§ D.P.R. 11 luglio 1980, n. 382. Riordinamento della docenza universitaria, relativa fascia di formazione nonché sperimentazione organizzativa e didattica (art. 102)118

§ D.M. 29 gennaio 1992. Elenco delle alte specialità e fissazione dei requisiti necessari alle strutture sanitarie per l'esercizio delle attività di alta specialità 120

§ D.Lgs. 30 dicembre 1992, n. 502. Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell'articolo 1 della L. 23 ottobre 1992, n. 421 (artt. 3-7 octies, 15-15 quattordecies, 17, 17 bis)125

§ D.Lgs. 30 dicembre 1992, n. 503. Norme per il riordinamento del sistema previdenziale dei lavoratori privati e pubblici, a norma dell'articolo 3 della L. 23 ottobre 1992, n. 421 (art. 16)163

§ L. 23 dicembre 1996, n. 662. Misure di razionalizzazione della finanza pubblica (art. 1, co. 10-12, 14, 15)165

§ L. 27 dicembre 1997, n. 449. Misure per la stabilizzazione della finanza pubblica (art. 39, co. 18-bis)168

§ D.P.R. 10 dicembre 1997, n. 484. Regolamento recante la determinazione dei requisiti per l'accesso alla direzione sanitaria aziendale e dei requisiti e dei criteri per l'accesso al secondo livello dirigenziale per il personale del ruolo sanitario del Servizio sanitario nazionale (art. 1)170

§ L. 23 dicembre 1998, n. 448. Misure di finanza pubblica per la stabilizzazione e lo sviluppo (art. 72)172

§ D.Lgs. 19 giugno 1999, n. 229. Norme per la razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale, a norma dell'articolo 1 della L. 30 novembre 1998, n. 419 177

§ D.Lgs. 21 dicembre 1999, n. 517. Disciplina dei rapporti fra Servizio sanitario nazionale ed università, a norma dell'articolo 6 della L. 30 novembre 1998, n. 419 (artt. 1, 2, 5)182

§ L. 23 dicembre 1999, n. 488. Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato. (Legge finanziaria 2000) (art. 20)189

§ Acc. 22 febbraio 2001. Contratto collettivo nazionale di lavoro integrativo del contratto collettivo nazionale di lavoro dell'8 giugno 2000 dell'area della dirigenza dei ruoli sanitario, professionale, tecnico ed amministrativo del Servizio sanitario nazionale (artt. 2 e 9)191

§ L. 5 giugno 2003, n. 131. Disposizioni per l'adeguamento dell'ordinamento della Repubblica alla L.Cost. 18 ottobre 2001, n. 3 (artt. 1, 8)193

§ D.L. 28 maggio 2004, n. 136, conv. con mod., L. 27 luglio 2004, n. 186. Disposizioni urgenti per garantire la funzionalità di taluni settori della pubblica amministrazione (art. 1-quater)196

§ L. 23 agosto 2004, n. 243. Norme in materia pensionistica e deleghe al Governo nel settore della previdenza pubblica, per il sostegno alla previdenza complementare e all'occupazione stabile e per il riordino degli enti di previdenza ed assistenza obbligatoria (art. 1)198

Documentazione

§ Conferenza Stato Regioni - Parere sullo schema di disegno di legge recante: “Principi fondamentali in materia di Servizio Sanitario Nazionale” (seduta del 29 aprile 2004)213

Elementi per l’istruttoria legislativa

Necessità dell’intervento con legge

Come già evidenziato, i provvedimenti in esame disciplinano le materie del rapporto di lavoro dei medici, dell’organizzazione del servizio sanitario nazionale, del governo clinico e del pensionamento del personale medico, sia attraverso modifiche alla normativa vigente sia attraverso la definizione di nuovi principi fondamentali (cfr. a quest’ultimo riguardo l’art. 1, comma 1, dell’A.C. 5107).

Rispetto delle competenze legislative costituzionalmente definite

La relazione illustrativa e l’Analisi tecnico normativa del disegno di legge del Governo sottolineano che le norme di cui all’art. 1 del provvedimento si pongono come principi fondamentali in materia di “tutela della salute” e “professioni”, oggetto di legislazione concorrente tra Stato e Regioni, ai sensi dell’art. 117, comma 3, della Cost., salvaguardando l’autonomia delle regioni, cui spetterà definire le disposizioni precettive e di dettaglio.

Anche le disposizioni di cui all’A.C. 4550 (artt. 3-5), all’A.C. 5391 (artt. 1-3), all’A.C. 4079 (art. 1) e all’A.C. 5793 dettano norme nelle medesime materie.

Al riguardo appare opportuno un approfondimento sulla natura di “principi” di alcune delle norme ivi contenute, che disciplinano in modo puntuale specifici aspetti dell’organizzazione del sistema sanitario pubblico.

L’art. 2 dell’A.C. 5107, l’art. 5 dell’A.C. 4249 e l’art. 6 dell’A.C. 4550 disciplinano prevalentemente profili di natura previdenziale, oggetto pertanto di legislazione esclusiva dello Stato.

Gli artt. 1, 2 e 7 dell’A.C. 4550 e gli artt. 1-4, 6 e 7 dell’A.C. 4249 dettano infine norme sul rapporto di lavoro dei medici, che appaiono rientrare nella materia “ordinamento civile”, anche se hanno un impatto significativo sull’organizzazione del sistema sanitario.

Si ricorda che la Conferenza Stato Regioni, in data 29 maggio 2004 [1], ha espresso parere favorevole sul disegno di legge del Governo; in particolare, sul tema del rafforzamento della funzione del governo clinico nelle Aziende sanitarie e in quelle Ospedaliere, da sviluppare attraverso forme più incisive di partecipazione di tutti gli operatori, la proposta delle regioni di stipulare una intesa, ai sensi del comma 6 dell'articolo 8 della legge 131/2003 tra Governo e Regioni, in sede di Conferenza Stato Regioni, è stata accolta nel testo legislativo in esame.

Tale orientamento è stato ribadito in occasione dell’audizione promossa dalla XII Commissione della Camera in data 24 maggio 2005 dei rappresentanti dei Presidenti delle regioni e delle province autonome di Trento e Bolzano.

Incidenza sull’ordinamento giuridico

Attribuzione di poteri normativi

L’art. 1, comma 1, dell’A.C. 5107 rinvia ad una specifica Intesa in sede di Conferenza Stato Regioni, ai sensi dell’art. 8, comma 6, della legge n. 131 del 2003, per una più puntuale definizione di alcuni dei nuovi principi indicati dall’art. 1, comma 1,del presente disegno di legge, con particolare riguardo alle lettere a) (governo clinico), b) (verifiche professionali), e) (requisiti del personale delle strutture accreditate).

Coordinamento con la normativa vigente

Appare opportuno approfondire l’eventuale coordinamento delle disposizioni in materia di pensionamento del personale medico con le disposizioni dettate dal D.L. 136/2004, art. 1 quater[2], che ha modificato la normativa generale sul collocamento a riposo del personale civile dello Stato e degli enti pubblici non economici.

Si segnala altresì che l’art. 2 septies del decreto legge n. 81/2004 [3], è recentemente intervenuto in materia di rapporto di lavoro dei medici, introducendo in particolare il principio della reversibilità della scelta dei dirigenti sanitari in ordine alla esclusività o meno del rapporto di lavoro con il servizio sanitario nazionale. (Cfr. al riguardo la scheda di lettura su “Rapporto di lavoro dei medici”).

Collegamento con lavori legislativi in corso

La XII Commissione del Senato ha licenziato il testo per l’Aula dei progetti di legge in materia di responsabilità civile verso terzi dei dirigenti sanitari (A.S. 108 ed abbinati). Si segnala che la XII Commissione della Camera, nel procedere in data 9 febbraio 2005 all’abbinamento delle proposte di legge A.C. 4079, A.C. 5391, A.C. 4249 e A.C. 4550, ha stabilito che la materia della responsabilità civile dei dirigenti sanitari sarà comunque esclusa dall'esame della Commissione.

1. Governo clinico e modifiche delle strutture del SSN

Il disegno di legge del Governo, in attesa dell’emanazione dei decreti legislativi previsti dalla legge n. 138 del 2003 (c.d. “legge La Loggia) [4] che opereranno una ricognizione dei principi fondamentali desumibili dalla legislazione vigente in materia sanitaria, stabilisce (comma 1 dell’art. 1) nuovi principi fondamentali in materia di governo clinico [5], ad alcuni dei quali è data puntuale attuazione (commi 2 e 3 del medesimo art. 1), attraverso modifiche al decreto legislativo n. 502 del 1992.

Le proposte AACC 4550, 5391, 4079, 4249 intervengono con modifiche alla normativa vigente. L’A.C. 5793 prevede una riforma complessiva delle strutture del Servizio sanitario nazionale e delle figure professionali.

Qui di seguito sono posti a confronto i progetti di legge, sulla base dei principali argomenti da essi affrontati.

1.1. Verifiche di professionalità

L’A.C. 5107 prevede (art. 1, comma 1, lettera b)che, nell’ambito dell’intesa tra governo e regioni (prevista dal medesimo disegno di legge: cfr. art. 1, comma 1, lett. a)), si provveda, tra l’altro, a garantire che le verifiche delle attività professionali siano effettuate da collegi tecnici, presieduti dal responsabile aziendale del coordinamento clinico e composti da esperti nelle relative discipline, estranei all'azienda, designati dal Collegio di direzione, garantendo la presenza del dirigente sovraordinato e del direttore sanitario aziendale.

L’AC 4550 (art. 3) presenta (attraverso una modifica del secondo periodo del comma 5 dell’art. 15 del D. lgs. n. 502/1992), una disciplina sostanzialmente analoga, salvo che per il mancato rinvio all’intesa Stato e regioni e per la specificazione del numero degli esperti, pari a due unità.

L’articolo 15 del D. lgs. n. 502/1992 disciplina la dirigenza medica e le professioni sanitarie. Al secondo periodo del comma 5 [6], in particolare, è stabilito che le verifiche sono effettuate da un collegio tecnico, nominato dal direttore generale e presieduto dal direttore del dipartimento.

1.2. Attribuzione degli incarichi

L’A.C. 5107 dispone come nuovo principio fondamentale (art. 1, comma 1, lettera d)), innovativo della normativa attualmente vigente, che la selezione avvenga esclusivamente tramite avviso pubblico.

L’A.C. 5107 (art. 1, comma 2, lett. a)) el’A.C. 4550, (art. 4),prevedono, con modifica dell’articolo 15 ter, comma 2, del D.Lgs. n. 502/1992, una disciplina analoga per la formazione della graduatoria e l’attribuzione degli incarichi. La commissione procede all'individuazione dei migliori concorrenti.Il direttore generale ha facoltà di scelta fra i primi tre candidati selezionati dalla commissione. L'eventuale scelta fuori dalla terna deve essere specificamente e congruamente motivata con riferimento ai titoli posseduti dal candidatoprescelto; su tale scelta deve essere acquisito il preventivo parere del Collegio di direzione.

L’A.C. 5391 ha una disciplina parzialmente diversa: si prevede la formazione di una graduatoria di candidati idonei; il direttore generale deve motivare per iscritto le nomine effettuate in difformità dalla graduatoria predisposta dalla commissione.

L’A.C. 4079 prevede anche lo svolgimento di un colloquio. Inoltre la scelta del Direttore generale, adeguatamente motivata, è limitata alla terna individuata dalla Commissione.

L’A.C. 5793 disciplina innanzitutto le modalità di attribuzione della nuova figura del primario, cui è conferita la direzione delle divisioni ospedaliere (art. 1, comma 3). Una apposita commissione, nominata dal direttore generale, procede a stilare una graduatoria, dopo una prova per titoli ed esami. Il direttore generale può effettuare la scelta all’interno dei primi tre nominativi indicati dalla commissione (art. 5). Per quanto concerne il direttore di dipartimento clinico-ospedaliero, esso è nominato dal direttore generale, su proposta della maggioranza dei primari delle divisioni e dei servizi costituenti lo stesso dipartimento (art. 1, comma 7).

L’articolo 15 ter, comma 2, del D. lgs. n. 502/1992, riguardante gli incarichi di natura professionale e di direzione di struttura, prevede che l'attribuzione dell'incarico di direzione di struttura complessa è effettuata dal direttore generale, previo avviso da pubblicare nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana, sulla base di una rosa di candidati idonei selezionata da una apposita commissione. Gli incarichi hanno durata da cinque a sette anni, con facoltà di rinnovo per lo stesso periodo o per periodo più breve. La commissione, nominata dal direttore generale, è composta dal direttore sanitario, che la presiede, e da due dirigenti dei ruoli del personale del Servizio sanitario nazionale, preposti a una struttura complessa della disciplina oggetto dell'incarico, di cui uno individuato dal direttore generale e uno dal Collegio di direzione. Fino alla costituzione del collegio alla individuazione provvede il Consiglio dei sanitari.

1.3. Pareri del Collegio di direzione al Direttore generale

L’A.C. 5107 prevede (art. 1, comma 2, lettera b[7]), che il Collegio di direzione [8] formuli un parere obbligatorio al direttore generale sugli atti relativi alle materie di competenza. Le decisioni del direttore generale in contrasto con il parere del Collegio di direzione sono adottate con provvedimento motivato.

L’A.C. 4550 prevede (art. 5, comma 1) una disciplina analoga (senza peraltro modificare o integrare l’articolo 17 del decreto legislativo 502/1992).

L’A.C. 5391 prevede (articolo 1, comma 1, lettera b)), con integrazioni all’articolo comma 1-quater dell’articolo 3 del D.Lgs. n. 502/1992, una nuova normativa riguardante il collegio di direzione (attualmente stabilita dall’articolo 17 del medesimo D.Lgs. n. 502/1992), specificando gli ambiti in cui esprimere il parere obbligatorio.

L’A.C. 5793 prevede che il collegio di direzione sia costituito dai capi dipartimento ed integrato da medici eletti dal consiglio dei sanitari. Il parere del collegio ha natura obbligatoria(art. 1, comma 8).

Si evidenzia che le proposte definiscono con legge statale, anziché con legge regionale (come attualmente stabilito dal comma 2 dell’articolo 17 del D.Lgs. n. 502/1992 [9]), l'attività e la composizione del Collegio di direzione.

L’articolo 17 del decreto citato riguarda il Collegio di direzione, presente in ogni azienda, di cui il direttore generale si avvale per il governo delle attività cliniche, la programmazione e valutazione delle attività tecnico-sanitarie e di quelle ad alta integrazione sanitaria, ed elenca gli ambiti d’intervento dello stesso.

Il comma 2 dell’articolo prevede che sia la regione a disciplinare l'attività e la composizione del Collegio di direzione, prevedendo la partecipazione del direttore sanitario e amministrativo, di direttori di distretto, di dipartimento e di presidio.

Fino all'entrata in vigore della disciplina regionale sull'attività e la composizione del Collegio di direzione e del Comitato di dipartimento, i predetti organi operano nella composizione e secondo le modalità stabilite da ciascuna azienda sanitaria, fermo restando per il Collegio di direzione la presenza dei membri di diritto.

1.4. Organi dirigenziali delle aziende sanitarie

L’A.C. 5391 prevede, all’articolo 1, comma 1, lettera a), una nuova disciplina della struttura di governo. Con la modifica al comma 1-quater dell’articolo 3 del D.Lgs. n. 502/1992, gli organi di governo dell’azienda sono rappresentati dal direttore generale, dal collegio di direzione e dal collegio sindacale.

L’articolo 3, comma 1-quater, del D.Lgs. n. 502/1992, definisce come organi dell'azienda il direttore generale ed il collegio sindacale.

L’A.C. 5793, in relazione alla nuova riorganizzazione dei servizi sanitari (vedi infra, par. 1.8)istituisce le figure del direttore clinico (art. 4) [10], del direttore generale regionale per la rete ospedaliera (art. 2) e del direttore generale regionale per l’assistenza sul territorio (art. 6). Di ogni figura sono specificate funzioni e criteri di nomina.

1.5. Alta specialità

L’A.C. 5107 prevede, fino all’emanazione della disciplina regionale (vedi art. 1, comma 1), che nei dipartimenti di alta specialità [11], senza ulteriori oneri a carico del bilancio aziendale, su proposta dei dirigenti sanitari responsabili di struttura complessa, il direttore generale nomina un medico, scelto tra gli stessi dirigenti, con il compito di assicurare il coordinamento clinico nel presidio. Il responsabile del coordinamento clinico rimane titolare della struttura complessa cui è preposto e decade dalla funzione con il decadere del direttore generale (art. 1, comma 3).

1.6. Dipartimenti

L’A.C. 5391 disciplina (articolo 3 [12]) la nomina del Direttore di Dipartimento, scelto nell'ambito di una terna di candidati proposta dal comitato di dipartimento e dispone che l'organizzazione del dipartimento preveda una funzione amministrativa dedicata all'esercizio della responsabilità di tipo gestionale, senza ulteriori oneri a carico del bilancio aziendale.

L’A.C. 5107 (art. 1, comma 2, lett. c) [13], stabilisce invece che la nomina da parte del direttore generale della figura del direttore di dipartimento sia fatta su proposta della maggioranza dei direttori delle strutture complesse costituenti il dipartimento e prevede che l'organizzazione del dipartimento abbia una funzione amministrativa dedicata all'esercizio della responsabilità di tipo gestionale [14] senza ulteriori oneri a carico del bilancio aziendale.

Si ricorda che il comma 3 dell’articolo 17bis prevede che la regione disciplina la composizione e le funzioni del Comitato di dipartimento nonché le modalità di partecipazione dello stesso alla individuazione dei direttori di dipartimento.

Si evidenza inoltre che l’A.C. 5107 aggiunge un ulteriore comma sulla nomina del direttore di dipartimento, senza tuttavia modificare il comma 2 dell’art. 17 bis, che attualmente disciplina la materia in esame.

1.7. Riorganizzazione della rete di assistenza sanitaria

L’A.C. 5793 dispone lo scorporo degli ospedali dalle aziende sanitarie locali ed inseriti nella rete ospedaliera regionale (art. 3). L’assistenza medica non ospedaliera è esercitata tramite i nuovi enti provinciali, articolati in dipartimenti e distretti (art. 6).

1.8. Organizzazione interna degli ospedali

L’A.C. 5793 prevede una riorganizzazione complessiva della struttura degli ospedali, articolata in divisioni, servizi, sezioni, dipartimenti. Alla direzione delle divisioni è posto il primario, che è coadiuvato dagli aiuti corresponsabili di una sezione, dagli aiuti e dagli assistenti. La proposta di legge individua puntualmente il ruolo e le competenze delle diverse figure professionali (art. 1, commi 1-6).

1.9. Requisiti professionali delle strutture sanitarie private accreditate

L’A.C. 5107 stabilisce che, sempre con Intesa Stato Regioni, i requisiti per l’attribuzione dell’incarico di dirigente medico responsabile dei servizi di diagnosi e cura delle strutture sanitarie private accreditate siano equiparati a quelli richiesti al personale delle strutture pubbliche (art. 1, comma 1, lett.e).

2. Nuova disciplina del pensionamento dei dirigenti medici e del personale medico universitario

L’articolo 2 del ddl 5107, l’articolo 5 della pdl 4249 e l’articolo 6 della pdl 4550 concernono il pensionamento dei dirigenti medici e del personale medico universitario, materia attualmente disciplinata dall’art. 15-nonies del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502.

2.1 Dirigenti medici

2.1.1 Limite di età per il collocamento a riposo

I progetti di legge confermano – esplicitamente (art. 2, comma 1, ddl 5107; art. 5, capoverso 1 dell’art. 15-nonies, pdl 4249) o implicitamente (pdl 4550) - l’attuale limite massimo di 65 anni di età per il collocamento a riposo del personale della dirigenza sanitaria del Servizio sanitario nazionale (di cui dall’art. 15-nonies, comma 1, del D.Lgs. n. 502/92).

2.1.2 Facoltà del dipendente di rimanere in servizio per un periodo massimo di due anni oltre i limiti di età per il collocamento a riposo

I progetti di legge 5109 (art. 2, comma 1)e 4550 (art. 6, comma 1) confermano anche il riconoscimento della facoltà del dirigente medico di rimanere in servizio fino ad un massimo di due anni oltre i limiti di età per il collocamento a riposo, prevista dall’art. 16, comma 1, primo periodo, del d.lgs. n. 503/92 (richiamato dall’art. 15-nonies, comma 1, del D.Lgs. n. 502/92).

La pdl 4249 (art. 5, capoversi 1 e 2) opera invece al riguardo una distinzione tra:

§ i dirigenti medici di strutture complesse, per i quali è confermata la facoltà di rimanere in servizio fino ad un massimo di due anni oltre i limiti di età per il collocamento a riposo (l’art. 16 del d.lgs. è infatti richiamato dal comma 2 del novellato art. 15-nonies).

§ i dirigenti di strutture semplici, per i quali la possibilità di permanenza in servizio fino al sessantasettesimo anno di età è subordinata al consenso delle aziende, in presenza di particolari competenze professionali e particolari esigenze aziendali.

2.1.3 Trattenimento in servizio fino al settantesimo anno di età

I progetti di legge disciplinano inoltre il trattenimento in servizio dei dirigenti medici fino al settantesimo anno di età.

Si ricorda che la materia è stata di recente oggetto di un intervento generale operato dall’art. 1-quater del decreto-legge 28 maggio 2004, n. 136.

In particolare il citato art. 1-quater – che ha aggiunto alcuni periodi all’art. 16 del D.Lgs. n. 503/92 - ha introdotto la facoltà per i dipendenti delle pubbliche amministrazioni di richiedere il trattenimento in servizio fino al compimento del 70° anno di età. La permanenza in servizio, subordinata all’assenso dell’amministrazione di appartenenza, non dà peraltro diritto al pagamento dei contributi pensionistici e non rileva ai fini della determinazione del trattamento pensionistico.

Si ricorda inoltre che la legge n. 243 del 2004 di modifica del sistema previdenziale prevede un sistema di incentivi al posticipo del pensionamento. In base a tale sistema i lavoratori che maturano i requisiti per l’accesso al trattamento pensionistico hanno facoltà di chiedere la prosecuzione del rapporto di lavoro, rinunciando agli accrediti contributivi e percependo direttamente ed integralmente la somma corrispondente a detti accrediti.

Tali incentivi sono immediatamente applicabili ai lavoratori privati che raggiungono i requisiti per il pensionamento di anzianità (art. 1, commi 12-17); in base alla delega di cui ai commi 1 e 2, dovranno essere estesi ai lavoratori che raggiungono i requisiti per il pensionamento di vecchiaia, sia pubblici che privati (art. 1, comma 1, lettera a), e comma 2, lettere b) e p).

Il ddl 5107 (art. 2, comma 2) prevede che le ASL possano trattenere in servizio i direttori di struttura complessa fino al compimento del 70° anno di età, anche di anno in anno ed in relazione a particolari esigenze assistenziali e previo assenso dell’interessato.

Si rileva l’opportunità di un coordinamento tra questa disposizione e la disciplina generale prevista dal citato art. 16 del D.Lgs. n. 503/92, come modificato dall’art. 1-quater del D.L. n. 136/2004. In particolare occorre valutare l’opportunità di specificare se nell’ipotesi prevista il dirigente medico abbia diritto al pagamento dei contributi pensionistici.

Anche la pdl 4249 (art. 5, comma 2) prevede la facoltà delle ASL di trattenere in servizio, per meriti professionali e esigenze aziendali, i direttori di struttura complessa fino al compimento del 70° anno di età.

In tal caso è peraltro specificato, in forza del richiamo all’art. 16 del D.Lgs. n. 503/92, che la permanenza in servizio non dà diritto al pagamento dei contributi pensionistici e non rileva ai fini della determinazione del trattamento pensionistico. Dal medesimo richiamo deriva inoltre che il trattenimento in servizio è subordinato all’assenso dell’interessato.

La pdl 4249 prevede inoltre la possibilità per i dirigenti di struttura complessa di restare in servizio fino al settantaduesimo anno di età alle stesse condizioni previste per il personale medico universitario (su cui v. infra).

La pdl 4550 riconosce infine anch’essa la facoltà delle ASL di trattenere in servizio i direttori di struttura complessa fino al compimento del 70° anno di età, sempre con l’assenso dell’interessato e senza diritto ai contributi pensionistici (sempre in forza del richiamo al più volte citato art. 16 D.Lgs. n. 503/92).

In tal caso è espressamente richiesto il parere del collegio di direzione ed il trattenimento in servizio è subordinato ad una verifica annuale.

Tale disciplina si applica inoltre fino al riordino della disciplina dell’età pensionabile dei pubblici dipendenti, ossia fino all’attuazione della delega prevista dall’art. 1, comma 2, lettere b) e p), della legge n. 243/2004 (su cui v. supra).

Si osserva infine che occorrerebbe un chiarimento circa l’applicabilità della disciplina generale del trattenimento in servizio di cui più volte citato art. 16 d.lgs. n. 503/92 ai dirigenti di strutture semplici.

2.2. Personale medico universitario

I progetti di legge disciplinano infine la posizione del personale medico universitario che svolge attività di carattere assistenziale.

Per personale medico universitario si intende, ai sensi dell’art. 102 del D.P.R. n. 382/1980, il personale docente universitario e i ricercatori che esplicano attività assistenziale presso le cliniche e gli istituti universitari di ricovero e cura convenzionati, anche se gestiti direttamente dalle università.

La materia è attualmente disciplinata dal comma 2 dell’art. 15-nonies del D.Lgs. n. 502/92, che prevede la cessazione del personale medico universitario dalle ordinarie attività assistenziali e dalla direzione delle strutture assistenziali al raggiungimento dei sessantasette anni di età. Le modalità e i limiti per l'utilizzazione di tale personale per specifiche attività assistenziali strettamente correlate all'attività didattica e di ricerca è rimessa a protocolli d'intesa tra le regioni e le Università e gli accordi attuativi dei medesimi, stipulati tra le Università e le aziende sanitarie.

Questa disciplina è stata peraltro dichiarata costituzionalmente illegittima, con sentenza della Corte costituzionale n. 71 del 2001, nella parte in cui dispone la cessazione del personale medico universitario dallo svolgimento delle ordinarie attività assistenziali e dalla direzione delle strutture assistenziali al raggiungimento dei limiti di età indicati, in assenza della stipula dei protocolli d'intesa concernenti le attività assistenziali strettamente connesse all'attività didattica e di ricerca.

Secondo la Corte, infatti, «l’attività di assistenza ospedaliera e quella didattico-scientifica affidate dalla legislazione vigente al personale medico universitario si pongono tra loro in un rapporto che non è solo di stretta connessione, ma di vera e propria compenetrazione (sentenze n. 136 del 1997, n. 126 del 1981, n. 103 del 1977). L’affermata esistenza di un preciso nesso funzionale tra attività assistenziale, da un lato, ed attività didattica e di ricerca, dall’altro, non preclude certo al legislatore di modulare in concreto, nell’esercizio della sua discrezionalità, ampiezza e modalità di svolgimento della attività assistenziale dei medici universitari, eventualmente anche in funzione dell’età dei docenti. Ciò che non può invece ritenersi consentito – pena la violazione del generale criterio di ragionevolezza di cui all’art. 3 Cost., oltre che del principio di buon andamento tutelato dall’art. 97 Cost. – è la scissione tra l’uno e l’altro settore di attività, con la conseguente creazione di figure di docenti medici destinati ad un insegnamento privo del supporto della necessaria attività assistenziale. … E’, dunque, necessario, onde evitare siffatte conseguenze, che si pervenga alla stipula dei protocolli d’intesa prima che possa essere disposta la cessazione dei docenti interessati dalle ordinarie attività assistenziali.»

Il ddl 5107 (art. 2, comma 3) detta al riguardo una disciplina relativa al solo personale medico universitario con incarico di direttore di struttura complessa.

Essa prevede lo svolgimento delle ordinarie attività assistenziali fino al settantesimo anno di età. Nel caso in cui il personale rimanga in servizio oltre il settantesimo anno in base alle disposizioni sulla docenza universitaria, gli viene conferito un incarico che implica lo svolgimento delle attività assistenziali connesse all'attività didattica, ma non l'attribuzione di responsabilità di direzione di struttura - sia essa complessa, semplice o di programma - e della relativa indennità.

La pdl 4249 prevede invece una disciplina relativa a tutto il personale medico universitario che svolge attività assistenziale presso le aziende ospedaliere, presso altre strutture assistenziali pubbliche o presso strutture sanitarie accreditate, nonché ai dirigenti medici di strutture complesse. Essi possono, previa richiesta da presentare di anno in anno, essere mantenuti in servizio dall'azienda per lo svolgimento dell'attività di formazione continua e di ricerca nonché delle attività assistenziali ad essa strettamente connesse, fino al compimento del settantaduesimo anno di età. E’ rimessa ai protocolli d'intesa tra le regioni e le università e agli accordi attuativi dei medesimi, stipulati tra le università e le ASL, la determinazione delle modalità e dei limiti per l'utilizzazione del personale medico universitario per specifiche attività assistenziali strettamente correlate all'attività didattica e di ricerca.

La pdl 4550 (art. 2, comma 2) prevede invece l’applicazione della disciplina da recata al comma 1 dell’art. 2, cioè del trattenimento in servizio fino al settantesimo anno di età, ai medici e al personale sanitario universitario, ai professori universitari di prima e di seconda fascia e ai ricercatori che svolgono attività assistenziale presso le aziende ospedaliere strutture assistenziali pubbliche nonché presso strutture private accreditate.

Si osserva che la disposizione non richiama invece il comma 3 del medesimo articolo 2, che subordina il trattenimento in servizio ad una verifica annuale.

Onorevoli Colleghi! - Il decreto legislativo n. 229 del 1999 ha disposto una riforma complessiva della dirigenza sanitaria, inquadrata in un unico ruolo distinto per profili professionali ed in un unico livello articolato a seconda delle diverse responsabilità gestionali e professionali. In particolare, la "riforma-ter" della sanità ha compiuto una scelta netta a favore dell'esclusività del rapporto di lavoro della dirigenza sanitaria, disponendo affinché tutti i dirigenti assunti dopo il 31 dicembre 1998 e tutti coloro che avevano comunque optato precedentemente per l'intramoenia venissero collocati all'interno di tale tipologia di rapporto.

Il requisito dell' esclusività di rapporto consente ai nuovi assunti la facoltà di esercitare la libera professione, al di fuori dell'impegno di servizio, solo all'interno della struttura pubblica, nelle strutture aziendali individuate dal collegio di direzione; per coloro che, già dipendenti della struttura, opteranno per esercitare anche presso strutture private, sono invece previste restrizioni economiche, nonché il divieto di assumere cariche dirigenziali nella struttura pubblica.

Per valorizzare l'opzione a favore dell'esclusività del rapporto di lavoro, è infatti stato istituito, con l'articolo 72, comma 6, della legge 23 dicembre 1998, n. 448, un fondo per l'esclusività del rapporto di lavoro dei dirigenti del ruolo sanitario che hanno optato per l'esercizio della libera professione intramuraria. Al fondo accedono i dirigenti che hanno rinunciato alla facoltà di svolgere la libera professione extramuraria e qualsiasi altra attività resa a titolo non gratuito, ad eccezione delle attività rese per conto e per nome dell'azienda sanitaria di appartenenza.

Il nuovo assetto della dirigenza sanitaria previsto dalla "riforma-ter" risulta, in sostanza, fondato sulla valorizzazione delle strutture intramoenia per l'esercizio della libera professione e sulla preferenza per l'esclusività del rapporto di lavoro con la struttura di appartenenza; è stato contestualmente disincentivato in maniera significativa il rapporto di lavoro a tempo parziale.

A quattro anni dall'entrata in vigore della "riforma-ter" della sanità, il nuovo sistema dirigenziale fondato sull'esclusività del rapporto di lavoro non sembra, tuttavia, aver dato esiti soddisfacenti: dal documento conclusivo approvato dalla XII Commissione della Camera dei deputati al termine dell'indagine conoscitiva sullo stato di attuazione della normativa sull'esercizio della libera professione medica intramuraria è infatti emerso un quadro nazionale alquanto differenziato sia dal punto di vista territoriale che dal punto di vista dei servizi resi.

Nel settentrione, l'istituto sembra infatti essersi affermato molto più che nel mezzogiorno, sebbene anche all'interno di queste macro-aree geografiche emergano differenze interne significative. In rapporto ai vari servizi assistenziali, l'intramoenia sembra essersi affermata soprattutto nel settore ambulatoriale piuttosto che nel regime di ricovero, dove, in tutta Italia, permangono significativi ritardi e difficoltà attuative. Un'ulteriore variabile è rappresentata dal ricorso all'intramoenia allargata che, in mancanza dei necessari interventi di adeguamento delle strutture edilizie pubbliche, si è affermata soprattutto nel meridione, dove è prevalente anche in relazione alle prestazioni ambulatoriali. Nel complesso, dalla citata indagine conoscitiva è emerso che, al momento attuale, la disciplina sull'intramoenia sembra aver disatteso le aspettative iniziali, sia perché in molte aree del Paese non si è ancora dato effettivo avvio alla riforma, per la complessità degli investimenti e delle procedure amministrative ad essa connessi, sia perché, laddove attivati, i servizi resi in regime di intramoenia non sempre paiono rispondere a requisiti di trasparenza e di efficienza organizzativa.

E' proprio da queste considerazioni che nasce lo spunto per un'iniziativa legislativa volta a riformare l'intero settore della dirigenza del ruolo sanitario, sulla base di due parametri di riferimento fondamentali: da una parte, l'esigenza di ripensare la disciplina sull'intramoenia introdotta dal decreto legislativo n. 229 del 1999, garantendo ai dirigenti sanitari una maggiore libertà nella determinazione dei loro impegni professionali ed una maggiore flessibilità nell'organizzazione delle prestazioni lavorative rese alle aziende sanitarie di riferimento; in questo ambito, primaria attenzione è rivolta alla tutela e alla promozione degli obiettivi istituzionali delle aziende sanitarie locali e delle aziende ospedaliere, con conseguente esclusione di tutte quelle modalità di svolgimento della libera professione che comportano un conflitto di interesse o una forma di concorrenza sleale con l'attività istituzionale dell'azienda di appartenenza.

Dall'altra parte, la proposta di legge in esame fa riferimento alla riforma del titolo V della parte seconda della Costituzione, introdotta con legge costituzionale n. 3 del 2001, che sollecita un ripensamento complessivo della materia alla luce del nuovo riparto di competenze Stato-regioni. Per questo motivo, le disposizioni in materia di rapporto di lavoro della dirigenza sanitaria contenute nella presente iniziativa si limitano a dettare i princìpi fondamentali operanti nel settore, lasciando un ulteriore spazio di intervento sia alle regioni, sia alla contrattazione collettiva, sia, ancora, ai direttori generali delle aziende.

Nello specifico, gli articoli 2, 3 e 4 reintroducono, a favore dei dirigenti sanitari, la possibilità di optare tra l'esclusività e la non esclusività del rapporto di lavoro; per entrambe le categorie contrattuali sono elencati i princìpi fondamentali che le regioni, i direttori generali e le parti coinvolte nella contrattazione collettiva sono chiamati a rispettare nell'attuazione della nuova disciplina legislativa. L'opzione per l'esercizio della libera professione extramuraria è consentita solo ai dirigenti sanitari con almeno tre anni di esperienza professionale, è esclusa per i direttori di dipartimento e subisce limitazioni in rapporto ai dirigenti di struttura complessa, che possono praticare la libera professione extramuraria solo all'interno del proprio studio professionale. Per entrambe le forme contrattuali si delegano le regioni a disciplinare, con proprio regolamento, le situazioni che determinano l'insorgenza di un conflitto di interessi o di forme di concorrenza sleale.

L'articolo 5 detta nuove regole sul collocamento a riposo della dirigenza sanitaria, introducendo, in particolare, la facoltà sia per il personale universitario che per i dirigenti di struttura complessa di essere mantenuti in servizio dall'azienda per lo svolgimento dell'attività di formazione continua e di ricerca e delle attività assistenziali ad essa strettamente connesse, fino al compimento del settantaduesimo anno di età.

L'articolo 6 recepisce alcuni recenti orientamenti emersi dall'ultima contrattazione collettiva del comparto sanitario, prevedendo esplicitamente per i dirigenti sanitari la facoltà di accedere all'istituto del lavoro a tempo parziale per particolari esigenze familiari, opportunamente documentate, e comunque nel limite del 12 per cento della dotazione organica complessiva dell'area dirigenziale, incrementabile di un ulteriore 2 per cento massimo.

Nella convinzione che la valorizzazione della dirigenza sanitaria rappresenti un punto cardine all'interno degli obiettivi di miglioramento e di razionalizzazione del nostro sistema di assistenza sanitaria, ci auguriamo che la presente iniziativa possa offrire lo spunto per un dibattito politico costruttivo, che sappia recepire le indicazioni e le esigenze più volte manifestate dai professionisti e dai medesimi utenti del Servizio sanitario nazionale.

proposta di legge

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Art. 1.

(Modifica all'articolo 15-bis del decreto
legislativo 30 dicembre 1992, n. 502).

1. Il secondo periodo del comma 2 dell'articolo 15-bis del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, è soppresso.

Art. 2.

(Modifica dell'articolo 15-quater del decreto
legislativo 30 dicembre 1992, n. 502).

1. L'articolo 15-quater del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni, è sostituito dal seguente:

"Art. 15-quater - (Disposizioni in materia di rapporto di lavoro della dirigenza sanitaria) - 1. Il rapporto di lavoro dei dirigenti sanitari può essere a carattere esclusivo o non esclusivo. Le due tipologie di rapporto sono, a domanda, fra di loro reversibili. Il dirigente sanitario può optare per la non esclusività del rapporto di lavoro dopo tre anni di servizio.

2. Il passaggio dal rapporto esclusivo a quello non esclusivo e viceversa è disposto con le modalità stabilite dalla contrattazione collettiva. L' accoglimento della relativa istanza può essere differito non oltre l'anno con motivata decisione della direzione generale dell'azienda sanitaria di appartenenza.

3. I contratti collettivi di lavoro stabiliscono il trattamento economico aggiuntivo da attribuire ai dirigenti sanitari con rapporto di lavoro esclusivo ai sensi dell'articolo 1, comma 12, della legge 23 dicembre 1996, n. 662, nei limiti delle risorse destinate alla contrattazione collettiva. L'opzione per il rapporto non esclusivo comporta la perdita dell'indennità di esclusività del rapporto.

4. Le disposizioni di cui al presente articolo si applicano, fermo restando il loro stato giuridico, anche ai medici e al personale sanitario universitario, ai professori universitari di prima e di seconda fascia e ai ricercatori, che svolgono attività assistenziale presso le aziende ospedaliere di cui all'articolo 2 del decreto legislativo 21 dicembre 1999, n. 517, o presso strutture assistenziali pubbliche nonché, ove previsto dagli accordi fra la regione e l'università, presso strutture sanitarie private accreditate".

Art. 3.

(Modifica dell'articolo 15-quinquies del decreto
legislativo 30 dicembre 1992, n. 502).

1. L'articolo 15-quinquies del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni, è sostituito dal seguente:

"Art. 15-quinquies - (Princìpi fondamentali in materia di rapporto di lavoro esclusivo dei dirigenti sanitari) - 1. I dirigenti sanitari che optano per il rapporto di lavoro esclusivo possono svolgere, fuori dall'impegno di servizio, all'interno delle strutture aziendali, attività libero-professionale individuale o in équipe.

2. Le regioni disciplinano l'attività libero-professionale intramuraria dei dirigenti del ruolo sanitario in conformità con i seguenti princìpi fondamentali:

a) la libera professione è un diritto del dirigente sanitario ed è esercitata nei limiti e con le modalità di cui al presente comma;

b) i dirigenti del ruolo sanitario che hanno optato per l'esercizio della libera professione intramuraria non possono esercitare alcuna altra attività sanitaria resa a titolo non gratuito, secondo i criteri e le modalità previsti dal regolamento di cui al comma 3, ad eccezione delle attività rese in nome e per conto dell'azienda sanitaria di appartenenza;

c) l'attività istituzionale è prevalente rispetto a quella libero professionale, che può essere svolta solo dopo aver assicurato il volume di prestazioni e il numero di ore di attività individuali o in équipe previsti dal programma aziendale concordato con le organizzazioni sindacali della dirigenza sanitaria firmatarie dell'accordo collettivo di lavoro;

d) lo svolgimento di attività libero professionale non può compromettere il perseguimento degli obiettivi aziendali di riduzione delle liste di attesa, di miglioramento della qualità dei servizi e di razionalizzazione dell'efficienza di erogazione dei servizi;

e) le strutture aziendali adeguate allo svolgimento dell'attività libero professionale sono individuate dal direttore generale, di intesa con il collegio di direzione;

f) fino alla realizzazione di proprie idonee strutture e di spazi distinti per l'esercizio dell'attività libero professionale intramuraria in regime di ricovero ed ambulatoriale, il direttore generale è tenuto ad assumere le specifiche iniziative per reperire spazi sostitutivi fuori dall'azienda in strutture non accreditate nonché ad autorizzare l'utilizzazione di studi professionali privati;

g) qualora lo svolgimento dell'attività libero professionale intramuraria presupponga l'utilizzo di locali o di attrezzature di norma destinati all'attività istituzionale della struttura sanitaria, il direttore generale provvede ad individuare le fasce orarie giornaliere o settimanali riservate alle prestazioni erogate in regime intramurario;

h) nei casi di assoluta necessità e urgenza, individuati dal collegio di direzione con decisione motivata sulla base della casistica tipica dei singoli dipartimenti, nonché adeguatamente documentati, le strutture aziendali destinate allo svolgimento dell'attività libero professionale intramuraria sono riservate all'erogazione delle prestazioni del Servizio sanitario nazionale;

i) lo svolgimento di attività libero professionale intramuraria consente di applicare alle attività a pagamento tariffe professionali non superiori a quelle concordate con l'amministrazione;

l) lo svolgimento dell'attività libero professionale intramuraria deve assicurare all'azienda almeno il recupero di tutti gli oneri sostenuti;

m) i dirigenti neo assunti, nei primi tre anni di servizio, possono svolgere attività libero professionale esclusivamente in équipe;

n) nello svolgimento dell'attività libero professionale intramuraria non è consentito l'uso del ricettario del Servizio sanitario nazionale.

3. La violazione degli obblighi connessi all'esclusività delle prestazioni, l'insorgenza di un conflitto di interessi o di situazioni che comunque implicano forme di concorrenza sleale comporta la risoluzione del rapporto di lavoro. Sentite l'Autorità garante della concorrenza e del mercato e le organizzazioni sindacali della dirigenza sanitaria, le regioni stabiliscono le situazioni che determinano l'insorgenza di un conflitto di interessi o di forme di concorrenza sleale e le ulteriori sanzioni nonché i rimedi da applicare, salvo che il fatto costituisca reato, ai casi oggetto del presente comma, anche in relazione all'accertamento delle responsabilità dei direttori generali per omessa vigilanza".

Art. 4.

(Modifica dell'articolo 15-sexies del decreto
legislativo 30 dicembre 1992, n. 502).

1. L'articolo 15-sexies del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, è sostituito dal seguente:

"Art. 15-sexies - (Princìpi fondamentali in materia di rapporto di lavoro non esclusivo dei dirigenti sanitari). - 1. I dirigenti sanitari che optano per la non esclusività del rapporto di lavoro possono svolgere, fuori dalle strutture aziendali, tutte le attività libero professionali che non configurino un rapporto di lavoro dipendente o determinino un conflitto di interessi con le attività istituzionali, ai sensi del comma 3.

2. Le regioni disciplinano l'attività libero professionale intramuraria dei dirigenti del ruolo sanitario in conformità con i seguenti princìpi fondamentali:

a) la libera professione è un diritto del dirigente sanitario ed è esercitata nei limiti e con le modalità di cui al presente comma;

b) l'attività libero professionale extramuraria comporta la totale disponibilità nell'ambito dell'impegno di servizio, per la realizzazione dei risultati programmati e lo svolgimento delle attività professionali di competenza. Le aziende stabiliscono i volumi e le tipologie delle attività e delle prestazioni che i singoli dirigenti sono tenuti ad assicurare, nonché le sedi operative in cui le stesse devono essere effettuate;

c) l'attività libero professionale extramuraria non consente di rendere prestazioni professionali, anche di natura occasionale e periodica, a favore o all'interno di strutture pubbliche o private accreditate;

d) al personale della dirigenza del ruolo sanitario che ha optato per l'esercizio della libera professione extramuraria è fatto divieto di esercitare, sotto qualsiasi forma, la libera professione intramuraria;

e) le tariffe professionali delle attività libero professionali extramuraria sono assoggettate esclusivamente alle prescrizioni dell'Ordine professionale di appartenenza e non possono, neanche in parte, essere poste a carico del Servizio sanitario nazionale;

f) l'opzione per la non esclusività del rapporto di lavoro non consente la direzione di dipartimenti. Ad eccezione dei direttori di dipartimento, i dirigenti sanitari direttori di strutture complesse possono optare per la non esclusività del rapporto, svolgendo attività libero professionale extramuraria esclusivamente nel proprio studio professionale.

3. L'inosservanza dei divieti di cui al comma 2, lettere c) e d), l'insorgenza di un conflitto di interessi o di situazioni che comunque implichino forme di concorrenza sleale comportino la risoluzione del rapporto di lavoro. Sentite l'Autorità garante della concorrenza e del mercato e le organizzazioni sindacali della dirigenza sanitaria, le regioni stabiliscono le situazioni che determinano l'insorgenza di un conflitto di interessi o di forme di concorrenza sleale e le ulteriori sanzioni nonché i rimedi da applicare ai casi oggetto del presente comma, salvo che il fatto costituisca reato, anche in relazione all'accertamento delle responsabilità dei direttori generali per omessa vigilanza".

Art. 5.

(Modifica dell'articolo 15-nonies del decreto
legislativo 30 dicembre 1992, n. 502).

1. L'articolo 15-nonies del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, è sostituito dal seguente:

"Art. 15-nonies - (Limite massimo di età per il personale della dirigenza medica). - 1. Il limite massimo di età per il collocamento a riposo dei dirigenti medici del Servizio sanitario nazionale, ivi compresi i responsabili di struttura complessa, è stabilito al compimento del sessantacinquesimo anno di età. Le aziende possono consentire ai dirigenti sanitari responsabili di strutture semplici, che hanno particolari competenze professionali e per particolari esigenze aziendali, di rimanere in servizio, di anno in anno, fino al compimento del sessantasettesimo anno di età.

2. Fermo restando quanto previsto dall'articolo 16 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 503, e successive modificazioni, le aziende possono trattenere in servizio, per particolari meriti professionali e per proprie esigenze aziendali, i dirigenti medici di strutture complesse, che ne fanno richiesta di anno in anno, e comunque non oltre il compimento del settantesimo anno di età.

3. Il personale medico universitario di cui all'articolo 102 del decreto del Presidente della Repubblica 11 luglio 1980, n. 382, e successive modificazioni, che svolge attività assistenziale presso le aziende ospedaliere, presso altre strutture assistenziali pubbliche o presso strutture sanitarie accreditate, e i dirigenti medici di cui al comma 2 possono, previa richiesta da presentare di anno in anno, essere mantenuti in servizio dall'azienda per lo svolgimento dell'attività di formazione continua e di ricerca nonché delle attività assistenziali ad essa strettamente connesse, fino al compimento del settantaduesimo anno di età. I protocolli d'intesa tra le regioni e le università e gli accordi attuativi dei medesimi, stipulati tra le università e le aziende sanitarie ai sensi dell'articolo 1 del decreto legislativo 21 dicembre 1999, n. 517, disciplinano le modalità e i limiti per l'utilizzazione del personale medico universitario per specifiche attività assistenziali strettamente correlate all'attività didattica e di ricerca".

Art. 6.

(Introduzione dell'articolo 15-quinquiesdecies del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502).

1. Dopo l'articolo 15-quattuorordecies del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, è inserito il seguente:

"Art. 15-quinquiesdecies. - (Disposizioni in materia di applicazione dell'istituto del tempo parziale alla dirigenza sanitaria). - 1. In conformità a quanto disposto dall'articolo 2 del contratto collettivo nazionale di lavoro integrativo del contratto collettivo nazionale di lavoro dell'8 giugno 2000, di cui all'accordo 22 febbraio 2001, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 54 del 6 marzo 2001, in deroga al divieto di cui all'articolo 39, comma 18-bis, della legge 27 dicembre 1997, n. 449, introdotto dall'articolo 20, comma 1, lettera f), della legge 23 dicembre 1999, n. 448, è ammesso il ricorso all'istituto del lavoro a tempo parziale per i dirigenti sanitari esclusivamente nei casi in cui risulta comprovata una particolare esigenza familiare o sociale e fermo restando il rapporto di lavoro esclusivo, con sospensione provvisoria della eventuale libera professione intramuraria svolta.

2. L'azienda sanitaria ospedaliera o locale competente ammette i dirigenti all'impegno ridotto in misura non superiore al 12 per cento della dotazione organica complessiva dell'area dirigenziale di cui ai contratti collettivi nazionali di lavoro vigenti, incrementabile, in presenza di idonee situazioni organizzative o di gravi documentate situazioni familiari sopraggiunte dopo la copertura della percentuale di base, di un ulteriore 2 per cento massimo.

3. Le circostanze familiari o sociali per le quali è consentito il ricorso all'istituto del tempo parziale sono stabilite dai contratti collettivi nazionali di lavoro. Gli effetti sul trattamento economico conseguenti al ricorso al rapporto di lavoro a tempo parziale sono definiti in base ai criteri concertati nella contrattazione collettiva".

Art. 7.

(Disposizioni transitorie).

1. dirigenti sanitari con rapporto di lavoro a tempo definito di cui all'articolo 15-bis, comma 3, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni, possono, previa domanda da presentare entro i successivi due mesi, conservare ad esaurimento tale rapporto. Il rapporto di lavoro a tempo definito non consente l'accesso alla direzione di struttura complessa.

2. Le risorse che si renderanno disponibili per effetto dell'attuazione delle disposizioni di cui alla presente legge sono destinate, sulla base di criteri stabiliti dal Ministero della salute, d'intesa con il Ministero dell'economia e delle finanze, sentite le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, alla copertura degli oneri derivanti dall'attuazione del comma 2 dell'articolo 15-bis, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, come modificato dall'articolo 1 della presente legge, e all'integrazione del fondo di cui all'articolo 72, comma 6, della legge 23 dicembre 1998, n. 448.

3. Le eventuali carenze di organico risultanti dalla trasformazione dei rapporti di lavoro da tempo pieno a tempo parziale di cui all'articolo 15-quinquiesdecies del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, introdotto dall'articolo 6 della presente legge, possono essere risolte provvedendo a nuove assunzioni, da finanziare con i risparmi di spesa ottenuti in seguito all'applicazione del regime di impegno ridotto e con le risorse proprie dell'azienda sanitarie locale od ospedaliera interessata.

4. Salva diversa opzione, da presentare entro due mesi dalla data di entrata in vigore della presente legge, i dirigenti attualmente con rapporto di lavoro esclusivo o con rapporto di lavoro non esclusivo conservano tali rapporti e le relative indennità. Fino alla stipula del primo contratto collettivo nazionale di lavoro, il passaggio dal rapporto di lavoro esclusivo a quello non esclusivo e viceversa è disposto, a domanda del dirigente interessato, entro e non oltre due mesi dalla data di presentazione della domanda medesima. In attesa della prima disciplina contrattuale successiva alla data di entrata in vigore della presente legge, i dirigenti che hanno optato per l'esercizio della attività libero professionale extramuraria sono assoggettati al trattamento economico attualmente previsto per i dirigenti sanitari con rapporto di lavoro non esclusivo. A decorrere dal termine di cui al periodo precedente, gli incarichi dirigenziali di dipartimento possono essere conferiti o confermati esclusivamente ai dirigenti che hanno optato per l'esercizio della attività libero professionale intramuraria.

5. In caso di inerzia da parte delle regioni e delle province autonome di Trento e di Bolzano a disciplinare nel dettaglio la materia, i direttori generali e il collegio di direzione delle aziende sanitarie locali e ospedaliere sono comunque chiamati ad esercitare le competenze loro attribuite dalla presente legge.

6. Nella prima contrattazione collettiva successiva alla data di entrata in vigore della presente legge, si provvede a regolare il trattamento economico dei dirigenti che optano per la non esclusività del rapporto di lavoro, dei dirigenti a tempo determinato che scelgono di mantenere ad esaurimento tale rapporto di lavoro e dei dirigenti che scelgono di avvalersi dell'opzione a favore del rapporto di lavoro a tempo parziale. In particolare, il contratto collettivo di lavoro successivo alla data di entrata in vigore presente legge disciplina le modalità di regolarizzazione dei rapporti di lavoro a tempo definito cessati nel 2002, prevedendo la possibilità di chiedere, previa domanda da presentare entro due mesi dalla data di sottoscrizione del contratto stesso, il ripristino di tale rapporto di lavoro con la sua conservazione ad esaurimento. Con il primo contratto collettivo successivo alla data di entrata in vigore della presente legge, si provvede altresì ad istituire un fondo di risultato a favore dei dirigenti sanitari con rapporto di lavoro non esclusivo.

7. La mancata adozione, da parte dei direttori generali, delle aziende sanitarie locali e ospedaliere, delle iniziative necessarie a consentire il pieno esercizio della attività libera professionale intramuraria o extramuraria costituisce causa impeditiva per il rinnovo dell'incarico e, nei casi più gravi, motivazione per la decisione di revoca dell'incarico di direttore generale. Le regioni esercitano i loro poteri sostitutivi per ovviare a tali inadempienze.

8. In quanto compatibili con i rispettivi statuti, le disposizioni di cui alla presente legge si applicano anche alle regioni a statuto speciale e alle province autonome di Trento e di Bolzano.

9. I commi 4, 5, 6, secondo periodo, 7, 8, 9, 10, 11 e 12 dell'articolo 72 della legge 23 dicembre 1998, n. 448, sono abrogati.

10. I commi 10, 11, 12, secondo e terzo periodo, 14 e 15 dell'articolo 1 della legge 23 dicembre 1996, n. 662, sono abrogati.

Onorevoli Colleghi! -Il decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni, prevede che i dirigenti sanitari che abbiano stipulato un contratto di lavoro successivamente al 31 dicembre 1998 o abbiano optato per l'esercizio dell'attività libero-professionale intramuraria siano assoggettati al rapporto di lavoro esclusivo.

Il citato decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, all'articolo 15-quater, comma 4, dispone altresì che la scelta da parte del medico in ordine alla esclusività del rapporto di lavoro non possa essere reversibile.

Tale norma non è assolutamente condivisibile in quanto mortifica la dignità personale e professionale di quanti, dopo anni di studio e specializzazione, si trovano a dover decidere, una volta sola e per la vita, del proprio destino lavorativo. La stessa è palesemente in contrasto con i princìpi fondamentali sanciti dalla nostra Carta costituzionale.

L'articolo 4 della Costituzione, infatti, non solo riconosce il diritto al lavoro a tutti i cittadini, ma promuove tutte le condizioni per renderlo effettivo. Inoltre il secondo comma del suddetto articolo recita che: "Ogni cittadino ha il dovere di svolgere, secondo le proprie possibilità e la propria scelta, un'attività o una funzione che concorra al progresso materiale o spirituale della società".

La scelta lavorativa da parte del singolo, quindi, è fondamentale per rendere effettivo il diritto al lavoro e pertanto non può essere limitata o resa irreversibile per legge.

La presente proposta di legge mira all'articolo 1, tra l'altro, a sopprimere la previsione dell'irreversibilità della scelta del medico ripristinando così lo stato di legalità.

La normativa oggi vigente sul rapporto di lavoro e sull'attività libero-professionale dei medici ospedalieri, approvata nella precedente legislatura, ha generato forti iniquità nel sistema, in quanto:

a) il rapporto di lavoro esclusivo e il sistema della libera professione intramuraria non sono riusciti a legare maggiormente il medico all'azienda e ad aumentare il livello quali-quantitativo delle prestazioni causando un aumento anziché una riduzione delle liste di attesa e generando in molti casi un doppio accesso per il cittadino: senza attesa per chi paga, con attesa, anche lunga, per chi non paga;

b) la irreversibilità del rapporto di lavoro esclusivo, il condizionamento alla scelta di tale rapporto per l'assunzione di responsabilità di strutture semplici o complesse, l'obbligatorietà del rapporto esclusivo svincolato dalla disponibilità da parte dell'azienda sanitaria locale od ospedaliera, di seguito denominata "azienda", degli spazi per l'esercizio della libera professione intramuraria, le gravi penalizzazioni nei confronti dei medici che hanno scelto di conservare il rapporto non esclusivo, hanno determinato il sostanziale dissenso da parte della dirigenza sanitaria.

In base alla vigente normativa (decreto legislativo n. 502 del 1992, e successive modificazioni) il passaggio dal rapporto non esclusivo a quello esclusivo è non solo automatico ma altresì obbligato per la quasi totalità dei dirigenti.

Al contrario, con la nuova disciplina proposta, la scelta del rapporto esclusivo non è obbligatoria in nessun caso, ma è rimessa al singolo dirigente ed è anche reversibile.

Conseguentemente si potrà verificare, e certamente si verificherà, il passaggio al rapporto non esclusivo di una consistente percentuale di dirigenti attualmente a rapporto esclusivo (circa il 95 per cento del personale) consentendo alle aziende di realizzare rilevanti economie per la mancata corresponsione della relativa indennità di esclusività del rapporto.

La nuova disciplina dell'attività libero-professionale non determina, né può determinare, se correttamente applicata dalle regioni e dalle aziende, maggiori oneri o minori entrate. La nuova normativa, infatti, lascia, per quanto concerne gli oneri, sostanzialmente immutata la preesistente disciplina: sono, infatti, confermati il vincolo della gestione e della contabilizzazione separati tra l'attività istituzionale e quella intramuraria, l'obbligo del recupero da parte dell'azienda di tutti gli oneri sostenuti, la possibilità per l'azienda di realizzare dei ricavi (le tariffe devono assicurare "almeno" il recupero degli oneri), i compensi percepiti per l'attività svolta all'interno dell'azienda e per quella svolta in strutture esterne convenzionate con l'azienda sono assimilati a reddito di lavoro dipendente, eccetera.

La nuova disciplina inoltre è diretta a consentire maggiori spazi per l'esercizio professionale del medico nel preminente interesse del cittadino. Infatti, da una parte si stabilisce l'obbligo dell'attività libero-professionale intramuraria, anche per la eliminazione delle liste di attesa e, dall'altra, si estende l'ambito e si semplificano le procedure della libera professione ivi compresa quella cosiddetta "allargata". Si offre, così, al cittadino la più ampia gamma di prestazioni a prezzi calmierati dall'azienda e nei tempi di attesa più brevi possibili.

Con gli articoli 3, 4 e 5 si intendono modificare gli articoli 15 e 15-ter del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, con la integrazione del collegio tecnico di verifica professionale dei dirigenti sanitari e la modificazione dei criteri di attribuzione degli incarichi di struttura complessa, e si prevede, inoltre, l'espressione di pareri obbligatori da parte del Collegio di direzione di cui all'articolo 17 del medesimo decreto legislativo.

Al riguardo si osserva che la disposizione intende stabilire il "principio fondamentale" del coinvolgimento obbligatorio di un organo tecnico (ossia la direzione tecnica aziendale, sanitaria ed amministrativa) nel governo delle attività cliniche, nella programmazione e nella valutazione delle attività tecnico-sanitarie dell'azienda. Il principio, già desumibile del citato articolo 17 del decreto legislativo n. 502 del 1992, che ha disciplinato il Collegio di direzione, è stato confermato e rafforzato attraverso la previsione dell'acquisizione obbligatoria su alcuni atti particolarmente rilevanti del parere preventivo del predetto collegio, che è l'organismo tecnico aziendale composto dai massimi dirigenti medici dell'azienda. Il parere "vincola" parzialmente il direttore generale in quanto, se la decisione è assunta in contrasto con il parere dell'organo tecnico, deve essere specificatamente motivata.

La disposizione comunque non è tanto finalizzata a limitare l'autonomia riconosciuta al direttore generale su problematiche che hanno una specifica connotazione tecnica (da molti ritenuta eccessiva) quanto ad assicurare l'effettivo coinvolgimento (che significa anche corresponsabilizzazione) dei massimi dirigenti sanitari aziendali nelle decisioni più rilevanti del governo delle attività cliniche dell'azienda, come si verifica in tutte le organizzazioni aziendali.

Il principio non contrasta con le competenze delle regioni, che conservano larghi spazi di autonomia per disciplinare, nelle leggi di attuazione, più analiticamente la materia.

Inoltre coerentemente con i nuovi indirizzi governativi in materia di età pensionabile, si prevede (articolo 6) che, fino al riordino del sistema previdenziale per quanto concerne l'età pensionabile dei pubblici dipendenti, il limite massimo di età per il collocamento a riposo del personale medico del Servizio sanitario nazionale è stabilito al compimento del settantesimo anno di età.

Tale possibilità potrebbe determinare apparentemente maggiori costi per l'azienda in quanto la retribuzione di un direttore di struttura complessa anziano è in astratto maggiore di quella di uno più giovane. Se, al contrario, si considera che l'unico emolumento che fa la differenza è la RIA (cioè la retribuzione individuale di anzianità) che in virtù dell'articolo 9, capo I del titolo II del contratto collettivo nazionale di lavoro di cui all'accordo dell'8 giugno 2000, pubblicato nel supplemento ordinario alla Gazzetta Ufficiale n. 170 del 22 luglio 2000, resta comunque assegnata al fondo, si può senz'altro concludere che la norma è improduttiva di costi per la finanza pubblica.

Infine, considerata la crescente conflittualità tra cittadini, medici del Servizio sanitario nazionale e strutture ospedaliere, si propone con l'articolo 8 la stipula obbligatoria da parte dei dipendenti dirigenti sanitari contro i rischi per responsabilità civile verso terzi.

La nuova disciplina proposta fa prevedere vantaggi rispetto a quello vigente:

a) per il cittadino:

1) riduzione dei tempi di attesa per le prestazioni urgenti, senza alcun onere economico;

2) possibilità di scelta del medico in ospedale, pagando una tariffa "calmierata" dell'azienda;

b) per i medici:

1) accedere alla dirigenza indipendentemente dalla scelta della esclusività;

2) libertà di optare per il rapporto esclusivo e non esclusivo in modo reversibile;

3) rimanere in servizio oltre i limiti di età attuali;

c) per l'azienda:

1) potenziale riduzione dei rapporti esclusivi e quindi risparmi di spesa;

2) riduzione della lista di attesa e quindi miglioramento dell'efficienza nell'erogazione delle prestazioni.

proposta di legge

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Art. 1.

(Disciplina del rapporto di lavoro del personale medico del Servizio sanitario nazionale).

1. Il rapporto di lavoro della dirigenza medica delle aziende sanitarie locali ed ospedaliere, di seguito denominate "aziende", e degli altri enti ed istituti sanitari pubblici è unico e a tempo pieno. Il rapporto può essere a carattere esclusivo o non esclusivo; le due tipologie di rapporto sono, a domanda, fra di loro reversibili e consentono la direzione di strutture semplici e complesse secondo modalità di accesso determinate dalle regioni. Il passaggio dal rapporto esclusivo a quello non esclusivo e viceversa è disposto con le modalità stabilite dalla contrattazione collettiva nazionale.

2. L'attività libero-professionale del personale medico è disciplinata in base ai seguenti princìpi fondamentali:

a) il dirigente medico, con esclusività di rapporto, fuori dall'impegno di servizio, può svolgere, all'interno delle strutture aziendali o anche all'esterno delle stesse in strutture a tale fine convenzionate con l'azienda, e comunque in conformità all'articolo 15-quinquies del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni, attività libero-professionale individuale o in équipe, regolata con modalità che assicurino all'azienda almeno il recupero di tutti gli oneri sostenuti. L'attività libero-professionale può essere svolta solo dopo aver assicurato il volume di prestazioni e il numero di ore di attività, individuali o in équipe, previsti dal programma aziendale concordato con le organizzazioni sindacali della dirigenza sanitaria firmatarie del contratto collettivo nazionale di lavoro. I compensi percepiti per le attività professionali di cui alla presente lettera sono assimilati a reddito di lavoro dipendente;

b) fuori dalle strutture aziendali, oltre alle attività libero-professionali di cui alla lettera a), al dirigente medico a rapporto esclusivo sono consentite le consulenze nonché le altre attività professionali occasionali, secondo gli indirizzi definiti a livello regionale definiti in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano;

c) al dirigente medico a rapporto non esclusivo sono consentite tutte le attività libero-professionali che non configurano un rapporto di lavoro dipendente o determinano un conflitto di interessi con le attività istituzionali, secondo gli indirizzi definiti a livello regionale.

Art. 2.

(Disciplina del rapporto di lavoro
del personale medico universitario).

1. Le disposizioni di cui all'articolo 1 si applicano, fermo restando il loro stato giuridico, anche ai medici universitari, ai professori universitari di prima e seconda fascia e ai ricercatori, che svolgono attività assistenziale presso le aziende ospedaliere di cui all'articolo 2 del decreto legislativo 21 dicembre 1999, n. 517, o presso strutture assistenziali pubbliche o private accreditate, ove previsto dagli accordi fra la regione e l'università.

Art. 3.

(Integrazione del collegio tecnico di verifica professionale dei dirigenti sanitari).

1. Al secondo periodo del comma 5 dell'articolo 15 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni, sono aggiunte le parole: "e composto da due esperti della medesima disciplina con incarico e con professionalità adeguati alla valutazione da effettuare garantendo la presenza del dirigente sovraordinato; per la valutazione dei dirigenti apicali gli esperti devono essere estranei all'azienda; gli esperti sono designati dal Collegio di direzione".

Art. 4.

(Criteri per l'attribuzione dell'incarico di direzione di struttura complessa).

1. Al primo periodo del comma 2 dell'articolo 15-ter del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, sono aggiunte le parole: "che terrà conto distintamente dei titoli professionali, scientifici e di carriera posseduti dai candidati nonché dei crediti in attività di formazione continua maturati nel triennio precedente alla data del bando. La commissione procede alla selezione dei tre migliori concorrenti in ragione del rispettivo giudizio complessivo formulando tra i medesimi una graduatoria di merito. Il direttore generale ha facoltà di scelta fra i candidati individuati nella terna predisposta dalla commissione. La scelta di un candidato risultato idoneo al di fuori dalla terna proposta deve essere specificamente e congruamente motivata dal direttore generale, previo parere conforme del Collegio di direzione".

Art. 5.

(Espressione di pareri obbligatori da parte del Collegio di direzione).

1. Il Collegio di direzione di cui all'articolo 17 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni, formula parere obbligatorio al direttore generale sugli atti relativi alle materie di competenza. Ogni decisione del direttore generale in contrasto con il parere del Collegio di direzione è adottata con provvedimento motivato.

Art. 6.

(Limiti di età).

1. Fino al riordinamento della disciplina del sistema previdenziale per quanto concerne l'età pensionabile dei pubblici dipendenti e fermo restando quanto previsto dall'articolo 16 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 503, e successive modificazioni, l'azienda sulla base del parere espresso dal Collegio di direzione, può trattenere in servizio i dirigenti di struttura complessa che ne fanno richiesta, non oltre il compimento del settantesimo anno di età.

2. Le disposizioni di cui al comma 1 si applicano, fermo restando il loro stato giuridico, e fatti salvi i diritti acquisiti, anche ai medici e al personale sanitario universitario, ai professori universitari di prima e di seconda fascia e ai ricercatori, che svolgono attività assistenziale presso le aziende ospedaliere di cui all'articolo 2 del decreto legislativo 21 dicembre 1999, n. 517, o presso strutture assistenziali pubbliche nonché, ove previsto dagli accordi tra la regione e l'università, presso strutture sanitarie private accreditate.

3. Il trattenimento in servizio dei dirigenti di struttura complessa è comunque subordinato alla loro verifica annuale. In caso di verifica negativa, il rapporto di lavoro è risolto alla data della prima scadenza utile successiva alla proroga.

Art. 7.

(Norme transitorie).

1. Gli attuali rapporti di lavoro della dirigenza sanitaria sono trasformati nel rapporto di lavoro unico e a tempo pieno disciplinato dalla presente legge; il dirigente può optare per l'esclusività o meno del rapporto. Fino alla stipula del primo contratto collettivo nazionale di lavoro il passaggio dal rapporto di lavoro esclusivo a quello non esclusivo e viceversa è disposto a domanda del dirigente interessato. La specifica indennità prevista per il dirigente a rapporto esclusivo compete solo al personale che ha già optato o che opterà per la esclusività del rapporto. Il dirigente ancora a rapporto di lavoro a tempo definito alla data di entrata in vigore del decreto legislativo 19 giugno 1999, n. 229, può, a domanda, conservare tale tipo di rapporto fino ad esaurimento; tale rapporto è equiparato a quello dei dirigenti medici a rapporto non esclusivo.

2. Il comma 4 dell'articolo 15-quater, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, è abrogato; il primo periodo del comma 5 dell'articolo 15-quinquies del medesimo decreto legislativo n. 502 del 1992, è soppresso.

Art. 8.

(Polizze assicurative).

1. E' fatto obbligo alle aziende di stipulare adeguata polizza assicurativa contro i rischi per responsabilità civile verso terzi dei dipendenti dirigenti sanitari. La polizza deve comprendere la colpa grave; resta esclusa l'azione di rivalsa della struttura sanitaria nei confronti del sanitario responsabile, ferma restando la facoltà di azione nel caso di dolo. I contenuti minimi della garanzia sono definiti con apposito accordo quadro regionale da stipulare con le organizzazioni sindacali della dirigenza sanitaria firmatarie dei contratti collettivi nazionali di lavoro.

2. Gli articoli 18, 22 e 23 del testo unico delle disposizioni concernenti lo statuto degli impiegati civili dello Stato, di cui al decreto del Presidente della Repubblica 10 gennaio 1957, n. 3, sono abrogati.

Onorevoli Deputati! - Il decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, ha attribuito al direttore generale delle aziende sanitarie tutti i poteri di gestione; il decreto legislativo 19 giugno 1999, n. 229, ha poi accentuato tale potere monocratico anche su aspetti di preminente interesse sanitario.

Tale scelta, valida forse nella fase iniziale di trasformazione del sistema sanitario, ha determinato nel lungo periodo disfunzioni ed abusi. È emersa così l'esigenza, condivisa, anche se con diverse accentuazioni, da tutte le forze politiche e sindacali, di interventi per mitigare l'attuale potere del direttore generale e coinvolgere maggiormente i medici e gli altri dirigenti sanitari, ora del tutto estromessi, nel governo delle attività cliniche e nelle scelte strategiche delle aziende sanitarie.

Le modifiche ai citati decreti legislativi n. 502 del 1992 e n. 229 del 1999 devono, comunque, tener conto delle sopravvenute modifiche al titolo V della parte seconda della Costituzione (legge costituzionale 18 ottobre 2001, n. 3).

La «tutela della salute» e le «professioni» rientrano tra le materie appartenenti alla legislazione concorrente fra Stato e regioni. Anche la specifica materia dell'organizzazione dei servizi è compresa nel più ampio contesto di «tutela della salute» e delle «professioni» e, quindi, rientra fra le materie concorrenti.

La competenza statale in materia di rapporto di lavoro della dirigenza deve necessariamente tenere conto del fatto che le soluzioni adottate in materia di rapporto di lavoro finiscono inevitabilmente per condizionare l'organizzazione dei servizi di competenza concorrente regionale.

Conseguentemente, si è ritenuto opportuno ricorrere in via generale a princìpi fondamentali, in quanto sarebbe stato estremamente problematico enucleare i profili di competenza esclusiva dello Stato da quelli rientranti nella competenza concorrente.

Alla individuazione dei princìpi fondamentali desumibili dalla legislazione vigente si provvederà ai sensi dell'articolo 1 della legge 5 giugno 2003, n. 131. In attesa dell'emanazione dei decreti legislativi di attuazione, la legge dello Stato può ovviamente stabilire nuovi princìpi.

Coerentemente con il nuovo riparto di competenze fra Stato e regioni, il provvedimento stabilisce alcuni princìpi fondamentali, ai quali si dovranno adeguare le leggi regionali.

I nuovi princìpi fondamentali, introdotti con il disegno di legge, tendono sostanzialmente, da una parte, ad assicurare, nelle scelte strategiche e di governo delle attività sanitarie, il diretto coinvolgimento dei medici e dei dirigenti sanitari e, dall'altra, ad assicurare maggiore trasparenza ed equità nel sistema di acquisizione delle risorse professionali sanitarie (selezioni) e nella valutazione dei dirigenti sanitari (verifiche).

Per raggiungere tale obiettivo strategico è previsto il rafforzamento e l'ulteriore sviluppo della funzione di governo clinico nelle aziende sanitarie, in generale, ed in quelle ospedaliere in particolare.

Il Governo e le regioni hanno concordato di definire le varie problematiche relative al governo clinico con una apposita intesa ai sensi del comma 6 dell'articolo 8 della legge n. 131 del 2003.

Il provvedimento prevede comunque che, fino all'emanazione della disciplina regionale attuativa della richiamata intesa, nei presidi ospedalieri in cui insistono le strutture o i servizi di alta specialità elencate nel decreto del Ministro della sanità 29 gennaio 1992, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 26 del 1^o febbraio 1992, il coordinamento clinico nel presidio è assicurato, senza ulteriori oneri a carico del bilancio aziendale, da un medico nominato, su proposta dei dirigenti sanitari responsabili di struttura complessa riuniti in apposito consesso, dal direttore generale tra i predetti dirigenti. Il responsabile del coordinamento clinico rimane titolare della struttura complessa cui è preposto e decade dalla funzione con il decadere del direttore generale.

Il coordinatore clinico, sentito il Collegio di direzione, cura la funzione di governo clinico ed elabora gli indirizzi sanitari sulle strategie assistenziali e sui percorsi diagnostici terapeutici per la sistematica revisione e valutazione della pratica clinica e assistenziale e dei risultati conseguiti rispetto agli obiettivi clinici e alla eliminazione delle liste di attesa.

La presenza del coordinatore clinico (designato dai dirigenti di struttura complessa dell'azienda fra i dirigenti stessi) accentua il coinvolgimento e la responsabilizzazione dei medici nel governo clinico dell'azienda.

Una ulteriore esigenza alla quale la predetta intesa Governo-regioni dovrà dare un congrua risposta, concerne i collegi tecnici di verifica delle attività professionali e dei risultati raggiunti da dirigenti sanitari.

La composizione dei collegi di verifica non è disciplinata dalla legge per cui varia da azienda ad azienda. L'intesa dovrà stabilire i criteri per la composizione dei collegi e per la designazione degli esperti a garanzia sia dei dirigenti sottoposti a verifica, sia delle stesse aziende.

In particolare è già previsto che i collegi di esperti devono essere composti da due esperti della disciplina con incarico e professionalità adeguati alla valutazione da effettuare; che nel collegio deve essere assicurata la presenza del dirigente sovraordinato; che per la valutazione di dirigenti apicali gli esperti devono essere estranei all'azienda ed, infine, che tutti gli esperti devono essere designati dal Collegio di direzione.

Viene infine stabilito il principio che le funzioni igienico-organizzative restano attribuite a dirigenti medici con competenze in igiene, medicina preventiva e organizzazione sanitaria.

Fino all'emanazione delle leggi regionali i nuovi princìpi sono introdotti nell'ordinamento anche come disposizioni di immediata applicazione, ossia come disposizioni di modifica ed integrazione del decreto legislativo n. 502 del 1992, e successive modificazioni, salva la possibilità per le regioni di disciplinare autonomamente la materia nel rispetto dei princìpi fondamentali.

Il provvedimento, fermo restando il principio dell'invarianza della spesa, modifica alcune disposizioni del decreto legislativo n. 502 del 1992, e successive modificazioni.

La prima modifica concerne la normativa sul conferimento degli incarichi di direzione di struttura complessa, di cui all'articolo 15-ter del decreto legislativo n. 502 del 1992.

Tale normativa ha, infatti, determinato disfunzioni ed abusi.

In alcuni casi i direttori generali, eludendo l'obbligo dell'avviso pubblico, hanno provveduto ad attribuire direttamente incarichi di strutture complesse con scelte del tutto discrezionali, utilizzando illegittimamente lo strumento eccezionale previsto dall'articolo 15-septies del decreto legislativo n. 502 del 1992 per «l'espletamento di funzioni di particolare rilevanza e di interesse strategico».

In altri casi, pur nel rispetto formale della legge, hanno operato scelte arbitrarie fra i dirigenti genericamente riconosciuti idonei dalla apposita commissione di selezione, determinando così un grave pregiudizio non solo per i candidati con maggiori titoli professionali, ma anche un grave danno per la stessa azienda e per i cittadini assistiti.

Al riguardo è bene ricordare che la commissione di selezione è attualmente composta da tre membri di cui due direttamente riconducibili al direttore generale. Infatti il presidente della commissione (il direttore sanitario) è legato da un rapporto fiduciario con il direttore generale e uno degli altri due membri è individuato dallo stesso direttore generale. Il terzo membro è individuato dal Collegio di direzione.

La commissione di selezione, peraltro, non opera in base a criteri di valutazione prestabiliti in generale dalla legge, ma in base a criteri fissati, caso per caso, dalla commissione stessa.

Inoltre la commissione, così costituita e senza vincoli nella determinazione dei criteri di valutazione , non è tenuta a selezionare i migliori dei concorrenti, ma deve limitarsi ad individuare una rosa di candidati genericamente idonei, nell'ambito dei quali il direttore generale effettua poi la scelta in piena autonomia.

È evidente che tale sistema non assicura «il buon andamento e l'imparzialità dell'Amministrazione» e può legittimare scelte del tutto arbitrarie.

Le modifiche proposte all'articolo 15-ter sono dirette ad ovviare alle suesposte disfunzioni.

In particolare si sancisce il principio che la copertura dei posti di dirigente di struttura complessa deve avvenire «esclusivamente» previo avviso pubblico e quindi sempre con la procedura pubblica di selezione.

Si stabilisce, inoltre, il principio che la valutazione dei dirigenti è effettuata sui titoli professionali, scientifici e di carriera, nonché sulle attività di aggiornamento professionale continuo (ECM) effettuate e che la commissione deve procedere alla selezione di tre concorrenti con il migliore giudizio complessivo in base ai titoli posseduti. Il direttore generale ha facoltà di scelta nell'ambito della terna.

L'eventuale scelta fuori della terna deve essere specificamente e congruamente motivata con riferimento ai titoli posseduti.

Le modifiche proposte, pur lasciando al direttore generale la piena responsabilità della scelta, consentono di limitare gli abusi e le disfunzioni.

La seconda modifica concerne il Collegio di direzione delle aziende, previsto dall'articolo 17 del decreto legislativo n. 502 del 1992.

Il Collegio di direzione è il massimo organo tecnico-sanitario di consulenza del direttore generale. Fra l'altro il direttore generale deve avvalersi del Collegio per il governo delle attività cliniche, la programmazione e valutazione delle attività tecnico-sanitarie e di quelle ad alta integrazione sanitaria.

Tale organo, che avrebbe dovuto assicurare il coinvolgimento della dirigenza sanitaria su tutte le scelte a valenza sanitaria, di fatto è sostanzialmente ignorato dai direttori generali o coinvolto solo in alcuni provvedimenti, senza comunque possibilità di incidere minimamente sulle decisioni assunte.

La legge, infatti, si è limitata ad indicare genericamente le funzioni e le competenze del Collegio, senza sancire contestualmente alcun obbligo per il direttore generale di acquisire il parere sui relativi atti e provvedimenti rientranti nella competenza del Collegio.

La modifica che si propone stabilisce il principio che sugli atti relativi alle materie di competenza del Collegio di direzione deve essere acquisito il parere del Collegio e che ogni decisione del direttore generale, in contrasto con il parere del Collegio, deve essere adottata con provvedimento motivato.

Una ulteriore innovazione è quella che prevede che la nomina dei direttori di dipartimento clinici ospedalieri è fatta su proposta della maggioranza dei direttori delle strutture complesse costituenti il dipartimento, stabilendo altresì una specifica funzione amministrativa permanente di supporto per le responsabilità gestionali del direttore di dipartimento, già prevista dalla normativa vigente, ma , in molti casi, del tutto disattesa.

Il rafforzamento dei poteri del Collegio di direzione unitamente alla previsione del coordinatore clinico aziendale, designato dai dirigenti sanitari apicali dell'azienda, consentiranno di perseguire il duplice obiettivo di mitigare, da una parte, l'attuale potere monocratico del direttore sugli aspetti clinici e d'interesse sanitario e di coinvolgere, dall'altra, i medici e i dirigenti sanitari, ora del tutto estromessi, nel governo delle attività cliniche e nelle scelte strategiche dell'azienda relative all'assistenza sanitaria, come più volte auspicato dalle stesse categorie sanitarie.

Inoltre, per perseguire gli obiettivi strategici del Piano sanitario nazionale di garantire la qualità dell'assistenza sanitaria e prestazioni sanitarie di alto livello, viene stabilito, con riferimento alle strutture ospedaliere private, che, con l'intesa di cui all'articolo 1, comma 1 lettera a), per l'attribuzione dell'incarico di dirigente medico responsabile dei servizi di diagnosi e cura dei presidi ospedalieri accreditati, i requisiti professionali sono identici a quelli richiesti per il personale delle strutture pubbliche.

Infine il disegno di legge, coerentemente con i nuovi indirizzi governativi in materia di età pensionabile, nel confermare l'attuale limite massimo di età per il collocamento a riposo del personale della dirigenza sanitaria del Servizio sanitario nazionale al compimento del sessantasettesimo anno di età, prevede che l'azienda può trattenere in servizio, anche di anno in anno, per particolari esigenze assistenziali, a domanda degli interessati, i dirigenti di struttura complessa fino al compimento del settantesimo anno di età.

Nei confronti del personale medico universitario è previsto che, nel caso in cui sia mantenuto in servizio dopo il compimento del settantesimo anno di età in base a disposizioni di stato giuridico della docenza universitaria, allo stesso può essere conferito esclusivamente, ai sensi del comma 4 dell'articolo 5 del decreto legislativo 21 dicembre 1999, n. 517, un incarico che implichi lo svolgimento delle attività assistenziali connesse all'attività didattica, ma non comporti l'attribuzione di responsabilità, e della connessa indennità, di direzione di struttura complessa, semplice o di programma.

RELAZIONE TECNICA

(Articolo 11-ter, comma 2, della legge 5 agosto 1978, n. 468, e

successive modificazioni).

Dal provvedimento non derivano ulteriori oneri a carico del bilancio dello Stato, delle regioni e delle aziende sanitarie. Infatti i contenuti in esso previsti hanno lo scopo di superare le disfunzioni verificatesi nella organizzazione e nella gestione dei servizi sanitari, anche attraverso il coordinamento del governo delle attività cliniche.

Anche la possibilità di essere trattenuti in servizio fino al settantesimo anno di età di cui all'articolo 2, solo apparentemente determina maggiori costi per l'azienda, in quanto la retribuzione di un direttore di struttura complessa anziano è in astratto maggiore di quella di uno più giovane; se, al contrario, si considera che l'unico emolumento che (nel caso del dirigente di struttura complessa) fa la differenza è la retribuzione individuale di anzianità (RIA) si può senz'altro concludere che la norma è improduttiva di costi per la finanza pubblica, in quanto in base al contratto collettivo nazionale di lavoro dell'8 giugno 2000 relativo al II biennio, la RIA resta comunque assegnata al fondo (non determina cioè una riduzione della spesa complessiva).

ANALISI TECNICO-NORMATIVA

1. Aspetti tecnico-normativi in senso stretto.

A) Analisi dell'impatto delle norme proposte sulla legislazione vigente e compatibilità con l'ordinamento comunitario.

Il disegno di legge non apporta variazioni di ordine sostanziale alla legislazione vigente e non presenta alcun problema di compatibilità con l'ordinamento interno, né con l'ordinamento comunitario.

B) Analisi delle compatibilità con le competenze costituzionali delle regioni ordinarie ed a statuto speciale.

Il provvedimento non incide sulla potestà legislativa delle regioni. Infatti, nel pieno rispetto del nuovo titolo V della parte seconda della Costituzione di cui all'articolo 117, terzo comma, nonché della legge 5 giugno 2003, n. 131, vengono previste disposizioni attinenti la materia della salute e delle professioni che rientrano nella legislazione concorrente tra Stato e regioni e si limitano a delineare una disciplina che richiede, per gli interessi indivisibili da tutelare, un assetto unitario (cosiddetti «princìpi fondamentali»), lasciando poi alle regioni le disposizioni precettive e di dettaglio.

2. Elementi di drafting e linguaggio normativo.

A) Individuazione delle nuove definizioni normative introdotte dal testo. Verifica della correttezza dei riferimenti normativi contenuti nel progetto.

Nel testo viene introdotto un nuovo principio, precisamente quello del governo clinico delle attività aziendali. I riferimenti normativi citati nel provvedimento risultano corretti anche per quanto riguarda la loro utilizzazione.

B) Ricorso alla tecnica della novella legislativa per introdurre modificazioni ed integrazioni a disposizioni vigenti.

La tecnica normativa usata per introdurre nuove disposizioni è quella della normazione diretta e della novella.

3.Ulteriori elementi.

A) Indicazioni delle linee prevalenti della giurisprudenza costituzionale in materia e di eventuali giudizi di costituzionalità in corso.

Non sono stati rilevati giudizi di costituzionalità in merito ai contenuti del provvedimento proposto.

B) Verifica dell'esistenza di progetti di legge vertenti su materia analoga all'esame del Parlamento.

Non risultano all'esame del Parlamento disegni di legge vertenti su analoga materia.

ANALISI DELL'IMPATTO DELLA REGOLAMENTAZIONE (AIR)

A) Ambito dell'intervento; destinatari diretti e indiretti.

Il provvedimento, coerentemente con il nuovo riparto delle competenze tra Stato e regioni, che introduce princìpi fondamentali in materia, ha lo scopo sia di coinvolgere direttamente medici e sanitari nelle scelte strategiche e di governo delle attività sanitarie, sia di assicurare una maggiore trasparenza ed equità nel sistema delle selezioni delle risorse professionali mediche e delle verifiche dei dirigenti sanitari.

Pertanto, considerata l'impostazione del provvedimento, destinatari diretti dello stesso sono:

1) le regioni, che eserciteranno la loro funzione legislativa concorrente nell'ambito di princìpi fondamentali recati dall'articolo 1;

2) il Ministero della salute, in quanto è prevista un'apposita intesa con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, per individuare le forme più idonee per assicurare la funzione del governo clinico;

3) le aziende sanitarie;

4) la dirigenza sanitaria.

Destinatari indiretti sono invece tutte le unità di personale che operano nelle strutture sanitarie, nonché l'utenza. Infatti, il provvedimento in questione interviene sulla funzione di governo clinico, sugli indirizzi sanitari, sulle strategie assistenziali e sui percorsi diagnostici terapeutici. Quanto premesso inciderà in modo decisivo sul contenimento delle liste di attesa fino a giungere alla eliminazione delle stesse, a tutto vantaggio dei pazienti.

Altri destinatari diretti sono costituiti (articolo 2) dai direttori di strutture complesse che possono rimanere in servizio fino al settantesimo anno di età, nonché dai medici universitari.

B) Obiettivi e risultati attesi.

Obiettivo della disposizione, per quanto attiene la previsione recata nell'articolo 1, comma 1, è quello di perseguire, attraverso i princìpi di delega in esso contenuti, la verifica degli obiettivi istituzionali e l'individuazione di fini qualificanti e di nuovi meccanismi della partecipazione, attivando ed implementando in un ambito territoriale omogeneo un indispensabile salto di qualità, anche attraverso il coordinamento delle attività cliniche. Attraverso quanto rappresentato si intende pervenire ad una maggiore trasparenza ed equità nel sistema di acquisizione delle risorse professionali sanitarie e nella valutazione dei dirigenti sanitari, nonché alla eliminazione delle liste di attesa.

C) Impatto diretto e indiretto sulla organizzazione e sulle attività delle pubbliche amministrazioni.

Si evidenzia che l'impatto diretto sulle attività delle amministrazioni è meramente procedurale.

D) Impatto sui destinatari diretti.

Si richiamano al riguardo le considerazioni già svolte nel punto A).

E) Impatto sui destinatari indiretti, stima degli effetti immediati e differiti della nuova normativa sulle varie categorie di soggetti interessati.

Si richiamano a riguardo le considerazioni già svolte al punto A), con l'ulteriore precisazione che attraverso le previsioni contenute nel presente provvedimento non può che derivare un miglioramento dell'intero sistema in favore dei servizi resi all'utenza.

disegno di legge

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Art. 1.

(Princìpi fondamentali in materia
di Servizio sanitario nazionale).

1. Le regioni disciplinano il rapporto di lavoro della dirigenza medica e sanitaria e l'organizzazione dei servizi delle aziende sanitarie in base ai princìpi fondamentali individuati ai sensi dell'articolo 1, comma 4, della legge 5 giugno 2003, n. 131, e successive modificazioni, nonché ai seguenti princìpi:

a) il governo delle attività cliniche, la programmazione, l'organizzazione, lo sviluppo e la valutazione delle attività tecnico-sanitarie sono assicurati con il diretto coinvolgimento del Collegio di direzione dell'azienda; al fine di promuovere nelle aziende sanitarie, e prioritariamente nelle aziende ospedaliere, sedi di strutture e servizi di alta specialità , lo sviluppo della funzione di governo clinico e la conseguente adozione di programmi di miglioramento continuo della qualità e dell'efficienza delle prestazioni, il Governo e le regioni, ai sensi dell'articolo 8, comma 6, della legge 5 giugno 2003, n. 131, stipulano in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, una apposita intesa, anche per individuare le forme più idonee che assicurino una funzione permanente di coordinamento delle modalità e delle relative responsabilità attribuite in materia di governo clinico ai direttori di dipartimento;

b) con l'intesa di cui alla lettera a) si provvede, altresì, a garantire che le verifiche delle attività professionali siano effettuate da collegi tecnici, presieduti dal responsabile aziendale del coordinamento clinico e composti da esperti nelle relative discipline, estranei all'azienda, designati dal Collegio di direzione, garantendo la presenza del dirigente sovraordinato e del direttore sanitario aziendale;

c) le funzioni igienico-organizzative dei presidi ospedalieri restano affidate a direttori sanitari di presidio ospedaliero, con la specializzazione in igiene, medicina preventiva e organizzazione sanitaria o, in assenza, a un medico che abbia un'esperienza di cinque anni nei relativi servizi;

d) gli incarichi di dirigente di struttura complessa del ruolo sanitario sono conferiti esclusivamente previa selezione per avviso pubblico; le commissioni, presiedute dal responsabile del coordinamento clinico, valutano distintamente i titoli professionali, scientifici e di carriera posseduti dai candidati e individuano una terna dei migliori concorrenti, nell'ambito della quale il direttore generale effettua la scelta, salvo diversa motivata determinazione; qualora i candidati risultati idonei siano in numero minore di tre, la procedura di selezione può essere ripetuta per una sola volta prima di assegnare l'incarico;

e) con l'intesa di cui alla lettera a), per l'attribuzione dell'incarico di dirigente medico responsabile dei servizi di diagnosi e cura delle strutture sanitarie private accreditate, i requisiti professionali sono identici a quelli richiesti al personale delle strutture pubbliche.

2. Fermo restando il principio dell'invarianza della spesa, fino all'emanazione dei decreti legislativi di cui all'articolo 1, comma 4, della legge 5 giugno 2003, n. 131, e salva la potestà legislativa regionale da esercitare in base ai princìpi desumibili dalle leggi statali vigenti, al decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni, sono apportate le seguenti modificazioni:

a) all'articolo 15-ter, comma 2, primo periodo, dopo le parole: «direttore generale,» è inserita la seguente: «esclusivamente,» e dopo la parola: «commissione» sono aggiunte le seguenti: «che terrà conto distintamente dei titoli professionali, scientifici e di carriera posseduti dai candidati, nonché dei crediti in attività di formazione continua relativi alla frequenza di corsi di educazione medica continua (ECM), maturati nel triennio precedente alla data del bando. La commissione procede all'individuazione dei migliori concorrenti in ragione del rispettivo giudizio complessivo. Il direttore generale ha facoltà di scelta fra i primi tre candidati selezionati dalla commissione; la procedura selettiva deve essere ripetuta almeno una volta se i candidati dichiarati idonei nella prima selezione sono in numero inferiore a tre. L'eventuale scelta fuori dalla terna deve essere specificamente e congruamente motivata con riferimento ai titoli posseduti dal candidato prescelto; su tale scelta deve essere acquisito il preventivo parere del Collegio di direzione»;

b) all'articolo 17 è aggiunto, in fine, il seguente comma:

«2-ter. Il Collegio di direzione formula parere obbligatorio al direttore generale sugli atti relativi alle materie di competenza. Le decisioni del direttore generale in contrasto con il parere del Collegio di direzione sono adottate con provvedimento motivato»;

c) all'articolo 17-bis è aggiunto, in fine, il seguente comma:

«3-bis. Il direttore di dipartimento clinico ospedaliero è nominato dal direttore generale, su proposta della maggioranza dei direttori delle strutture complesse costituenti il dipartimento. L'organizzazione del dipartimento prevede una funzione amministrativa dedicata all'esercizio della responsabilità di tipo gestionale di cui al comma 2, senza ulteriori oneri a carico del bilancio aziendale».

3. Fino all'emanazione della disciplina regionale di cui al comma 1, nei presidi ospedalieri in cui insistono le strutture o i servizi di alta specialità elencate nel decreto del Ministro della sanità 29 gennaio 1992, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 26 del 1^o febbraio 1992, il coordinamento clinico nel presidio è assicurato, senza ulteriori oneri a carico del bilancio aziendale, da un medico nominato, su proposta dei dirigenti sanitari responsabili di struttura complessa riuniti in apposito consesso, dal direttore generale tra i predetti dirigenti. Il responsabile del coordinamento clinico rimane titolare della struttura complessa cui è preposto e decade dalla funzione con il decadere del direttore generale.

Art. 2.

(Limiti di età).

1. Il limite massimo di età per il collocamento a riposo dei dirigenti medici del Servizio sanitario nazionale, ivi compresi i direttori di struttura complessa, è stabilito al compimento del sessantacinquesimo anno di età, fermo restando quanto previsto dall'articolo 16 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 503, e successive modificazioni.

2. Le aziende sanitarie, per particolari esigenze assistenziali, possono trattenere in servizio, previo assenso dell'interessato, i direttori di struttura complessa fino al compimento del settantesimo anno di età.

3. Il personale medico universitario di cui all'articolo 102 del decreto del Presidente della Repubblica 11 luglio 1980, n. 382, e successive modificazioni, con incarico di direttore di struttura complessa, svolge le ordinarie attività assistenziali fino al compimento del settantesimo anno di età, ivi compreso il biennio di proroga di cui all'articolo 16 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 503, e successive modificazioni. In caso sia mantenuto in servizio dopo il compimento del settantesimo anno di età in base a disposizioni di stato giuridico della docenza universitaria, al personale è conferito, ai sensi del comma 4 dell'articolo 5 del decreto legislativo 21 dicembre 1999, n. 517, un incarico che implica lo svolgimento delle attività assistenziali connesse all'attività didattica, ma non comporta l'attribuzione di responsabilità, e della connessa indennità, di direzione di struttura complessa, semplice o di programma.

Onorevoli Colleghi! - Il sostegno e l'ottimizzazione dell'assistenza sanitaria al cittadino, espressa dal Servizio sanitario nazionale, non trova una adeguata considerazione in termini di finanziamento e aggiornamento delle norme che possono migliorare l'efficienza e la funzionalità del Servizio sanitario nazionale stesso.

L'introduzione del governo clinico, nelle aziende sanitarie, scopo della presente proposta di legge, sottintende la volontà di una forte revisione dell'organizzazione ove il continuo miglioramento della qualità clinica diviene la scelta di riferimento con una forte responsabilizzazione della componente professionale medica ed infermieristica. Il governo clinico si propone di determinare le relazioni e sviluppare gli strumenti operativi che permettono alle competenze manageriali e professionali cliniche di interagire per rendere le prestazioni sanitarie efficienti ed efficaci pur nell'ambito della compatibilità delle risorse economiche a disposizione. Non si tratta di limitare il potere dei direttori generali, ma di estendere alla componente medica quei princìpi di autonomia e di responsabilità che la vincolano in una funzione non subalterna e marginale nell'ambito delle aziende sanitarie locali ed ospedaliere.

L'Organizzazione mondiale della sanità fornisce elementi utili per definire il governo clinico ponendo in rilievo come la qualità di un'organizzazione sanitaria sia determinata dai risultati professionali (la qualità tecnica), dall'uso appropriato delle risorse (l'efficienza), dalla politica di conferimento del rischio (il danno prodotto dovuto dall'attività svolta) e dalla soddisfazione del paziente per il servizio prodotto. Il governo clinico integra politiche ed approcci spesso frammentari, consolidando e universalizzando la responsabilità e l'autonomia delle figure professionali sia mediche che infermieristiche. Se il governo clinico si realizza nell'esercizio della responsabilità professionale, sarebbe drammatico se l'impatto di una simile politica si risolvesse in un solo ed esclusivo atto di organigrammi, indicatori di amministrazione e gestione, ulteriore aggravio di lavoro amministrativo, traducendosi in un appesantimento soffocante delle procedure e dell'impalcatura burocratica per consentire la subordinazione dell'attività sanitaria agli imperativi delle funzioni aziendali non sanitarie. Poiché tale rischio non è certamente trascurabile nell'attuale assetto organizzativo e culturale è opportuno cercare di definire l'ambito organizzativo capace di promuovere la politica del governo clinico e nel contempo definire ed appropriarsi professionalmente degli strumenti che possano permettere la sua realizzazione pratica.

Il rischio maggiore è che le «culture» storicamente presenti nell'ospedale, forse quelle dei professionisti medici, ma anche di coloro che gestiscono e dirigono la tecnostruttura aziendale nei vari livelli di responsabilità e che si configurano come conoscenza e detenzione di un potere burocratico, organizzino i propri sistemi di valore e di interesse trascurando la ricerca di un rapporto di relazione continua fra professionista e organizzazione. Nasce la necessità di definire la struttura del governo clinico precisando le responsabilità per rendere compatibile e più integrata la funzione manageriale con la funzione professionale facendo riferimento a un'attività professionale orientata all'appropriatezza delle pratiche cliniche e dei percorsi assistenziali. Se al professionista medico è richiesta l'assunzione di responsabilità gestionali e cliniche in relazione alla funzione ricoperta, viene definito e riconosciuto il ruolo e la responsabilità di dipartimento, responsabilità di struttura complessa, di struttura semplice o di programma e responsabilità tecnico-professionale.

Collegio di direzione, direttore sanitario, distretto, dipartimenti sono le responsabilità critiche nodali per una pratica concreta delle politiche di sviluppo per il governo clinico delle aziende sanitarie. I responsabili di dipartimento e di struttura o programma, hanno la responsabilità per l'attuazione del governo clinico, in particolare per quanto concerne il controllo dei processi clinico-diagnostici loro affidati. Perché ciò avvenga il dipartimento deve avvalersi delle risorse di presidio o di azienda, che lo possano supportare nella organizzazione delle attività gestionali, formative, informative, di controllo, di sviluppo del dipartimento stesso. Il professionista con prevalenti compiti clinici è responsabile del piano diagnostico, terapeutico e riabilitativo appropriato per il singolo paziente nella logica della «gestione delle malattie». Nell'ambito del governo clinico vi è un tendenziale superamento di un approccio frammentario alla cura definendo e sviluppando, pur nell'ambito della sempre riconosciuta autonomia professionale, percorsi e linee guida tecniche basate sulle prove di evidenza. Ciò deve tenere conto anche delle effettive capacità organizzative e professionali locali, delle risorse presenti e disponibili, della capacità di offerta e di efficace rapporto fra i professionisti e il cittadino.

Le responsabilità per lo sviluppo del governo clinico possono essere distinte in responsabilità di ambito regionale e aziendale. La politica regionale deve sviluppare e definire i documenti di indirizzo nonché promuovere le azioni formative, individuare strumenti di dialogo clinico e programmi di benchmarking e confronto clinico, in particolare definire e strutturare le relazioni e le attività assistenziali di competenza inter e sovra aziendali.

Livello regionale. È compito del livello regionale, quale committente istituzionale, definire indicatori della misura dell'efficacia delle attività con il monitoraggio di indici clinici ed economici, identificando parametri specifici.

Livello aziendale. L'ambito aziendale programma la destinazione di risorse professionali ed economiche finalizzate alle attività di governo clinico. L'organizzazione operativa del governo clinico (momenti, strumenti e persone) è incentrata fondamentalmente sull'unità operativa, sul dipartimento e sul collegio di direzione.

Occorre tenere presente che la realizzazione del governo clinico comporta, in particolare a livello aziendale, il reperimento di competenze «specialistiche» in ambito metodologico, statistico, epidemiologico, economico e amministrativo che devono integrarsi e supportare l'attività medica.

Per la realizzazione del governo clinico l'architettura del governo aziendale deve essere rivista prevedendo la presenza di un organo che affianchi l'unico decisore, rappresentato dal direttore generale, per portare a sintesi le necessità del governo finanziario con le necessità e le priorità del governo clinico. Tale organo è costituito dal collegio di direzione che costituisce la sede di individuazione e promozione delle strategie complessive del sistema, orientate ad utilizzare con proprietà le opportunità di cura, ricoveri ospedalieri, cure domiciliari, trattamenti ambulatoriali.

Nello sviluppo della politica di governo clinico la dimensione dipartimentale è il principale momento di sintesi fra pratica professionale e gestione delle risorse e di conseguenza il capo dipartimento diviene figura centrale nella funzione di gestione degli aspetti della clinica e delle risorse economiche. Il dipartimento è la struttura di riferimento, con il ruolo di garante, del corretto utilizzo dei metodi e degli strumenti del governo clinico. In particolare sviluppa una pratica medica orientata, nel trattamento del paziente, alla medicina basata sulle evidenze, all'audit clinico, alla gestione e alla comunicazione dei rischi, alle linee guida, all'accreditamento. Diviene e rappresenta l'interfaccia tra corporate governance (governo generale dell'azienda) e governo clinico, quest'ultimo direttamente e operativamente praticato, nell'ambito degli indirizzi definiti dal dipartimento, dai dirigenti delle unità operative complesse, dei moduli e dei programmi negli ambiti di responsabilità e di autonomia propri.

La presente proposta di legge, infatti, definisce lo status del collegio di direzione, previsto dall'articolo 17 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502. Il collegio di direzione è il massimo organo di consulenza tecnico-sanitario della direzione generale; talvolta viene ignorato o coinvolto soltanto in alcuni provvedimenti senza avere in realtà un reale potere sulle decisioni della direzione generale di sua competenza e si impone pertanto che il comitato di direzione diventi «organo» della azienda, affiancandolo al direttore generale e al collegio dei sindaci.

Il collegio di direzione deve esprimere un parere obbligatorio alla direzione generale sul bilancio, sull'atto aziendale e sugli altri provvedimenti rientranti nella competenza del collegio. Qualora il direttore generale esprima un parere contrario al parere espresso dal collegio di direzione, deve esprimere la sua decisione contraria con un provvedimento motivato.

Un'ulteriore modifica riguarda la composizione del collegio di direzione. Il collegio di direzione, infatti, è convocato attualmente, ai sensi del comma 2 dell'articolo 17 del decreto legislativo n. 502 del 1992, dal direttore sanitario, dal direttore amministrativo, dal direttore di distretto, di dipartimento e di presidio. Tutte figure che sono nominate direttamente dal direttore generale, il quale, di fatto, ne condiziona fortemente la libertà di giudizio. La proposta di legge prevede, pertanto, che il collegio di direzione sia composto per il 50 per cento da membri di diritto nominati dal direttore generale e per il restante 50 per cento da membri eletti direttamente dal consiglio dei sanitari.

La proposta di legge, inoltre, definisce le modalità di nomina del direttore di dipartimento clinico ospedaliero. Questa decisione prevede una scelta da parte del direttore generale nell'ambito di una terna di candidati imposta dal comitato di dipartimento tra i dirigenti di struttura complessa che costituiscono il dipartimento stesso.

Un'ulteriore modifica concerne la normativa sul conferimento degli incarichi di direzione di struttura complessa. Tale normativa ha, infatti, determinato disfunzioni ed abusi.

Al riguardo è bene ricordare che la commissione di selezione è attualmente composta da tre membri di cui due direttamente riconducibili al direttore generale. Il terzo membro è individuato dal collegio di direzione.

Si propone pertanto di accentuare il ruolo della commissione tecnica che non dovrà definire una rosa di idonei, ma una graduatoria di idonei all'interno della quale il direttore generale può scegliere, motivando per iscritto l'eventuale nomina effettuata in difformità dalla graduatoria stessa.

La proposta di legge impone, infine, di valorizzare il consiglio dei sanitari, del resto mai abolito, quale organo di rappresentanza elettiva della componente sanitaria delle aziende attribuendogli compiti definiti.

proposta di legge

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Art. 1.

(Organizzazione interna degli ospedali).

1. L'organizzazione interna degli ospedali è articolata in divisioni, in servizi, in sezioni delle divisioni e in dipartimenti.

2. La divisione è diretta da un primario, coadiuvato da aiuti corresponsabili che dirigono una sezione all'interno di una divisione, da aiuti e da assistenti. La stessa organizzazione è prevista per i servizi ospedalieri.

3. Il primario vigila sull'attività e sulla disciplina del personale sanitario, tecnico-sanitario ausiliario ed esecutivo assegnato alla sua divisione o servizio; ha la responsabilità dei malati, definisce i criteri diagnostici e terapeutici che devono essere seguiti dall'aiuto corresponsabile, dall'aiuto e dagli assistenti, pratica direttamente sui malati gli interventi diagnostici e curativi che ritenga di non affidare ai suoi collaboratori, formula la diagnosi definitiva, provvede affinché le degenze non si prolunghino oltre il tempo strettamente necessario agli accertamenti diagnostici e alle cure e dispone le dimissioni degli infermi; è responsabile della regolare compilazione delle cartelle cliniche, dei registri nosologici e della loro conservazione; inoltra, tramite la direzione sanitaria, le denunce di legge, pratica le visite di consulenza richieste dai sanitari di altre divisioni o servizi; dirige il servizio di ambulatorio, cura la preparazione e il perfezionamento tecnico-professionale del personale da lui dipendente, promuove iniziative di ricerca scientifica ed esercita le funzioni didattiche a lui affidate.

4. L'aiuto corresponsabile collabora direttamente con il primario nell'espletamento dei compiti a questo attribuiti ai sensi del comma 3; ha la responsabilità delle sezioni affidategli e coordina l'attività degli assistenti; risponde del suo operato al primario.

5. Gli aiuti coadiuvano il primario nello svolgimento dei compiti loro attribuiti.

6. L'assistente collabora con il primario e con l'aiuto nello svolgimento dei loro compiti.

7. La nomina del direttore di dipartimento clinico-ospedaliero è disposta dal direttore generale su proposta della maggioranza dei primari delle divisioni e dei servizi costituenti il dipartimento stesso.

8. Il collegio di direzione di cui all'articolo 17 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni, costituisce il massimo organo di consulenza tecnico-sanitaria del direttore generale, è costituito dai capi dipartimento ed è integrato da medici eletti dal consiglio dei sanitari costituito ai sensi dell'articolo 4, comma 3. I pareri del collegio di direzione hanno carattere obbligatorio.

9. L'ente sanitario ospedaliero è diretto da un direttore generale ospedaliero nominato dalla giunta regionale, su proposta dell'assessore competente per la sanità, ed è coadiuvato da un direttore amministrativo nominato dallo stesso direttore generale e da un direttore clinico eletto dal consiglio dei sanitari dell'ospedale.

10. Restano ferme le funzioni e le attribuzioni del direttore sanitario dell'ospedale stabilite dalla legislazione vigente in materia.

Art. 2.

(Direttore generale regionale
per la rete ospedaliera).

1. È istituito il direttore generale regionale per la rete ospedaliera, che opera in collegamento con i direttori generali, e sotto le direttive dell'assessore competente per la sanità. Al direttore generale regionale per la rete ospedaliera spetta il compito di coordinare i vari ospedali al fine di evitare duplicazioni di offerte sanitarie nello stesso territorio, di individuare i centri di eccellenza nelle varie discipline e di attuare una strategia razionale per i regimi di ricovero e di prestazioni su tutto il territorio, nonché di predisporre programmi di intervento in materia sanitaria in relazione alla distribuzione della popolazione e all'incidenza delle varie patologie nel territorio regionale e di vigilare sulle acquisizioni di dotazioni strumentali sanitarie.

2. Il direttore generale regionale per la rete ospedaliera è designato dalla giunta regionale su proposta dell'assessore competente per la sanità.

Art. 3.

(Scorporo degli ospedali
dalle aziende sanitarie locali).

1. Gli ospedali attualmente incorporati nelle aziende sanitarie locali sono inseriti nella rete ospedaliera regionale e sono diretti da un direttore generale.

2. Più ospedali di ridotte dimensioni possono essere accorpati, dal direttore generale regionale, in un unico ente ospedaliero.

Art. 4.

(Direttore clinico).

1. In ogni ospedale ed ente sanitario provinciale deve essere prevista la figura del direttore clinico.

2. Il direttore clinico cura la programmazione, l'organizzazione, lo sviluppo e la valutazione delle attività tecnico-sanitarie operate a livello delle articolazioni interne all'ospedale o dell'ente sanitario provinciale; è eletto dal consiglio dei sanitari di cui al comma 3 e presiede il consiglio stesso.

3. Il consiglio dei sanitari è costituito dai primari, dai rappresentanti degli aiuti corresponsabili, dai rappresentanti degli aiuti e degli assistenti. Il consiglio formula proposte e individua programmi per elevare e per aggiornare lo standard clinico dell'ospedale ed esprime parere consultivo sui principali atti del direttore generale.

Art. 5.

(Attribuzione dell'incarico di primario).

1. L'attribuzione dell'incarico di primario è effettuata dal direttore generale. A tale fine il direttore generale nomina una commissione composta dal direttore clinico dell'ospedale, che la presiede, da due primari preposti a una divisione o a un servizio della disciplina oggetto del concorso, di cui uno individuato dal direttore generale e l'altro dal collegio di direzione.

2. La commissione di cui al comma 1 procede, mediante concorso per titoli ed esami, consistenti in un colloquio, a stilare una graduatoria di merito.

3. Il direttore generale con decisione motivata ha facoltà di scelta del primario tra i primi tre nominativi della graduatoria di cui al comma 2.

4. L'incarico di primario ha la durata di cinque anni rinnovabili.

Art. 6.

(Assistenza medica non ospedaliera).

1. L'assistenza medica non ospedaliera sul territorio, la prevenzione, la riabilitazione, la medicina veterinaria, la medicina penitenziaria, la medicina sportiva, la medicina legale e del lavoro e la medicina privata sono affidate a un ente sanitario provinciale che si occupa di tali materie a livello provinciale.

2. L'ente sanitario provinciale è diretto da un direttore generale provinciale nominato dalla giunta regionale, su proposta dell'assessore competente per la sanità. Il direttore generale è coadiuvato da un direttore amministrativo di sua nomina e da un direttore clinico eletto dal consiglio dei sanitari dell'ente.

3. Le strutture interne dell'ente sanitario provinciale sono articolate in dipartimenti e in distretti. La direzione di tali articolazioni interne all'ente sanitario provinciale è affidata con le procedure previste dal comma 7 dell'articolo 1.

4. L'assistenza medica provinciale non ospedaliera è coordinata da un direttore generale regionale responsabile dei servizi sul territorio nominato dalla giunta regionale su proposta dell'assessore competente per la sanità.

SEDE REFERENTE

Mercoledì 27 ottobre 2004. - Presidenza del presidente Giuseppe PALUMBO. - Interviene il sottosegretario di Stato per la salute Antonio Guidi.

La seduta comincia alle 15.40.

Principi fondamentali in materia di Servizio sanitario nazionale.

C. 5107 Governo.

(Esame e rinvio).

La Commissione inizia l'esame.

Domenico DI VIRGILIO (FI), relatore, rileva che il disegno di legge C. 5107 in esame, di iniziativa governativa, detta disposizioni in ordine alla funzione di governo clinico nelle aziende sanitarie, ai fini di un rafforzamento e di un ulteriore sviluppo della funzione medesima.

Prima di soffermarsi ad analizzare nel dettaglio le disposizioni del disegno di legge, desidera ricordare che con il termine «governo clinico» si intende più comunemente un programma di gestione e miglioramento della qualità e dell'efficienza di un'attività medica, generalmente operata a livello di Dipartimento di una Azienda ospedaliera. Il programma è primaria responsabilità del Capo Dipartimento che, con l'aiuto di personale amministrativo, predispone e sottopone all'Amministrazione dell'Ente (Ospedale o ASL) un piano d'azione triennale che miri, nell'ambito di un budget assegnato con ampia facoltà di spesa, a trattare il maggior numero possibile di casi e a garantire l'outcome del trattamento. Il programma di clinical governance non può prescindere da una sistematica azione di aggiornamento del personale in tutte le sue forme, da un sistematico sostegno della cultura della qualità, da incentivi che premino la partecipazione del personale ai programmi di miglioramento della qualità e che premino il conseguimento degli obiettivi prefissati. I vantaggi di un buon sistema di governo clinico sono numerosi, sia in termini di indicatori di salute, sia in termini economici. Il conferimento del governo clinico ai poteri e alle responsabilità del Capo Dipartimento ha l'innegabile vantaggio di riportare la decisione in capo ai medici, pur nel rispetto dei vincoli di bilancio e quindi di ridurre l'atteggiamento economicistico oggi ampiamente lamentato in sanità e dovuto al fatto che la decisione è nelle mani del potere amministrativo. Peraltro sono proprio i risparmi provocati dalla correzione della non-qualità che danno quelli spazi anche economici e consentono di ottenere di più a costi minori. Il modello è analogo a quello della divisione industriale e quindi un tipico modello aziendale, che elimina i pericoli del verticismo, soprattutto quando questo contrappone figure professionali tanto diverse quali l'amministrativo e il clinico.

Passando al contenuto del disegno di legge, ricorda che esso, da un lato, detta, all'articolo 1, comma 1, nuovi principi fondamentali in materia di Servizio sanitario nazionale, al fine di migliorare la funzionalità delle aziende sanitarie e rafforzare il governo clinico delle stesse attraverso un potenziamento del ruolo del medico nelle scelte strategiche e gestionali delle Aziende sanitarie regionali e maggiore trasparenza ed equità nel sistema di valutazione e selezione delle risorse umane. Dall'altro, all'articolo 1, commi 2 e 3, in attesa della legislazione regionale in materia, si dà puntuale attuazione ad alcuni dei principi sopra esposti, con particolare riferimento ai rapporti tra direttore generale e personale medico nella gestione delle aziende sanitarie nonché alla procedura di assegnazione degli incarichi.

Il provvedimento, all'articolo 2, interviene inoltre in materia di pensionamento dei dirigenti di struttura complessa e del personale medico universitario. In particolare, per i primi è prevista la possibilità di rimanere in servizio fino a 70 anni, mentre i secondi possono rimanervi fino a 72 anni di età solo per lo svolgimento di attività assistenziali connesse con le attività didattiche, fermo restando l'incompatibilità con l'incarico di dirigente.

Per quanto riguarda più in particolare il comma 1 dell'articolo 1, i nuovi principi sul governo clinico delle strutture sanitarie riguardano i seguenti aspetti: il maggiore coinvolgimento dei medici e dei dirigenti sanitari nel governo delle attività cliniche, di programmazione, organizzazione, sviluppo e valutazione delle attività tecnico-sanitarie (lettera a); le verifiche delle attività professionali, svolte da collegi tecnici, presieduti dal responsabile aziendale del coordinamento clinico e composti da esperti nelle relative discipline, estranei all'azienda, designati dal Collegio di direzione, garantendo la presenza del dirigente sovraordinato e del direttore sanitario aziendale (lettera b); l'affidamento delle funzioni igienico-organizzative dei presidi ospedalieri ai direttori sanitari di presidio ospedaliero, con la specializzazione in igiene, medicina preventiva e organizzazione sanitaria o, in assenza, a un medico che abbia un'esperienza di cinque anni nei relativi servizi (lettera c); il conferimento degli incarichi: la selezione dei dirigente di struttura complessa deve avvenire solo per avviso pubblico; è precisata la procedura per l'individuazione della terna dei candidati, tra i quali il direttore generale effettuerà la scelta, salvo atto motivato (lettera d); i requisiti professionali delle strutture sanitarie private accreditate: i requisiti per l'attribuzione dell'incarico di dirigente medico responsabile dei servizi di diagnosi e cura delle strutture sanitarie private accreditate sono equiparati a quelli richiesti al personale delle strutture pubbliche (lettera e).

Per una più puntuale definizione delle modalità attuative dei principi di cui alle lettere a), b), e), è prevista una previa intesa tra il Governo e le regioni, stipulata in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano.

Per quanto concerne poi l'articolo 1, commi 2 e 3, esso detta disposizioni modificative del decreto legislativo n. 502 del 1992. Si tratta di disposizioni di immediata applicazione, fino all'emanazione delle leggi regionali in materia, con le quali si dà puntuale attuazione ad alcuni dei nuovi principi sopra descritti.

Si prevede, innanzitutto, un maggiore coinvolgimento dei medici e dei dirigenti sanitari nel governo delle attività cliniche.

In base ad un comma aggiuntivo all'articolo 17 del decreto legislativo n. 502, si prevede che il Collegio di direzione formula parere obbligatorio al direttore generale sugli atti relativi alle materie di competenza e che, in caso di pareri discordanti, le decisioni del direttore generale sono adottate con provvedimento motivato (comma 2, lettera b).

Nei dipartimenti di alta specialità, senza ulteriori oneri a carico del bilancio aziendale, su proposta dei dirigenti sanitari responsabili di struttura complessa, il direttore generale nomina un medico, scelto tra gli stessi dirigenti, con il compito di assicurare il coordinamento clinico nel presidio. Il responsabile del coordinamento clinico rimane titolare della struttura complessa cui è preposto e decade dalla funzione con il decadere del direttore generale (comma 2. lett. c) e comma 3).

Un'altra modifica al decreto legislativo n. 502 riguarda il conferimento degli incarichi.

In particolare, modificando l'articolo 15-ter, comma 2, si stabilisce che il conferimento degli incarichi di dirigente di struttura complessa del ruolo sanitario effettuato avviene esclusivamente previa selezione per avviso pubblico; le commissioni, presiedute dal responsabile del coordinamento clinico, valutano i titoli professionali, scientifici e di carriera posseduti dai candidati, individuando una terna dei migliori concorrenti, nell'ambito della quale il direttore generale effettua la scelta, salvo diversa motivata determinazione, e con la possibilità, se i candidati risultati idonei siano in numero minore di tre, di ripetere la procedura di selezione per una sola volta prima di assegnare l'incarico (comma 2, lett. a).

Passando all'articolo 2, che reca una nuova disciplina del pensionamento del personale medico, ricorda che il comma 1 conferma, in materia di età pensionabile, l'attuale limite massimo di età per il collocamento a riposo del personale della dirigenza sanitaria del Servizio sanitario nazionale, fatta salva la facoltà, già prevista per i dipendenti civili dello Stato e degli enti pubblici non economici a norma dell'articolo 16 del decreto legislativo n. 503 del 1993, di rimanere in servizio per un periodo massimo di due anni oltre il limite di età previsto per il collocamento a riposo.

Il comma 2 prevede che le ASL possano trattenere in servizio i direttori di struttura complessa fino al compimento del 70^o anno di età, anche di anno in anno ed in relazione a particolari esigenze assistenziali e previo assenso dell'interessato.

In proposito, sottolinea che l'articolo 16 del richiamato decreto legislativo n. 503 del 1993, come recentemente modificato dal decreto-legge n. 136 del 2004 (convertito dalla legge n. 186 del 2004), prevede anch'esso la possibilità del collocamento a riposo all'età di 70 anni, disponendo peraltro che la permanenza in servizio non dà diritto al pagamento dei contributi pensionistici e non rileva inoltre ai fini della determinazione del trattamento pensionistico. Appare pertanto opportuno un approfondimento sulla necessità di un coordinamento tra le due disposizioni.

Il comma 3 prevede che il personale medico universitario possa svolgere la sua attività fino al compimento del settantesimo anno di età (comprendendo il periodo di proroga di cui all'articolo 16 del decreto legislativo n. 503 del 1993 sopra citato); tuttavia, nel caso in cui lo stesso sia mantenuto in servizio dopo tale data, in base a disposizioni di stato giuridico della docenza universitaria (e cioè fino a 72 anni di età), a tale personale può essere conferito esclusivamente un incarico che implichi lo svolgimento delle attività assistenziali connesse all'attività didattica, ma non comporti l'attribuzione di responsabilità, e della connessa indennità, di direzione di struttura complessa, semplice o di programma.

Ricorda inoltre che la legge n. 243 del 2004, di modifica del sistema previdenziale, prevede un sistema di incentivi al posticipo del pensionamento. In base a tale sistema i lavoratori che maturano i requisiti per l'accesso al trattamento pensionistico hanno facoltà di chiedere la prosecuzione del rapporto di lavoro, rinunciando agli accrediti contributivi e percependo direttamente ed integralmente la somma corrispondente a detti accrediti.

Tali incentivi sono immediatamente applicabili ai lavoratori privati che raggiungono i requisiti per il pensionamento di anzianità (articolo 1, commi 12-17); in base alla delega di cui ai commi 1 e 2, dovranno essere estesi ai lavoratori che raggiungono i requisiti per il pensionamento di vecchiaia, sia pubblici che privati (articolo 1, comma 1, lettera a), e comma 2, lettere b) e p).

Sottolinea, altresì, che la Conferenza Stato-regioni, in data 29 maggio 2004, ha espresso parere favorevole sul disegno di legge in esame; in particolare, sul tema del rafforzamento della funzione del governo clinico nelle Aziende sanitarie e in quelle Ospedaliere, da sviluppare attraverso forme più incisive di partecipazione di tutti gli operatori, la proposta delle regioni di stipulare un'intesa, ai sensi del comma 6 dell'articolo 8 della legge 131 del 2003 tra Governo e regioni, in sede di Conferenza Stato-regioni, è stata accolta nel testo legislativo in esame.

In conclusione, ai fini dell'abbinamento con altri progetti di legge pendenti alla Camera, segnala che alcuni provvedimenti assegnati alla XII Commissione contengono disposizioni sulle stesse materie disciplinate dal provvedimento in esame: si tratta, in particolare, della proposta di legge C. 4079 Costa, dell'articolo 5 della proposta di legge C. 4249 Cè ed Ercole e della proposta di legge C. 4550 Palumbo e altri.

Renato GALEAZZI (DS-U) condivide l'esigenza di rafforzare il governo clinico, reputando a tal fine importante recuperare un ruolo forte dei medici, nell'ottica di rendere più funzionale l'azienda.

Nel riservarsi di intervenire nel corso dell'esame sul merito del provvedimento in titolo, preannuncia, ai fini del suo abbinamento al provvedimento in titolo, la presentazione di una proposta di legge del proprio gruppo sulla stessa materia oggetto del disegno di legge del Governo C. 5107.

Giuseppe PALUMBO, presidente, rinvia il seguito dell'esame ad altra seduta.

La seduta termina alle 16.05.

SEDE REFERENTE

Mercoledì 9 febbraio 2005. - Presidenza del presidente Giuseppe PALUMBO. - Interviene il sottosegretario di Stato per la salute Cesare Cursi.

La seduta comincia alle 15.

Principi fondamentali in materia di Servizio sanitario nazionale.

C. 5107 Governo.

(Seguito dell'esame e rinvio - Abbinamento delle proposte di legge C. 4079 Costa, C. 5391 Galeazzi, C. 4249 Cè e C. 4550 Palumbo).

La Commissione prosegue l'esame, rinviato nella seduta del 27 ottobre 2004.

Giuseppe PALUMBO, presidente, ricorda che nella seduta del 27 ottobre 2004 è stata svolta la relazione.

Avverte che, in data 30 luglio 2003 e 13 dicembre 2004, sono state assegnate alla Commissione, in sede referente, rispettivamente, le proposte di legge C. 4079 Costa: «Modifica all'articolo 15-ter del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, in materia di nomina dei dirigenti di struttura ospedaliera complessa» e C. 5391 Galeazzi ed altri: «Modifiche al decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, in materia di governo clinico delle aziende sanitarie», vertenti su materia identica a quella oggetto del disegno di legge C. 5107 all'ordine del giorno della seduta odierna. Comunica, pertanto, di aver disposto l'abbinamento d'ufficio delle proposte di legge C. 4079 Costa e C. 5391 Galeazzi.

Inoltre, in data 14 ottobre 2003 e 28 gennaio 2004 sono state assegnate alla Commissione, in sede referente, rispettivamente, le proposte di legge C. 4249 Cè e Ercole: «Modifiche al decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, in materia di rapporto di lavoro della dirigenza sanitaria» e C. 4550 Palumbo ed altri: «Modifiche alla disciplina del rapporto di lavoro dei medici del Servizio sanitario nazionale», che vertono su materie analoghe o connesse a quelle del disegno di legge C. 5107. Per tale motivo, tali proposte di legge possono essere abbinate previa deliberazione della Commissione.

Faccio, peraltro, presente che la proposta di legge C. 4550 Palumbo reca anche disposizioni riguardanti la responsabilità civile verso terzi dei dirigenti sanitari, materia questa oggetto dell'A.S. 108 ed abbinati, già licenziato dalla 12^a Commissione permanente del Senato in sede referente. La Commissione potrebbe pertanto convenire che, ove si procedesse all'abbinamento della proposta di legge C. 4550, tale materia resterebbe comunque esclusa dall'ambito di esame. Propongo, pertanto, di procedere all'abbinamento delle proposte di legge C. 4249 Cè e Ercole e C. 4550 Palumbo.

Se non vi sono obiezioni rimane così stabilito.

Resta, pertanto, stabilito che la materia della responsabilità civile dei dirigenti sanitari sarà comunque esclusa dall'esame della Commissione.

Domenico DI VIRGILIO, relatore, ad integrazione della relazione già svolta sul disegno di legge C. 5107, fa presente che detto disegno di legge prevede, per quanto concerne le verifiche di professionalità all'articolo 1, comma 1, lettera b) che con l'intesa prevista tra Governo e regioni, si provveda, tra l'altro, a garantire che le verifiche delle attività professionali siano effettuate da collegi tecnici, presieduti dal responsabile aziendale del coordinamento clinico e composti da esperti nelle relative discipline, estranei all'azienda, designati dal Collegio di direzione, garantendo la presenza del dirigente sovraordinato e del direttore sanitario aziendale.

Al riguardo, segnala che la proposta di legge Palumbo C. 4550 presenta una disciplina sostanzialmente analoga, salvo che per il mancato rinvio all'intesa Stato e regioni e dalla specificazione del numero degli esperti, pari a due unità.

Per quanto attiene all'attribuzione degli incarichi il provvedimento C. 5107 dispone che la selezione avvenga esclusivamente tramite avviso pubblico. Le proposte di legge C. 5107 e C. 4550 introducono una disciplina analoga per la formazione della graduatoria e l'attribuzione degli incarichi. La commissione procede all'individuazione dei migliori concorrenti. Il direttore generale ha facoltà di scelta fra i primi tre candidati selezionati dalla commissione. L'eventuale scelta fuori dalla terna deve essere specificamente e congruamente motivata con riferimento ai titoli posseduti dal candidato prescelto; su tale scelta deve essere acquisito il preventivo parere del Collegio di direzione.

La proposta di legge C. 5391 reca una disciplina parzialmente diversa: si prevede infatti la formazione di una graduatoria di candidati idonei; il direttore generale deve motivare per iscritto le nomine effettuate in difformità dalla graduatoria predisposta dalla commissione.

La proposta di legge C. 4079 prevede anche lo svolgimento di un colloquio. Inoltre la scelta del Direttore generale, adeguatamente motivata, è limitata alla terna individuata dalla Commissione.

In merito ai pareri del Collegio di direzione al direttore generale, ricorda che il disegno di legge C. 5107 prevede all'articolo 1, comma 2, lettera b), che il Collegio di direzione formuli un parere obbligatorio al direttore generale sugli atti relativi alle materie di competenza. Le decisioni del direttore generale in contrasto con il parere del Collegio di direzione sono adottate con provvedimento motivato. La proposta di legge C. 4550 prevede all'articolo 5, comma 1, una disciplina analoga.

Per quanto attiene agli organi dirigenziali delle aziende sanitarie, solo la proposta di legge C. 5391 prevede, all'articolo 1, una nuova disciplina della struttura di governo. In particolare è definita con legge statale (anziché con legge regionale) la composizione ed il ruolo del collegio di direzione, cui spetta esprimere parere obbligatorio al direttore generale sui bilanci preventivi e consuntivi, sugli atti relativi alle materie di propria competenza, individuati in sede regionale, con particolare riguardo alla programmazione delle attività di formazione permanente, allo sviluppo della innovazione organizzativa dei servizi, alle proposte in materia di organizzazione delle attività libero-professionali intra-moenia, ai programmi aziendali per la qualità dell'assistenza e la gestione del rischio professionale. Ogni decisione del direttore generale in contrasto con il parere del collegio di direzione è adottata con provvedimento motivato.

Per quanto attiene ai dipartimenti, il disegno di legge C. 5107 stabilisce che nei dipartimenti di alta specialità, senza ulteriori oneri a carico del bilancio aziendale, su proposta dei dirigenti sanitari responsabili di struttura complessa, il direttore generale nomina un medico, scelto tra gli stessi dirigenti, con il compito di assicurare il coordinamento clinico nel presidio. Il responsabile del coordinamento clinico rimane titolare della struttura complessa cui è preposto e decade dalla funzione con il decadere del direttore generale (comma 2. lettera c) e comma 3 dell'articolo 1).

La proposta di legge C. 5391 disciplina, all'articolo 3, la nomina del direttore di dipartimento scelto nell'ambito di una terna di candidati proposta dal comitato di dipartimento; inoltre si dispone che l'organizzazione del dipartimento preveda una funzione amministrativa dedicata all'esercizio della responsabilità di tipo gestionale, senza ulteriori oneri a carico del bilancio aziendale.

Ricordato che il disegno di legge C.5107 detta anche, all'articolo 2, una nuova disciplina dei limiti di età del personale medico, fa presente che tale materia è affrontata anche dalle proposte di legge C. 4249 (articolo 5) e C. 4550 (articolo 6).

Per completezza, rileva infine, che sia la proposta di legge C. 4249 (articoli da 1 a 4, 6 e 7) sia la proposta di legge C. 4550 disciplinano la materia del rapporto di lavoro dei medici.

Cesare ERCOLE (LNFP), ringraziato il relatore per lo sforzo compiuto nell'integrare la relazione già svolta, osserva che esprimere un giudizio di massima sull'effettiva portata del provvedimento in esame è un'operazione non semplice, soprattutto a causa della valenza transitoria e del carattere «in divenire» di molte previsioni in esso contenute. L'attuazione dei contenuti di principio dell'iniziativa in discussione si interseca, infatti, con altri tre procedimenti politici, destinati inevitabilmente ad incidere sull'effettiva portata delle proposte in esame: da una parte, la statuizione di nuovi principi fondamentali si aggiunge al processo di attuazione, con decreto legislativo, della cosiddetta legge La Loggia, che delega il Governo a compiere una ricognizione dei principi fondamentali operanti nelle materie di potestà concorrente; in secondo luogo, la definizione concreta di molte linee di intervento delineate nella prima parte del provvedimento è rimessa ad una successiva intesa in sede di Conferenza Stato-Regioni, dalla quale dipenderà di fatto la definizione delle soluzioni organizzative concretamente implementabili. Infine, gran parte dei contenuti operativi di dettaglio contenuti nel provvedimento del Governo sono condizionati nella loro applicabilità dalla politica legislativa delle singole regioni e dal grado minore o maggiore di intervento che esse assumeranno nei confronti della materia.

Questi profili, che attribuiscono un carattere tendenzialmente transitorio e meramente indicativo ai contenuti del provvedimento in esame sono anche quelli che ci consentono di esprimere un giudizio complessivamente positivo nei confronti del provvedimento stesso come esempio di un nuovo modo di fare legislazione, tendenzialmente più rispettoso delle competenze regionali. Nello specifico, esprime complessiva soddisfazione per la soluzione dell'intesa procedimentale in sede di Conferenza Stato-regioni adottata per la compiuta definizione delle nuove esigenze di promozione della funzione del coordinamento clinico e dell'attività di verifica delle attività professionali. Immaginare una definizione esaustiva con legge statale dei suddetti aspetti di riforma dell'assetto dirigenziale significherebbe infatti reiterare un'organizzazione sanitaria rigida ed uniforme, ingessata nelle procedure e nei meccanismi della legislazione centrale dello Stato. Anche la soluzione delle modifiche al decreto legislativo n. 502 del 1992 attraverso norme dichiaratamente a carattere cedevole garantisce un effettivo spazio di intervento a favore delle regioni e, da un punto di vista politico, contribuisce ad affermare l'opportunità di un ripensamento generale dei contenuti della cosiddetta riforma Bindi alla luce del nuovo Titolo V della Costituzione.

Se quindi, sotto il profilo dei metodi della legislazione, il giudizio nei confronti del provvedimento in esame è assolutamente positivo, più articolata è la valutazione del merito delle istanze di riforma promosse dal provvedimento. Nello specifico, rileva che l'intera iniziativa va letta in quella prospettiva di ripensamento in chiave collegiale degli ampi poteri discrezionali attualmente attribuiti ai direttori generali (con particolare riguardo al governo delle attività cliniche e alle scelte strategiche aziendali) che rappresenta l'obiettivo di fondo del disegno di legge in esame.

Partendo da questa chiave di lettura, osserva che alcuni dei contenuti dell'iniziativa possono risultare «deboli» rispetto agli obiettivi di riforma sanciti nella relazione introduttiva. In particolare, esprime alcune perplessità sui criteri generali per l'attribuzione degli incarichi di direzione di struttura complessa di cui all'articolo 1, comma 1, lettera d), che comunque sembrano lasciare ampia discrezionalità al direttore generale nelle procedure di nomina. Data l'esigenza di garantire una maggiore trasparenza ed una maggiore obiettività nell'attribuzione di tali incarichi, ritiene infatti non condivisibile la scelta di riconoscere comunque al direttore generale la facoltà di decidere in difformità dalla commissione di selezione, seppure con scelta motivata. Evidenzia, inoltre, che nessuna modifica sostanziale è prevista dalla citata lettera d) in riferimento al problema della composizione della commissione di selezione, che conseguentemente rischia di essere ancora in futuro mera espressione degli orientamenti del direttore generale (neanche la previsione secondo cui le commissioni devono essere presiedute dal responsabile del coordinamento clinico contribuisce ad attenuare tale problema, in quanto anche il coordinatore clinico è nominato dal direttore generale).

Rileva altresì che il problema dell'affidamento degli incarichi di dirigente di struttura complessa è determinante ai fini dell'organizzazione complessiva dell'azienda e del ruolo che su di essa svolge il direttore generale: dai dirigenti di struttura complessa dipendono, infatti, ulteriori procedure di nomina, tra cui quella del direttore del dipartimento clinico ospedaliero ex articolo 1, comma 2, lettera c), sicché solo garantendo una maggiore trasparenza ed obiettività nelle relative procedure di selezione si può contribuire a creare un apparato dirigenziale operante secondo le logiche dell'efficienza e della buona amministrazione piuttosto che secondo gli orientamenti politici di volta in volta imposti dal direttore generale.

Positiva, invece, può essere considerata l'introduzione del criterio dell'obbligatorietà della previa selezione per avviso pubblico e dell'ulteriore criterio secondo cui la terna di candidati deve essere redatta sulla base di una valutazione oggettiva dei titoli professionali, scientifici e di carriera di ciascun candidato.

Sempre nella prospettiva del ripensamento del ruolo monocratico del direttore generale nel governo strategico dell'azienda, positiva è anche l'innovazione introdotta dall'articolo 1, comma 2, lettera b), che subordina le decisioni del direttore generale al parere obbligatorio del collegio di direzione negli ambiti di competenza di quest'ultimo.

Manifesta invece alcune perplessità sulla figura del responsabile del coordinamento clinico, come disciplinata in via transitoria dall'articolo 1, comma 3: senza entrare in giudizio generale di merito sull'utilità o meno di tale nuova figura nell'assetto organizzativo aziendale, osserva che l'innovatività o meno della proposta dipende in maniera diretta dal rapporto che il responsabile della funzione detiene con il direttore generale, sia nelle procedure di nomina che nell'ordinaria attività aziendale. Se, infatti, il ruolo del responsabile del coordinamento clinico è quello della promozione dell'efficacia e dell'efficienza nell'elaborazione degli indirizzi sanitari sulle strategie assistenziali e sui percorsi diagnostico-terapeutici, al fine di accentuare il coinvolgimento e la responsabilizzazione dei medici nel governo clinico dell'azienda, è importante che la nomina di tale responsabile non venga a dipendere integralmente dal direttore generale. Se così fosse, infatti, il responsabile del coordinamento clinico non solo finirebbe per essere una sorta di «longa manu» travestita del direttore generale nell'attività di governo clinico dell'azienda, ma non potrebbe neanche godere di effettiva libertà d'azione, a causa del vincolo fiduciario che lo lega all'organo monocratico di governo dell'azienda.

Anche se la previsione della nomina di tale responsabile clinico da parte del direttore generale ha una natura meramente cedevole (e, conseguentemente, l'intesa Stato-regioni, nonché la stessa legislazione regionale potrebbero stabilire diverse procedure di nomina) segnala il rischio che, almeno nelle regioni che non intervengano, la disciplina statale continui ad essere applicata per un lungo periodo di tempo.

Infine, sottolinea l'assenza nel disegno di legge C. 5107 di alcun riferimento alla disciplina del rapporto di lavoro non esclusivo, come reintrodotto dal decreto-legge n. 81 del 2004: data l'ampia portata del provvedimento in esame (intitolato, addirittura, «principi fondamentali in materia di Servizio sanitario nazionale) prospetta pertanto l'opportunità di introdurre, nella seconda parte del provvedimento. una disciplina cedevole sul regime di incompatibilità per i medici che intendono svolgere attività libero professionale extramuraria.

Renato GALEAZZI (DS-U) evidenzia preliminarmente il rischio che la figura del coordinatore clinico possa porsi come un potere contrapposto rispetto al direttore generale, suscettibile di dar luogo ad una situazione di paralisi e conflittualità nell'ambito dell'azienda sanitaria. Invita pertanto a riflettere attentamente sull'opportunità di prevedere un rafforzamento del ruolo del collegio di direzione in quanto organismo composto di più membri, tale da esprimere una maggiore rappresentatività, da riconoscersi quale organo dell'azienda unitamente al direttore generale ed al collegio sindacale. Al riguardo osserva che il rafforzamento del collegio di direzione dovrebbe essere attuato modificando il criterio di nomina del suddetto collegio di direzione, ossia prevedendo che la metà dei suoi membri venga eletta dal consiglio dei sanitari. Ciò al fine di evitare che il collegio, essendo interamente nominato dal direttore generale, ne subisca eccessivamente la volontà.

Quanto ai criteri di nomina del direttore di struttura complessa, manifesta perplessità in ordine alla previsione, di cui alla lettera a) del comma 2 dell'articolo 1 del disegno di legge C. 5107, in cui si prevede che il direttore generale abbia facoltà di scelta nell'ambito di una terna di candidati: al riguardo ritiene infatti che più opportunamente la nomina dovrebbe avvenire in base ad una graduatoria, prevedendo altresì che il direttore generale debba motivare le nomine effettuate in difformità dalla graduatoria stessa.

Sottolinea altresì l'esigenza che il direttore di dipartimento clinico ospedaliero venga nominato dal direttore generale all'interno di una terna di nominativi indicati dal Comitato di dipartimento. Ciò al fine di evitare che si tratti di scelta affidata interamente alla discrezionalità del direttore generale.

Quanto alla previsione concernente il limite massimo di età per il collocamento a riposo dei dirigenti medici, sottolineato che non può essere demandata al direttore generale la decisione in ordine al trattenimento in servizio dei dirigenti medici, sottolinea l'esigenza di prevedere un limite massimo di età per il collocamento a riposo che sia il medesimo per tutti i dirigenti sanitari, sia che svolgano attività assistenziali, sia che esercitino funzioni di docenza universitaria, stante il fatto che, per i docenti universitari è previsto la possibilità di rimanere in servizio dopo il compimento del settantesimo anno di età con un incarico che non comporti l'attribuzione di responsabilità di direzione di struttura complessa, ma solo lo svolgimento delle attività assistenziali connesse all'attività didattica. Sottolinea peraltro l'esigenza di fare comunque salva la possibilità per il medico che lo voglia di essere collocato a riposo prima del compimento del settantesimo anno di età.

Giacomo BAIAMONTE (FI) rileva come la normativa vigente consenta al direttore generale, il cosiddetto manager, una sorta di potere assoluto, quale si evince anche da molteplici esempi di nomina di dirigenti di strutture complesse anche al di fuori delle graduatorie, effettuate non in base alla valutazione delle effettive capacità professionali di chi viene prescelto quanto piuttosto rispondendo a pressioni di vario genere. Evidenzia pertanto l'esigenza che sia un organo di carattere tecnico ad indicare il novero dei soggetti in possesso di caratteristiche professionali tali da offrire precise garanzie, nel cui ambito effettuare la nomina.

Ricorda inoltre che nell'ambito delle aziende sanitarie la figura del manager avrebbe dovuto svolgere compiti amministrativi, volti in primo luogo ad evitare da parte delle aziende sanitarie sforamenti di bilancio. Stante quindi le funzioni di controllo amministrativo, ribadisce l'esigenza che sia un organo tecnico a valutare chi debba essere chiamato ad esercitare compiti di direzione di strutture complesse.

In merito alla questione dei limiti di età, ricorda che, attualmente, è previsto che un professore universitario, al compimento del settantesimo anno di età, debba lasciare la direzione del reparto, potendo tuttavia esercitare funzioni didattiche e di ricerca per altri due anni. Ritiene pertanto che tale previsione comporti una penalizzazione nei confronti dei medici ospedalieri cui porre rimedio, tanto più se si considera che nell'ambito delle aziende sanitarie il raggiungimento di una posizione apicale avviene soltanto ad una certa età. Ritiene pertanto che il limite di età pensionabile debba essere uniformato. Sottolinea inoltre che è, di fatto, il direttore generale a decidere in ordine al trattenimento in servizio dei dirigenti di struttura complessa che ne facciano richiesta.

Giuseppe PALUMBO, presidente, concorda sull'opportunità di individuare un limite uguale per tutti i dirigenti sanitari per quanto riguarda l'età pensionabile. Sottolinea tuttavia l'esigenza di non precludere l'opportunità per chi lo desideri di andare in pensione prima dei settanta anni.

Nessun altro chiedendo di intervenire, rinvia quindi il seguito dell'esame ad altra seduta.

La seduta termina alle 15.35

SEDE REFERENTE

Martedì 22 febbraio 2005. - Presidenza del presidente Giuseppe PALUMBO. - Interviene il sottosegretario di Stato per la salute Elisabetta Alberti Casellati.

La seduta comincia alle 12.55.

Princìpi fondamentali in materia di Servizio sanitario nazionale.

C. 5107 Governo, C. 4079 Costa, C. 4249 Cè, C. 4550 Palumbo e C. 5391 Galeazzi.

(Seguito dell'esame e rinvio).

La Commissione prosegue l'esame, rinviato il 9 febbraio 2005.

Domenico DI VIRGILIO (FI), relatore, ricorda di avere ascoltato con estremo interesse gli interventi svolti nella precedente seduta dai colleghi Ercole e Galeazzi; invita pertanto i colleghi ad esprimere ulteriori valutazioni sui provvedimenti all'esame e sulla relazione svolta nella precedente seduta, anche al fine dell'eventuale predisposizione di un testo unificato.

Carla CASTELLANI (AN) rileva che, se la riforma del 1992 si poneva l'obiettivo di snellire le procedure di governance del settore sanitario, i successivi interventi, conferendo ulteriori poteri ed attribuzioni alla figura del direttore generale delle ASL, hanno creato un'eccessiva monocraticità che risulta penalizzante per la classe dirigente medica. Ritiene, al riguardo, che la figura del coordinatore prevista dal disegno di legge di governativo non sia sufficiente a superare tale situazione. Ricorda infatti come il personale medico si lamenti frequentemente dell'eccessiva burocrazia che governa il settore. Una soluzione da valutare potrebbe pertanto essere quella di affiancare, nelle strutture complesse, al dirigente medico una figura che si occupi degli adempimenti amministrativi, permettendo ai medici di tornare a svolgere a tempo pieno la propria attività.

Giuseppe CAMINITI (FI) ricorda, tra i problemi posti dall'attuale configurazione del governo del settore sanitario, l'eccessiva monocraticità del potere conferito al direttore generale, le modalità di reclutamento dei dirigenti di struttura complessa, la remissività del rapporto di lavoro e l'età pensionabile. Rileva come su questi due ultimi aspetti sia intervenuta in modo soddisfacente la recente legge n. 243 del 2004. Per quel che riguarda gli altri aspetti, ritiene invece che i progetti di legge in esame non offrano soluzioni pienamente soddisfacenti. La creazione di ulteriori figure, quali quella del coordinatore clinico, dotate di scarsi poteri, non contribuiscono alla soluzione del problema dell'eccessiva monocraticità della figura del direttore generale. Al riguardo si dovrebbe piuttosto pensare ad un rafforzamento della figura del direttore sanitario, ad esempio mediante una sua designazione da parte degli stessi medici. Ed è al direttore sanitario, o, in alternativa, al consiglio sanitario o ai capi-dipartimento, che dovrebbe essere affidato il governo clinico. Sottolinea infine l'esigenza di modificare le procedure di selezione dei dirigenti medici. Ricorda che in passato la selezione era affidata ad una commissione della quale facevano parte docenti universitari e primari. Ritiene che una commissione di composizione analoga dovrebbe essere chiamata a redigere una graduatoria all'interno della quale il direttore generale dovrebbe essere chiamato ad effettuare le proprie scelte.

Giacomo BAIAMONTE (FI), concordando con le considerazioni già svolte dalla collega Castellani, ricorda che la figura del direttore generale era sorta per risolvere la cronica incapacità delle USL di tenere in ordine i propri bilanci. Tale figura nel tempo è però divenuta una sorta di deus ex machina del settore sanitario. In tal senso, ritiene che la figura del manager del settore sanitario debba essere ricondotta ad un ruolo di controllo e condivide l'idea di affiancare ai dirigenti medici di struttura complessa una figura amministrativa, per consentire ai medici di dedicarsi a tempo pieno alla loro attività. Ritiene poi che ai medici debba essere affidato il governo clinico e non condivide l'opinione espressa dal collega Caminiti in ordine al rafforzamento della figura del direttore sanitario che deve svolgere un compito di coordinamento amministrativo. Con riferimento al problema dell'età pensionabile dei dirigenti medici, sottolinea l'esigenza di fissare per legge in 70 anni il limite massimo di età per i dirigenti, in modo da evitare gli arbitri dei direttori generali che possono sostituire professionisti ancora in grado di adempiere ottimamente al proprio ruolo, seguendo logiche clientelari o comunque non rispettose delle esigenze del buon funzionamento delle strutture sanitarie.

Giuseppe PALUMBO, presidente, nessun altro chiedendo di intervenire, rinvia quindi il seguito dell'esame ad altra seduta.

La seduta termina alle 13.55

[1] Repertorio atti n. 1930 del 29 aprile 2004 della Conferenza citata, contenuto nel presente dossier.

[2] Convertito dalla legge n. 186 del 2004.

[4] L’articolo 1, comma 4 della legge n. 131/2003, riguardante le disposizioni per l'adeguamento dell'ordinamento della Repubblica alla legge costituzionale n. 3/2001, stabilisce che, in attesa delle leggi che definiranno i nuovi principi fondamentali, il Governo sia delegato ad adottare, entro due anni dalla data di entrata in vigore della stessa legge, uno o più decreti legislativi citati, nelle materie previste dall'articolo 117, comma 3, della Costituzione, appartenenti alla legislazione concorrente.

[5] Con il termine “governo clinico” si definisce il governo delle attività cliniche, la programmazione, l’organizzazione, lo sviluppo e la valutazione delle attività tecnico-sanitarie, operate a livello di Dipartimento di una Azienda ospedaliera. La responsabilità primaria del programma appartiene al Capo Dipartimento che, insieme con il personale amministrativo, predispone e sottopone all’Amministrazione dell’Ente (Ospedale o ASL) un piano d’azione triennale, che miri, nell’ambito di un budget assegnato con ampia facoltà di spesa, a trattare il maggior numero possibile di casi e a garantire l’esito del trattamento.

[6] Comma così modificato dall'art. 8, D.Lgs. 28 luglio 2000, n. 254.

[7] Comma aggiuntivo all'articolo 17 del D.Lgs n. 502/1992.

[8] Abrogato dal solo A.C. 5391, all’articolo 1, comma 2.

[10] Tale figura, in base alla relazione di accompagnamento, è destinata a sostituire il direttore generale aziendale, di cui all’art. 3 del D.Lgs 502/1992, senza però prevedere espressamente la modifica delle disposizioni ivi contenute al riguardo.

[11] Vedi il D.M. 29 gennaio 1992, riguardante l’elenco delle alte specialità e fissazione dei requisiti necessari alle strutture sanitarie per l'esercizio delle attività di alta specialità.

[12] Modifica il comma 2 dell'articolo 17-bis del decreto legislativo n. 502/1992.

[13] Aggiunge un ulteriore comma all’art. 17 bis.

[14] Di cui al comma 2 dell’articolo 17 bis.

[16] Nel corso del dibattito in Senato sulla norma in esame sono stati oggetto di particolare approfondimento i riflessi di natura finanziaria. Cfr in particolare le sedute della Commissione Bilancio del 4 e 5 maggio 2004 e la seduta dell’Assemblea del 5 maggio.

[17] Fissato al 31 dicembre 2002 dal l comma 3, dell’articolo 15-bis del D.Lgs. n. 502/1992, e successive modificazioni.

[18] Convertito con modificazioni dalla legge 16 novembre 2001, n. 405.

[19] Convertito con modificazioni dalla legge 4 aprile 2002, n. 56.

*Numero del progetto di legge*	5793
*Titolo*	Nuove disposizioni in materia di organizzazione del Servizio sanitario nazionale
*Iniziativa*	Parlamentare
*Settore d’intervento*	Sanità
Iter al Senato	No
*Numero di articoli*	6
*Date*
§ presentazione alla Camera	19 aprile 2005
§ annuncio	20 aprile 2005
§ assegnazione	2 maggio 2005
*Commissione competente*	XII (Affari sociali)
*Sede*	Referente
*Pareri previsti*	I (Affari costituzionali) V (Bilancio) XI (Lavoro) Commissione parlamentare per le questioni regionali

CAMERA DEI DEPUTATI ¾¾¾¾¾¾¾¾
PROPOSTA DI LEGGE
d’iniziativa del deputato COSTA ¾
Modifica all'articolo 15-ter del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, in materia di nomina dei dirigenti di struttura ospedaliera complessa

CAMERA DEI DEPUTATI ¾¾¾¾¾¾¾¾
PROPOSTA DI LEGGE
d’iniziativa dei deputati CE', ERCOLE ¾
Modifiche al decreto legislativo 30 dicembre 1992, n.502, in materia di rapporto di lavoro della dirigenza sanitaria

CAMERA DEI DEPUTATI ¾¾¾¾¾¾¾¾
	PROPOSTA DI LEGGE
	d’iniziativa dei deputati PALUMBO, DI VIRGILIO, PARODI, MASSIDDA, AIRAGHI, AMATO, ARACU, AZZOLINI, BAIAMONTE, ANTONIO BARBIERI, EMERENZIO BARBIERI, BENEDETTI VALENTINI, BERRUTI, BERTOLINI, DORINA BIANCHI, BIONDI, BORRIELLO, BURANI PROCACCINI, CAMINITI, CAMPA, CAPUANO, CARLUCCI, CASTELLANI, CESARO, CICCHITTO, CIRIELLI, COLLAVINI, COLUCCI, GIANFRANCO CONTE, GIULIO CONTI, COSSIGA, CRIMI, CUCCU, DE GHISLANZONI CARDOLI, DELL'ANNA, DI TEODORO, FILIPPO MARIA DRAGO, FASANO, FATUZZO, FERRO, FLORESTA, FONTANA, FOTI, FRIGERIO, GARAGNANI, GARNERO SANTANCHE', GAZZARRA, GERACI, GERMANA', GHEDINI, GIGLI, GRIMALDI, JACINI, LA GRUA, LAINATI, LAVAGNINI, LECCISI, LEZZA, LICASTRO SCARDINO, LIOTTA, LISI, LO PRESTI, LUCCHESE, LUPI, GIANNI MANCUSO, MARINELLO, LUIGI MARTINI, MASINI, MAURO, MAZZOCCHI, MAZZONI, MEROI, MICHELINI, MIGLIORI, MILANESE, MILIOTO, MINOLI ROTA, MISURACA, MONDELLO, MORETTI, MORONI, MURATORI, ANGELA NAPOLI, NICOTRA, PACINI, PALMA, PALMIERI, PAOLETTI TANGHERONI, PATRIA, MARIO PEPE, PERLINI, PERROTTA, PORCU, PREVITI, RICCIOTTI, RICCIUTI, ROMANI, ROMOLI, ROSITANI, ROSSO, ANTONIO RUSSO, PAOLO RUSSO, SANTORI, SANZA, SAPONARA, SARDELLI, SAVO, SCALTRITTI, SCHMIDT, SELVA, SGARBI, STAGNO D'ALCONTRES, STERPA, STRADELLA, TABORELLI, TAGLIALATELA, TAORMINA, TARANTINO, VERDINI, ZAMA ¾
	Modifiche alla disciplina del rapporto di lavoro dei medici del Servizio sanitario nazionale

CAMERA DEI DEPUTATI ¾¾¾¾¾¾¾¾
DISEGNO DI LEGGE
presentato dal ministro della salute (SIRCHIA) di concerto con il ministro per gli affari regionali (LA LOGGIA) con il ministro dell'economia e delle finanze (TREMONTI) e con il ministro del lavoro e delle politiche sociali (MARONI) ¾
Princìpi fondamentali in materia di Servizio sanitario nazionale

CAMERA DEI DEPUTATI ¾¾¾¾¾¾¾¾
PROPOSTA DI LEGGE
d’iniziativa dei deputati GALEAZZI, BATTAGLIA, TURCO, LABATE, PETRELLA, GIACCO, ZANOTTI, BOLOGNESI ¾
Modifiche al decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, in materia di governo clinico delle aziende sanitarie

CAMERA DEI DEPUTATI ¾¾¾¾¾¾¾¾
PROPOSTA DI LEGGE
d’iniziativa del deputato CAMINITI ¾
Nuove disposizioni in materia di organizzazione del Servizio sanitario nazionale