedaliere non attrezzate per le patologie da cui sono affetti;
la mancata applicazione delle procedure di qualità da parte di alcune direzioni sanitarie sia ospedaliere sia di territorio.

Tali elementi, oltre a comportamenti professionali censurabili emersi in alcuni casi, mostrano quanto ancora resta da fare per pervenire a condizioni accettabili di sicurezza e tutela della salute nelle strutture sanitarie della Regione.

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Capitolo 3. Considerazioni conclusive

Nella sanità calabrese si è sviluppata, nel tempo, una gestione non rispondente agli standard nazionali, caratterizzata, talora, dal prevalere di interessi particolaristici, da mancanza di cultura del dato, assenza di buone prassi e di amministrazione corretta della spesa, che corrispondesse a criteri di efficacia e di efficienza, atti a garantire ai cittadini l'erogazione di prestazioni appropriate e di qualità. La relazione fornisce puntuale e specifica indicazione di numerose anomalie e criticità.
In questi anni si sono registrate situazioni deficitarie, la cui entità è anche difficile da quantificare, in quanto, come rilevato dalla Corte dei conti, manca spesso la rintracciabilità delle spese. Questo fa comprendere quanto non sia stato facile, anche sotto il profilo politico, fissare degli obiettivi (sia finanziari, sia sociosanitari) non conoscendo, in fase di programmazione, la base di partenza dalla quale predeterminarli, calcolarli e valutarli. È, pertanto, difficile distinguere con precisione le responsabilità delle Giunte regionali succedutesi dal 2000 al 2010.
Costituisce, inoltre, motivo di allarme e conferma di pericolosi condizionamenti malavitosi, facilitati da mancanza di trasparenza, incertezza dei dati e incapacità manageriali, la circostanza che gli organi amministrativi di alcune Aziende sanitarie calabresi siano stati sciolti per infiltrazioni mafiose: ciò rappresenta, per l'intero sistema istituzionale, motivo di preoccupazione. La Commissione ritiene, pertanto, di dover auspicare, unitamente al rafforzamento delle funzioni di controllo interne e della vigilanza da parte della Regione, eventuali interventi normativi, anche in ordine alle criticità che una gestione commissariale potrebbe determinare sul piano finanziario e sotto il profilo funzionale.
Lo stato della sanità in Calabria richiede quindi, in generale, un cambiamento radicale della gestione della cosa pubblica, attraverso una maggiore responsabilizzazione degli amministratori locali mediante un potenziamento delle attività di controllo che garantisca piena trasparenza di fronte alla popolazione e al Paese. A tal fine costituisce un'occasione di cambiamento la sottoposizione del Servizio sanitario regionale a Piano di rientro.
A partire dalla prima attuazione del Piano di rientro si stanno verificando già alcuni fenomeni di riallineamento delle dinamiche produttive sia nel pubblico sia nel privato.
Gli ospedali che si chiuderanno o si ridimensioneranno nelle loro funzioni (nella prima fase 12 dei 34 esistenti) non saranno più riferimento socio-assistenziale e produttivo di comunità locali; si potrebbe verificare il declassamento di strutture fisiche, il cui valore patrimoniale in prospettiva potrebbe depauperarsi; dovrà essere affrontato, inoltre, il problema della riqualificazione e del riutilizzo del personale.
Nel settore privato si sta già verificando una emersione diffusa di crisi finanziarie e gestionali, le quali stanno comportando situazioni di pre-chiusura e di ridimensionamenti aziendali fino a proposte di cessione delle attività, se non di dismissione.

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Acuzie

Fonte: Allegato 1 al decreto del presidente della Giunta della Regione Calabria n. 18 del 22 ottobre 2010, pp. 67-72.

NOTE:

(1) Cfr. C. Giorlandino, Più medici di spesa: l'effetto dr. Knock colpisce l'Italia, in Il Sole 24 Ore sanità del 19 maggio 2010.

(2) Cfr. verbale della riunione congiunta del Tavolo tecnico per la verifica degli adempimenti regionali con il Comitato permanente per la verifica dei livelli essenziali di assistenza del 22 febbraio e 31 marzo 2011, pag. 9.

(3) Ibidem.

(4) Cfr.Ibidem; R. Turno, In Calabria le ASL pagano dopo 736 giorni, Il Sole 24 Ore del 17 dicembre 2009, pag. 2.

(5) Cfr., M. Soluri, Scopelliti: restituire ai calabresi il diritto alla salute. Occorre ridurre al massimo l'emigrazione sanitaria, in Il Giornale di Calabria del 15 luglio 2010, pag. 3.

(6) Deliberazione n. 450 del 2009, deliberazione n. 220 del 2009, deliberazione n. 59 del 2009, deliberazione n. 487 del 2009, deliberazione n. 219 del 2009. A tale proposito si fa rinvio altresì ai dati schematizzati nelle tabelle di cui alle pagg. 13 e ss.

(7) Cfr. A. Cantisani, Sanità, Leoluca Orlando chiede chiarezza sulla «Campanella», in Calabria Ora, del 30 luglio 2010, pag. 4.

(8) Commissione parlamentare di inchiesta sugli errori in campo sanitario e sulle cause dei disavanzi sanitari regionali, Resoconto stenografico del 9 giugno 2010, pag. 3. Cfr. altresì verbale della riunione congiunta del 22 febbraio e 31 marzo 2011, cit., ove si legge testualmente: «Il commissario si impegna inoltre a garantire la ricognizione del restante debito anche al fine di determinare definitivamente le componenti ante 31.12.2005 e 2006-2007».

(9) Corte dei conti, Sezione regionale di controllo per la Calabria Le criticità del sistema sanitario regionale della Calabria, pag. 16.

(10) Ibidem.

(11) Ibidem, pag. 16.

(12) Ibidem, pag. 3.

(13) Indagini in materia sanitaria (anni 2004-2010), Procura regionale presso la sezione giurisdizionale della Corte dei conti per la regione Calabria.

(14) Id., pag 4.

(15) Cfr. Corte dei Conti, cit. pagg. 5 e segg. Id., Rendiconto generale della regione Calabria, per l'esercizio finanziario 2007, pag. 228 e segg.

(16) Cfr., Corte dei Conti, Sezione regionale di controllo per la Calabria, Documento presentato nel corso dell'audizione informale presso la Commissione a Roma il 27 maggio 2010, pag. 8.

(17) La Regione Calabria ha scritto alla Commissione solo in data 1 giugno 2011, ovvero ben oltre un mese e mezzo dalla ricezione del documento da parte del subcommissario Pezzi.

(18) Cfr. Corte dei conti, Sezione regionale di controllo per la Calabria, Le criticità del Sistema sanitario regionale della Calabria, cit. pag. 23

(19) Commissione di indagine sulla qualità dell'assistenza prestata dal servizio sanitario della regione Calabria e sulla effettiva erogazione, secondo criteri di efficienza ed appropriatezza, dei livelli essenziali di assistenza, Relazione del 14 aprile 2008, p. 72. La Commissione è stata presieduta dapprima da Achille Serra, poi, dal 5 marzo 2008, da Silvana Riccio.

(20) Ibidem, p. 29.

(21) Cfr. Commissione di inchiesta sugli errori in campo sanitario e sulle cause dei disavanzi sanitari regionali, Relazione conclusiva approvata il 19 febbraio 2008, XV legislatura, Doc. XXII-bis, n. 1, p. 13.

(22) Cfr Commissione di indagine sulla qualità dell'assistenza prestata dal servizio sanitario della regione Calabria e sulla effettiva erogazione, secondo criteri di efficienza ed appropriatezza, dei livelli essenziali di assistenza, Relazione del 14 aprile 2008, p. 30.

(23) Cfr ibidem, pp. 56-57.

(24) Cfr ibidem, p. 58.

(25) Cfr ibidem, pp. 59.

(26) Cfr ibidem, p. 61.

(27) Cfr ibidem, p. 63.

(28) Cfr ibidem, pp. 64-65.

(29) Cfr ibidem, pp. 30-34.

(30) Cfr ibidem, pp. 69-70.

(31) Cfr. la Tabella 1, che riporta i dati contenuti nelle pp. 67-72 dell'Allegato 1 al decreto del Presidente della Giunta della regione Calabria n. 18 del 12 ottobre 2010.

(32) Age.Na.S., Attività di affiancamento della regione Calabria alla realizzazione del piano di rientro (Relazione sulle attività a supporto della regione Calabria), 13 aprile 2011, p. 8.

(33) Ibidem, p. 4.

(34) Cfr. ibidem, p. 6.

(35) Ibidem, pp. 9-10.

(36) Ibidem, p. 14.

(37) Ibidem, p. 16.

(38) Ibidem, p. 14.

(39) Ibidem, p. 14.

(40) Cfr verbale della riunione congiunta del Tavolo tecnico per la verifica degli adempimenti regionali con il Comitato permanente per la verifica dei livelli essenziali di assistenza del 22 febbraio e 31 marzo 2011, pp. 21-22.

(41) Cfr ibidem, p. 22.

(42) Cfr ibidem, p. 4.

(43) Cfr ibidem, p. 25.

(44) Azienda ospedaliera di Cosenza, Relazione sul risk management per l'anno 2009 (15 gennaio 2010).

(45) Commissione parlamentare di inchiesta sugli errori in campo sanitario e sulle cause dei disavanzi sanitari regionali, Resoconto stenografico del 23 febbraio 2010; le frasi citate si trovano alle pp. 6, 8 e 9.

(46) Ibidem, pp. 8-9.

(47) Cfr. rispettivamente gli Allegati 1, 2 e 3 al decreto del presidente della Giunta regionale n. 18 del 22 ottobre 2010.