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PRESIDENZA DELLA VICEPRESIDENTE
ROSSANA BOLDI

La seduta comincia alle 13.45.

Sulla pubblicità dei lavori.

PRESIDENTE. Avverto che pubblicità dei lavori della seduta odierna sarà assicurata anche attraverso la trasmissione diretta sulla web-tv della Camera dei deputati.

Audizione di rappresentanti dell'Agenzia italiana del farmaco (AIFA).

PRESIDENTE. Ricordo che l'odierna audizione sarà svolta consentendo la partecipazione da remoto, in videoconferenza, sia dei deputati che dei soggetti auditi, secondo le modalità stabilite dalla Giunta per il Regolamento nella riunione del 4 novembre 2020.
Partecipa all'audizione odierna Francesco Trotta, dirigente del Settore HTA ed economia del farmaco dell'AIFA. Saluto il nostro ospite, ringraziandolo per aver accolto l'invito della Commissione a partecipare a questa audizione. Pregherei di contenere la relazione entro i dieci minuti così potranno seguire domande da parte dei deputati e quindi la sua replica.
La documentazione acquisita sarà resa disponibile ai deputati attraverso l'applicazione GeoCamera e sarà altresì pubblicata sul sito Internet della Camera dei deputati.
Mi scuso già anticipatamente se dovrò essere abbastanza rigida nel rispetto dei tempi, ma la Commissione ha, successivamente alle audizioni, altri impegni.
Do quindi la parola al dottor Trotta.

FRANCESCO TROTTA, dirigente del Settore HTA ed economia del farmaco dell'Agenzia italiana del farmaco (AIFA). Buongiorno, presidente. Grazie a voi e grazie a tutti. Ho preparato delle diapositive e poi abbiamo una relazione che chiaramente depositeremo. Ho problemi con la condivisione delle diapositive, quindi vado a braccio, ma depositiamo sia la relazione che le diapositive.
Per l'indagine conoscitiva ci viene chiesto un approfondimento e degli elementi utili di analisi per la distribuzione sia attraverso la distribuzione diretta propriamente detta che in DPC (distribuzione per conto) tramite le farmacie convenzionate. Restiamo all'interno della diretta e della distribuzione per conto e non affrontiamo i passaggi di canale di erogazione dalla diretta o dalla DPC alla farmaceutica convenzionata che sono fuori da quanto richiesto dall'indagine e richiederebbero ulteriori elementi di analisi e riflessione.
La distribuzione diretta e la distribuzione per conto hanno un valore complessivo in termini economici di oltre 8 miliardi di euro rimborsati dal Servizio sanitario nazionale, quindi parliamo di acquisto e dispensazione da parte del Servizio sanitario nazionale, e hanno un'eterogeneità sul territorio. Infatti, ci sono regioni che hanno una distribuzione diretta propriamente detta spinta come l'Emilia-Romagna, dove la distribuzione diretta arriva a un'incidenza del 90 per cento sul totale.
Tuttavia, per rendere comparabili la distribuzione diretta e la distribuzione per conto dobbiamo limitarci alla diretta della cosiddetta «fascia A», quella che sta nel PHT (Prontuario ospedale-territorio), e dobbiamo tenere da parte la diretta di fascia H, ovvero quella che viene utilizzata esclusivamente all'interno degli ospedali.Pag. 3
Nella diretta di fascia A, quella propriamente detta, su un valore di 6,6 miliardi di euro, circa 4 miliardi sono relativi alla diretta che riguarda tutti i pazienti cronici che devono continuare l'erogazione del trattamento durante il loro percorso di cura.
Dai nostri dati sia di spesa che di consumi appare evidente che nel corso degli anni, a partire dal 2018 fino ad arrivare al 2021, c'è un aumento dell'utilizzo del canale della DPC, quindi della distribuzione per conto, e una diminuzione del ricorso alla diretta di fascia A. Quello che emerge è che già nel corso del 2019, del 2020 e del 2021 c'è un maggiore spostamento da parte delle regioni della distribuzione di farmaci attraverso il canale della distribuzione per conto, a svantaggio della distribuzione diretta.
Quali sono quali sono i principali farmaci erogati attraverso il canale della diretta di fascia A a pazienti cronici a maggior spesa? Per quanto riguarda la diretta, troviamo sostanzialmente molti farmaci per l'epatite C, farmaci per la sclerosi multipla e farmaci per l'emofilia, quindi fattori della coagulazione.
Nella DPC, che ha un valore complessivo di circa 2,1 miliardi – questi oggi sono già dispensati attraverso le farmacie in distribuzione per conto – troviamo grosse categorie di farmaci per cronici come, ad esempio, i nuovi anticoagulanti orali, anticoagulanti, antidiabetici e altri farmaci quali immunosoppressori o alcuni antiantitumorali.
Che cos'altro è incluso nella diretta? Vediamo anche la diretta di fascia H, quindi i farmaci che sono erogati alla dimissione dal ricovero o da visita specialistica, a cui bisogna porre particolare attenzione, perché la diretta di fascia H relativa al canale ospedaliero riguarda farmaci importanti e che richiedono una valutazione importante da parte del paziente come i farmaci di tipo oncologico, i farmaci per l'HIV e quelli per la reumatologia in senso più ampio, quindi anche le malattie intestinali croniche infiammatorie.
Un ulteriore approfondimento che è stato fatto, reso nelle disponibilità della Commissione, sui principi attivi di fascia A in distribuzione diretta erogati a pazienti cronici con un'incidenza della distribuzione diretta maggiore del 95 per cento, quindi con un utilizzo totale del canale di erogazione della distribuzione diretta, riguarda farmaci particolari: farmaci per la fibrosi cistica, farmaci che riguardano patologie rare come le terapie enzimatiche sostitutive e farmaci per l'epatite C. In questo caso è importante sottolineare che sono presenti anche farmaci innovativi, definiti secondo le determinazioni dell'AIFA, che prevedono la compilazione di un registro di monitoraggio per garantirne l'appropriatezza, quando erogati a carico del Servizio sanitario. Inoltre, spesso sono anche legati ad accordi negoziali specifici che riguardano il pagamento sulla base di valutazioni di esito clinico. È complicato spostarli in DPC, perché è prevista tutta una serie di adempimenti, non solo di tipo organizzativo, per l'erogazione.
Invece c'è una classe di altre categorie di farmaci erogate sia in distribuzione per conto che in distribuzione diretta di fascia A, dove per esempio emerge una sostanziale variabilità da parte delle regioni di scelta del canale di erogazione, sia esso distribuzione diretta, distribuzione per conto o addirittura in alcuni casi in convenzionata.
Sono riportati degli esempi come nel caso della sclerosi multipla, dove appare evidente che, ad esempio, l'azatioprina o il metotrexato sono addirittura dispensati prevalentemente attraverso il canale della convenzionata, mentre altri tipi di farmaci più nuovi quali il dimetilfumarato, il fingolimod o la teriflunomide sono dispensati prevalentemente in distribuzione diretta, anche se ci sono esperienze in alcune regioni – le regioni hanno piena autonomia discrezionale sulla scelta del canale di erogazione – relativi alla distribuzione per conto. Il caso che è importante portare all'attenzione è chiaramente quello della sclerosi multipla o di alcuni fattori della coagulazione.
Il messaggio che deve passare è che già oggi alcuni farmaci con la distribuzione prevalente in diretta, in alcune regioni vengono già distribuiti attraverso il canale della Pag. 4distribuzione per conto attraverso le farmacie convenzionate.
La conclusione importante che abbiamo voluto rappresentare è la seguente. Uno dei punti che, rimane da approfondire nel caso della distribuzione per conto è il costo del servizio. Il costo del servizio appare fortemente eterogeneo sul territorio nazionale a seconda delle diverse regioni e ci sono cose che vanno corrette. C'è un'eterogeneità di fondo anche come range di riconoscimento del costo del servizio sulla base degli scaglioni di prezzo che meriterebbero di essere armonizzati, magari provando ad avere un unico accordo nazionale. D'altronde il servizio reso è uguale in tutte le farmacie del territorio capillarmente diffuse a livello delle diverse regioni.
Un ulteriore approfondimento che è stato fatto – mi avvio alle conclusioni – tramite delle simulazioni è che nel caso in cui si andasse a trasferire dalla diretta in senso stretto alla distribuzione per conto, si manterrebbero comunque i vantaggi economici degli sconti riservati al Servizio sanitario e si andrebbe ad aggiungere esclusivamente il costo del servizio. Questo sarebbe un costo ulteriore che, però, è qualcosa che va conteggiato.
Un'altra questione è, invece, il trasferimento di ciò che è in DPC in convenzionata che necessita di un approfondimento specifico, poiché in quel caso ci sarebbe un raddoppio dei costi che andrebbe affrontato attraverso analisi più appropriate e specifiche.
Le nostre conclusioni sono le seguenti. Nel periodo 2018-2021 la spesa dei farmaci erogati in distribuzione diretta di fascia A presenta un andamento in riduzione, mentre è in crescita la spesa per farmaci in DPC e quindi c'è un aumento del ricorso alla DPC.
Poco più del 35 per cento delle confezioni erogate in distribuzione diretta e per conto sono dispensate in entrambi i canali, quindi un terzo delle referenze è già dispensato in entrambi i canali con delle eterogeneità regionali, poiché una regione li dispensa in un canale e un'altra regione in un altro.
Sarebbe interessante armonizzare il costo del servizio sul territorio, riconoscendo quindi la capillarità e il servizio reso da tutte le farmacie convenzionate pubbliche e private.
Per quanto riguarda i farmaci A-PHT, per cui è attivo un registro di monitoraggio e addirittura sono presenti degli accordi negoziali legati all'esito, va verificato in modo molto attento un eventuale tipo di trasferimento in DPC attraverso le farmacie che diventa più complesso anche in termini di valutazione delle esigenze del paziente.
Da ultimo ricordo che la Commissione nel programma dell'indagine conoscitiva che abbiamo letto con attenzione richiama anche una valutazione in termini di aderenza, di compliance attraverso l'erogazione tra due canali diversi, quindi distribuzione diretta e distribuzione per conto. Al momento non ci sono evidenze di differente compliance in termini di aderenza o persistenza al trattamento, ma sono necessari degli approfondimenti specifici che intendiamo condurre, ovvero se il canale di erogazione può avere un impatto in positivo o in negativo in termini di aderenza al trattamento. Ho terminato. Grazie.

PRESIDENTE. Grazie, dottor Trotta. Adesso passiamo la parola ai colleghi che vogliono fare delle domande. Prego, onorevole Gemmato, vale anche per lei la massima concisione.

MARCELLO GEMMATO. Sono quasi sempre dotato del dono della sintesi. Innanzitutto ringrazio il dottor Trotta per l'esposizione. In estrema sintesi volevo condividere con lei alcune considerazioni.
Innanzitutto la n. 405 del 2001 è una legge vecchia di venti anni che a nostro avviso, avendo condiviso con la Commissione lo svolgimento di questa indagine, sicuramente necessita di una rivisitazione e qualche approfondimento. In sostanza questa legge nasce da una fotografia di venti anni fa, in cui il costo medio dei farmaci era sicuramente molto più elevato e per sopperire a continui sforamenti del budget relativo alla spesa farmaceutica si è inteso Pag. 5intraprendere la strada della distribuzione diretta. Quello del risparmio può essere un pilastro, mentre l'altro pilastro era oggettivamente una difficoltà da parte del malato ad accedere al farmaco.
Le faccio un esempio: ieri sono stato in provincia di Viterbo e in 60 comuni vi sono soltanto 4 farmacie ospedaliere che distribuiscono farmaci, evidentemente con un costo sociale indiretto del cittadino. La fotografia del 2001, di cui comprendiamo il risparmio, prevedeva questo sacrificio.
Dopo venti anni la fotografia ci racconta uno scenario completamente diverso, dove il prezzo medio del farmaco si è abbattuto e soprattutto si hanno degli strumenti diversi che sono quelli, per esempio, della nuova remunerazione che sta interessando la distribuzione del farmaco, che sostanzialmente prevede il pagamento dell'atto professionale piuttosto che una percentuale rispetto al costo del farmaco.
L'idea che mi sto facendo è che in questo momento storico si possa aprire una riflessione compiuta sulla distribuzione del farmaco diretta e indiretta e quella territoriale, facendo particolare riferimento anche alla capillarità, che lei giustamente sottolineava, delle farmacie private, convenzionate e pubbliche rispetto a quelle ospedaliere.
Sul tema dell'aderenza terapeutica secondo me oggi non possiamo se esista una mancata aderenza terapeutica o una differente compliance, perché immagino non ci siano ad oggi degli strumenti atti a misurare la mancata compliance, ma dovremmo fare un lavoro puntuale.
L'aumento della DPC nel biennio da lei citato immagino che sia successivo all'approvazione in legge di bilancio di un emendamento che durante la pandemia, nel momento del lockdown, apriva la possibilità da parte delle regioni di spostare da diretta in DPC praticamente la quasi totalità delle molecole, fatta eccezione per quei farmaci particolari orfani che hanno le particolari caratteristiche di somministrazione che lei ricordava.
Concludo questa riflessione con una domanda. Se ho inteso bene, lei dice che nel passaggio dalla diretta alla DPC, ovviamente non vi è un maggiore costo, quindi potremmo andare nella giusta direzione della compliance e del servizio al cittadino, ma nel passaggio, invece, dalla diretta alla convenzionata ci potrebbe essere un aumento di costi. Volevo capire se questo aumento di costi, anche alla luce della nuova remunerazione delle farmacie, è stato quantificato e se è possibile su questo avviare un dibattito.

ELENA CARNEVALI. Innanzitutto ringrazio il dottor Trotta. Senza voler prenderlo come esclusivo documento delle audizioni che abbiamo avuto, faccio riferimento in questo momento a quelle slide, di cui penso che voi siate a conoscenza, che ci sono state fornite dal dottor Nello Martini nell'ultima audizione.
Io qui volevo sottolineare due questioni. La prima è che relativamente alle disuguaglianze di accesso e di remunerazione tra le diverse regioni a me non è chiara una cosa. Nelle slide era sottolineata un'incidenza abbastanza rilevante di diversità, ma presumo che se ne faccia carico direttamente la regione stessa e quindi questa incide naturalmente sul plafond complessivo di disponibilità. Immagino che vengano utilizzate le risorse a valere sul Fondo sanitario, ma non so se ci sono altri canali di finanziamento. La domanda è: dove eventualmente queste differenze sono così rilevanti, c'è un'incidenza che va ad agire sulla disponibilità del Fondo sanitario che poi serve ad altri?
Quello che credo sia urgente, anche a proposito di governance e di sostenibilità del sistema, è capire se si può in qualche modo, come dice lei, intraprendere una strada di armonizzazione, poiché credo che la necessità di armonizzazione sia una necessità abbastanza urgente. Con quali strade, con che tempi e con che modi si pensa di poter intervenire? Non so di quali cifre stiamo parlando, non penso che siano queste che stravolgeranno la condizione attuale, però credo che sia utile anche solo per ragioni di equità.
La seconda cosa di cui non abbiamo parlato qui, ma su cui è stato fatto un accenno abbastanza rilevante da parte del dottor Martini, è il passaggio che riguarda Pag. 6l'ADI (assistenza domiciliare integrata), perché io credo che da un lato la dimissione dal ricovero e la continuità assistenziale riguarda – poi ascolteremo naturalmente anche altri interlocutori – la necessità di non consentire vuoti di aderenza terapeutica, ma dall'altro ha una sua incidenza nella governance complessiva relativamente al primo ciclo di ADI. Se non ho capito male, il totale complessivo della distribuzione diretta, inclusi il primo ciclo alla dimissione e l'ADI, consta di circa 6,4 miliardi di euro in base ai dati riportati nella relazione che ha lasciato il dottor Nello Martini.
L'ultima difficoltà personale è questa. Da un lato vi è il vantaggio di essere più capillari e di riuscire a dare al cittadino una disponibilità maggiore in termini di fruibilità e dall'altro, se non ho capito male quello che ci è stato posto adesso, vi è la previsione che questo potrebbe comportare un aumento dei costi. Chiedo se riusciamo in qualche modo ad approfondire queste tre osservazioni. Grazie.

PRESIDENTE. Grazie, onorevole Carnevali. Non ci sono altre domande, quindi ripasso la parola al dottor Trotta. Mi rendo conto che sono stati posti dei problemi importanti per i quali ci vorrebbe un tempo molto più lungo per dare delle risposte, però sono sicura che lei riuscirà in brevissimo tempo a dirci qualcosa. Grazie, dottore.

FRANCESCO TROTTA, dirigente del Settore HTA ed economia del farmaco dell'Agenzia italiana del farmaco (AIFA). Ci provo, presidente. In generale la capillarità è qualcosa che già viene assicurato. Noi abbiamo già evidenziato che il ricorso alla distribuzione diretta o alla distribuzione per conto è comunque già massivo per tutto quello che riguarda le principali patologie croniche. Ricordavo gli anticoagulanti e gli antidiabetici, quindi patologie che sono molto presenti nella popolazione, con alta incidenza e alta prevalenza. La capillarità anche attraverso la distribuzione per conto è assicurata.
Quanto vale il costo del servizio complessivamente? Complessivamente vale circa 300 milioni, ma è qualcosa che già oggi viene sostenuto, quindi non è un ulteriore spesa. C'è il servizio di andare sul territorio e garantire la disponibilità del farmaco presso la farmacia territoriale più vicina al paziente. Sono comunque delle risorse fuori dal tetto della farmaceutica. Questo già oggi c'è.
Se una regione vuole erogare un farmaco in DPC, farlo è a discrezione di ogni regione sul proprio territorio, quindi già oggi questo avviene.
Il costo del servizio è molto diverso tra le varie regioni e andrebbe armonizzato, ma bisogna verificarlo anche attraverso le istituzioni opportune. Va modificato e va previsto da un punto di vista di dispositivo normativo.
Per quel che riguardava le domande rivolte dall'onorevole Gemmato, noi in realtà non vediamo un aumento del ricorso alla DPC solo a partire dal COVID-19, quindi dal 2020. Nella relazione che depositeremo vedrete che l'aumento del ricorso alla DPC da parte delle diverse regioni lo notiamo a partire dal 2018, quindi è un qualcosa che sta avvenendo da diverso tempo. Aumenta la DPC e diminuisce la distribuzione diretta di fascia A.
Da ultimo – come ho detto in premessa, noi rispondiamo alle finalità dell'indagine sulla distribuzione diretta e sulla distribuzione per conto –, se il problema è trasferire o capire come trasferire l'erogato in distribuzione per conto in un altro canale, cioè quello della convenzionata, ciò richiede un altro tipo di approfondimento, un altro tipo di riflessione anche per quel che riguarda la sostenibilità economica, che riguarda anche la remunerazione della filiera. Però è un ulteriore approfondimento, è un'ulteriore indagine che va condotta.

PRESIDENTE. La ringrazio, dottor Trotta, e autorizzo la pubblicazione in allegato al resoconto stenografico della documentazione depositata (vedi allegato). Dichiaro chiusa la audizione.

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Audizione di rappresentanti della Federazione nazionale degli Ordini dei medici chirurghi e degli odontoiatri (FNOMCeO) e di Cittadinanzattiva.

PRESIDENTE. Partecipano a questa audizione il dottor Filippo Anelli, presidente della Federazione nazionale degli Ordini dei medici chirurghi e degli odontoiatri, il dottore Enrico De Pascale, direttore generale, e la dottoressa Valeria Fava, responsabile del coordinamento delle politiche della salute per Cittadinanzattiva. Saluto i nostri ospiti ringraziandoli per aver accolto l'invito della Commissione a partecipare all'audizione.
Ricordo che allo svolgimento di ciascuna relazione, che pregherei di contenere entro i dieci minuti, potranno seguire domande da parte dei deputati e quindi la replica dei soggetti auditi. La documentazione acquisita sarà resa disponibile ai deputati attraverso l'applicazione GeoCamera e sarà altresì pubblicata sul sito Internet della Camera dei deputati. Do la parola al dottor Filippo Anelli. Prego, presidente.

FILIPPO ANELLI, presidente della FNOMCeO. Grazie, illustre presidente, illustri componenti della Commissione. Questa Federazione, ente pubblico esponenziale della professione medica e odontoiatrica, che agisce quale organo sussidiario dello Stato al fine di tutelare gli interessi pubblici garantiti dall'ordinamento connessi all'esercizio professionale, rileva la delicatezza e l'importanza nell'ambito oggetto di disciplina dell'indagine conoscitiva in materia di «distribuzione diretta» dei farmaci per il tramite delle strutture sanitarie pubbliche e di «distribuzione per conto» per il tramite delle farmacie convenzionate con il Servizio sanitario nazionale e attuazione dell'articolo 8 del decreto-legge n. 347 del 2001.
La materia posta all'attenzione di codesta Commissione risulta essere di particolare interesse, poiché riguarda in primis i pazienti. Si opera al precipuo fine di ottimizzare sia l'aspetto clinico sia l'aspetto sociale del loro coinvolgimento anche in un'ottica di salvaguardia di quello che è l'aspetto economico-finanziario del Servizio sanitario nazionale, che viene coinvolto nell'erogazione dei farmaci. Infatti l'istituzione del meccanismo della distribuzione diretta del farmaco per il tramite di ospedali e aziende sanitarie locali sembra ben legittimato dalle migliori condizioni di acquisto dei medicinali di cui godono per legge le strutture sanitarie pubbliche nei confronti delle aziende farmaceutiche.
Le maggiori scontistiche previste per consentire alle strutture sanitarie pubbliche di rifornirsi dei medicinali necessari per i pazienti ricoverati a costi contenuti rappresentano un indubbio vantaggio nella gestione delle risorse economiche da parte delle aziende sanitarie, potendo queste ultime eliminare nei loro bilanci il costo della distribuzione dei farmaci tramite le farmacie.
Le norme attuali erano dunque nate con l'obiettivo di migliorare l'equità di accesso alle cure. Purtroppo, non tutte le regioni hanno creduto fino in fondo in questo meccanismo, e la distribuzione diretta o per conto risulta applicata a macchia di leopardo e con modalità diverse sul territorio italiano.
Si ritiene che in generale il modello di erogazione dei farmaci e il prontuario ospedale territorio debba mirare a: garantire la continuità assistenziale mediante la creazione di un'area terapeutica tra la terapia intensiva dell'ospedale e la cronicità, propria della medicina del territorio; monitorare l'appropriatezza di uso e di utilizzo di determinati medicinali in quanto il sistema nazionale, attraverso l'Agenzia, ripartisce in classi di farmaci diversificate quelli che sono a disposizione per i pazienti; agevolare l'accesso ai medicinali da parte di specifiche categorie di pazienti; salvaguardare la gestione finanziaria del Servizio sanitario nazionale mediante l'ottimizzazione e il contenimento della spesa farmaceutica.
Attualmente il paziente, in caso di patologie, si rivolge allo specialista per avere una prescrizione di farmaci cosiddetti «a monitoraggio intensivo» e si rivolge alla farmacia ospedaliera per ritirare il relativo farmaco con delle tempistiche che variano Pag. 8a seconda del tipo di farmaco e del tipo di paziente. Peraltro, vi sono farmaci, ad esempio i farmaci oncologici, che pur non essendo a monitoraggio intensivo presentano il medesimo percorso di distribuzione diretta o per conto che vede il paziente passare dallo specialista al medico di medicina generale e infine alla farmacia ospedaliera distrettuale territoriale.
È evidente, a nostro avviso, che questo percorso debba essere ottimizzato al fine di garantire al contempo il massimo della facilità dell'accesso, della sorveglianza clinica del paziente e l'ottimizzazione economica in primis per cittadini e, ove possibile, per il Servizio sanitario nazionale nell'ottica della sua sostenibilità. Il punto non è tanto il risparmio e lo sconto, ma è dare un servizio al cittadino. In quest'ottica, l'intero sistema di distribuzione va rivisto.
Dunque, le attività delle case di comunità e delle centrali operative territoriali, che presentano quali elementi fondanti alla base della loro organizzazione l'informatizzazione e la progettualità, potrebbero essere considerate in funzione di ottimizzare i suddetti percorsi, al fine di consentire al paziente di ottenere il farmaco senza troppi spostamenti e in tempi più brevi, garantendo al tempo stesso una più accurata sorveglianza clinica del paziente. Mentre infatti lo specialista visita il paziente con cadenze spesso più o meno lunghe, il medico di famiglia diventa più direttamente il «sorvegliante» dello stato clinico del paziente, potendo di conseguenza gestire al meglio la promozione dell'aderenza terapeutica, dell'idoneità, dell'appropriatezza prescrittiva, della continuità terapeutica.
Sarebbe questa una visione innovativa, che andrebbe nel senso della medicina di iniziativa prevista per le case di comunità, con cui si potrebbe pensare di estendere la dispensazione del primo ciclo di terapia, come già oggi avviene in alcune regioni, all'atto della dimissione dagli ospedali. La distribuzione dei farmaci potrebbe quindi avvenire nell'ambito delle case di comunità, o nelle more nelle unità di cure primarie, con modalità diretta, o attraverso le farmacie territoriali, con modalità per conto.
Si potrebbe anche introdurre una terza modalità che ottimizzerebbe ancor più questo percorso: la distribuzione del farmaco al domicilio del paziente per il tramite delle farmacie territoriali, con meccanismi diversi, valorizzando in ogni caso il ruolo dei medici di medicina generale per la prescrizione dei farmaci e per la dispensazione. Ricevere il farmaco a casa sarebbe un servizio ai cittadini che faciliterebbe l'accesso alle cure in maniera più equa anche per i pazienti con difficoltà di movimento, migliorando l'aderenza terapeutica.
In conclusione, in considerazione della delicatezza della materia posta all'attenzione di codesta Commissione, può ritenersi che il percorso concernente il sistema della distribuzione diretta dei farmaci potrebbe giovarsi di quell'automatismo dove più figure vengono messe in collegamento funzionale al di là della presenza fisica, consentendo al paziente di ottenere medicinali più rapidamente, anche attraverso l'invio degli stessi presso il domicilio del paziente, e avendo contemporaneamente una maggiore sorveglianza clinica e una promozione della sua aderenza terapeutica. Grazie per l'attenzione.

PRESIDENTE. Grazie, presidente. Do la parola alla dottoressa Fava, responsabile del coordinamento delle politiche alla salute, di Cittadinanzattiva, e poi facciamo le domande e diamo l'opportunità di replicare ai nostri auditi. Dottoressa Fava, grazie per aver accettato il nostro invito. Prego.

VALERIA FAVA, responsabile del coordinamento delle politiche della salute, di Cittadinanzattiva. Grazie a voi, grazie infinite per questa opportunità di essere auditi su un tema per noi davvero di grande interesse.
Da anni Cittadinanzattiva è attenta al tema dell'accesso ai farmaci in tutte le sue declinazioni, e tra queste anche quella relativa alla distribuzione dei farmaci. Già nel 2018 abbiamo avviato un monitoraggio civico delle farmacie ospedaliere con un focus sull'esperienza del paziente in merito alla distribuzione diretta. Dai dati relativi a Pag. 9oltre 1.200 cittadini intervistati emerge una valutazione complessivamente positiva dell'accesso alla distribuzione diretta presso gli ospedali. Tuttavia, vi sono interessanti elementi da considerare.
Innanzitutto, circa il 40 per cento dei pazienti che abbiamo intervistato e che usufruisce della distribuzione diretta è anziano, e per oltre il 76 per cento è un paziente cronico che si reca in ospedale mediamente una volta al mese. È rilevante il dato della distanza da casa della struttura presa in considerazione, che è considerata lunga e in alcuni casi addirittura davvero molto complessa. Oltre circa il 20 per cento dei cittadini ritiene questa distanza quasi incolmabile. Rilevante è il fatto che in oltre il 60 per cento dei casi non è previsto all'interno della struttura un servizio che faciliti il trasporto, ad esempio, delle persone che hanno difficoltà a raggiungere la struttura e che circa il 40 per cento delle strutture non prevede un servizio di consegna a domicilio del farmaco. Tra i giovani, oltre il 23 per cento dei cittadini ha avuto bisogno di prendere un permesso lavorativo per recarsi presso l'ospedale a ricevere il farmaco, e l'attesa per ricevere il farmaco è considerata davvero eccessiva: supera molto spesso l'ora. Anche gli orari di apertura dei servizi sono considerati inadeguati per molti pazienti.
Queste considerazioni ci portano a dire che l'analisi proposta da questa indagine conoscitiva ci trova d'accordo rispetto agli elementi di criticità sollevati e rispetto all'opportunità di implementare un modello di distribuzione più prossimo al paziente. Il nostro obiettivo non è solamente quello di entrare nel merito di valutazioni economiche, senza dubbio rilevanti per la sostenibilità del Servizio sanitario nazionale e ben rappresentate nel documento, quanto rilevare la necessità di migliorare il percorso terapeutico dei cittadini pazienti, l'accessibilità e la qualità della vita.
Innanzitutto, rileviamo una grossa difformità rispetto all'utilizzo della distribuzione per conto nelle varie regioni, frutto di accordi regionali e spesso locali che generano disuguaglianze d'accesso. Ricordiamo che l'Italia è un Paese anche ricco di aree interne in cui i cittadini subiscono importanti difficoltà di accesso ai servizi sanitari e di spostamento, a volte legate banalmente alle condizioni climatiche e delle strade.
La pandemia ci ha insegnato che è stato possibile sperimentare modalità di dispensazione del farmaco più utili al cittadino e più prossime, consentendo in modo più massivo la distribuzione presso le farmacie territoriali e anche a domicilio attraverso i servizi di delivery. È stato quindi possibile in tempi assolutamente tempestivi riorganizzare i servizi. Già a marzo 2020 Cittadinanzattiva, insieme a Federfarma, ha chiesto che le regioni attivassero, nei territori in cui ancora non era presente, la distribuzione per conto sia per i farmaci che per i dispositivi medici, favorendo la prossimità e aiutando i cittadini a evitare inutili e rischiosi spostamenti.
Ora l'emergenza sembra dare tregua, ma non dobbiamo permettere che quanto di positivo è stato realizzato per i cittadini si perda. Anzi, abbiamo il compito di valorizzare le esperienze efficaci e renderle sistemiche, renderle una prassi consolidata e omogenea. Abbiamo da tenere poi in considerazione un cambio di paradigma delle cure, secondo quanto indicato dal PNRR e dalla riforma dell'assistenza territoriale in corso, che tendono alla prossimità e che si spostano verso il cittadino. Pertanto è necessario dare coerenza all'intenzione anche attraverso un ripensamento delle modalità di dispensazione del farmaco, prediligendo la distribuzione per conto presso le farmacie territoriali o usufruendo dei servizi più prossimi quali le case di comunità, soprattutto non solo per quei pazienti fragili, ma anche per chi non necessita di un controllo clinico ricorrente. Un'attenzione particolare va data ai pazienti più fragili; pensiamo agli anziani, agli oncologici, agli immunodepressi.
Per concludere, anche i farmacisti hanno un ruolo importante e rappresentano un punto di riferimento fondamentale per i cittadini per il loro ruolo di counseling a vantaggio e a supporto dell'aderenza terapeutica, un elemento a noi molto caro. La prossimità in questo contesto è un valore aggiunto sia per i cittadini dei piccoli comuni,Pag. 10 che hanno difficoltà a spostarsi e a recarsi nei luoghi e nei servizi della salute, sia anche per le grandi città, dove le difficoltà degli spostamenti sono notevoli.
Vi ringrazio per questo momento e rimango a disposizione per eventuali domande.

PRESIDENTE. Grazie, dottoressa. Chiedo ai colleghi se desiderano fare delle domande. Chiedo di specificare a chi dei due auditi la domanda è rivolta. Onorevole Gemmato.

MARCELLO GEMMATO. Grazie, presidente. Due velocissime domande. Una al presidente Anelli, che ringrazio come sempre per la presenza e per la chiarezza. Vorrei capire da lui quanto la distribuzione diretta di farmaci anche innovativi, chiaramente non complessi da essere giocoforza somministrati in strutture ospedaliere, ma farmaci innovativi che bypassano la filiera medico di medicina generale prescrittore, e ritiro in farmacia, possa nuocere alla compliance. Il medico di medicina generale conosce il quadro clinico del paziente col quale si approccia ed evidentemente può monitorare eventuali reazioni avverse che si possono determinare per l'esistenza di altre patologie, rispetto alle quali magari il medico di medicina generale è informato e lo specialista no.
Seconda domanda per il dottor Anelli: l'esclusione da questa filiera giocoforza porta all'esclusione anche dall'informazione medico-scientifica, e molte volte il paziente – questo mi capita anche nella prassi professionale quotidiana – ritira il farmaco nella farmacia ospedaliera. Poi la posologia viene richiesta al medico di medicina generale, il quale con difficoltà, non per sua mancanza ma per assenza di informazione scientifica, deve recuperare e svolgere studi che invece nella normale prassi professionale quotidiana vengono facilitati dalla presenza dall'informatore scientifico.
Volevo fare una domanda alla dottoressa Fava. In realtà l'ha sfiorato e mi piacerebbe anche venire in possesso di questa indagine dove si parla della doglianza dei cittadini nel dover accedere, magari, al farmaco dovendo fare chilometri di distanza, e del fatto che nel 40 per cento degli anziani aumenta questa difficoltà nell'approccio al farmaco, sottolineando una cosa che ci era sfuggita e che ho appuntato, cioè che addirittura il 23 per cento degli intervistati dichiara di dover prendere un permesso lavorativo per poter andare a ritirare il farmaco, e questo evidentemente costituisce un costo sociale diretto che a oggi invece non era stato preso in considerazione, almeno da parte mia.
Volevo chiedere alla dottoressa se nel loro studio poi è stata fatta una segmentazione per aree geografiche (Nord, Centro, Sud) e aree interne per capire dove va a colpire in maniera evidentemente negativa la distribuzione diretta.

PRESIDENTE. Grazie, onorevole Gemmato. Ci sono altre domande? Mi pare di no. Ridò la parola al presidente Anelli e poi alla dottoressa Fava. Prego, presidente.

FILIPPO ANELLI, presidente della FNOMCeO. Grazie, presidente. L'onorevole Gemmato sicuramente pone due problematiche importanti. Una è quella della formazione, che in realtà è realmente carente, soprattutto quella prevista dalle aziende sanitarie, soprattutto sui farmaci innovativi e sui farmaci ultra specialistici, considerato che il follow-up di questi pazienti è molto spesso appannaggio proprio, a seguito anche della complessità dell'accesso specialistico, del medico di medicina generale. Su questo, sicuramente un'azione vicariante viene svolta dalle aziende farmaceutiche attraverso anche l'utilizzo degli informatori che forniscono ai medici una serie di report sull'utilizzo di questi farmaci. In questa organizzazione sicuramente la medicina generale viene saltata. Se non c'è un'iniziativa diretta, o delle società scientifiche della medicina generale o dell'azienda, ovviamente la carenza c'è. Su questo convengo con l'opportunità della riflessione che l'onorevole Gemmato suggerisce.
L'altro tema si innesta, invece, in una questione annosa e mai risolta, che è il rapporto fra ospedale e territorio. Anche qui, la necessità di inserire delle regole Pag. 11precise di comunicazione fra la medicina specialistica e la medicina olistica, quella generalista, della medicina generale rappresenta un punto strategico, se vogliamo ottenere poi una serie di interventi che possano essere soprattutto più efficaci rispetto a quelli odierni. Talvolta sono i pazienti stessi a dover fornire al medico l'informazione sui farmaci prescritti, e non sempre questa è data in maniera puntuale ed esaustiva, per tante ragioni: i pazienti molto spesso sono malati e quindi hanno le loro problematiche anche legate all'accesso al medico di medicina generale.
Io credo che questo sistema di dover consentire una rapida ed efficiente comunicazione tra medico e specialista, in tempi in cui l'informatica ci aiuterebbe, sicuramente permetterebbe di ottenere ottimi risultati per il trattamento dei cittadini.

PRESIDENTE. Grazie, presidente Anelli. Ridò la parola alla dottoressa Fava.

VALERIA FAVA, responsabile del coordinamento delle politiche della salute, di Cittadinanzattiva. Metteremo a disposizione la nostra indagine. La invierò insieme a questa nota, se avete piacere. I dati prevedono una suddivisione tra Nord, Centro e Sud. Qualora non fosse così dettagliata, potremmo anche riservarci di fare un approfondimento.
Tengo a sottolineare questo aspetto dei costi sociali indiretti relativi alla necessità dei pazienti di doversi prendere dei giorni di permesso, ma consideriamo che un costo in più non è considerato in questa indagine, quello relativo ai familiari caregiver, che a volte devono sopperire a questa necessità e quindi andare loro stessi a ritirare il farmaco per il paziente. Sono dei costi ingenti in termini di tempo, in termini di fatica, di impatto sulla qualità della vita.
Pertanto ritengo che, come io e anche il professor Anelli abbiamo già indicato, una soluzione potrebbe senz'altro essere quella di ragionare su dei modelli che sono già stati sperimentati in questa fase pandemica, ma che lo erano già anche in una fase precedente, e che possono venire incontro a queste esigenze di vita di tutti i giorni, anche andando un po' oltre le logiche economiche che comunque questo documento ha ben rappresentato non essere poi così del tutto convenienti alla resa dei conti.

PRESIDENTE. Grazie, dottoressa Fava, anche per avere portato la voce dei pazienti, che alla fine sono quelli a cui dovremmo soprattutto prestare attenzione. Grazie al presidente Anelli. Dichiaro chiusa l'audizione.

La seduta termina alle 14.40.

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