Mercoledì 9 febbraio 2005.
L'ufficio di presidenza si è riunito dalle 14.30 alle 15.
Mercoledì 9 febbraio 2005. - Presidenza del presidente Giuseppe PALUMBO. - Interviene il sottosegretario di Stato per la salute Cesare Cursi.
La seduta comincia alle 15.
Principi fondamentali in materia di Servizio sanitario nazionale.
C. 5107 Governo.
(Seguito dell'esame e rinvio - Abbinamento delle proposte di legge C. 4079 Costa, C. 5391 Galeazzi, C. 4249 Cè e C. 4550 Palumbo).
La Commissione prosegue l'esame, rinviato nella seduta del 27 ottobre 2004.
Giuseppe PALUMBO, presidente, ricorda che nella seduta del 27 ottobre 2004 è stata svolta la relazione.
Avverte che, in data 30 luglio 2003 e 13 dicembre 2004, sono state assegnate alla Commissione, in sede referente, rispettivamente, le proposte di legge C. 4079 Costa: «Modifica all'articolo 15-ter del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, in materia di nomina dei dirigenti di struttura ospedaliera complessa» e C. 5391 Galeazzi ed altri: «Modifiche al decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, in materia di governo clinico delle aziende sanitarie», vertenti su materia identica a quella oggetto del disegno di legge C. 5107 all'ordine del giorno della seduta odierna. Comunica, pertanto, di aver disposto l'abbinamento d'ufficio delle proposte di legge C. 4079 Costa e C. 5391 Galeazzi.
Inoltre, in data 14 ottobre 2003 e 28 gennaio 2004 sono state assegnate alla Commissione, in sede referente, rispettivamente, le proposte di legge C. 4249 Cè e
Ercole: «Modifiche al decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, in materia di rapporto di lavoro della dirigenza sanitaria» e C. 4550 Palumbo ed altri: «Modifiche alla disciplina del rapporto di lavoro dei medici del Servizio sanitario nazionale», che vertono su materie analoghe o connesse a quelle del disegno di legge C. 5107. Per tale motivo, tali proposte di legge possono essere abbinate previa deliberazione della Commissione.
Faccio, peraltro, presente che la proposta di legge C. 4550 Palumbo reca anche disposizioni riguardanti la responsabilità civile verso terzi dei dirigenti sanitari, materia questa oggetto dell'A.S. 108 ed abbinati, già licenziato dalla 12a Commissione permanente del Senato in sede referente. La Commissione potrebbe pertanto convenire che, ove si procedesse all'abbinamento della proposta di legge C. 4550, tale materia resterebbe comunque esclusa dall'ambito di esame. Propongo, pertanto, di procedere all'abbinamento delle proposte di legge C. 4249 Cè e Ercole e C. 4550 Palumbo.
Se non vi sono obiezioni rimane così stabilito.
Resta, pertanto, stabilito che la materia della responsabilità civile dei dirigenti sanitari sarà comunque esclusa dall'esame della Commissione.
Domenico DI VIRGILIO, relatore, ad integrazione della relazione già svolta sul disegno di legge C. 5107, fa presente che detto disegno di legge prevede, per quanto concerne le verifiche di professionalità all'articolo 1, comma 1, lettera b) che con l'intesa prevista tra Governo e regioni, si provveda, tra l'altro, a garantire che le verifiche delle attività professionali siano effettuate da collegi tecnici, presieduti dal responsabile aziendale del coordinamento clinico e composti da esperti nelle relative discipline, estranei all'azienda, designati dal Collegio di direzione, garantendo la presenza del dirigente sovraordinato e del direttore sanitario aziendale.
Al riguardo, segnala che la proposta di legge Palumbo C. 4550 presenta una disciplina sostanzialmente analoga, salvo che per il mancato rinvio all'intesa Stato e regioni e dalla specificazione del numero degli esperti, pari a due unità.
Per quanto attiene all'attribuzione degli incarichi il provvedimento C. 5107 dispone che la selezione avvenga esclusivamente tramite avviso pubblico. Le proposte di legge C. 5107 e C. 4550 introducono una disciplina analoga per la formazione della graduatoria e l'attribuzione degli incarichi. La commissione procede all'individuazione dei migliori concorrenti. Il direttore generale ha facoltà di scelta fra i primi tre candidati selezionati dalla commissione. L'eventuale scelta fuori dalla terna deve essere specificamente e congruamente motivata con riferimento ai titoli posseduti dal candidato prescelto; su tale scelta deve essere acquisito il preventivo parere del Collegio di direzione.
La proposta di legge C. 5391 reca una disciplina parzialmente diversa: si prevede infatti la formazione di una graduatoria di candidati idonei; il direttore generale deve motivare per iscritto le nomine effettuate in difformità dalla graduatoria predisposta dalla commissione.
La proposta di legge C. 4079 prevede anche lo svolgimento di un colloquio. Inoltre la scelta del Direttore generale, adeguatamente motivata, è limitata alla terna individuata dalla Commissione.
In merito ai pareri del Collegio di direzione al direttore generale, ricorda che il disegno di legge C. 5107 prevede all'articolo 1, comma 2, lettera b), che il Collegio di direzione formuli un parere obbligatorio al direttore generale sugli atti relativi alle materie di competenza. Le decisioni del direttore generale in contrasto con il parere del Collegio di direzione sono adottate con provvedimento motivato. La proposta di legge C. 4550 prevede all'articolo 5, comma 1, una disciplina analoga.
Per quanto attiene agli organi dirigenziali delle aziende sanitarie, solo la proposta di legge C. 5391 prevede, all'articolo 1, una nuova disciplina della struttura di governo. In particolare è definita con legge statale (anziché con legge regionale) la composizione ed il ruolo del collegio di
direzione, cui spetta esprimere parere obbligatorio al direttore generale sui bilanci preventivi e consuntivi, sugli atti relativi alle materie di propria competenza, individuati in sede regionale, con particolare riguardo alla programmazione delle attività di formazione permanente, allo sviluppo della innovazione organizzativa dei servizi, alle proposte in materia di organizzazione delle attività libero-professionali intra-moenia, ai programmi aziendali per la qualità dell'assistenza e la gestione del rischio professionale. Ogni decisione del direttore generale in contrasto con il parere del collegio di direzione è adottata con provvedimento motivato.
Per quanto attiene ai dipartimenti, il disegno di legge C. 5107 stabilisce che nei dipartimenti di alta specialità, senza ulteriori oneri a carico del bilancio aziendale, su proposta dei dirigenti sanitari responsabili di struttura complessa, il direttore generale nomina un medico, scelto tra gli stessi dirigenti, con il compito di assicurare il coordinamento clinico nel presidio. Il responsabile del coordinamento clinico rimane titolare della struttura complessa cui è preposto e decade dalla funzione con il decadere del direttore generale (comma 2. lettera c) e comma 3 dell'articolo 1).
La proposta di legge C. 5391 disciplina, all'articolo 3, la nomina del direttore di dipartimento scelto nell'ambito di una terna di candidati proposta dal comitato di dipartimento; inoltre si dispone che l'organizzazione del dipartimento preveda una funzione amministrativa dedicata all'esercizio della responsabilità di tipo gestionale, senza ulteriori oneri a carico del bilancio aziendale.
Ricordato che il disegno di legge C.5107 detta anche, all'articolo 2, una nuova disciplina dei limiti di età del personale medico, fa presente che tale materia è affrontata anche dalle proposte di legge C. 4249 (articolo 5) e C. 4550 (articolo 6).
Per completezza, rileva infine, che sia la proposta di legge C. 4249 (articoli da 1 a 4, 6 e 7) sia la proposta di legge C. 4550 disciplinano la materia del rapporto di lavoro dei medici.
Cesare ERCOLE (LNFP), ringraziato il relatore per lo sforzo compiuto nell'integrare la relazione già svolta, osserva che esprimere un giudizio di massima sull'effettiva portata del provvedimento in esame è un'operazione non semplice, soprattutto a causa della valenza transitoria e del carattere «in divenire» di molte previsioni in esso contenute. L'attuazione dei contenuti di principio dell'iniziativa in discussione si interseca, infatti, con altri tre procedimenti politici, destinati inevitabilmente ad incidere sull'effettiva portata delle proposte in esame: da una parte, la statuizione di nuovi principi fondamentali si aggiunge al processo di attuazione, con decreto legislativo, della cosiddetta legge La Loggia, che delega il Governo a compiere una ricognizione dei principi fondamentali operanti nelle materie di potestà concorrente; in secondo luogo, la definizione concreta di molte linee di intervento delineate nella prima parte del provvedimento è rimessa ad una successiva intesa in sede di Conferenza Stato-Regioni, dalla quale dipenderà di fatto la definizione delle soluzioni organizzative concretamente implementabili. Infine, gran parte dei contenuti operativi di dettaglio contenuti nel provvedimento del Governo sono condizionati nella loro applicabilità dalla politica legislativa delle singole regioni e dal grado minore o maggiore di intervento che esse assumeranno nei confronti della materia.
Questi profili, che attribuiscono un carattere tendenzialmente transitorio e meramente indicativo ai contenuti del provvedimento in esame sono anche quelli che ci consentono di esprimere un giudizio complessivamente positivo nei confronti del provvedimento stesso come esempio di un nuovo modo di fare legislazione, tendenzialmente più rispettoso delle competenze regionali. Nello specifico, esprime complessiva soddisfazione per la soluzione dell'intesa procedimentale in sede di Conferenza Stato-regioni adottata per la compiuta definizione delle nuove esigenze di promozione della funzione del coordinamento clinico e dell'attività di verifica delle attività professionali. Immaginare
una definizione esaustiva con legge statale dei suddetti aspetti di riforma dell'assetto dirigenziale significherebbe infatti reiterare un'organizzazione sanitaria rigida ed uniforme, ingessata nelle procedure e nei meccanismi della legislazione centrale dello Stato. Anche la soluzione delle modifiche al decreto legislativo n. 502 del 1992 attraverso norme dichiaratamente a carattere cedevole garantisce un effettivo spazio di intervento a favore delle regioni e, da un punto di vista politico, contribuisce ad affermare l'opportunità di un ripensamento generale dei contenuti della cosiddetta riforma Bindi alla luce del nuovo Titolo V della Costituzione.
Se quindi, sotto il profilo dei metodi della legislazione, il giudizio nei confronti del provvedimento in esame è assolutamente positivo, più articolata è la valutazione del merito delle istanze di riforma promosse dal provvedimento. Nello specifico, rileva che l'intera iniziativa va letta in quella prospettiva di ripensamento in chiave collegiale degli ampi poteri discrezionali attualmente attribuiti ai direttori generali (con particolare riguardo al governo delle attività cliniche e alle scelte strategiche aziendali) che rappresenta l'obiettivo di fondo del disegno di legge in esame.
Partendo da questa chiave di lettura, osserva che alcuni dei contenuti dell'iniziativa possono risultare «deboli» rispetto agli obiettivi di riforma sanciti nella relazione introduttiva. In particolare, esprime alcune perplessità sui criteri generali per l'attribuzione degli incarichi di direzione di struttura complessa di cui all'articolo 1, comma 1, lettera d), che comunque sembrano lasciare ampia discrezionalità al direttore generale nelle procedure di nomina. Data l'esigenza di garantire una maggiore trasparenza ed una maggiore obiettività nell'attribuzione di tali incarichi, ritiene infatti non condivisibile la scelta di riconoscere comunque al direttore generale la facoltà di decidere in difformità dalla commissione di selezione, seppure con scelta motivata. Evidenzia, inoltre, che nessuna modifica sostanziale è prevista dalla citata lettera d) in riferimento al problema della composizione della commissione di selezione, che conseguentemente rischia di essere ancora in futuro mera espressione degli orientamenti del direttore generale (neanche la previsione secondo cui le commissioni devono essere presiedute dal responsabile del coordinamento clinico contribuisce ad attenuare tale problema, in quanto anche il coordinatore clinico è nominato dal direttore generale).
Rileva altresì che il problema dell'affidamento degli incarichi di dirigente di struttura complessa è determinante ai fini dell'organizzazione complessiva dell'azienda e del ruolo che su di essa svolge il direttore generale: dai dirigenti di struttura complessa dipendono, infatti, ulteriori procedure di nomina, tra cui quella del direttore del dipartimento clinico ospedaliero ex articolo 1, comma 2, lettera c), sicché solo garantendo una maggiore trasparenza ed obiettività nelle relative procedure di selezione si può contribuire a creare un apparato dirigenziale operante secondo le logiche dell'efficienza e della buona amministrazione piuttosto che secondo gli orientamenti politici di volta in volta imposti dal direttore generale.
Positiva, invece, può essere considerata l'introduzione del criterio dell'obbligatorietà della previa selezione per avviso pubblico e dell'ulteriore criterio secondo cui la terna di candidati deve essere redatta sulla base di una valutazione oggettiva dei titoli professionali, scientifici e di carriera di ciascun candidato.
Sempre nella prospettiva del ripensamento del ruolo monocratico del direttore generale nel governo strategico dell'azienda, positiva è anche l'innovazione introdotta dall'articolo 1, comma 2, lettera b), che subordina le decisioni del direttore generale al parere obbligatorio del collegio di direzione negli ambiti di competenza di quest'ultimo.
Manifesta invece alcune perplessità sulla figura del responsabile del coordinamento clinico, come disciplinata in via transitoria dall'articolo 1, comma 3: senza entrare in giudizio generale di merito sull'utilità o meno di tale nuova figura
nell'assetto organizzativo aziendale, osserva che l'innovatività o meno della proposta dipende in maniera diretta dal rapporto che il responsabile della funzione detiene con il direttore generale, sia nelle procedure di nomina che nell'ordinaria attività aziendale. Se, infatti, il ruolo del responsabile del coordinamento clinico è quello della promozione dell'efficacia e dell'efficienza nell'elaborazione degli indirizzi sanitari sulle strategie assistenziali e sui percorsi diagnostico-terapeutici, al fine di accentuare il coinvolgimento e la responsabilizzazione dei medici nel governo clinico dell'azienda, è importante che la nomina di tale responsabile non venga a dipendere integralmente dal direttore generale. Se così fosse, infatti, il responsabile del coordinamento clinico non solo finirebbe per essere una sorta di «longa manu» travestita del direttore generale nell'attività di governo clinico dell'azienda, ma non potrebbe neanche godere di effettiva libertà d'azione, a causa del vincolo fiduciario che lo lega all'organo monocratico di governo dell'azienda.
Anche se la previsione della nomina di tale responsabile clinico da parte del direttore generale ha una natura meramente cedevole (e, conseguentemente, l'intesa Stato-regioni, nonché la stessa legislazione regionale potrebbero stabilire diverse procedure di nomina) segnala il rischio che, almeno nelle regioni che non intervengano, la disciplina statale continui ad essere applicata per un lungo periodo di tempo.
Infine, sottolinea l'assenza nel disegno di legge C. 5107 di alcun riferimento alla disciplina del rapporto di lavoro non esclusivo, come reintrodotto dal decreto-legge n. 81 del 2004: data l'ampia portata del provvedimento in esame (intitolato, addirittura, «principi fondamentali in materia di Servizio sanitario nazionale) prospetta pertanto l'opportunità di introdurre, nella seconda parte del provvedimento. una disciplina cedevole sul regime di incompatibilità per i medici che intendono svolgere attività libero professionale extramuraria.
Renato GALEAZZI (DS-U) evidenzia preliminarmente il rischio che la figura del coordinatore clinico possa porsi come un potere contrapposto rispetto al direttore generale, suscettibile di dar luogo ad una situazione di paralisi e conflittualità nell'ambito dell'azienda sanitaria. Invita pertanto a riflettere attentamente sull'opportunità di prevedere un rafforzamento del ruolo del collegio di direzione in quanto organismo composto di più membri, tale da esprimere una maggiore rappresentatività, da riconoscersi quale organo dell'azienda unitamente al direttore generale ed al collegio sindacale. Al riguardo osserva che il rafforzamento del collegio di direzione dovrebbe essere attuato modificando il criterio di nomina del suddetto collegio di direzione, ossia prevedendo che la metà dei suoi membri venga eletta dal consiglio dei sanitari. Ciò al fine di evitare che il collegio, essendo interamente nominato dal direttore generale, ne subisca eccessivamente la volontà.
Quanto ai criteri di nomina del direttore di struttura complessa, manifesta perplessità in ordine alla previsione, di cui alla lettera a) del comma 2 dell'articolo 1 del disegno di legge C. 5107, in cui si prevede che il direttore generale abbia facoltà di scelta nell'ambito di una terna di candidati: al riguardo ritiene infatti che più opportunamente la nomina dovrebbe avvenire in base ad una graduatoria, prevedendo altresì che il direttore generale debba motivare le nomine effettuate in difformità dalla graduatoria stessa.
Sottolinea altresì l'esigenza che il direttore di dipartimento clinico ospedaliero venga nominato dal direttore generale all'interno di una terna di nominativi indicati dal Comitato di dipartimento. Ciò al fine di evitare che si tratti di scelta affidata interamente alla discrezionalità del direttore generale.
Quanto alla previsione concernente il limite massimo di età per il collocamento a riposo dei dirigenti medici, sottolineato che non può essere demandata al direttore generale la decisione in ordine al trattenimento in servizio dei dirigenti medici, sottolinea l'esigenza di prevedere un limite
massimo di età per il collocamento a riposo che sia il medesimo per tutti i dirigenti sanitari, sia che svolgano attività assistenziali, sia che esercitino funzioni di docenza universitaria, stante il fatto che, per i docenti universitari è previsto la possibilità di rimanere in servizio dopo il compimento del settantesimo anno di età con un incarico che non comporti l'attribuzione di responsabilità di direzione di struttura complessa, ma solo lo svolgimento delle attività assistenziali connesse all'attività didattica. Sottolinea peraltro l'esigenza di fare comunque salva la possibilità per il medico che lo voglia di essere collocato a riposo prima del compimento del settantesimo anno di età.
Giacomo BAIAMONTE (FI) rileva come la normativa vigente consenta al direttore generale, il cosiddetto manager, una sorta di potere assoluto, quale si evince anche da molteplici esempi di nomina di dirigenti di strutture complesse anche al di fuori delle graduatorie, effettuate non in base alla valutazione delle effettive capacità professionali di chi viene prescelto quanto piuttosto rispondendo a pressioni di vario genere. Evidenzia pertanto l'esigenza che sia un organo di carattere tecnico ad indicare il novero dei soggetti in possesso di caratteristiche professionali tali da offrire precise garanzie, nel cui ambito effettuare la nomina.
Ricorda inoltre che nell'ambito delle aziende sanitarie la figura del manager avrebbe dovuto svolgere compiti amministrativi, volti in primo luogo ad evitare da parte delle aziende sanitarie sforamenti di bilancio. Stante quindi le funzioni di controllo amministrativo, ribadisce l'esigenza che sia un organo tecnico a valutare chi debba essere chiamato ad esercitare compiti di direzione di strutture complesse.
In merito alla questione dei limiti di età, ricorda che, attualmente, è previsto che un professore universitario, al compimento del settantesimo anno di età, debba lasciare la direzione del reparto, potendo tuttavia esercitare funzioni didattiche e di ricerca per altri due anni. Ritiene pertanto che tale previsione comporti una penalizzazione nei confronti dei medici ospedalieri cui porre rimedio, tanto più se si considera che nell'ambito delle aziende sanitarie il raggiungimento di una posizione apicale avviene soltanto ad una certa età. Ritiene pertanto che il limite di età pensionabile debba essere uniformato. Sottolinea inoltre che è, di fatto, il direttore generale a decidere in ordine al trattenimento in servizio dei dirigenti di struttura complessa che ne facciano richiesta.
Giuseppe PALUMBO, presidente, concorda sull'opportunità di individuare un limite uguale per tutti i dirigenti sanitari per quanto riguarda l'età pensionabile. Sottolinea tuttavia l'esigenza di non precludere l'opportunità per chi lo desideri di andare in pensione prima dei settanta anni.
Nessun altro chiedendo di intervenire, rinvia quindi il seguito dell'esame ad altra seduta.
La seduta termina alle 15.35
Disposizioni in materia di indennizzo a favore dei soggetti danneggiati da complicanze di tipo irreversibile a causa di vaccinazioni obbligatorie, trasfusioni e somministrazioni di emoderivati.
C. 4865 Volonté e C. 5020 Castellani.
Il Comitato ristretto si è riunito dalle 15.35 alle 16.