Camera dei deputati - Legislatura - Dossier di documentazione (Versione per stampa)
Autore: Servizio Studi - Dipartimento Affari Sociali
Titolo: D.L. 34/2020 - Misure urgenti in materia di salute, sostegno al lavoro e all'economia, nonché di politiche sociali connesse all'emergenza epidemiologica da COVID-19 (c.d. "Rilancio")
Riferimenti: AC N.2500/XVIII
Serie: Progetti di legge   Numero: 295/0/XII
Data: 29/05/2020
Organi della Camera: XII Affari sociali

XVIII

Misure urgenti in materia di salute e di sostegno al lavoro e all'economia
(cd. “Decreto Rilancio”)

 

Profili di interesse della XII Commissione Affari sociali

 

D.L. 34/2020 – A.C. 2500

 

 

29 MAGGIO 2020

 

 

 

 

 

 

 

 

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Dossier n. 256/0/12

 

 

 

 

 

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Progetti di legge n. 295/0/XII

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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AS0159

 


INDICE

 

Profili di competenza della XII Commissione Affari sociali  3

Articolo 1 (Disposizioni urgenti in materia di assistenza territoriale). 3

Articolo 2, commi 1-12 e 14-15 (Riordino della rete ospedaliera in emergenza COVID-19)  19

Articolo 2, comma 13 (Esecuzione delle opere edilizie per la rete ospedaliera)  34

Articolo 3 (Incarichi a tempo determinato ai medici in formazione specialistica)  37

Articolo 4 (Misure urgenti per l’avvio di specifiche funzioni assistenziali per l’emergenza COVID-19). 40

Articolo 5 (Incremento delle borse di studio degli specializzandi). 45

Articolo 7 (Metodologie predittive dell’evoluzione del fabbisogno di salute della popolazione) 47

Articolo 8 (Proroga validità delle ricette limitative dei farmaci classificati in fascia A)  49

Articolo 9 (Proroga piani terapeutici). 52

Articolo 10 (Modifiche al decreto-legge 17 marzo 2020,n. 18, convertito, con modificazioni, dalla legge 24 aprile 2020 n. 27). 53

Articolo 11 (Misure urgenti in materia di Fascicolo sanitario elettronico). 56

Articolo 12 (Accelerazione dell’acquisizione delle informazioni relative alle nascite e ai decessi). 61

Articolo 18 (Utilizzo delle donazioni). 64

Articolo 66 (Dispositivi di protezione individuale). 66

Articolo 67 (Incremento Fondo Terzo settore). 68

Articolo 82 (Reddito di emergenza). 70

Articolo 89 (Norme in materia di fondi sociali e servizi sociali). 82

Articolo 104 (Assistenza e servizi per la disabilità). 88

Articolo 105 (Finanziamento dei centri estivi 2020 e contrasto alla povertà educativa)  94

Articolo 109 (Servizi delle pubbliche amministrazioni). 97

Articolo 117 (commi 1-4) (Disposizioni in materia di anticipo del finanziamento sanitario corrente e di pagamento dei debiti degli enti sanitari). 101

Articolo 237, comma 2 (Accreditamenti delle scuole di specializzazione di area sanitaria con accesso riservato ai medici). 105

Articolo 237, comma 3 (Ammissione ai concorsi per l’accesso alle scuole di specializzazione in medicina). 108

Profili di interesse della XII Commissione Affari sociali  109

Articolo 13 (Rilevazioni statistiche dell’ISTAT connesse all’emergenza epidemiologica da COVID-19). 109

Articolo 14 (Rifinanziamento Fondo emergenze nazionali e proroga dei termini previsti per la scadenza degli stati di emergenza e delle contabilità speciali). 117

Articolo 15 (Incremento risorse del Fondo nazionale per il servizio civile e disposizioni in materia di volontariato di protezione civile) 123

Articolo 19 (Funzionamento e potenziamento della Sanità militare). 126

Articolo 20 (Misure per la funzionalità delle Forze armate – personale sanitario e delle sale operative). 133

Articolo 21 (Prolungamento della ferma dei volontari in ferma prefissata e reclutamento straordinario di infermieri militari in servizio permanente). 135

Articolo 72 (Congedo parentale e bonus baby-sitting). 139

Articolo 73 (Estensione della durata dei permessi retribuiti per assistenza familiari disabili)  143

Articolo 74 (Assenze dal servizio di lavoratori pubblici e privati in relazione ad alcune condizioni di disabilità o di rischio per la salute). 145

Articolo 77 (Modifiche all’articolo 43 del dl 18/2020 in materia di contributi alle imprese e agli enti del terzo settore per la sicurezza e il potenziamento dei presìdi sanitari)  147

Articolo 83 (Sorveglianza sanitaria). 148

Articolo 237, comma 1 (Disposizioni in materia di esami di abilitazione all'esercizio di alcune professioni). 150

 


Profili di competenza della XII Commissione Affari sociali

Articolo 1
(Disposizioni urgenti in materia di assistenza territoriale)

 

 

In ragione dell’emergenza epidemiologica da COVID-19, l’articolo 1 accelera la definizione delle misure delineate dal Nuovo Patto per la salute 2019-2021 per lo sviluppo dei servizi di prevenzione e tutela della salute afferenti alle reti territoriali Ssn. Alle misure già previste dal Nuovo Patto per la salute 2019-21, si aggiungono ulteriori disposizioni di prevenzione e cautela, individuate in ragione della pandemia in corso.  La copertura finanziaria è pari, nel suo complesso, a 1.256 milioni di euro, a cui si provvede ai sensi dell’art. 265.

A tal fine, le regioni e le province autonome dovranno predisporre specifici piani regionali di potenziamento dell’offerta sanitaria e sociosanitaria territoriale da recepire nei Programmi operativi regionali per la gestione dell’emergenza Covid-19, previsti dal Decreto Cura Italia.

Le autorizzazioni di spesa sono indirizzate a:

§  Requisizione in uso di immobili per la gestione dei pazienti in sorveglianza attiva e isolamento, circa 32 milioni di euro;

§  Implementazione dei servizi di assistenza domiciliare integrata – ADI, circa 733 milioni di euro;

§  Reclutamento personale infermieristico e introduzione della figura dell’infermiere di famiglia/o di comunità, circa 334 milioni di euro a cui si aggiungono 10 milioni di incentivi per i medici di medicina generale che si avvarranno della collaborazione di infermieri;

§  Rafforzamento delle USCA con specialisti convenzionati da utilizzare anche per attività di sorveglianza attiva e di monitoraggio presso le residenze sanitarie assistite (RSA) e le altre strutture residenziali, 61 milioni di euro;

§  Assunzione di assistenti sociali di supporto alle USCA nelle valutazioni multidimensionali, circa 14 milioni di euro;

§  Istituzione e potenziamento delle Centrali operative regionali dotate con apparecchiature informatiche e di telemedicina, di raccordo con le USCA e i servizi di urgenza/emergenza, circa 72 milioni di euro.

 

In ragione dell’emergenza epidemiologica da COVID-19, l’articolo in esame accelera la definizione delle misure delineate dal Nuovo Patto per la salute 2019-2021 per lo sviluppo dei servizi di prevenzione e tutela della salute afferenti alle reti territoriali Ssn. Alle misure già previste dal Nuovo Patto per la salute, si aggiungono ulteriori disposizioni di prevenzione e cautela individuate in ragione della pandemia in corso.  La copertura finanziaria è pari, nel suo complesso, a 1.256 milioni di euro.

Il Nuovo Patto per la salute 2019-2021, approvato in via definitiva dalla Conferenza Stato-Regioni nel dicembre 2019, ha evidenziato la necessità di “una riorganizzazione dell'assistenza territoriale che promuova, attraverso modelli organizzativi integrati, attività di prevenzione e promozione della salute, percorsi di presa in carico della cronicità, basati sulla medicina di iniziativa”. A tal fine, il Patto definisce linee di indirizzo per l'adozione di parametri di riferimento, anche considerando le diverse esperienze regionali in corso, con l'obiettivo di promuovere:

§  le modalità e gli strumenti per favorire l'effettiva continuità assistenziale e la presa in carico unitaria della persona nelle diverse fasi della vita e in relazione alle diverse tipologie di bisogno;

§  il completamento del processo di riordino della medicina generale e della pediatria di libera scelta, favorendo l'integrazione con la specialistica ambulatoriale convenzionata interna e con tutte le figure professionali, compresa l'assistenza infermieristica di famiglia/comunità, per garantire la completa presa in carico integrata delle persone;

§  specifiche politiche attive di promozione e tutela della salute con particolare attenzione all'infanzia e all'adolescenza, alle persone con disturbo mentale, al sostegno dell'autonomia delle persone con disabilità e non autosufficienza;

§  il potenziamento delle politiche a favore dell'area materno-infantile, delle patologie croniche, delle dipendenze patologiche, dei disturbi del comportamento alimentare, delle cure palliative e della terapia del dolore;

§  la valorizzazione delle professioni sanitarie, in particolare di quella infermieristica, finalizzato alla copertura dell'incremento dei bisogni di continuità dell'assistenza, di aderenza terapeutica, in particolare per i soggetti più fragili, affetti da multi-morbilità.

 

Piani regionali di assistenza territoriale per potenziare le attività di prevenzione (comma 1)

 

Nella fase emergenziale di progressivo allentamento delle misure di distanziamento sociale, l’articolo in esame impegna le regioni e le province autonome a predisporre per il 2020 specifici piani di potenziamento e riorganizzazione della rete assistenziale territoriale. I piani sono adottati con le seguenti finalità:

§  implementare e rafforzare un solido sistema di accertamento diagnostico, monitoraggio e sorveglianza della circolazione di SARS-CoV-2, dei casi confermati e dei loro contatti;

§  intercettare tempestivamente eventuali focolai di trasmissione del virus;

§  assicurare una presa in carico precoce dei pazienti contagiati, dei pazienti in isolamento domiciliare obbligatorio, dimessi o paucisintomatici non ricoverati e dei pazienti in isolamento fiduciario.

Più nello specifico i Piani dovranno contenere specifiche misure di:

§  identificazione e gestione dei contatti;

§  organizzazione dell’attività di sorveglianza attiva effettuata a cura dei Dipartimenti di Prevenzione in collaborazione con i medici di medicina generale, pediatri di libera scelta e medici di continuità assistenziale nonché con le Unità speciali di continuità assistenziale, indirizzate a un monitoraggio costante e a un tracciamento precoce dei casi e dei contatti, al fine della relativa identificazione, dell’isolamento e del trattamento.

I predetti piani assistenziali sono recepiti nei Programmi operativi regionali per la gestione dell’emergenza Covid-19, previsti dall’art. 18, comma 1, del decreto legge 18/2020, e sono monitorati congiuntamente, a fini esclusivamente conoscitivi, dal Ministero della salute e dal Ministero dell’economia e delle finanze in sede di monitoraggio dei citati programmi operativi.

 

L’art. 18 del decreto legge 18/2020 ha disposto, per il 2020, un incremento di 1.410 milioni di euro del livello del finanziamento del fabbisogno sanitario nazionale standard e ha impegnato le Regioni e le province autonome a gestire ed impegnare tali risorse incrementali, nella quota di riparto loro assegnata, attraverso un centro di costo dedicato, redigendo un programma operativo per la gestione dell’emergenza, da sottoporre all’approvazione e al monitoraggio congiunto del Ministero della Salute e del Ministero dell’Economia e delle finanze. Le risorse incrementali disposte dal decreto legge 18/2020, sono state finalizzate a:

§  remunerazione delle prestazioni di lavoro straordinario del personale sanitario, 250 milioni di euro;

§  reclutamento di medici in formazione specialistica e di personale medico e sanitario, 660 milioni;

§  incremento del monte ore della specialistica, 6 milioni;

§  potenziamento delle reti di assistenza, attraverso la stipula di contratti con strutture private per l’acquisto di prestazioni, 240 milioni;

§  utilizzo di personale sanitario in servizio nonché dei locali e delle apparecchiature presenti nelle strutture sanitarie private, accreditate e non, 160 milioni;

§  Unità speciali di continuità assistenziale, 104 milioni;

Inoltre, il comma 3 del citato art. 18, ha disposto, sempre per il 2020, l’incremento di 1.650 milioni del Fondo per le emergenze nazionali che ha finanziato per 185 milioni l’acquisto di impianti di ventilazione assistita e per 150 milioni la requisizione di presidi sanitari e beni mobili e immobili. Le risorse del Fondo sono a disposizione del Dipartimento della protezione civile e del Commissario straordinario per gli acquisti di dispositivi medici, DPI  e di quanto necessario per contrastare ed affrontare l’emergenza.

 

 

Requisizione in uso di immobili per la gestione dei pazienti in sorveglianza attiva e isolamento (commi 2 e 3)

 

Fermo restando quanto disposto dal Decreto Cura Italia (art. 6, comma 7, del Decreto 18/2020) in materia di requisizione in uso di immobili, nel caso in cui occorra disporre temporaneamente di ulteriori spazi per gestire l’isolamento di contagiati da SARS-CoV-2, le regioni e le province autonome possono stipulare contratti di locazione fino al 31 dicembre 2020 con strutture alberghiere, ovvero con altri immobili aventi analoghe caratteristiche di idoneità. Fino alla stessa data del 31 dicembre 2020, le aziende sanitarie, tramite i distretti, garantiscono l’implementazione delle attività di assistenza domiciliare integrata, o equivalenti, anche per i pazienti in isolamento ospitati presso i beni immobili requisiti, garantendo adeguato supporto sanitario per il monitoraggio e l’assistenza degli stessi, nonché il supporto per le attività logistiche di ristorazione e di erogazione dei servizi essenziali.

 

Risorse stanziate per l’intervento: 32.497.693 euro (RT al provvedimento in esame).

 

Il comma in esame dispone di fatto il prolungamento al 31 dicembre 2020 di quanto già previsto fino al 31 luglio 2020 dall’art. 6 del decreto legge 18/2020, come modificato dall’art. 146 del decreto in esame. La norma stabilisce che l’indennità di requisizione delle strutture alberghiere, ovvero degli altri immobili aventi analoghe caratteristiche di idoneità è liquidata in forma di acconto, nello stesso decreto di requisizione del prefetto, applicando lo 0,42%, per ogni mese o frazione di mese di effettiva durata della requisizione, al valore ottenuto moltiplicando la rendita catastale, rivalutata del cinque per cento, per il moltiplicatore utilizzato ai fini dell’imposta di registro relativo alla corrispondente categoria catastale dell’immobile requisito. La norma prosegue stabilendo che l’indennità di requisizione è determinata in via definitiva entro quaranta giorni con successivo decreto del prefetto, che ai fini della stima si avvale dell’Agenzia delle entrate, sulla base del valore corrente di mercato al 31 dicembre 2019 dell’immobile requisito o di quello di immobili di caratteristiche analoghe, in misura corrispondente, per ogni mese o frazione di mese di effettiva durata della requisizione, allo 0,42% di detto valore. Con il decreto del prefetto che stabilisce l’indennità definitiva di requisizione è liquidata la differenza tra gli importi definitivi e quelli in acconto dell’indennità di requisizione.

Per l’attuazione della disposizione (fino al 31 luglio 2020) è stato fissato il limite di spesa di 150 milioni a valere sul Fondo emergenze nazionali presso la Protezione civile.

 

 

Implementazione dei servizi di assistenza domiciliare integrata - ADI (comma 4)

 

Le regioni e le province autonome incrementano ed indirizzano le azioni terapeutiche e assistenziali a livello domiciliare con la finalità di:

§  assicurare le accresciute attività di monitoraggio e assistenza connesse all’emergenza epidemiologica;

§  garantire il massimo livello di assistenza in favore dei pazienti in isolamento domiciliare o quarantenati, identificati attraverso le attività di monitoraggio;

§  rafforzare i servizi di assistenza domiciliare per tutti i soggetti fragili le cui condizioni risultano aggravate dall’emergenza in corso, ovvero per i soggetti cronici, disabili, con disturbi mentali, con dipendenze patologiche, non autosufficienti, bisognosi di cure palliative/terapia del dolore e in generale per le situazioni di fragilità tutelate ai sensi del Capo IV del D.p.c.m. 12 gennaio 2017 “Definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza, di cui all'articolo 1, comma 7, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502”.

 

La Relazione fornisce le seguenti informazioni circa la platea dei destinatari:

§  l’assistenza ai pazienti oltre i 65 anni di età passerà dagli attuali 611mila soggetti, pari al 4% della popolazione over 65, a 923mila unità, pari al 6,7%;

§  l’assistenza ai pazienti al di sotto dei 65 anni passerà dagli attuali 70mila assistiti a domicilio, pari allo 0,15% della popolazione under 65, a 140mila, pari allo 0,3%.

 

Per l’attuazione della disposizione in esame, le regioni e le province autonome, nel rispetto dell’autonomia regionale in materia di organizzazione dei servizi domiciliari, sono autorizzate ad incrementare la spesa per il personale nei limiti di spesa di 265.028.624 euro (indicati dal comma 10).

Risorse complessive stanziate per l’intervento:  733.969.086 euro (RT al provvedimento in esame), di cui 265.028.624 euro di spese di personale.

 

L’ADI - Assistenza domiciliare integrata (definita dall’art. 22 Cure domiciliari del D.p.c.m. 12 gennaio 2017 di aggiornamento dei LEA), comprende  un insieme organizzato di prestazioni di natura socio-sanitaria erogate presso il domicilio di persone disabili e non autosufficienti bisognose di assistenza di lunga durata. Le prestazioni si differenziano in relazione al bisogno di salute dell'assistito ed al livello di intensità, complessità e durata dell'intervento assistenziale, ma sono costituite nella generalità dei casi da prestazioni professionali di tipo medico-infermieristico-assistenziale ovvero riabilitativo-assistenziale, alle quali possono accompagnarsi accertamenti diagnostici, fornitura di farmaci e dispositivi. Le figure professionali sono coordinate fra loro nell’ambito del Distretto, come previsto dalla normativa nazionale, inclusi gli Accordi Collettivi Nazionali per la Medicina Generale, e dalla normativa delle Regioni in materia di assistenza socio-sanitaria. Gli interventi di assistenza domiciliare integrata possono essere richiesti dall’interessato e/o familiare o su segnalazione dei servizi sociali del comune/piano di zona, dei medici di medicina generale, dai pediatri di libera scelta, dalle ASL, dalle strutture ospedaliere, ma sempre previo consenso dell’interessato (o del suo rappresentante legale), mentre l’équipe multidisciplinare e? costituita, nella generalità dei casi, da un infermiere professionale, un fisioterapista, un assistente sociale, un operatore socio-assistenziale e dai medici specialisti necessari alla patologia del paziente. Tutte queste figure concorrono alla valutazione multidimensionale del bisogno clinico che consente la presa in carico della persona e la definizione del “Progetto di assistenza individuale” (PAI) socio-sanitario integrato. 

Il Capo IV (articoli 21-35) del D.p.c.m. sui Nuovi LEA dispone in merito ai percorsi assistenziali (domiciliari, territoriali, semiresidenziali e residenziali) individuando le seguenti aree di utenza: persone affette da patologie ad andamento cronico ed evolutivo per le quali non esistono terapie (cure palliative domiciliarti, art. 23); minori con disturbi in ambito neuropsichiatrico e del neurosviluppo (art. 25); persone con disturbi mentali (art. 26); persone con disabilità (art. 27); persone con dipendenze patologiche (art. 28); persone non autosufficienti (art. 30).

Poiché ciascuna Regione ha declinato l’ADI in modelli organizzativi diversi, risulta assente un quadro di sistema a cui riferirsi.

Per definire i profili di spesa sanitaria relativi all’ADI, si rinvia alla pubblicazione della Ragioneria dello Stato, Le tendenze di medio-lungo periodo del sistema pensionistico e socio-sanitario del luglio 2019 che comprende l’ADI nella spesa per Long Term Care riferibile all’insieme delle prestazioni sanitarie erogate a persone non autosufficienti che, per senescenza, malattia cronica o limitazione mentale, necessitano di assistenza continuativa. Più precisamente tale aggregato, include, oltre all’assistenza territoriale rivolta agli anziani e ai disabili (articolata in assistenza ambulatoriale e domiciliare, assistenza semi-residenziale ed assistenza residenziale), l’assistenza psichiatrica, l’assistenza rivolta agli alcolisti e ai tossicodipendenti, l’assistenza ospedaliera erogata in regime di lungodegenza, una quota dell’assistenza integrativa, dell’assistenza protesica e dell’assistenza farmaceutica erogata in forma diretta o per conto. La pubblicazione della RGS evidenzia come la componente sanitaria della spesa pubblica per LTC dell’anno 2017, sia pari a circa lo 0,7% del PIL, corrispondente al 10,7% della spesa sanitaria complessiva. Il profilo per età del consumo sanitario per LTC relativo all’assistenza agli anziani e ai disabili mostra valori molto elevati per gli ultrasettantacinquenni, rispetto alla fascia di età 25-50 anni. Diversamente, la componente relativa alle dipendenze e ai malati psichiatrici, evidenzia un consumo più elevato da parte dei più giovani rispetto agli anziani. L’assistenza rivolta agli anziani e ai disabili rappresenta pertanto circa due terzi della spesa sanitaria complessiva per LTC. Tale percentuale e? suddivisa fra la componente erogata in forma residenziale, che copre il 60% circa della spesa, e quella non-residenziale che copre la parte restante.

Per quanto riguarda i costi sociali dell’ADI, si rileva che questi sono coperti in gran parte dei Comuni. Come rilevato dalla pubblicazione Istat, La spesa dei comuni per i servizi sociali, sommando le quote relative al fondo indistinto per le politiche sociali agli altri fondi statali dedicati alle politiche sociali e a quelli europei, si deduce che solo il 15,2% della spesa impiegata per i servizi sociali risulta finanziata a livello centrale, mentre la maggior parte delle risorse provengono direttamente dai territori.

La stessa pubblicazione Istat, edita nel febbraio 2020, quantifica la spesa 2017 dei Comuni per i servizi sociali, al netto del contributo degli utenti e del Servizio Sanitario Nazionale, in circa 7 miliardi 234 milioni di euro, corrispondenti allo 0,41% del Pil nazionale.

Per quanto riguarda gli interventi domiciliari, la pubblicazione registra, dal 2016, una attenzione crescente dei Comuni verso i bisogni delle persone con disabilita?, testimoniata anche dall’evoluzione delle forme assistenziali e dei sevizi, sempre più orientati a favorire l’autonomia personale e l’inclusione sociale degli utenti presi in carico, l’istruzione e l’inserimento lavorativo. Accanto ai tradizionali strumenti di sostegno ai disabili e alle loro famiglie, quali i centri diurni e le strutture residenziali, l’Istat rileva infatti un arricchimento della rete territoriale e la diffusione di servizi strategici per garantire alle persone con disabilita? i diritti fondamentali, quali l’istruzione e l’inserimento nel mondo del lavoro. Più in particolare, dal 2003 al 2017, la spesa per l’assistenza domiciliare ai disabili e? aumentata del 137%, quella per gli interventi educativo-assistenziali e per l’inserimento lavorativo del 117%. Inoltre, per quanto qui interessa, la pubblicazione rileva che la seconda voce di spesa per i servizi sociali offerti agli anziani dai Comuni e? l’assistenza domiciliare (35,6%) che ha come tipologia prevalente quella socio-assistenziale, e consiste nella cura e igiene della persona e nel supporto nella gestione dell’abitazione. Questa forma di assistenza registra un aumento sul 2016 sia in termini di spesa (+10 milioni) che di utenza, con una spesa media annua per utente pari a 2.075 euro per quasi 135 mila anziani presi in carico. Oltre 72 mila persone (lo 0,5% degli anziani residenti) ricevono invece l’Assistenza Domiciliare Integrata, ovvero con l’integrazione di prestazioni di tipo sanitario a carico del Sistema Sanitario Nazionale.

 

Reclutamento personale infermieristico e introduzione dell’Infermiere di famiglia o di comunità (comma 5) Indennità personale infermieristico (comma 9)

 

L’obiettivo degli interventi è, da una parte, potenziare, con la componente infermieristica, l’assistenza domiciliare e la sorveglianza attiva per i pazienti da SARS-CoV-2 non ospedalizzati, supportando le USCA, e dall’altra rafforzare l’assistenza ai soggetti fragili e cronici, anche attraverso la collaborazione rafforzata con i medici di medicina generale, riducendo così il carico di prestazioni e servizi in ambulatoriali. A tal fine viene introdotta la figura professionale dell’infermiere di famiglia o di comunità.

 

L’infermiere di famiglia/comunità (IFeC) è definito dall’associazione di categoria (AIFeC) come un professionista competente nella promozione della salute, nella prevenzione e nella gestione partecipativa dei processi di salute individuali e della comunità, nonché nella presa in carico, dal punto di vista infermieristico, delle persone nel loro ambiente familiare e di vita. La sua azione è orientata sia a sostenere lo sviluppo della capacità personali sia a potenziare le risorse disponibili nelle comunità.

Attualmente, sono attivi Master di I livello in Infermieristica e comunità presso le Università Cattolica del Sacro cuore di Brescia, Università degli studi di Genova, Università del Piemonte orientale e Università di Milano in collaborazione con l’ASL Vercelli e l’ASST Ovest Milanese, e Università La Sapienza di Roma. I Master in Infermieristica di famiglia e di comunità intendono fornire le competenze necessarie a: - identificare e valutare lo stato di salute ed i bisogni degli individui e delle famiglie nel loro contesto culturale e di comunità, riconoscendone le priorità di intervento; - pianificare ed erogare assistenza alle famiglie che necessitano di interventi specifici; - sostenere ed incoraggiare gli individui e le famiglie nella partecipazione alle decisioni relative alla loro salute; - partecipare alle attività di prevenzione; - partecipare alla ricerca, recuperando dati epidemiologici e clinici in relazione a specifici obiettivi conoscitivi e assistenziali.

 

Dal 15 maggio al 31 dicembre 2020, le aziende e gli enti del Ssn possono utilizzare forme di lavoro autonomo, anche di collaborazione coordinata e continuativa con infermieri che non si trovino in costanza di rapporto di lavoro subordinato con strutture sanitarie e socio-sanitarie pubbliche e private accreditate, in numero non superiore a 8 infermieri ogni 50.000 abitanti. Il conferimento di tali incarichi avviene in deroga alla normativa vigente (di cui all’art. 7 del D.Lgs. 165/2001) e in relazione ai modelli organizzativi regionali. Dal 1° gennaio 2021, le aziende e gli enti del Ssn possono assumere a tempo indeterminato infermieri, in numero non superiore a 8 unità ogni 50.000 abitanti (numero stimato pari a 9.600 infermieri), e comunque nei limiti di spesa di 332.640.000 euro (comma 10), coincidenti con le risorse stanziate dal comma 11 per l’intervento.

Per le attività assistenziali svolte, gli infermieri ricevono un compenso lordo di 30 euro ad ora, inclusivo degli oneri riflessi, per un monte ore settimanale massimo di 35 ore.

 

Ai sensi del comma 9, nel 2020, il fondo regionale di incentivazione [1] per i medici di medicina generale che si avvarranno della collaborazione di infermieri è incrementato complessivamente dell’importo di 10 milioni di euro. Al contempo, è incrementato dello stesso importo, il finanziamento sanitario corrente per il 2020.

Risorse stanziate per l’intervento: 10 milioni di euro (comma 11) a valere sul finanziamento sanitario corrente per il 2020.

 

Rafforzamento delle USCA con specialisti convenzionati (comma 6) Attività di sorveglianza attiva e di monitoraggio presso le residenze sanitarie assistite (RSA) e le altre strutture residenziali (comma 1)

 

I medici specialisti ambulatoriali convenzionati interni possono entrare a far parte delle Unità speciali di continuità assistenziale (USCA), già composte da: medici titolari o supplenti di continuità assistenziale; medici che frequentano il corso di formazione specifica in medicina generale; in via residuale, laureati in medicina e chirurgia abilitati e iscritti all’ordine di competenza).

Rafforzando in tal modo le USCA, le regioni e le province autonome organizzano attività di sorveglianza attiva e di monitoraggio presso le residenze sanitarie assistite (RSA) e le altre strutture residenziali, anche garantendo la collaborazione e la consulenza di medici specialisti in relazione alle esigenze di salute delle persone assistite.

 

Come stabilito dall’art. 8, comma 1, lett.b-bis), del D.Lgs. 502/1992, il personale convenzionato è inserito nelle forme organizzative dell’assistenza distrettuale dei servizi sanitari regionali e aderisce al sistema informativo sanitario regionale e nazionale. Gli enti e le aziende del Ssn, nell’ambito dei propri poteri, si avvalgono, per l’erogazione delle prestazioni specialistiche, degli specialisti ambulatoriali, dei veterinari e dei professionisti, utilizzando le ore di attivita? formalmente deliberate in sede aziendale. In questo contesto, gli specialisti ambulatoriali, i veterinari ed i professionisti esercitano un’attività convenzionale operante in regime di parasubordinazione nell’ambito dell’organizzazione del Ssn. Infatti, il rapporto di coloro che svolgono attività in regime di convenzione con le aziende sanitarie, si configura come un rapporto privatistico di lavoro autonomo-professionale con i connotati della cosiddetta parasubordinazione ed esula dall’ambito del pubblico impiego.

 

In considerazione delle funzioni assistenziali, svolte sul territorio, ogni Unità è tenuta a redigere apposita rendicontazione trimestrale di attività, da consegnare all’ente sanitario di competenza, che la trasmette alla regione di riferimento. Il Ministero della salute e il Ministero dell’economia e finanze, in sede di monitoraggio dei Piani regionali di assistenza territoriale (di cui al comma 1), possono richiedere le relazioni necessarie.

 

Risorse stanziate per l’intervento: 61 milioni di euro (comma 11) a valere sul finanziamento sanitario corrente per il 2020, complessivamente impegnati per spese di personale (comma 10).

 

Dal 10 marzo 2020, le regioni e le province autonome sono state impegnate ad istituire, presso una sede di continuità assistenziale già esistente, una Unità speciale di continuità assistenziale (USCA) ogni 50.000 abitanti per la gestione domiciliare dei pazienti affetti da COVID-19 che non necessitano di ricovero ospedaliero. Le disposizioni hanno efficacia fino al 31 luglio 2020 (art. 8 del decreto legge 14/2020, poi assorbito dal decreto legge 18/2020 come art. 4-bis).

Le USCA sono state costituite per consentire ai medici di medicina generale, ai pediatri di libera scelta e ai medici di continuità assistenziale (ex guardia medica) di garantire l'attività di assistenza territoriale ordinaria, indirizzando alle USCA, a seguito del controllo a distanza attraverso triage telefonico, i pazienti sospetti di essere affetti da COVID-19. A seguito della segnalazione, tali pazienti possono essere presi in carico dall'unità speciale. Per i pazienti che si recano autonomamente in pronto soccorso, il triage deve essere effettuato in un ambiente diverso e separato dai locali adibiti all'accettazione del medesimo pronto soccorso.

L'unità speciale è costituita da un numero di medici pari a quelli già presenti nella sede di continuità assistenziale prescelta. Possono far parte dell'unità speciale: i medici titolari o supplenti di continuità assistenziale; i medici che frequentano il corso di formazione specifica in medicina generale; in via residuale, i laureati in medicina e chirurgia abilitati e iscritti all'ordine di competenza. Per l'incarico di natura convenzionale è previsto un compenso orario pari a 40 euro lordi. L'unità speciale è attiva sette giorni su sette, dalle 8.00 alle 20.00, e ai medici per le attività svolte nell'ambito della stessa è riconosciuto un compenso lordo di 40 euro ad ora. I medici dell'unità speciale per lo svolgimento delle specifiche attività devono essere dotati di ricettario del Ssn, di idonei dispositivi di protezione individuale e seguire tutte le procedure previste.

La circolare del Ministero della salute n. 7865 del 25 marzo 2020 Aggiornamento delle linee di indirizzo organizzative dei servizi ospedalieri e territoriali in corso di emergenza COVID-19 ha inoltre ribadito la necessità di potenziare la presa in cura e la sorveglianza territoriale attiva per i pazienti in isolamento domiciliare obbligatorio affetti da COVID-19, per i dimessi, o paucisintomatici non ricoverati e per i pazienti in isolamento fiduciario per i contatti di caso o per i pazienti sintomatici senza evidenza di contatto, nonché per i pazienti fragili, cronici e affetti da patologie invalidanti. Per coloro i quali non possa essere garantito l'isolamento, la circolare dispone la presa in carico da parte dei servizi di sanità pubblica territorialmente competenti, in raccordo con i MMG e l'Unità speciale di continuità assistenziale. La stessa circolare specifica che, garantita la necessaria assistenza sanitaria, i servizi sociali delle amministrazioni comunali e le associazioni di volontariato, mediante co-progettazioni e attraverso l'adozione di specifici protocolli, definiscono tutte le misure necessarie per assicurare alle persone sole e prive di caregiver la massima tutela e il supporto per le necessità quotidiane.

Ad oggi, tutte le Regioni hanno istituito le USCA, con DGR od ordinanze, seppur con alcune differenze rispetto alla tipologia dei pazienti da prendere in carico, alla composizione delle Unità e perfino al rapporto tra USCA e numero di abitanti.

 

Assunzione di assistenti sociali ai fini della valutazione multidimensionale (comma 7)

 

Dal 15 maggio al 31 dicembre 2020, le aziende e gli enti del Servizio sanitario nazionale possono conferire incarichi di lavoro autonomo, anche di collaborazione coordinata e continuativa, a professionisti del profilo di assistente sociale, regolarmente iscritti all’albo professionale. Gli incarichi sono conferiti affinché gli assistenti sociali supportino le Unità speciali di continuità assistenziale (USCA) nella valutazione multidimensionale dei bisogni dei pazienti e nell'integrazione con i servizi sociali e socio sanitari territoriali. Gli incarichi possono essere conferiti in numero non superiore ad un assistente sociale ogni due Unità, per un monte ore settimanale massimo di 24 ore. Per le attività svolte è riconosciuto agli assistenti sociali un compenso lordo orario di 30 euro, inclusivo degli oneri riflessi. Il conferimento di incarichi avviene in deroga alla normativa vigente (di cui all’art. 7 del D.Lgs. 165/2001).

 

Risorse stanziate per l’intervento: 14.256.000 euro (comma 11).

 

Il D.p.c.m. 12 gennaio 2017 sui Nuovi Lea, all’art. 21, commi 1 e 2, chiarisce che il Ssn garantisce l'accesso unitario ai servizi sanitari e sociali, la presa in carico della persona e la valutazione multidimensionale dei bisogni, sotto il profilo clinico, funzionale e sociale. E’ però responsabilità delle regioni e delle province autonome organizzare tali attività garantendo uniformità sul proprio territorio nelle modalità, nelle procedure e negli   strumenti  di   valutazione multidimensionale,  anche  in  riferimento  alle  diverse  fasi   del Progetto di assistenza individuale (PAI) che definisce i  bisogni terapeutico-riabilitativi e assistenziali della persona. Il PAI è redatto dall'unità di valutazione multidimensionale, con il coinvolgimento di tutte le componenti dell'offerta   assistenziale   sanitaria, sociosanitaria e sociale, del paziente e della sua famiglia.  Il coordinamento dell'attività clinica rientra tra i compiti del medico di medicina generale o del pediatra di libera scelta, fatti salvi i casi in cui il soggetto responsabile del rapporto di cura sia stato diversamente identificato.

 

 

 

Centrali operative regionali (comma 8)

 

Per garantire il coordinamento delle attività sanitarie e sociosanitarie territoriali, così come implementate nei piani regionali, le regioni e le province autonome provvedono all’attivazione di centrali operative regionali, che svolgono le funzioni di raccordo fra i servizi e con il sistema di emergenza-urgenza. Le Centrali utilizzano anche strumenti informatici e di telemedicina.

La Relazione chiarisce che le Centrali operative, dotate di apposito personale e di apparecchiature per il telemonitoraggio e la telemedicina, ricopriranno un ruolo centrale per il monitoraggio dei soggetti posti in sorveglianza attiva o in quarantena precauzionale, sia a domicilio sia negli immobili requisiti, coordinandosi, in caso di peggioramento delle condizioni cliniche, con i servizi di emergenza urgenza per una tempestiva ospedalizzazione.

Inoltre, le Centrali saranno responsabili della fornitura ai pazienti dei saturimetri (anche detti pulsiossimetri per la misurazione della saturazione di ossigeno nel sangue) e delle altre apparecchiature necessarie per il controllo a distanza dei parametri vitali.

Risorse stanziate per l’intervento: 72.271.204 euro (comma 11), di cui 23.675.000 euro per spesa di personale (comma 10).

 

Per l'applicazione della telemedicina nel periodo emergenziale, si rinvia al documento dell'Istituto superiore di sanità  Rapporto ISS COVID-19 n. 12/2020 "Indicazioni ad interim per servizi assistenziali di telemedicina durante l'emergenza sanitaria COVID-19" pubblicato il 13 aprile 2020, che fornisce supporto alla realizzazione di servizi in telemedicina durante l'emergenza COVID-19 con l'obiettivo di garantire uniformità di procedure e di prestazioni. Il Rapporto è stato predisposto per la situazione di emergenza sanitaria in relazione alla diffusione di COVID-19 e di conseguenza non viene studiata la possibilità di estendere i servizi di telemedicina attivati durante l'emergenza sanitaria oltre la durata della stessa.

Il rapporto individua le tipologie di persone che, dovendo restare in isolamento, necessitano di controlli sanitari nel luogo adibito a domicilio:1) asintomatici che sono venuti in contatto con caso COVID-19 positivo (quarantena fino a 14 giorni dall'ultimo contatto con il caso); 2) paucisintomatici che sono venuti in contatto con caso COVID-19 positivo, con test COVID-19 negativo (isolamento fino a 14 giorni dall'ultimo contatto con il caso); 3) paucisintomatici con test COVID-19 positivo (isolamento fino a negativizzazione del test e scomparsa dei sintomi); 4) dimessi dall'ospedale clinicamente guariti, ancora COVID-19 positivi. A questi si aggiungono i pazienti cronici o con patologie particolari, che, nel periodo emergenziale, non possono essere seguiti come di consueto per trattamenti di lungo periodo dai servizi territoriali o da strutture residenziali (patologie quali: diabete, patologie cardiovascolari croniche, BPCO, terapie del dolore, chemioterapie, patologie psichiatriche, disabilità), comprendendo anche le persone affette da malattie rare e condizioni di fragilità che richiedono costanti contatti con le strutture sanitarie e gli operatori sanitari di riferimento, oppure persone che necessitano di particolare assistenza e/o supporto non ospedalieri, ma non differibili (ad esempio: gestanti, puerpere, persone con problematiche psicologiche).  

Il decreto legge 23/2020 all'art. 38 ha delimitato il campo di azione della telemedicina disponendo altresì risorse indirizzate all'acquisto di pulsiossimetri (saturimetri) da utilizzare nella valutazione a distanza dei pazienti affetti da Covid-19 che non necessitano di ricovero ospedaliero. Più in particolare, l'art. 38 del citato decreto, prevede, al comma 4, che i medici di medicina generale e i pediatri di libera scelta si dotino, con oneri a proprio carico, di sistemi di piattaforme digitali, che consentano il contatto ordinario e prevalente con i pazienti fragili e cronici gravi. Inoltre, i medici di medicina generale e i pediatri di libera scelta, nel caso in cui non dispongano di dispositivi di protezione individuale idonei, sono tenuti a collaborare a distanza, nel caso sia loro richiesto dalle regioni, alla sorveglianza clinica dei pazienti in quarantena o isolamento e dei pazienti in fase di guarigione, dimessi precocemente dagli ospedali. Il successivo comma 5 autorizza le regioni, qualora lo ritengano utile, ad impiegare il 20% dei fondi (pari a circa 236 milioni di euro) stanziati dalla legge di bilancio 2020 per favorire l'utilizzo di apparecchiature sanitarie da parte dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta (art. 1, commi 449 e 450 della legge 160/2019), per l'acquisto e la fornitura ai medici di pulsiossimetri che permettano, previa consegna al paziente, la valutazione a distanza della saturazione di ossigeno e della frequenza cardiaca durante il videoconsulto. Il medico si avvale delle fasi di osservazione e dei segni riscontrati, nonché dei sintomi riferiti dal paziente, per un orientamento che definisca le successive azioni cliniche necessarie, in accordo con i percorsi definiti a livello regionale.

 

Spesa di personale (comma 10)

 

Per il 2020, a valere sulle risorse di cui al comma 11, le regioni e le province autonome sono autorizzate, anche in deroga ai vincoli previsti dalla legislazione vigente, ad incrementare la spesa di personale fino agli importi indicati nella tabella di cui all’allegato B, per:

§  implementazione ADI (comma 4): 265.028.624 euro;

§   reclutamento di Infermieri (comma 5): 332.640.000 euro;

§  rafforzamento USCA (comma 6): 61 milioni;

§  assunzione di assistenti sociali (comma 7): 14.256.000 euro;

§  personale Centrali operative regionali (comma 8): 23.675.000 euro.

 

A decorrere dal 2021 è altresì autorizzato l’incremento di spesa per l’attuazione dei commi 4, 5 e 8 fino agli importi indicati nella tabella di cui all’allegato B, che forma parte integrante del decreto in esame, a valere sulle risorse di cui al comma 11.

 

Risorse (comma 11)

 

2020 – Risorse incrementali complessive del livello del fabbisogno nazionale standard pari a: 1.256 milioni di euro.

 

Autorizzazioni di spesa: 

 

838.737.983 euro attuazione dei commi 2, 3, 4 e 8, rispettivamente Requisizione in uso immobili (commi 2 e 3); ADI (comma 4); Centrali operative (comma 8), di cui:

72.271.204 per Centrali operative regionali (comma 8)

 

407.896.000 euro attuazione dei commi 5, 6 e 7, di cui:

332.640.000 euro Infermieri di famiglia/comunità (comma 5)                                               61.000.000 euro USCA e specialisti convenzionati (co. 6)  

14.256.000 euro assistenti sociali (comma 7)

 

10 milioni per indennità personale infermieristico (comma 9)

__________________________________________________________

Totale incremento livello finanziamento Ssn 2020 1.256.633.983 euro

 

Al finanziamento di cui all’articolo in esame accedono tutte le regioni e le province autonome (in deroga alla legislazione vigente per le autonomie speciali in materia di concorso regionale e provinciale al finanziamento sanitario corrente), sulla base delle quote di accesso al fabbisogno sanitario indistinto corrente rilevate per il 2020 nelle seguenti modalità:

§  attuazione commi da 1 a 7 e 9, per un importo pari a 1.184.362.779 euro;

§  attuazione comma 8, sulla base delle necessità legate alla distribuzione delle centrali operative a livello regionale, per un importo pari a 72.271.204 euro.

 

Va ricordato che il finanziamento del SSN è stato disegnato dal D.Lgs. 56/2000 che ha previsto un sistema di finanziamento del SSN basato sulla capacità fiscale regionale, anche se corretto da adeguate misure perequative, stabilendo che al finanziamento del SSN concorrano l'IRAP, l'addizionale regionale all'IRPEF e la compartecipazione all'IVA.

Il fabbisogno sanitario nazionale standard è pertanto finanziato dalle seguenti fonti:

§  entrate proprie degli enti del SSN (ticket e ricavi derivanti dall'attività intramoenia dei propri dipendenti);

§  fiscalità generale delle regioni: IRAP (nella componente di gettito destinata alla sanità) e addizionale regionale all'IRPEF.

§  bilancio dello Stato: finanzia il fabbisogno sanitario non coperto dalle altre fonti di finanziamento essenzialmente attraverso la compartecipazione all'imposta sul valore aggiunto - IVA (destinata alle Regioni a statuto ordinario), e attraverso il Fondo sanitario nazionale (una quota è destinata alla Regione siciliana, mentre il resto finanzia anche le spese sanitarie vincolate a determinati obiettivi).

La composizione del finanziamento del SSN nei termini suddetti è evidenziata nei cosiddetti "riparti" (assegnazione del fabbisogno alle singole Regioni ed individuazione delle fonti di finanziamento) proposti dal Ministero della Salute sui quali si raggiunge un'intesa in sede di Conferenza Stato-Regioni e che sono poi recepiti con propria delibera dal Comitato interministeriale per la programmazione economica - CIPE.

Le regioni a statuto speciale e le province autonome di Trento e di Bolzano provvedono al finanziamento del Servizio sanitario nazionale con risorse provenienti interamente dal proprio bilancio. Fa eccezione la Regione siciliana, sola regione tra le autonomie speciali, a non finanziarie completamente i servizi di assistenza sanitaria sul proprio territorio. Ai sensi della legge 296/2006, articolo 1, comma 830, infatti, la regione a decorrere dal 2009, partecipa alla spesa sanitaria nella misura del 49,11%. Per la restante parte essa riceve i finanziamenti dallo Stato al pari delle regioni a statuto ordinario. Per tale ragione, la Regione siciliana è esclusa dalla normativa concernente le regioni a statuto speciale.

 

La ripartizione complessiva delle somme di cui al presente articolo, pari a 1.256.633.983 euro per il 2020, è riportata nella tabella di cui all’allegato A, che costituisce parte integrante del decreto in esame.

Agli oneri si provvede ai sensi dell’art. 265.

Le regioni e le province autonome e gli enti dei rispettivi servizi sanitari regionali provvedono alla rendicontazione delle spese sostenute nell’apposito centro di costo “COV-20”, di cui all’art. 18 del decreto legge 18/2020.

 

L’art. 18 del decreto legge 18/2020 ha stabilito gli obblighi contabili delle regioni e province autonome, e degli enti dei rispettivi servizi sanitari regionali, per dare opportuna evidenza contabile alla gestione dell’emergenza: i citati enti territoriali e del servizio sanitario, infatti, provvedono, in relazione alla contabilità dell’anno 2020, all’apertura di un centro di costo dedicato che deve essere contrassegnato dal codice univoco “COV 20”. Si precisa pertanto che deve essere garantita una tenuta distinta in relazione agli accadimenti contabili legati alla gestione dell’emergenza che in ogni caso confluiscono nei modelli economici di cui al decreto ministeriale 24 maggio 2019.

 

Dal 2021 - Autorizzazioni di spesa a valere sul livello del finanziamento del fabbisogno sanitario nazionale standard cui concorre lo Stato per l’anno di riferimento

 

§  480.000.000 euro per il reclutamento di personale infermieristico (comma 5);

§  733.969.086 euro per il rafforzamento dell’ADI (comma 4);

§  32.496.931 per l’operatività delle Centrali regionali (comma 8).

 


 

Articolo 2, commi 1-12 e 14-15
(
Riordino della rete ospedaliera in emergenza COVID-19)

 

 

L’articolo 2 è finalizzato alla realizzazione di un rafforzamento strutturale della rete ospedaliera del Servizio sanitario nazionale mediante l’adozione di uno specifico piano di riorganizzazione in grado di fronteggiare in maniera adeguata le emergenze pandemiche  come quella da COVID-19 in corso. A tale scopo si prevede un aumento strutturale sul territorio nazionale di posti letto di terapia intensiva - ubicati anche in strutture movimentabili - e di area semi-intensiva (al 50% convertibili in posti di terapia intensiva), della dotazione dei mezzi di trasporto dedicati ai trasferimenti secondari dei pazienti COVID-19, e viene demandato alle regioni di consolidare all’interno delle strutture sanitarie la separazione dei percorsi di accesso e cura per i pazienti citati. Le Regioni e le province autonome vengono anche autorizzate ad incrementare le spese per le assunzioni di personale sanitario, socio-sanitario e tecnico. Per l'insieme di questi interventi è previsto uno stanziamento di 1,467 miliardi per il 2020 che sono trasferiti al Commissario straordinario per il contrasto COVID-19 che è autorizzato a delegare i propri poteri ai Presidenti delle regioni e province autonome, allo scopo di garantire la massima celerità negli interventi di potenziamento della rete ospedaliera.

 

A tale scopo il comma 1 prevede che le Regioni e le province autonome garantiscono l’incremento di attività in regime di ricovero in Terapia Intensiva e in aree di assistenza ad alta intensità di cure, rendendo strutturale la risposta all’aumento significativo della domanda di assistenza in relazione alle successive fasi di gestione della situazione epidemiologica correlata al virus Sars-CoV-2, ai suoi esiti e a eventuali accrescimenti improvvisi della curva pandemica.

 

In proposito la relazione illustrativa osserva che durante la fase più acuta dell’emergenza l’attivazione dei posti letto per la gestione dei pazienti COVID-19 è stata organizzata dalle Regioni secondo alcuni modelli di riferimento:

-       definizione di strutture a destinazione e trattamento esclusivo di patologie COVID- 19 connesse;

-       riconversione parziale di strutture ospedaliere non esclusivamente dedicate a tali pazienti e prosecuzione dell’assistenza all’interno della rete dell’emergenza con netta separazione dei percorsi;

-       allestimento di ospedali da campo o di unità mobili;

-       riconversione di unità operative di degenza o di servizi in reparti COVID-19 a media e alta intensità di cure, terapie semi-intensive ed intensive attraverso la rilevazione di spazi dismessi.

La fase emergenziale più acuta dell’epidemia è stata affrontata anche con la sospensione dell’attività ordinaria procrastinabile di ricovero ospedaliero e con la contestuale riconversione di molti reparti nonché sale operatorie. La finalità perseguita dall’articolo in esame è quindi quella di rendere strutturale la risposta assistenziale fornita nel momento dell’emergenza garantendo al tempo stesso il graduale ripristino delle attività ordinarie

In linea generale va poi ricordato che la terapia intensiva (in sigla TI) è il reparto ospedaliero dove vengono garantite cure intense a pazienti con particolari stati di salute di media o alta gravità, quali ad esempio il supporto delle funzioni vitali (respiratore meccanico, farmaci inotropi, ecc.), od anche dopo recente intervento chirurgico maggiore, necessità di monitoraggio continuo e intervento immediato. La terapia intensiva dispone normalmente per ogni unità letto di un respiratore automatico, monitor multiparametrico, un defibrillatore manuale, pompe infusionali, impianto d’aspirazione; nel reparto è garantita assistenza infermieristica specializzata in numero non inferiore ad una unità ogni due letti e di un medico, normalmente anestesita. È classicamente costituita da un unico spazio di degenza in modo da poter garantire in qualsiasi momento, da parte di tutto il personale presente, il controllo agevole di ciò che avviene nel reparto e la garanzia di immediati interventi in caso di necessità. Esistono terapie intensive specializzate in  cardiochirurgia,  cardiologia,  neurochirurgia,  traumatologia,  trapianti.

Lo scopo della terapia intensiva è, quello di stabilizzare le funzioni vitali dei pazienti gravi – la cui vita è in pericolo immediato – e permettere il successivo trasferimento in reparti meno intensivi, ma specializzati nel trattamento della singola patologia. Il tutto avviene grazie ad un monitoraggio avanzato del paziente (7 giorni su 7, 24 ore su 24) e all’utilizzo di tecnologie che supportano in primo luogo le funzioni respiratorie e cardiocircolatorie. Proprio per via dell’unicità delle condizioni dei pazienti che ne hanno bisogno, il numero dei letti di terapia intensiva è sempre molto ridotto rispetto ai letti di degenza ordinaria. E questo nonostante spesso, per consentire al malato di riprendersi, siano necessari tempi lunghi - da diversi giorni a qualche settimana - proprio come avviene per tanti pazienti COVID-19. Una delle caratteristiche principali della pandemia da COVID-19 si riscontra nella percentuale drammaticamente alta di pazienti che vanno in insufficienza respiratoria e hanno bisogno della terapia intensiva per sopravvivere. L'infezione causata dal nuovo coronavirus infatti provoca nel 10% dei casi una grave polmonite interstiziale bilaterale, con possibile sviluppo di Sindrome da Distress Respiratorio Acuto (ARDS).  

Per i pazienti meno critici, ma che necessitano comunque di un costante monitoraggio, il supporto delle funzioni vitali può avvenire anche all’interno delle cosiddette terapie sub-intensive, tramite macchinari meno invasivi

I piani di riorganizzazione di cui al presente comma, come approvati dal Ministero della salute ai sensi del comma 7, sono recepiti nei programmi operativi di cui all’articolo 18, comma 1, del decreto legge 17 marzo 2020, n. 18 [2] , e sono monitorati congiuntamente, a fini esclusivamente conoscitivi, dal Ministero della salute e dal Ministero dell’economia e delle finanze in sede di monitoraggio dei citati programmi operativi.

 

Il citato articolo 18, al comma 1, prevede, tra l’altro che ciascuna regione deve redigere un apposito Programma operativo per la gestione dell’emergenza Covid-19 che il Ministero della salute dovrà approvare, di concerto con il MEF. Il Programma, inoltre, dovrà essere sottoposto al monitoraggio congiunto di questi Ministeri.

 

Viene poi stabilito che ai fini del presente comma e nel rispetto dei principi di separazione e sicurezza dei percorsi, è resa, altresì, strutturale sul territorio nazionale la dotazione ulteriore di almeno 3.500 posti letto di terapia intensiva (corrispondente ad un incremento di circa 70% del numero di posti letto preesistenti la pandemia). Per ciascuna regione e provincia autonoma, tale incremento strutturale determina una dotazione pari a 0,14 posti letto per mille abitanti.

 

Secondo una rilevazione compiuta il 21 marzo scorso da quotidiano Sanità in collaborazione con l'Anaao Assomed, la dotazione di partenza di terapia intensiva, prima dell'emergenza da COVID-19 in Italia, era di 5.404 posti letto, tra pubblico e privato. Nelle settimane critiche dell’emergenza epidemiologica, da Nord a Sud, le Regioni si sono attivate, portando la cifra complessiva a lievitare fino a 7.781. Qui una tabella elaborata al 21 marzo della distribuzione per Regioni dei posti di T.I.

 

Il comma 2 dispone che le regioni e le province autonome programmano una riqualificazione di 4.225 posti letto di area semi-intensiva, con relativa dotazione impiantistica idonea a supportare le apparecchiature di ausilio alla ventilazione, mediante adeguamento e ristrutturazione di unità di area medica, prevedendo che tali postazioni siano fruibili sia in regime ordinario, sia in regime di trattamento infettivologico ad alta intensità di cure.

 

Come sopra già ricordato la terapia subintensiva (o semintensiva) è destinata ai pazienti che non hanno bisogno di un trattamento invasivo come quelli più critici, ma che a causa della loro gravità necessitano comunque di uno stretto e costante monitoraggio delle funzioni vitali. Si tratta di una unità intermedia tra la degenza ordinaria e il trattamento intensivo [3] . A differenza della terapia intensiva, quella subintensiva, inoltre, non è standardizzata, né nelle dotazioni né nelle modalità organizzative.

In una nota dell'Ospedale Lazzaro Spallanzani di Roma, in prima fila nel contrasto alla COVID-19, si legge che nella sezione di terapia subintensiva è disponibile “il monitoraggio dei segni vitali ed, eventualmente, anche la possibilità di ventilazione non-invasiva o invasiva”. Nel trattamento dell'infezione da coronavirus, oltre ai ventilatori tradizionali, vengono utilizzati con successo anche i caschi respiratori CPAP (Continuous Positive Airway Pressure). Sono dispositivi che permettono di fornire ventilazione artificiale a un paziente con difficoltà respiratorie e che possono rappresentare una delle dotazioni all'avanguardia delle terapie subintensive. La Fondazione Veronesi spiega che in terapia subintensiva possono passare i pazienti dopo il trattamento nella sezione più critica: “Superato il periodo di ricovero in terapia intensiva, un paziente potrebbe non essere ancora in grado di proseguire la degenza in un reparto ordinario. Da qui l'esigenza di avere delle strutture intermedie, dove i pazienti vengono monitorati 24 ore al giorno, ma con un supporto meno invasivo rispetto ai giorni precedenti”.

 

Viene poi stabilito che in relazione all’andamento della curva pandemica, per almeno il 50 per cento dei posti letto di area semi-intensiva sopra previsti, si possa prontamente procedere, in caso di emergenza, alla loro conversione in posti letti di terapia intensiva, mediante integrazione delle singole postazioni con la necessaria strumentazione di ventilazione e monitoraggio. Al funzionamento dei predetti posti letto, a decorrere dal 2021, si provvede con le risorse umane programmate a legislazione vigente.

 

Il comma 3 inoltre stabilisce che, allo scopo di fronteggiare l’emergenza pandemica, e comunque fino al 31 dicembre 2020, sarà resa disponibile, per un periodo massimo di 4 mesi dalla data di attivazione, una dotazione di 300 posti letto di terapia intensiva, suddivisa in 4 strutture movimentabili pronte per essere allestite in breve tempo nelle zone ad accresciuto fabbisogno.: per ciascuna struttura è prevista una dotazione di 75 posti letto, da allocare in aree attrezzabili preventivamente individuate da parte di ciascuna regione e provincia autonoma.

 

Nel complesso, secondo i dati del Ministero della salute [4] si passa da un numero di 5.179 posti letto di TI (pre-emergenza) a 8.679, con un incremento del 70%. A questi si aggiunge la predisposizione alla terapia intensiva, con la sola implementazione di ventilazione meccanica e monitoraggio, di 2.112 posti letto di terapia semintensiva (cfr. infra). Inoltre, si aggiungono 300 posti

letto di terapia intensiva suddivisi in 4 strutture movimentabili, pronte per essere allestite in breve

tempo nelle zone ad accresciuto fabbisogno. Questo porta la disponibilità di terapie intensive a 11.091 posti letto di terapia intensiva, + 115% rispetto alla disponibilità in pre-emergenza.

Di seguito i dati dei posti letto per Regione come da tabella contenuta nella relazione tecnica.

 

 

 

 

 

L’incremento di posti letto assegnato a ciascuna Regione è stato calcolato partendo dai posti letto iniziali attivi in ciascuna Regione, registrati nei flussi informativi nazionali, fino al raggiungimento di una dotazione pari a 0,14 posti letto per mille abitanti. Tale dotazione rende omogeneo su tutto il territorio nazionale il numero di posti letto per mille abitanti (0,14).

Alle Regioni ed alle province autonome che abbiano individuato unità assistenziali in regime di ricovero per pazienti affetti dal COVID-19, è poi demandato, ai sensi del comma 4, di provvedere a consolidare la separazione dei percorsi rendendola strutturale, e di assicurare la ristrutturazione dei Pronto Soccorso con l’individuazione di distinte aree di permanenza per i pazienti sospetti COVID-19 o potenzialmente contagiosi, in attesa di diagnosi.

 

Le Regioni vengono poi autorizzate a implementare i mezzi di trasporto dedicati ai trasferimenti secondari per i pazienti Covid-19, per le dimissioni protette e per i trasporti interospedalieri per pazienti non affetti da Covid-19 (comma 5). Per l’operatività di tali mezzi di trasporto, potranno assumere personale dipendente medico, infermieristico e operatore tecnico, con decorrenza 15 maggio 2020.

A tal fine, il limite di spesa regionale per l’anno 2020 è riportato nella colonna 6 della tabella di riparto di cui all’Allegato C, che forma parte integrante del presente decreto (pari a 263.900.000 euro ripartiti tra le Regioni secondo le indicazioni dell’Allegato).

 

Il comma 6, intervenendo sull’articolo 1, commi 1 e 2 del D.L. n. 18/2020, modifica le finalità e gli importi di uno stanziamento già previsto in favore del personale sanitario (dipendente dagli enti ed aziende del Servizio sanitario nazionale).

La novella - fermo restando il riferimento al solo personale direttamente impiegato nelle attività di contrasto dell'emergenza epidemiologica determinata dal diffondersi del virus COVID-19 - prevede (lettera a) del comma 6) che le risorse siano destinate prioritariamente alla remunerazione delle prestazioni correlate alle particolari condizioni di lavoro del personale suddetto, mentre la versione previgente prevedeva (in via tassativa) la destinazione alla remunerazione delle prestazioni di lavoro straordinario (del medesimo personale).

Si prevede inoltre che le regioni e le province autonome possano raddoppiare (lettera b) del comma 6) la misura dello stanziamento già vigente, con proprie risorse (fermo restando l'equilibrio economico del sistema sanitario dell'ente). Con riferimento a tale ipotesi, il successivo comma 10 prevede un incremento di 190 milioni di euro, per il 2020, del livello del finanziamento sanitario nazionale standard cui concorre lo Stato (cfr. infra), incremento che è ripartito tra le regioni e le province autonome dall'allegato C del presente decreto -. La misura dello stanziamento già vigente (che può essere, come detto, suscettibile di un raddoppio) è stabilita, per ciascuna regione o provincia autonoma, nella terza colonna della tabella A allegata al D.L. 17 marzo 2020, n. 18, convertito, con modificazioni, dalla L. 24 aprile 2020, n. 27 (colonna che fa riferimento, nell'intestazione, all'articolo 1, comma 1, dello stesso D.L. n. 18). Si rileva che il totale dello stanziamento già vigente è pari a 250 milioni di euro, mentre l'incremento di cui al successivo comma 10 è pari a 190 milioni; da tale differenza consegue che una quota del raddoppio - qualora l'ente attui tale facoltà in misura integrale - debba essere coperta con ulteriori risorse dell'ente.

In relazione alla modifica suddetta nella destinazione delle risorse, la novella prevede (lettera a) citata) che le risorse in oggetto incrementino - oltre che il "fondo per la retribuzione delle condizioni di lavoro" della dirigenza medica e sanitaria [5] ed il "fondo condizioni di lavoro e incarichi" del personale del comparto sanità [6] - per la "restante parte" i fondi incentivanti. Si valuti l'opportunità di chiarire i criteri di determinazione di tale quota, considerato che non viene specificato l'importo da destinare ai due fondi summenzionati. Inoltre, la novella (lettera b) citata) fa un riferimento specifico - per la possibile destinazione degli incrementi in esame - all'indennità per il personale infermieristico di cui all'articolo 86, comma 6, del contratto collettivo nazionale di lavoro relativo al personale del comparto sanità per il triennio 2016-2018.

La novella specifica altresì (lettera a) citata) che gli incrementi in oggetto delle remunerazioni sono consentiti in deroga - oltre che al livello massimo delle risorse per i trattamenti economici accessori dei pubblici dipendenti, come già previsto dalla formulazione vigente - agli altri vincoli in materia di spesa per il personale.

 

Il comma 7 incrementa anche per le finalità di cui ai commi 1 e 5 (terzo periodo) del presente articolo, le risorse finanziarie già destinate alle assunzioni previste dalle disposizioni di cui  all’articolo 2-bis, commi 1, lettera a) e 5, e all’ articolo 2-ter del decreto legge 17 marzo 2020, n.18 [7] , vale a dire:

Più in particolare, le Regioni e le province autonome sono autorizzate ad incrementare la spesa di personale, per l’anno 2020, nel limite massimo di 240.975.000 euro, anche in deroga ai vincoli previsti dalla legislazione vigente in materia, da ripartirsi, per il medesimo anno 2020, a livello regionale come indicato nelle colonne 3 e 5 della tabella di cui all’allegato C, del decreto legge.

 

L’articolo 2-bis summenzionato concerne il conferimento, da parte degli enti ed aziende del Servizio sanitario nazionale, di incarichi di lavoro autonomo ad iscritti agli albi delle professioni sanitarie ed agli operatori socio-sanitari (comma 1, lettera a), e commi da 2 a 4) ovvero a personale medico, veterinario, sanitario e socio-sanitario collocato in quiescenza (comma 5

commi da 1 a 3 dell'articolo 2-ter consentono, in via transitoria, il conferimento, da parte degli enti ed aziende del Servizio sanitario nazionale, di incarichi individuali a tempo determinato al personale delle professioni sanitarie e ad operatori socio-sanitari, mediante avviso pubblico e selezione per colloquio orale. Il comma 5 reca, in merito, norme specifiche relative ai medici in formazione specialistica. Il comma 4 reca una norma transitoria sulle modalità di svolgimento della prova finale dei corsi di laurea afferenti alle classi di laurea nelle professioni sanitarie infermieristiche ed ostetriche.

 

All’onere sopra indicato di 240.975.000 euro si provvede a valere sul livello del finanziamento del fabbisogno sanitario nazionale standard cui concorre lo Stato per l’anno 2020.

 

Il livello del fabbisogno nazionale standard determina il finanziamento complessivo della sanità cui concorre lo Stato ed è determinato in coerenza con il quadro macroeconomico complessivo e nel rispetto dei vincoli di finanza pubblica e degli obblighi assunti dall'Italia in sede comunitaria. Pertanto, si tratta di un livello programmato che costituisce il valore di risorse che lo Stato è nelle condizioni di destinare al Servizio sanitario nazionale per l'erogazione dei livelli essenziali di assistenza (LEA, definiti da ultimo DPCM 12 gennaio 2017).

Tale livello è stato determinato, da ultimo, per il triennio 2019-2021 dall'art. 1, co. 514-516 della legge di bilancio (L. n. 145 del 2018) in 114.439 milioni di euro nel 2019 ed incrementato di 2.000 milioni per il 2020 e ulteriori 1.500 milioni per il 2021. Per gli anni 2020 e 2021, l'accesso da parte delle regioni agli incrementi del livello di finanziamento del fabbisogno sanitario, rispettivamente di 2.000 e 3.500 milioni di euro, è stato condizionato alla stipula dell'Intesa in sede di Conferenza Stato-regioni per il Patto per la salute 2019-2021, che ha previsto le misure di programmazione e di miglioramento della qualità delle cure e dei servizi erogati, oltre che di efficientamento dei costi. Il  Patto per la Salute 2019-2021, in base al comma 515, art. 1, della legge di bilancio 2019 (Legge n. 145/2018) avrebbe dovuto essere sottoscritto entro il 31 marzo 2019, pena il mancato accesso delle regioni agli incrementi stabiliti per il livello di finanziamento del SSN per gli anni 2020 e 2021, rispettivamente pari a 2.000 e 1.500 milioni di euro. L'art. 42 del D.L. n. 124 del 2019, cd. "Fiscale", convertito dalla L. 157/2019, al comma 1, ha disposto la proroga al 31 dicembre 2019 del termine per la sottoscrizione del nuovo Patto per la Salute 2019-2021. In Conferenza Stato-Regioni, il 18 dicembre 2019 è stata raggiunta finalmente l'intesa sul Patto, con il testo definitivo (qui il contenuto dell'Atto).

Va ricordato inoltre che l’articolo 18 del D.L. 18/2020 (c.d. “Cura Italia, cfr. supra) ha incrementato il livello del finanziamento del fabbisogno sanitario nazionale standard cui concorre lo Stato di 1.410 milioni di euro per l'anno 2020, sia in relazione agli interventi previsti per il potenziamento del Servizio sanitario nazionale, sia per le misure di incremento delle assunzioni nel comparto sanitario disposte dal decreto-legge 9 marzo 2020, n. 14 (poi trasfuso nel D.L. 18/2020).

 

Nei piani di riorganizzazione diretti a fronteggiare le emergenze pandemiche di cui al comma 1, le regioni e le province autonome indicano le unità di personale aggiuntive rispetto alle vigenti dotazioni organiche da assumere o già assunte (ai sensi degli articoli 2-bis e 2-ter del decreto legge n. 18 del 2020). Per le finalità di cui ai commi 1 e 5, secondo periodo, del presente articolo (aumenti posti terapia intensiva e ad alta intensità di cure, nonché dei mezzi di trasporto per i trasferimenti secondari dei pazienti da COVID-19), a decorrere dal 1° Gennaio 2021, le Regioni e le province autonome sono autorizzate ad incrementare la spesa di personale nel limite massimo di 347.060.000 euro, anche in deroga ai vincoli previsti dalla legislazione vigente in materia di spesa di personale, da ripartirsi, a decorrere dall’anno 2021, a livello regionale come indicato nelle colonne 6 e 7 della citata tabella di cui all’allegato C.

 

Il comma 8 definisce le modalità di adozione dei piani di riorganizzazione di cui al comma 1. Viene previsto che entro trenta giorni dall’entrata in vigore del decreto-legge, le regioni e le province autonome presentano il piano, comprensivo di tutte le misure sopra descritte, al Ministero della salute, che provvede ad approvarlo entro trenta giorni dalla ricezione. Il Ministero ha facoltà di richiedere una sola volta chiarimenti o integrazioni alla Regione o provincia autonoma, che ne dà riscontro entro i successivi dieci giorni, durante i quali il termine di approvazione è sospeso. Decorso il termine previsto per l’approvazione, senza l’adozione di un provvedimento negativo espresso da parte del Ministero, il piano si intende approvato. Nel caso di mancata presentazione del piano da parte della regione o della provincia autonoma oppure nel caso di adozione di un provvedimento negativo espresso da parte del Ministero, il piano è adottato dal Ministero della salute nel successivo termine di trenta giorni, sentita la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome.

 

I commi 9 e 10 quantificano l’onere recato dalle misure previste dall’articolo in esame.

Più in particolare il comma 9 autorizza per l’anno 2020 la spesa complessiva di 1.467.491.667 euro, per l’attuazione dei commi 1, 2, 3, 4 e 5, primo periodo, del presente articolo. Più nel dettaglio vengono autorizzati 1.413.145.000 euro in relazione a quanto previsto dai commi 1, 2, 4 e 5, primo periodo, vale a dire:

§  aumento dei posti letto di terapia intensiva e semi-intensiva;

§  realizzazione di una separazione strutturale dei percorsi di accesso e cura dei pazienti;

§  implementazione dei mezzi di trasporto dedicati ai trasferimenti secondari dei pazienti COVID.

Vengono invece stanziati 54.346.667 euro in relazione a quanto previsto dal comma 3, vale a dire: - realizzazione di 300 posti letto di terapia intensiva, suddivisi in 4 strutture movimentabili, ciascuna delle quali dotata di 75 posti letto, da allocare in aree attrezzabili preventivamente individuate da parte di ciascuna regione e provincia autonoma.

A tal fine è istituito per l'anno 2020 apposito capitolo nello stato di previsione del Ministero della salute per l'importo di 1.467.491.667 euro.

Il comma in esame prevede inoltre che per far fronte ai successivi oneri di manutenzione delle attrezzature per posto letto, dei pronto soccorso e dei mezzi di trasporto, a decorrere dall’anno 2021 all’onere complessivo di 25.025.250 euro si provvede a valere sul livello finanziamento del fabbisogno sanitario nazionale standard cui concorre lo Stato per l’anno di riferimento. Il Ministro dell'economia e delle finanze è autorizzato ad apportare, con propri decreti, le occorrenti variazioni di bilancio.

Il comma 10 autorizza la spesa complessiva di 430.975.000 euro per l’anno 2020, per l’attuazione dei commi 5, terzo periodo, 7, nonché al fine di integrare le risorse per le finalità di cui al comma 6, lettera a).  Di questi 190.000.000 euro sono stanziati per il comma 6, lettera a) e 240.975.000 euro per l’attuazione dei commi 5, terzo periodo, e 7 (cfr.supra).

A tale fine, è conseguentemente incrementato, per l'anno 2020, il livello del finanziamento del fabbisogno sanitario nazionale standard cui concorre lo Stato. Al finanziamento di cui al presente comma accedono tutte le regioni e province autonome di Trento e di Bolzano, in deroga alle disposizioni legislative che stabiliscono per le autonomie speciali il concorso regionale e provinciale al finanziamento sanitario corrente, sulla base delle quote di accesso al fabbisogno sanitario indistinto corrente rilevate per l’anno 2020 e per gli importi indicati nell’Allegato C, che costituisce parte integrante del presente decreto.

Va ricordato che il finanziamento del SSN è stato disegnato dal D.Lgs. 56/2000 che ha previsto un sistema di finanziamento del SSN basato sulla capacità fiscale regionale, anche se corretto da adeguate misure perequative, stabilendo che al finanziamento del SSN concorrano l'IRAP, l'addizionale regionale all'IRPEF e la compartecipazione all'IVA.

Il fabbisogno sanitario nazionale standard è pertanto finanziato dalle seguenti fonti:

§  entrate proprie degli enti del SSN (ticket e ricavi derivanti dall'attività intramoenia dei propri dipendenti);

§  fiscalità generale delle regioni: IRAP (nella componente di gettito destinata alla sanità) e addizionale regionale all'IRPEF.

§  compartecipazione delle Regioni a Statuto speciale e delle Province autonome di Trento e di Bolzano: tali enti compartecipano al finanziamento sanitario fino a concorrenza del fabbisogno non soddisfatto dalle fonti di cui ai precedenti punti, tranne la Regione siciliana, per la quale l'aliquota di compartecipazione è fissata dal 2009 nella misura del 49,11 per cento del suo fabbisogno sanitario (legge n. 296/2006 art. 1, comma 830);

Più nel dettaglio, le regioni a statuto speciale e le province autonome di Trento e di Bolzano provvedono al finanziamento del Servizio sanitario nazionale con risorse provenienti interamente dal proprio bilancio. Fa eccezione la Regione siciliana, sola regione tra le autonomie speciali a non finanziarie completamente i servizi di assistenza sanitaria sul proprio territorio. Ai sensi della legge 296/2006, articolo 1 comma 830, infatti, la regione a decorrere dal 2009, partecipa alla spesa sanitaria nella misura del 49,11%. Per la restante parte essa riceve i finanziamenti dallo Stato al pari delle regioni a statuto ordinario. Per tale ragione, la Regione siciliana è esclusa dalla normativa concernente le regioni a statuto speciale.

§  bilancio dello Stato: finanzia il fabbisogno sanitario non coperto dalle altre fonti di finanziamento essenzialmente attraverso la compartecipazione all'imposta sul valore aggiunto - IVA (destinata alle Regioni a statuto ordinario), e attraverso il Fondo sanitario nazionale (una quota è destinata alla Regione siciliana, mentre il resto finanzia anche le spese sanitarie vincolate a determinati obiettivi).

La composizione del finanziamento del SSN nei termini suddetti è evidenziata nei cosiddetti "riparti" (assegnazione del fabbisogno alle singole Regioni ed individuazione delle fonti di finanziamento) proposti dal Ministero della Salute sui quali si raggiunge un'intesa in sede di Conferenza Stato-Regioni e che sono poi recepiti con propria delibera dal Comitato interministeriale per la programmazione economica - CIPE.

 

Le regioni e le province autonome e gli enti dei rispettivi servizi sanitari regionali provvedono alla rendicontazione delle spese sostenute nell’anno 2020 nell’apposito centro di costo “COV-20”, di cui all’art. 18 del decreto legge 18 del 2020 convertito, con modificazioni, dalla legge n. 27/2020.

 

In proposito va ricordato che il comma 1 del citato articolo 18 del D.L. 18/2020 ha stabilito gli obblighi contabili delle regioni e province autonome, e degli enti dei rispettivi servizi sanitari regionali, per dare opportuna evidenza contabile alla gestione dell’emergenza: i citati enti territoriali e del servizio sanitario, infatti, provvedono, in relazione alla contabilità dell’anno 2020, all’apertura di un centro di costo dedicato che deve essere contrassegnato dal codice univoco “COV 20”. Si precisa pertanto che deve essere garantita una tenuta distinta in relazione agli accadimenti contabili legati alla gestione dell’emergenza che in ogni caso confluiscono nei modelli economici di cui al decreto ministeriale 24 maggio 2019.

Si ricorda che con quest’ultimo decreto sono stati adottati, per gli enti del Ssn, nuovi modelli di rilevazione economica del Conto Economico, dello Stato Patrimoniale, dei costi di Livelli essenziali di Assistenza e del Conto del Presidio, anche per tenere conto dell’evoluzione normativa data essenzialmente dal D.Lgs. n. 118 del 2011, che ha attuato le deleghe della L. 42 del 2009 in materia di armonizzazione dei sistemi contabili e degli schemi di bilancio delle regioni, degli enti locali e dei loro organismi. I nuovi modelli, in particolare, sono diretti ad assicurare una più organica ed omogenea attività di rilevazione dei dati di ricavo e di costo degli enti del Servizio sanitario Nazionale di cui all'art. 19, comma 2, lettera c)del citato decreto legislativo (vale a dire aziende sanitarie locali (ASL); aziende ospedaliere (AO); istituti di ricovero e cura a carattere scientifico pubblici (IRCCS), anche se trasformati in fondazioni; aziende ospedaliere universitarie integrate con il SSN), tendendo a garantire la piena coerenza trai dati contenuti nei diversi modelli di rilevazione economica e a rispondere alle esigenze informative, sia a livello ministeriale che regionale, per una più puntuale e dettagliata articolazione degli fatti economici.

 

A decorrere dall’anno 2021, all’onere pari a 347.060.000 euro, relativo alla spesa per il personale aggiuntivo di cui al comma 7 del presente articolo, si provvede a valere sul livello finanziamento del fabbisogno sanitario nazionale standard cui concorre lo Stato per l’anno di riferimento. Il Ministro dell'economia e delle finanze è autorizzato ad apportare, con propri decreti, le occorrenti variazioni di bilancio.

 

Il comma 11 prevede che a seguito dell’approvazione da parte del Ministero della salute di ciascun piano di riorganizzazione, considerata l’urgenza, gli importi di cui al comma 9 relativi all’anno 2020, pari a complessivi 1.467.491.667 euro, sono trasferiti al Commissario straordinario per l’attuazione e il coordinamento delle misure occorrenti per il contenimento e il contrasto dell’emergenza epidemiologica COVID-19, e si compongono di 1.413.145.000 euro, da ripartire a livello regionale secondo la Tabella di cui all’Allegato D, e di 54.346.667 euro per le strutture movimentabili di cui al comma 3. Il Commissario Straordinario procederà, nell’ambito dei poteri conferitigli dall’articolo 122 del decreto legge 17 marzo 2020, n. 18, a dare attuazione ai piani, garantendo la massima tempestività e l’omogeneità territoriale, in raccordo con ciascuna regione e provincia autonoma.

 

 Il comma 12 autorizza il Commissario straordinario per l’attuazione e il coordinamento delle misure occorrenti per il contenimento e il contrasto dell’emergenza epidemiologica COVID-19, a delegare – per l’attuazione del piano di riorganizzazione per far fronte alle emergenze pandemiche di cui al comma 1 - l'esercizio dei poteri a lui attribuiti (ai sensi e per gli effetti dell'articolo 122 del decreto legge  17 marzo 2020, n. 18) a ciascun Presidente  di  regione  o  di  provincia autonoma che  agisce  conseguentemente in  qualità  di  commissario delegato.

 

Il comma 12 prevede quindi che per l'attuazione del piano di riorganizzazione, il Commissario straordinario per l’attuazione e il coordinamento delle misure occorrenti per il contenimento e il contrasto dell’emergenza epidemiologica COVID-19 (figura istituita, com'è noto, dall'articolo 122 del decreto-legge n. 18 del 2020) possa delegare i poteri a lui spettanti al Presidente di regione o di provincia autonoma interessato.

Quest'ultimo agisce conseguentemente in qualità di commissario delegato, a titolo gratuito, nel rispetto delle direttive impartite e delle tempistiche stabilite dal Commissario straordinario.

 

A sua volta, l'articolo 122 del decreto-legge n. 18 del 2020, richiamato dalla previsione in esame, specifica, al comma 1, che il Commissario, "raccordandosi con le regioni, le province autonome e le aziende sanitarie" provvede al potenziamento della capienza delle strutture ospedaliere, anche mediante l'allocazione delle dotazioni infrastrutturali, con particolare riferimento ai reparti di terapia intensiva e sub-intensiva.

Inoltre, il modulo procedimentale disegnato dall'articolo 122, comma 2 del citato decreto-legge n. 18 del 2020, stabilisce che il Commissario collabori con le regioni e le supporti nell'esercizio delle relative competenze in materia di salute e può, anche su richiesta delle regioni, adottare in via d'urgenza, nell'ambito delle funzioni sue proprie, i provvedimenti necessari (di natura non normativa) a fronteggiare ogni situazione eccezionale, i quali sono immediatamente comunicati alla Conferenza Stato-regioni e alle singole regioni interessate, che possono chiederne il riesame.

 

Le competenze del Commissario straordinario per l'attuazione e il coordinamento delle misure occorrenti per il contenimento e contrasto dell'emergenza epidemiologica COVID -19 sono definite dal comma 1 dell'articolo 122 del decreto-legge n. 18 del 2020.

Esso prevede che il Commissario "attua e sovrintende a ogni intervento utile a fronteggiare l'emergenza sanitaria", organizzando, acquisendo e sostenendo la produzione di ogni genere di bene strumentale utile a contenere e contrastare l'emergenza, o comunque necessario in relazione alle misure adottate per contrastarla. Inoltre programma e organizza ogni attività connessa, individuando e indirizzando il reperimento delle risorse umane e strumentali necessarie, individuando i fabbisogni, e procedendo all'acquisizione e alla distribuzione di farmaci, delle apparecchiature e dei dispositivi medici e di protezione individuale.

Nell'esercizio di tali attività, il Commissario può avvalersi di soggetti attuatori e di società in house, nonché delle centrali di acquisto.

Si è ricordato supra come il Commissario, raccordandosi con le regioni, le province autonome e le aziende sanitarie, provveda inoltre al potenziamento della capienza delle strutture ospedaliere, anche mediante l'allocazione delle dotazioni infrastrutturali, con particolare riferimento ai reparti di terapia intensiva e sub-intensiva.

Il Commissario dispone, anche per il tramite del Capo del Dipartimento della protezione civile e, ove necessario, del prefetto territorialmente competente, ai sensi dell'articolo 6 del decreto-legge n. 18, la requisizione di beni mobili, mobili registrati e immobili, e provvede alla gestione.

Il Commissario pone in essere ogni intervento utile per preservare e potenziare le filiere produttive dei beni necessari per il contrasto e il contenimento dell'emergenza. Per la medesima finalità, può provvedere alla costruzione di nuovi stabilimenti e alla riconversione di quelli esistenti per la produzione di detti beni tramite il commissariamento di rami d'azienda, anche organizzando la raccolta di fondi occorrenti e definendo le modalità di acquisizione e di utilizzazione dei fondi privati destinati all'emergenza, organizzandone la raccolta e controllandone l'impiego.

 

La formulazione del comma 12 prevede dunque la possibilità di una delega, conferibile dal Commissario senza specifiche formalità, anche a prescindere dal tipo di poteri delegabili, e in piena autonomia (trattandosi di una deliberazione del Commissario e non di una proposta di attribuzione dei propri poteri al presidente della regione, da formalizzare con d.P.C.m. o altro atto).

In proposito, da un’analisi del quadro normativo vigente non sembrano riscontrarsi precedenti in cui si sia attribuito al Commissario, organo tecnico, il potere di delegare le proprie funzioni o l'esercizio dei propri poteri, all'organo politico di vertice di una regione.

 

Si valuti quindi l'opportunità di chiarire la previsione del comma 12, anche con riguardo alla tipologia di funzioni che il Commissario può delegare al Presidente della regione e ai casi in cui si verifica tale delega. Si valuti inoltre l'opportunità di definire il procedimento e la tipologia di atto con i quali potrà avvenire tale delega.

 

Il comma 14 prevede che la proprietà delle opere realizzate dal Commissario sia delle aziende   del Servizio sanitario nazionale presso le quali sono realizzate. Qualora la regione abbia già provveduto in tutto o in parte alla realizzazione delle opere anteriormente al presente decreto-legge il Commissario è autorizzato a finanziarle a valere sulle risorse di cui al presente articolo e nei limiti delle stesse. Il comma 15 dispone che agli oneri derivanti dai commi 9 e 10 pari a 1.898.466.667 di euro per l'anno 2020, si provvede ai sensi dell'articolo 265 (Disposizioni finanziarie finali).


 

Articolo 2, comma 13
(Esecuzione delle opere edilizie per la rete ospedaliera)

 

 

Il comma 13 dell’articolo 2 consente di eseguire le opere edilizie, strettamente necessarie a perseguire le finalità per il riordino della rete ospedaliera in emergenza COVID-19, in deroga alle disposizioni previste dal Testo unico dell’edilizia (D.P.R. 6 giugno 2001, n. 380), delle leggi regionali, dei piani regolatori e dei regolamenti edilizi locali. La disposizione consente, inoltre, per le medesime opere edilizie, di derogare, fino al termine dello stato di emergenza, agli obblighi in materia di prevenzione incendi previsti dal D.P.R. n. 151/2011, prevedendo che i requisiti minimi antincendio sono assolti con l’osservanza delle disposizioni del D.Lgs. n. 81/2008, in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro.

 

Più nel dettaglio, il comma 13 dell’art. 2 stabilisce che le opere edilizie strettamente necessarie a perseguire le finalità di cui al presente articolo (ossia il riordino della rete ospedaliera in emergenza COVID-19) possono essere eseguite:

§  in deroga alle disposizioni di cui al D.P.R. 6 giugno 2001, n. 380, delle leggi regionali, dei piani regolatori e dei regolamenti edilizi locali;

§  nonché, sino al termine dello stato di emergenza deliberato dal Consiglio dei ministri in data 31 gennaio 2020 (e quindi, allo stato, fino al 31 luglio 2020) e delle successive eventuali proroghe, in deroga agli obblighi di cui al decreto del Presidente della Repubblica 1 agosto 2011, n. 151, recante il Regolamento recante semplificazione della disciplina dei procedimenti relativi alla prevenzione degli incendi.

La norma in esame chiarisce inoltre che il rispetto dei requisiti minimi antincendio si intende assolto con l’osservanza delle disposizioni del D.Lgs. n. 81/2008.

Il D.P.R. 6 giugno 2001, n. 380 (Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia edilizia, d’ora in avanti TUE) detta i principi fondamentali e generali e le disposizioni per la disciplina dell’attività edilizia. Il Titolo II del TUE contiene le disposizioni sui titoli abilitativi necessari per tutti gli interventi edilizi, che devono comunque rispettare le prescrizioni degli strumenti urbanistici comunali (tra cui i piani regolatori), e le altre normative di settore aventi incidenza sulla disciplina dell’attività edilizia, in particolare le norme antisismiche, di sicurezza, antincendio, igienico-sanitarie, quelle relative all’efficienza energetica, di tutela dal rischio idrogeologico, nonché delle disposizioni contenute nel Codice dei beni culturali e del paesaggio (D.Lgs. n. 42/2004).

Le norme sui titoli abilitativi sono state modificate da numerosi provvedimenti, tra i quali si ricordano i più recenti:

§  legge 28 dicembre 2015 n. 221 (Disposizioni in materia ambientale per promuovere misure di green economy e per il contenimento dell’uso eccessivo di risorse naturali);

§  decreto legislativo 30 giugno 2016, n. 126 (Attuazione della delega in materia di segnalazione certificata di inizio attività (SCIA));

§  decreto legislativo 30 giugno 2016, n. 127 (Norme per il riordino della disciplina in materia di conferenza di servizi, in attuazione dell’articolo 2 della legge 7 agosto 2015, n. 124);

§  decreto legislativo 25 novembre 2016, n. 222 (Individuazione di procedimenti oggetto di autorizzazione, segnalazione certificata di inizio di attività (SCIA2), silenzio assenso e comunicazione e di definizione dei regimi amministrativi applicabili a determinate attività e procedimenti).

Attualmente, il TUE prevede cinque regimi amministrativi degli interventi edilizi: l’attività edilizia libera, il permesso di costruire, la segnalazione certificata di inizio attività (Scia), la segnalazione certificata di inizio attività in alternativa al permesso di costruire e la comunicazione di inizio lavori asseverata (Cila).

In tale ambito, le regioni possono disciplinare autonomamente l’attività edilizia ed i titoli abilitativi, nel rispetto dei principi fondamentali e delle indicazioni del Testo Unico. Le regioni ordinarie esercitano la potestà legislativa concorrente in materia edilizia e governo del territorio nel rispetto dei principi fondamentali della legislazione statale desumibili dalle disposizioni contenute nel testo unico. Le regioni a statuto speciale e le province autonome di Trento e Bolzano esercitano la propria potestà legislativa esclusiva, nel rispetto e nei limiti degli statuti di autonomia e delle relative norme di attuazione.

Si ricorda, poi, che all’interno del citato D. Lgs. n. 81/2008, l’art. 46 disciplina la prevenzione incendi nei luoghi di lavoro, stabilendo, in primo luogo, che la prevenzione incendi è la funzione di preminente interesse pubblico, di esclusiva competenza statuale, diretta a conseguire, secondo criteri applicativi uniformi sul territorio nazionale, gli obiettivi di sicurezza della vita umana, di incolumità delle persone e di tutela dei beni e dell'ambiente. In particolare, nei luoghi di lavoro soggetti al citato decreto legislativo (che si applica a tutti i settori di attività, privati e pubblici, e a tutte le tipologie di rischio) devono essere adottate idonee misure per prevenire gli incendi e per tutelare l'incolumità dei lavoratori.

Si ricorda, inoltre, che in tema di norme antincendio, il regolamento di cui al D.P.R. n. 151/2011 individua le attività soggette ai controlli di prevenzione incendi e disciplina la verifica delle condizioni di sicurezza antincendio, attribuite secondo la normativa alla competenza del Comando VVF. Nell'ambito di applicazione del regolamento rientrano tutte le attività riportate nell'Allegato I, soggette ai controlli di prevenzione incendi che, a seconda della categoria di appartenenza A, B, C, devono ottenere la conformità antincendio. In tale ambito sono incluse le strutture sanitarie con superficie superiore a 500m2 (punto 68, Allegato I, D.P.R. n. 151/2011).

 

L’ultimo periodo del comma 13 consente, infine, l’inizio dei lavori contestualmente alla presentazione della istanza o della denuncia di inizio di attività presso il comune competente.

Si segnala che tale possibilità è già prevista, in merito alla SCIA in generale, dall’art. 19, comma 2 della L. n. 241/1992, come modificato dal D.Lgs. n. 126/2016, che stabilisce, in particolare, che l'attività oggetto della segnalazione può essere iniziata dalla data della presentazione della segnalazione all'amministrazione competente.

L’espressione “denuncia di inizio attività” (DIA) presente nella norma in esame andrebbe sostituita con l’espressione “segnalazione certificata di inizio attività” (SCIA), in conformità con l’attuale formulazione dell’art. 19 della legge n. 241/1990.

 

Si ricorda che la SCIA si configura come una semplice segnalazione – corredata dalla documentazione richiesta dalla normativa di settore – da parte dell’interessato all’amministrazione pubblica competente, non utilizzabile nei casi in cui siano richiesti “titoli espressi” – ovvero in presenza di vincoli normativi di carattere ambientale, paesaggistico, culturale o inerenti alla salute, alla sicurezza pubblica, alla difesa nazionale – senza che vengano preventivamente acquisiti gli atti di assenso (autorizzazione, nulla osta, parere preventivo, ecc.) dell’ente preposto alla tutela del vincolo stesso (art. 22, co. 6, del D.P.R. n. 380/2001, cosiddetta “SCIA condizionata”).

Rispetto alla DIA, che prevede, prima dell’avvio dell'intervento, l’assenso del Comune, che può anche negarne l'approvazione, l’innovazione della SCIA più importante consiste nel poter iniziare qualsiasi attività dalla data di presentazione della medesima all’amministrazione competente, purché siano verificate due condizioni, ovvero: siano stati acquisiti tutti i preventivi atti di assenso, eventualmente previsti dalle leggi e norme vigenti; le attività e/o gli immobili oggetto di intervento non siano localizzati all’interno dei centri storici e nelle altre aree di particolare pregio ambientale, storico, artistico (ovvero all’interno delle Zone “A” di cui al D.M. n. 1444/1968 ed aree equipollenti), in cui l’inizio dei lavori può avvenire solo dopo 30 giorni dalla data di presentazione della SCIA (art. 23-bis, co. 4, del D.P.R. n. 380/2001).

 

Si fa presente infine che il comma 13, ultimo periodo, è in sostanza analogo a quanto previsto dall’art. 4, comma 2 del D.L. 18/2020 (cd. Decreto Cura Italia, vedi qui il dossier).


 

Articolo 3
(Incarichi a tempo determinato ai medici in formazione specialistica)

 

 

L'articolo 3 modifica le norme transitorie sugli incarichi a tempo determinato ai medici in formazione specialistica, nell'ambito della disciplina che consente, sempre in via transitoria, in relazione all'emergenza epidemiologica da COVID-19, il conferimento, da parte degli enti ed aziende del Servizio sanitario nazionale, di incarichi individuali a tempo determinato al personale delle professioni sanitarie e ad operatori socio-sanitari (mediante avviso pubblico e selezione per colloquio orale). Le novelle di cui al presente articolo concernono in particolare i limiti di durata e le ipotesi di proroga.

 

Si prevede, in primo luogo, che gli incarichi in oggetto ai medici in formazione specialistica [8] abbiano una durata di sei mesi, mentre le norme per il personale sanitario e socio-sanitario summenzionati stabiliscono la durata di un anno. Resta fermo che, per i medici in formazione specialistica, l'incarico è ammesso esclusivamente per gli iscritti all'ultimo o penultimo anno dei relativi corsi di specializzazione.

Si valuti l'opportunità di chiarire gli effetti del nuovo termine di durata per gli incarichi già conferiti, considerato che, nella disciplina finora vigente, il termine di un anno trovava applicazione anche per i medici in formazione specialistica.

In secondo luogo, si consente - in relazione al nuovo termine di sei mesi - una proroga della durata dell’incarico, in ragione del perdurare dello stato di emergenza, fino al 31 dicembre 2020, previa definizione dell'accordo di cui all'articolo 1, comma 548-bis, settimo periodo, della L. 30 dicembre 2018, n. 145, e successive modificazioni. Si valuti l'opportunità di chiarire i termini dell’ipotesi di proroga, considerato che, nella disciplina vigente, lo stato di emergenza cessa il 31 luglio 2020 (in base alla delibera del Consiglio dei Ministri del 31 gennaio 2020).

Si ricorda che la norma richiamata di cui al comma 548-bis prevede, in materia di formazione (medica e veterinaria) specialistica a tempo parziale, la stipulazione di specifici accordi tra le regioni, le province autonome e le università interessate, sulla base di un accordo quadro, adottato con decreto del Ministro dell’università e della ricerca, di concerto con il Ministro della salute, previa intesa in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome [9] .

La novella dispone altresì che, per le ipotesi di proroga in esame, l'accordo tenga conto delle eventuali e particolari esigenze di recupero - all'interno dell'ordinaria durata legale del corso di studio - delle attività formative, teoriche e assistenziali, necessarie al raggiungimento degli obiettivi formativi previsti.

Resta fermo (come previsto dalla formulazione già vigente) che: i medici in formazione specialistica restano iscritti alla scuola di specializzazione universitaria e continuano a percepire il trattamento economico previsto dal contratto di formazione specialistica, integrato dagli emolumenti corrisposti per l’attività lavorativa svolta; il periodo di attività, svolto dai suddetti medici durante lo stato di emergenza in oggetto, è riconosciuto ai fini del ciclo di studi che conduce al conseguimento del diploma di specializzazione.

 

Le novelle suddette riguardano il comma 5 dell'articolo 2-ter del D.L. 17 marzo 2020, n. 18, convertito, con modificazioni, dalla L. 24 aprile 2020, n. 27, mentre le norme che concernono in generale il personale delle professioni sanitarie e gli operatori socio-sanitari sono poste dai commi da 1 a 3 del medesimo articolo 2-ter [10] .

La possibilità di conferimento degli incarichi a tempo determinato in esame è ammessa durante la vigenza dello stato di emergenza epidemiologica da COVID-19, di cui alla delibera del Consiglio dei Ministri del 31 gennaio 2020 (la quale ha dichiarato lo stato di emergenza per 6 mesi, a decorrere dalla medesima delibera). Il conferimento (da parte degli enti ed aziende del Servizio sanitario nazionale) può concernere il personale delle professioni sanitarie e gli operatori socio-sanitari.

Riguardo al richiamo concernente le professioni sanitarie, si ricorda che il conferimento può riguardare i soggetti iscritti agli albi professionali degli ordini [11] : dei medici-chirurghi e degli odontoiatri; dei veterinari; dei farmacisti; dei biologi; dei fisici e dei chimici; delle professioni infermieristiche; della professione di ostetrica; dei tecnici sanitari di radiologia medica e delle professioni sanitarie tecniche, della riabilitazione e della prevenzione; degli psicologi.

Gli incarichi in esame non sono rinnovabili [12] e sono conferiti mediante procedure comparative per titoli o colloquio orale o per titoli e colloquio orale, svolte con forme di pubblicità semplificata, quali la pubblicazione dell'avviso - per una durata minima di cinque giorni - solo sul sito internet dell'azienda che lo bandisca.

In ogni caso, il ricorso agli incarichi in esame è subordinato alla previa verifica - da parte dei medesimi enti ed aziende del Servizio sanitario nazionale - dell'impossibilità di utilizzare personale già in servizio nonché di ricorrere agli idonei collocati in graduatorie concorsuali in vigore.

Le attività professionali svolte in base ai suddetti incarichi a termine costituiscono titoli preferenziali nelle procedure concorsuali per l'assunzione presso le aziende e gli enti del Servizio sanitario nazionale.

Il successivo articolo 17-ter, comma 2, dello stesso D.L. n. 18 reca alcune specificazioni sulle modalità di applicazione dell’articolo 2-ter in esame alle aziende ospedaliero-universitarie.


 

Articolo 4
(Misure urgenti per l’avvio di specifiche funzioni
assistenziali per l’emergenza COVID-19)

 

 

Allo scopo di fronteggiare l’emergenza epidemiologica da COVID-19, limitatamente al periodo dello stato di emergenza, l’articolo 4 prevede e disciplina il riconoscimento alle strutture sanitarie inserite nei piani per incrementare la dotazione dei posti letto in terapia intensiva, di una remunerazione per una specifica funzione assistenziale per i maggiori costi correlati all’allestimento dei reparti ed alla gestione dell’emergenza. La definizione delle modalità di determinazione di tale remunerazione è rimessa ad un decreto del Ministro della salute previa intesa con la Conferenza Stato-Regioni. Viene abrogato l’articolo 32 del D.L. 23/2020 disciplinante la stessa materia.

 

Più nel dettaglio, il comma 1 prevede che per far fronte all’emergenza epidemiologica COVID-19, limitatamente al periodo dello stato di emergenza di cui alla delibera del Consiglio dei ministri 31 gennaio 2020 (vale a dire fino al 31 luglio 2020), le regioni, anche quelle in piano di rientro [13] , e le province autonome di Trento e Bolzano, possono riconoscere alle strutture sanitarie  inserite nei piani adottati per incrementare la dotazione dei posti letto in terapia intensiva e nelle unità operative di pneumologia e di malattie infettive, isolati e allestiti con la dotazione necessaria per il supporto ventilatorio (di cui all’articolo 3,  comma 1, lettera b) del D.L. 18/2020 [14] ), la remunerazione di una specifica funzione assistenziale per i maggiori costi correlati all'allestimento dei reparti e alla gestione dell'emergenza COVID 19 secondo le disposizioni dei predetti piani, e un incremento tariffario per le attività rese a pazienti COVID.

 

Va ricordato che con Delibera del Consiglio dei ministri 31 gennaio 2020, il Consiglio dei Ministri ha dichiarato lo stato di emergenza per sei mesi (pertanto fino al 31 luglio 2020) in conseguenza del rischio sanitario connesso all'insorgenza di patologie derivanti da agenti virali trasmissibili, disponendo che si provveda con ordinanze, emanate dal Capo del Dipartimento della protezione civile, acquisita l'intesa della Regione interessata, e in deroga a ogni disposizione vigente e nel rispetto dei principi generali dell'ordinamento giuridico.

Va inoltre ricordato che l’articolo 3 del citato D.L. n. 18/2020, all’esame della Camera, ha previsto e disciplinato alcune misure di potenziamento delle reti di assistenza territoriale per far fronte all’emergenza da COVID-19, prevedendo che le regioni e le province autonome e le aziende sanitarie possano stipulare accordi contrattuali con strutture sanitarie pubbliche, private accreditate ed anche private non accreditate, per l’acquisto di ulteriori prestazioni sanitarie in presenza di alcuni presupposti:

§  la situazione di emergenza dovuta alla diffusione del COVID-19 richieda l’attuazione nel territorio regionale e provinciale del piano, adottato in attuazione della circolare del Ministero della salute del 1° marzo 2020 (prot. GAB 2627) , al fine di incrementare la dotazione dei posti letto in terapia intensiva e nelle unità operative di pneumologia e di malattie infettive, isolati e allestiti con la dotazione necessaria per il supporto ventilatorio e in conformità alle indicazioni fornite dal Ministro della salute con circolare del 29 febbraio 2020(prot. GAB 2619);

§  la circostanza che dal piano sopracitato emerga l’impossibilità di perseguire gli obiettivi di potenziamento dell’assistenza nelle strutture pubbliche e in quelle private accreditate mediante le prestazioni acquistate con i contratti in essere alla data del decreto in esame.

 

Il riconoscimento di tale remunerazione può avvenire anche in deroga al limite di spesa di cui all’articolo 45, comma 1-ter, del decreto legge 26 ottobre 2019, n. 124 [15] (c.d. decreto fiscale) convertito, con modificazioni, dalla legge 19 dicembre 2019, n. 157, pari al valore della spesa consuntivata per l’anno 2011, e in deroga all’articolo 8-sexies, comma 1-bis, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 [16] .

 

Le prestazioni sanitarie incluse nei Livelli essenziali di assistenza (Lea) vengono erogate da soggetti pubblici (Aziende sanitarie e ospedaliere, Aziende ospedaliero-universitarie, Irccs pubblici), privati equiparati (Irccs privati, Ospedali classificati e “Presidi”) e  privati accreditati, con i quali le Regioni e le Aziende stipulano degli accordi o contratti e fissano una remunerazione. Le regole di base del sistema di remunerazione, basate su tariffe per prestazione fissate preventivamente, sono stabilite dall’articolo 8-sexies del d.lgs. 502/92 .

Il sistema di remunerazione si compone di due elementi principali e si basa sul funzionamento di alcuni meccanismi che ne devono garantire la definizione, l’aggiornamento e il corretto utilizzo. Elemento fondamentale del sistema  sono le tariffe omnicomprensive predeterminate per singola prestazione; ne esistono, normativamente, tre tipologie:

1.      le tariffe nazionali, stabilite periodicamente dal Ministero della salute insieme al Ministero dell’Economia;

2.      le tariffe regionali, stabilite periodicamente dagli Assessorati regionali alla sanità;

3.      per le sole attività di ricovero, dal luglio 2003, sono inoltre stabilite concordemente tra tutte le regioni ogni anno le tariffe utilizzate per la “compensazione della mobilità interregionale” (TUC, Tariffa Unica Convenzionale).

I criteri per determinare le tariffe, a livello nazionale e regionale, sono definiti per legge e impongono, sia il legame delle tariffe  con i costi per produrre le prestazioni secondo modalità efficienti ed appropriate, sia il rispetto dei vincoli dettati dai livelli di finanziamento complessivo del Ssn.

Attualmente, due decreti ministeriali definiscono i tariffari nazionali, vale a dire: il Decreto del Ministero della salute ministeriale 18 ottobre 2012 [17]   e il Decreto del Ministero della sanità 27 agosto 1999, n. 332  [18] .

 

Tale specifica remunerazione viene riconosciuta in sede di rinegoziazione per l'anno 2020 degli accordi e dei contratti di cui all'articolo 8-quinquies del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, per le finalità emergenziali previste dai predetti piani.

 

L’articolo 8-quinquies del D.Lgs. 502/1992 prevede che la regione e le unità sanitarie locali, anche attraverso valutazioni comparative della qualità e dei costi, definiscono accordi con le strutture pubbliche ed equiparate, comprese le aziende ospedaliero-universitarie, e stipulano contratti con quelle private e con i professionisti accreditati, anche mediante intese con le loro organizzazioni rappresentative a livello regionale, che indicano una serie di aspetti, tra i quali, gli obiettivi di salute, il volume massimo di prestazioni da assicurare, i requisiti del servizio da rendere, il corrispettivo preventivato a fronte delle attività concordate.

 

Il comma 2 prevede che con decreto del Ministro della salute, di concerto con il Ministro dell’economia e delle finanze, previa Intesa con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano, sono stabilite le modalità di determinazione della specifica funzione assistenziale e l’incremento tariffario di cui al comma 1 in modo da garantire la compatibilità con il finanziamento per il Servizio sanitario nazionale per l’anno 2020 e con le risorse previste per l’attuazione dell’articolo 3, comma 6, del decreto legge 17 marzo 2020, n. 18.

 

Il comma 6 dell’articolo 3 del D.L. 18/2020 dispone che per l’attuazione dei commi 1 e 2 (concernenti la stipula di accordi con le strutture sanitarie), è autorizzata la spesa complessiva di 240.000.000 euro per l'anno 2020 e per l’attuazione del comma 3 (concernente la messa a disposizione di locali e personale da parte delle strutture sanitarie), è autorizzata la spesa di 160.000.000 euro per l’anno 2020. Al relativo onere si provvede a valere sul finanziamento sanitario corrente stabilito per il medesimo anno.  Al relativo finanziamento accedono tutte le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, in deroga alle disposizioni legislative che stabiliscono per le autonomie speciali il concorso regionale e provinciale al finanziamento sanitario corrente, sulla base delle quote d’accesso al fabbisogno sanitario indistinto corrente rilevate per l'anno 2019.

 

Il comma 3 prevede che la remunerazione della specifica funzione assistenziale e l’incremento tariffario di cui al comma 1 come individuati nel decreto ministeriale di cui al comma 2, sono riconosciuti, limitatamente al periodo dello stato di emergenza di cui alla delibera del Consiglio dei ministri del 31 gennaio 2020, anche agli enti del Servizio sanitario nazionale di cui all’articolo 19, lettera c), della legge n. 23 giugno 2011, n. 118 
        [19] 
        , compatibilmente con il fabbisogno sanitario riconosciuto per l’anno 2020, vale a dire: alle aziende sanitarie locali, alle aziende  ospedaliere, agli  istituti  di ricovero  e  cura  a  carattere  scientifico   pubblici,   anche   se trasformati  in  fondazioni, alle  aziende  ospedaliere   universitarie integrate con il Servizio sanitario nazionale; in tal senso, come evidenziato dalla relazione illustrativa, per ragioni di equità si è ritenuto di estendere tale remunerazione anche alle strutture pubbliche che hanno collaborato e collaborano alla gestione dell’emergenza. 
     
     

     
     
         
     
Va osservato che il riferimento corretto è al Decreto legislativo (e non già alla legge) n.118/2011. 
      

 

Ai sensi del comma 4, nella vigenza dell’accordo rinegoziato ai sensi del comma 1, gli enti del servizio sanitario nazionale, corrispondono agli erogatori privati, a titolo di acconto e salvo conguaglio a seguito di apposita rendicontazione delle attività da parte degli erogatori privati, un corrispettivo, su base mensile, per le prestazioni rese ai sensi del presente articolo, fino ad un massimo del 90 per cento dei dodicesimi corrisposti o comunque dovuti per l’anno 2020.

 

Il comma 5 dà facoltà alle regioni ed alle province autonome di Trento e Bolzano, nelle more dell’adozione del decreto di cui al comma 2, di riconoscere alle strutture private accreditate destinatarie di apposito budget per l’anno 2020, e che vedono altresì una temporanea sospensione delle attività ordinarie in funzione anche di quanto previsto dall’articolo 5-sexies, comma 1, del decreto legge 17 marzo 2020, n. 18, la remunerazione a titolo di acconto, su base mensile, e salvo conguaglio a seguito di apposita rendicontazione delle attività da parte degli erogatori privati, fino a un massimo del 90 per cento del volume di attività riconosciuto nell’ambito degli accordi e dei contratti di cui all’articolo 8-quinquies del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 stipulati per il 2020.

 

L’articolo 5 sexies, del D.L. n.18/2020, al comma 1, al fine di impiegare il personale sanitario delle strutture pubbliche o private prioritariamente nella gestione dell’emergenza, ha dato facoltà, alle regioni e alle province autonome, di rimodulare o sospendere le attività di ricovero e ambulatoriali differibili e non urgenti, ivi incluse quelle erogate in regime di libera professione intramuraria.

 Si prevede inoltre che agli esercenti le professioni sanitarie, impegnati a far fronte alla gestione dell’emergenza epidemiologica da COVID-19 non si applichino le disposizioni sui limiti massimi di orario di lavoro prescritti dai CCNL di settore (in relazione, tra l’altro, alla regolamentazione dei riposi, delle pause, ferie, turni notturni, v. infra), purchè venga loro concessa una protezione appropriata, secondo modalità individuate mediante accordo quadro nazionale.

 

Infine viene abrogato l’articolo 23 del D.L. 23/2020 che disciplina la stessa materia.

 

Si valuti l’opportunità di precisare se siano salvi gli effetti medio tempore prodotti dalla disposizione abrogata.


 

Articolo 5
(Incremento delle borse di studio degli specializzandi)

 

 

L’articolo 5 dispone l’incremento dell’autorizzazione di spesa relativa al numero dei contratti di formazione specialistica destinati ai medici specializzandi per un importo di 105 milioni per ciascuno degli anni 2020 e 2021 e di 109,2 milioni per ciascuno degli anni 2022, 2023 e 2024. Viene corrispondentemente incrementato il livello del finanziamento del fabbisogno sanitario nazionale standard per la parte statale, con oneri a valere sulla copertura definita al comma 7 dell’articolo 265.

 

L’autorizzazione di spesa è riferita all’articolo 37 del D.Lgs. n. 368/1999 che regola il contratto annuale di formazione-lavoro stipulato dal medico specializzando all'atto dell’iscrizione alle scuole universitarie di specializzazione in medicina e chirurgia. L’iscrizione non dà diritto all'accesso ai ruoli del SSN e dell'università o della ASL ove si svolge la formazione, ma è finalizzata esclusivamente all'acquisizione delle capacità professionali inerenti al titolo di specialista, mediante frequenza programmata delle attività didattiche e svolgimento di attività assistenziali, conformemente anche alle indicazioni fornite in sede comunitaria.

I contratti di formazione sono stipulati dai medici specializzandi con l'università ove abbia sede la scuola di specializzazione e con la regione nel cui territorio abbiano sede le aziende sanitarie le cui strutture siano parte prevalente della rete formativa della scuola di specializzazione.

In base ai dati forniti dalla RT, sarebbero 4.200 i nuovi specializzandi per ciascuno degli anni 2020 e 2021, tenuto conto del costo annuo lordo di una borsa di studio, pari a 25.000 euro, che aumenterebbe a 26.000 euro, a partire dal terzo anno fino alla conclusione del ciclo di studi (anni 2022-2024).

 

L’autorizzazione di spesa in esame è stata incrementata più volte. Da ultimo, la legge di bilancio 2020 (art. 1, comma 271, Legge n. 160 del 2019) ha ulteriormente incrementato i contratti di formazione specialistica dei medici mediante un nuovo aumento delle risorse già appostate al comma 521, art. 1, della legge di bilancio 2019 (Legge 145/2018) allo scopo di prevederne un aumento a regime stimato in 900 borse di specializzazione.

Tali risorse hanno incrementato l'autorizzazione di spesa già prevista all'articolo 1, comma 252, della L. 208/2015 (legge di stabilità per il 2016), che a sua volta aveva disposto un incremento degli stanziamenti aventi la medesima finalità ai sensi dell'art. 1, comma 424 della L. n. 147/2013 (legge di stabilità 2014), diretti ad aumentare le risorse a legislazione vigente ascrivibili al sopra citato D.Lgs. 368/1999 .

Inoltre, il comma 518, art. 1, della citata legge di bilancio 2019 ha previsto l'integrazione, con la finalità di attivare ulteriori borse di studio per i medici di medicina generale che partecipano ai corsi di formazione specifica, delle disponibilità vincolate sul fondo sanitario nazionale per un importo di 10 milioni di euro, a decorrere dal 2019. L'incremento rappresenta comunque un limite di spesa.

La seguente tabella evidenzia i rispettivi incrementi delle risorse stanziate per i contratti di formazione medica specialistica previsti dai diversi atti normativi richiamati:

(in milioni di euro)

Finanziamento borse di formazione medica specialistica

2019

2020

2021

2022

2023 e ss.

dal 2024

Autorizzazione di spesa al D.Lgs. 368/1999, di cui:

708

702

702

702

702

702

Art. 1, co. 424, L. 147/2013

50

50

50

50

50

50

Art. 1, co. 252, L. 208/2015

70

90

90

90

90

90

Legge di bilancio n. 145/2018 (art. 1, comma 521)

22,5

45

68,4

91,8

100

100

Legge di bilancio n. 160/2019 (art. 1, comma 271)

-

5,425

10,850

16,492

22,134

24,995

DL. n. 34/2020, art. 5

-

105

105

109,2

109,2

109,2

Risorse complessive

730,5

852

875,4

903

911,2

911,2

Elaborazione su dati ricavati dagli atti normativi richiamati.

 

Si sottolinea che, in aggiunta alla risorse elencate, il comma 859, art. 1, della citata legge di bilancio 2020 ha inoltre disposto che per l'ammissione di medici alle scuole di specializzazione di area sanitaria,  riordinate ed accreditate ai sensi dei decreti ministeriali D.M. n. 68 del 4 febbraio 2015 e D.M. n. 402 del 13 giugno 2017, è autorizzata l'ulteriore spesa di 25 milioni di euro per ciascuno degli anni 2020 e 2021 e di 26 milioni di euro a decorrere dall'anno 2022.

Per completezza, si ricorda che è stata finanziata con 3 milioni di euro (commi 470-472, art. 1, della legge di bilancio 2020) una tecnostruttura per supportare le attività dell'Osservatorio nazionale e degli Osservatori regionali per la formazione medica specialistica di cui agli articoli 43 e 44 del citato D.Lgs. n. 368 del 1999 ed autorizzata una spesa di 3 milioni di euro nel 2020 e  2 milioni annui dal 2021 da destinare all'Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (AGENAS), per il supporto alle attività del Ministero della salute e delle regioni concernenti la definizione del fabbisogno di medici e professionisti sanitari, nonché per il supporto all'Osservatorio nazionale ed agli Osservatori regionali summenzionati per lo sviluppo e l'adozione di metodologie e strumenti per la definizione di una distribuzione dei posti - relativi ai corsi di medicina e chirurgia e delle professioni sanitarie e alle scuole di specializzazione di area sanitaria - rispondenti alle effettive esigenze del Servizio sanitario nazionale.

Articolo 7
(Metodologie predittive dell’evoluzione del
fabbisogno di salute della popolazione)

 

 

L'articolo 7 autorizza il Ministero della salute a trattare dati personali - anche relativi alla salute degli assistiti - raccolti nei sistemi informativi del Servizio sanitario nazionale - nonché dati reddituali dell'interessato e del suo nucleo familiare, al fine di sviluppare metodologie predittive dell’evoluzione del fabbisogno di salute della popolazione. Si demanda ad un regolamento del Ministro della salute (adottato previo parere del Garante per la protezione dei dati personali) la definizione delle norme attuative.

 

Il comma 1 consente che il Ministero della salute tratti i dati in oggetto nell'ambito dei compiti ad esso attribuiti dall'articolo 47-ter del D.Lgs. 30 luglio 1999, n. 300, e successive modificazioni (articolo operante una ricognizione generale delle funzioni del suddetto Dicastero), con particolare riferimento alle funzioni relative: agli indirizzi generali e di coordinamento in materia di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione delle malattie; alla programmazione tecnico-sanitaria di rilievo nazionale; all’indirizzo, coordinamento e monitoraggio dell’attività tecnico-sanitaria regionale.

Il comma in esame richiama anche l'articolo 2-sexies, comma 2, lettera v), del codice in materia di protezione dei dati personali (di cui al D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196). Tale disposizione considera rilevante l'interesse pubblico relativo ai trattamenti in materia di programmazione, gestione, controllo e valutazione dell'assistenza sanitaria, ivi incluse l'instaurazione, la gestione, la pianificazione e il controllo dei rapporti tra l'amministrazione ed i soggetti accreditati o convenzionati con il Servizio sanitario nazionale.

Il trattamento dei dati di cui al presente comma 1 deve avvenire:

§  nel rispetto delle norme poste dal regolamento 2016/679/UE del Parlamento europeo e del Consiglio, del 27 aprile 2016, "relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati e che abroga la direttiva 95/46/CE (regolamento generale sulla protezione dei dati)".

§  secondo le modalità poste dal regolamento di cui al decreto del Ministro della salute 7 dicembre 2016, n. 262 ("Regolamento recante procedure per l'interconnessione a livello nazionale dei sistemi informativi su base individuale del Servizio sanitario nazionale, anche quando gestiti da diverse amministrazioni dello Stato").

Il comma 2 prevede che un decreto del Ministro della salute di natura regolamentare, adottato previo parere del Garante per la protezione dei dati personali, individui le tipologie di dati che possano essere trattati, nonché le relative modalità di acquisizione dai sistemi informativi dei soggetti detentori, le operazioni eseguibili, le misure appropriate e specifiche per la tutela dei diritti degli interessati, i tempi di conservazione dei dati medesimi. Le tipologie di dati in esame possono rientrare anche tra le categorie particolari annoverate dall'articolo 9 del citato regolamento 2016/679/UE.

Si ricorda che il paragrafo 1 del suddetto articolo 9 reca, in via generale, il divieto di trattare i dati personali che rivelino l'origine razziale o etnica, le opinioni politiche, le convinzioni religiose o filosofiche, o l'appartenenza sindacale, nonché dati genetici, biometrici (intesi a identificare in modo univoco una persona fisica), dati relativi alla salute o alla vita sessuale o all'orientamento sessuale della persona. Tuttavia, il successivo paragrafo 2 individua i casi di esclusione del divieto. Tra questi figurano le ipotesi di trattamento necessario:

§  per motivi di interesse pubblico rilevante sulla base del diritto dell'Unione o degli Stati membri, il quale deve essere proporzionato alla finalità perseguita, rispettare l'essenza del diritto alla protezione dei dati e prevedere misure appropriate e specifiche per tutelare i diritti fondamentali e gli interessi del soggetto (lettera g));

§  per finalità di medicina preventiva o di medicina del lavoro, valutazione della capacità lavorativa del dipendente, diagnosi, assistenza o terapia sanitaria o sociale ovvero gestione dei sistemi e servizi sanitari o sociali, sulla base del diritto dell'Unione o degli Stati membri o conformemente al contratto con un professionista della sanità (fatte salve le condizioni e le garanzie di cui al paragrafo 3 dello stesso articolo 9) (lettera h));

§  per motivi di interesse pubblico nel settore della sanità pubblica, quali la protezione da gravi minacce per la salute a carattere transfrontaliero o la garanzia di parametri elevati di qualità e sicurezza dell'assistenza sanitaria e dei medicinali e dei dispositivi medici, sulla base del diritto dell'Unione o degli Stati membri, il quale deve prevedere misure appropriate e specifiche per tutelare i diritti e le libertà dell'interessato, in particolare il segreto professionale (lettera i));

§  a fini di archiviazione nel pubblico interesse, di ricerca scientifica o storica o a fini statistici, sulla base del diritto dell'Unione o nazionale, il quale deve essere conforme al criterio di proporzionalità rispetto alla finalità perseguita, rispettare l'essenza del diritto alla protezione dei dati e prevedere misure appropriate e specifiche per tutelare i diritti fondamentali e gli interessi del soggetto (lettera j)).

 


 

Articolo 8
(Proroga validità delle ricette limitative dei farmaci
classificati in fascia A)

 

 

L’articolo 8 prevede, allo scopo di una semplificazione delle procedure di rinnovo delle ricette mediche e di una limitazione degli accessi dei pazienti presso le strutture sanitarie, per tutto il periodo dell’emergenza sanitaria, alcune proroghe delle prescrizioni mediche dei farmaci essenziali e per le malattie croniche, rimborsati dal SSN.

 

Il comma 1 prevede che, per il solo periodo di emergenza - fino al 31 luglio 2020 - allo scopo di una semplificazione delle procedure di rinnovo e di una limitazione degli accessi dei pazienti presso le strutture sanitarie, è prorogata, fino ad un massimo di ulteriori 30 giorni, la validità della ricetta (per un totale massimo di 60 giorni, in luogo dei 30 previsti per le ricette a carico del SSN) per i pazienti già in trattamento con medicinali classificati in fascia A [20] (vale a dire i farmaci essenziali e quelli per le malattie croniche, interamente rimborsati dal SSN, v. approfondimento), soggetti a prescrizione medica limitativa ripetibile (RRL) e non ripetibile (RNRL). Ulteriore condizione per la proroga della validità è che tali farmaci non siano sottoposti a Piano Terapeutico, vale a dire con condizioni cliniche supportate da evidenze scientifiche, o Registro di monitoraggio AIFA per il controllo dell’appropriatezza prescrittiva [21] , nei casi in cui sia prevista dalla regione o dalla provincia autonoma competente una modalità di erogazione attraverso la distribuzione per conto (DPC). Tale modalità consente al paziente di ritirare nelle farmacie aperte al pubblico i farmaci in confezione ospedaliera, in base ad accordi tra farmacie e aziende ospedaliere, su cui la norma indirizza per un uso il più possibile esteso. Questo canale distributivo – si ricorda - fuoriesce dalla farmaceutica convenzionata.

La norma in esame deroga, in particolare, al comma 12 dell'art. 85 della legge n. 388/2000, che limita a due il numero massimo di confezioni per ricetta, salvo quanto disposto dall’art. 9 del DL. 347/2001 che stabilisce - per le patologie individuate dal D.Lgs. n. 124/1998, art. 5, comma 1, lett. a) (malattie croniche o invalidanti) e lett. b) (malattie rare) - un limite massimo per ricetta aumentato a tre pezzi. La prescrizione non può comunque superare i sessanta giorni di terapia.

 

I medicinali soggetti a ricetta medica limitativa sono quelli la cui prescrizione può essere effettuata solo da taluni medici o a taluni ambienti e comprendono le seguenti categorie di medicinali: a) medicinali utilizzabili esclusivamente in ambiente ospedaliero per ragioni di sicurezza di cui all’art. 92 D.Lgs. 219/2006 [22] per le caratteristiche farmacologiche date o l’innovatività o la modalità di somministrazione ovvero per altri motivi di tutela della salute pubblica [23] ; b) medicinali vendibili al pubblico su prescrizione di centri ospedalieri o di specialisti ai sensi dell’art. 93 del D.Lgs. 219/2006, la cui prescrizione medica può essere rinnovata volta per volta in quanto con l’uso continuato possono determinare stati tossici o determinare rischi particolarmente elevati per la salute [24] ; c) medicinali utilizzabili esclusivamente dallo specialista in ambulatorio (art. 94 D.Lgs 219/2006) che, per loro caratteristiche farmacologiche e modalità di impiego, sono destinati ad essere utilizzati direttamente dallo specialista durante la visita ambulatoriale ovvero presso il domicilio del paziente, soltanto se la somministrazione dello stesso non necessita di particolari attrezzature ambulatoriali [25] . Si sottolinea che le limitazioni per tali medicinali riguardano esclusivamente il regime di dispensazione e non quello di concedibilità a carico del SSN, per il quale valgono i contenuti delle specifiche note CUF.

 

Nel caso in cui i pazienti abbiano già iniziato il trattamento con i farmaci indicati al precedente comma, la validità della ricetta, se questa è già scaduta o non è stata utilizzata, viene prorogata di 60 giorni dalla data di scadenza della ricetta medesima (comma 2).

 

Il comma 3 definisce un regime particolare nel caso di nuove prescrizioni da parte del centro o dello specialista dei medicinali sopra indicati, a partire dalla data di entrata in vigore del presente decreto-legge (19 maggio 2020): la validità della ricetta, con riferimento a tali prescrizioni, è estesa a una durata massima di 60 giorni per un numero massimo di 6 pezzi per ricetta, necessari a coprire l’intervallo temporale di 60 giorni e tenuto conto del fabbisogno individuale, fatte salve le disposizioni più favorevoli già previste, tra cui quelle per le patologie croniche e per le malattie rare.

In proposito, il DL. n. 347/2001 (L. n. 405/2001), come modificato dall’art. 26 del DL. 90/2014 (L. 114/2014) ha stabilito che in attesa dell’entrata a regime della ricetta dematerializzata su tutto il territorio nazionale, per determinate patologie croniche, il medico può prescrivere medicinali fino ad un massimo di sei confezioni per ricetta, purchè già utilizzati dal paziente da almeno sei mesi, per un totale massimo di durata della prescrizione pari a 180 giorni di terapia.

 

È previsto il caso della non applicazione della proroga automatica della ricetta, quando il paziente presenta un peggioramento della patologia di base o un’intolleranza ovvero nel caso in cui il trattamento con i sopra indicati medicinali preveda il monitoraggio di parametri sull’andamento della terapia ai fini della prescrizione. In tali casi deve essere contattato il centro o lo specialista di riferimento, secondo le indicazioni fornite dalle singole regioni e dalle province autonome (comma 4).

 

Infine, si prevede (comma 5) che lo stesso sistema di proroga della ricetta sopra definito durante tutto il periodo emergenziale sia applicato anche ai farmaci che sono distribuiti nell’ambito del canale della farmaceutica convenzionata (come ad esempio i farmaci di fascia H, nell’ambito della rete ospedaliera, per approfondimenti consulta  I farmaci e la spesa farmaceutica).

 


 

Articolo 9
(Proroga piani terapeutici)

 

 

L’articolo 9 proroga di ulteriori 90 giorni i piani terapeutici in scadenza durante il periodo dell’emergenza epidemiologica in corso, relativi a specifiche patologie che includono ausili, dispositivi monouso e protesici in considerazione della necessità di ridurre il rischio di infezione da SARS-CoV-2, limitando l’affluenza negli ambulatori specialistici al fine di ottenere il rinnovo dei predetti piani.

 

Più in dettaglio i piani terapeutici in commento sono relativi alla fornitura di ausili, dispositivi monouso e altri dispositivi protesici fissati in base ai livelli essenziali di assistenza di cui al D.P.C.M 12 gennaio 2017, dovuti a incontinenza, stomie e alimentazione speciale, per i laringectomizzati e per la prevenzione e trattamento delle lesioni cutanee, oltre che per patologie respiratorie e per altri prodotti funzionali all’ospedalizzazione a domicilio.

La proroga è prevista per tutto il periodo dell’emergenza epidemiologica, che al momento è stabilito dalla Delibera del Consiglio dei ministri del 31 gennaio 2020 fino al 31 luglio 2020.

 

La norma prevede inoltre che le Regioni adottino procedure accelerate per l’effettuazione delle prime autorizzazioni dei nuovi piani terapeutici a seguito della ulteriore scadenza definita dalla proroga.

 

Si segnala in proposito che un’analoga norma, riferita alla più ampia categoria della “fornitura di protesi, ortesi, ausili e dispositivi necessari per la prevenzione, la correzione o la compensazione di menomazioni o disabilità, per il potenziamento delle abilità nonché per la promozione dell’autonomia dell’assistito”, risulta contenuta nel disegno di legge di conversione del DL. 19/2020, tuttora all’esame del Senato (AS 1811, articolo 4-bis), in quanto introdotta durante l’esame in prima lettura alla Camera.

 

Si sottolinea, infine, che, analogamente a quanto previsto dalla disposizione in esame, con riferimento ai piani terapeutici di medicinali, l’AIFA ha provveduto ad estendere di 90 giorni la durata per quelli che risultano in scadenza nei soli mesi di marzo e aprile.  

 


 

Articolo 10
(Modifiche al decreto-legge 17 marzo 2020,n. 18, convertito, con modificazioni, dalla legge 24 aprile 2020 n. 27)

 

 

L’articolo 10 apporta tre distinte modifiche a specifiche disposizioni del DL. 18/2020, riguardanti: l’estensione ai familiari di tutti gli esercenti le professioni sanitarie deceduti durante lo stato di emergenza per concause legate al COVID-19 dei benefici già previsti per i familiari di medici, personale infermieristico e operatori socio-sanitari; l’estensione ai Centri riabilitativi ambulatoriali del SSN del regime di sospensione già previsto per alcuni centri sociosanitari e socioassistenziali; l’aggiornamento del regime di agevolazione fiscale, in funzione antispreco, della cessione di taluni beni non più commercializzati o non idonei alla commercializzazione.

 

Più in dettaglio, le modifiche al DL. 18/2020 (L. 27/2020) in esame riguardano:

a)      il comma 1, dell’articolo 22-bis, con la finalità di estendere ai familiari di tutti gli esercenti le professioni sanitarie il beneficio previsto dalla normativa previgente a favore dei soli familiari di medici, personale infermieristico e operatori socio-sanitari (OSS) impegnati nelle azioni di contenimento e gestione dell'emergenza epidemiologica da COVID-19, che, durante lo stato di emergenza deliberato dal Consiglio dei ministri il 31 gennaio 2020 (cioè fino al 31 luglio 2020) siano decedute per aver contratto, in conseguenza dell'attività di servizio prestata, una patologia alla quale sia conseguita la morte per effetto diretto ovvero "come concausa" del contagio del virus. Conseguentemente viene modificata la rubrica dell’articolo 22-bis in “Iniziativa di solidarietà in favore dei famigliari degli esercenti le professioni sanitarie e operatori socio-sanitari.”.

Per l'adozione di tali iniziative - si ricorda - è stato istituito presso la Presidenza del Consiglio dei ministri un Fondo con una dotazione di 10 milioni di euro per l'anno 2020.

In proposito si segnala che l’Ordinanza della Presidenza del Consiglio dei Ministri –Dipartimento della Protezione civile del 5 aprile 2020 è diretta ad assicurare un sostegno economico ai familiari delle persone direttamente impegnate per fronteggiare l'emergenza COVID-19, decedute nell'esercizio della propria funzione ed attività a causa del coronavirus. A tal fine, è stata disposta l’autorizzazione del Dipartimento della protezione civile a ricevere risorse finanziare derivanti da erogazioni liberali allo scopo espressamente finalizzate dal donante. Si prevede, inoltre, che con apposito decreto del Presidente del Consiglio, che non risulta ancora emanato, vengano definite le modalità di individuazione dei beneficiari e di erogazione delle somme. 

b)     il comma 1, primo periodo, dell’articolo 47, con l’obiettivo di estendere anche ai Centri riabilitativi ambulatoriali del SSN il regime di sospensione stabilito dalla normativa previgente in relazione all’attività dei Centri semiresidenziali per persone con disabilità a carattere socio-assistenziale, socio-educativo, polifunzionale, socio-occupazionale, sanitario e socio-sanitario, a prescindere da come i Centri siano denominati dalle normative regionali.

Rimangono esclusi dalla sospensione, su decisione delle ASL e d’accordo con i gestori, i Centri diurni in cui vengono erogate prestazioni sanitarie indifferibili sempreché sia garantito il rispetto delle misure di contenimento del contagio da COVID-19.

A tali centri, si applicherà pertanto la disciplina prevista dall’articolo 47 del DL. 18/2020 (L. 27/2020) (consulta la scheda) in materia di strutture per le persone con disabilità e misure compensative di sostegno anche domiciliare;

 

c)      la lettera a) dell’articolo 71-bis, per l’aggiornamento, tramite la lett. d-bis) all’articolo 16, comma 1, della L. n. 166/2016 (cd. “legge antisprechi”),  delle categorie dei beni per le quali non opera la presunzione di cessione di cui al regolamento DPR n. 441/1997 [26] e che risultano così ampliate, con riferimento a determinate cessioni gratuite di prodotti non più commercializzati o non idonei alla commercializzazione [27] ai quali si applicano alcune agevolazioni fiscali ai fini IVA e ai fini delle imposte dirette (consulta la scheda).

Le modifiche sono volte, in particolare, a precisare e ad estendere l’ambito dei beni oggetto dell’agevolazione:

-         in aggiunta ai prodotti tessili, di abbigliamento e giocattoli, viene dettagliata la categoria dell’arredamento, sostituendola con le categorie di “mobili” e “complementi di arredo”;

-         con riferimento ai materiali per l’edilizia, si precisa che sono inclusi i materiali per la pavimentazione;

-         con riferimento agli elettrodomestici, si chiarisce che l’uso può essere sia civile sia industriale;

-         tra le categorie dei prodotti elettronici, si aggiungono i televisori (oltre ai già presenti personal computer, tablet, e-reader e altri dispositivi per la lettura in formato elettronico).


 

Articolo 11
(Misure urgenti in materia di Fascicolo sanitario elettronico)

 

 

L'articolo 11, al fine di potenziare e rafforzare l'infrastruttura del Fascicolo sanitario elettronico (FSE), reca modifiche alle disposizioni in materia recate dall'articolo 12 del decreto-legge n. 179 del 2012, convertito, con modificazioni, dalla L. n. 221 del 2012, e successive modificazioni. Esso prevede l'estensione del Fascicolo alle prestazioni erogate al di fuori del Servizio sanitario nazionale. A tale riguardo, le novelle includono tra i soggetti abilitati che alimentano il FSE tutti gli esercenti una professione sanitaria e - in via facoltativa e di propria iniziativa - gli assistiti.

È abrogata la necessità del consenso dell'assistito per l'implementazione del Fascicolo, consenso che resta necessario per la consultazione del medesimo Fascicolo.

Si prevede, quindi, l’istituzione dell’Anagrafe Nazionale dei consensi e relative revoche e dell’Indice Nazionale dei documenti del FSE, entrambi associati all'Anagrafe degli assistiti (ANA).

Si prevede, tramite il Portale nazionale FSE, l'accesso diretto online al Fascicolo da parte dell’assistito e degli operatori sanitari autorizzati. Sono inoltre previsti taluni obblighi di pubblicazione su tale Portale.

Sono novellate le disposizioni concernenti l'integrazione tra i sistemi del Fascicolo e della Tessera Sanitaria, al fine di ampliare il novero delle informazioni disponibili nel Fascicolo.

La disposizione in esame prevede, infine, la definizione di regole tecniche per rendere disponibili al FSE informazioni dal Sistema Informativo Trapianti, dalle Anagrafi vaccinali, dai Centri unici di prenotazioni delle regioni e delle province autonome.

 

Il citato articolo 12 del decreto-legge n. 179 del 2012 ha istituito il Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE), inteso come l'insieme dei dati e documenti digitali di tipo sanitario e sociosanitario generati da eventi clinici presenti e trascorsi, riguardanti l'assistito. Il FSE è istituito dalle regioni e dalle province autonome, nel rispetto della normativa vigente in materia di protezione dei dati personali, con le finalità elencate al comma 2 dell’articolo 12. Le successive modifiche introdotte con il decreto-legge n. 69 del 2013 hanno fissato al 30 giugno 2015 il termine per l’attivazione del FSE presso le regioni e le province autonome. Successivamente, l’articolo 1, commi da 382 a 384, della legge di bilancio 2017 (L. n. 232/2016) ha novellato l'articolo 12 al fine di definire l’Infrastruttura nazionale per l’interoperabilità (INI) dei Fascicoli sanitari elettronici regionali, prevedendo, a tal fine, l’utilizzo dell’infrastruttura del Sistema Tessera Sanitaria, gestita dal Ministero dell’economia e delle finanze. Infine, il decreto 4 agosto 2017 del Ministero dell'economia e delle finanze, di concerto con il Ministero della salute, reca "Modalità tecniche e servizi telematici resi disponibili dall'infrastruttura nazionale per l'interoperabilità del Fascicolo sanitario elettronico (FSE)". Tale decreto è stato modificato dal decreto 25 ottobre 2018.

 

L'articolo 11, comma 1, lett. a), integra il comma 1 dell'articolo 12, al fine di includere nel FSE i dati e i documenti digitali riferiti anche alle prestazioni erogate al di fuori del Servizio sanitario nazionale.

La lett. b), modificando il comma 2 del medesimo articolo 12, specifica che l'accesso al Fascicolo da parte dell'assistito deve essere assicurato anche tramite il Portale online del FSE (v. infra).

La lett. c) modifica il comma 3 dello stesso articolo 12. La novella prevede, in primo luogo, che il FSE sia alimentato in maniera non solo continuativa, come nel testo finora vigente, ma anche "tempestiva"; in secondo luogo, si prevede - in coerenza con quanto previsto dalla lett. a) - che l’alimentazione riguardi anche i dati inerenti agli eventi clinici, presenti e trascorsi, forniti dagli esercenti una professione sanitaria al di fuori del Servizio sanitario nazionale nonché (in via facoltativa) i dati medici in possesso dell’assistito (su iniziativa di quest’ultimo).

La lett. d) abroga il comma 3-bis del suddetto articolo 12, il quale prevedeva che il FSE potesse essere alimentato esclusivamente sulla base del consenso libero e informato da parte dell'assistito.    

La lett. e) modifica il comma 4 dell'articolo 12. Tale comma stabilisce che le finalità di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione (previste dal comma 2, lett. a), dell'articolo 12) siano perseguite dai soggetti del Servizio sanitario nazionale e dei servizi socio-sanitari regionali che prendano in cura l'assistito, nonché (secondo la presente lettera ed in coerenza con le novelle di cui alle lett. a) e c)) da soggetti esercenti professioni sanitarie al di fuori del Servizio sanitario nazionale. Ulteriore modifica del comma prevede che le suddette finalità siano perseguite secondo le modalità di accesso al Fascicolo da parte di ciascuno dei predetti soggetti e da parte degli esercenti le professioni sanitarie, nonché nel rispetto delle misure di sicurezza definite ai sensi del comma 7.

Il comma 7 dell'articolo 12, non modificato dalla norma in esame, demanda ad uno o più decreti ministeriali la definizione dei contenuti del FSE e del dossier farmaceutico nonché i limiti di responsabilità e i compiti dei soggetti che concorrono alla sua implementazione, i sistemi di codifica dei dati, le garanzie e le misure di sicurezza da adottare nel trattamento dei dati personali nel rispetto dei diritti dell'assistito, le modalità e i livelli diversificati di accesso al FSE da parte dei soggetti abilitati, la definizione e le relative modalità di attribuzione di un codice identificativo univoco dell'assistito che non consenta l'identificazione diretta dell'interessato, i criteri per l'interoperabilità del FSE a livello regionale, nazionale ed europeo, nel rispetto delle regole tecniche del sistema pubblico di connettività. Il regolamento in materia di Fascicolo sanitario elettronico è stato adottato con il D.P.C.M. 29 settembre 2015, n. 178.

 

Le lett. f) e g) modificano il comma 15-ter del suddetto articolo 12.

In base alla versione già vigente di quest'ultimo, l’Agenzia per l’Italia digitale (AgID) - sulla base delle esigenze avanzate dalle regioni e dalle province autonome, nell’ambito dei rispettivi piani - svolge, in accordo con il Ministero della salute, il Ministero dell’economia e delle finanze e le regioni e le province autonome, i compiti relativi alla progettazione dell’infrastruttura nazionale INI, necessaria a garantire l’interoperabilità dei FSE. La realizzazione della medesima infrastruttura INI è curata dal Ministero dell’economia e delle finanze attraverso l’utilizzo dell’infrastruttura del Sistema Tessera sanitaria. L’infrastruttura INI deve garantire comunque l’interoperabilità dei FSE e dei dossier farmaceutici regionali, nonché l’identificazione dell’assistito, attraverso l’allineamento con l’Anagrafe Nazionale degli Assistiti (ANA) [28] .

Inoltre, per le regioni e le province autonome che (ai sensi del comma 15 dell’articolo 12) si avvalgano dell’infrastruttura nazionale [29] deve essere garantita anche l’interconnessione dei soggetti finalizzata alla trasmissione telematica dei dati, nonché, secondo la novella di cui alla lett. f):

§  la codifica e la firma remota dei dati oggetto di trattamento, necessaria per la successiva alimentazione e consultazione del Fascicolo;

§  la conservazione dei dati del Fascicolo da parte delle stesse regioni e province autonome.

§  Quanto alla conservazione del dato, il nuovo testo vigente richiama quanto stabilito dall’articolo 44 del codice dell'amministrazione digitale (di cui al d.lgs. n. 82 del 2005), concernente i requisiti per la gestione e conservazione dei documenti informatici delle pubbliche amministrazioni.

L'attuazione delle presenti disposizioni è demandata a decreti del Ministero dell'economia e delle finanze, di concerto con il Ministero della salute, previsti dal numero 3) del comma 15-ter in oggetto. Si ricorda che il decreto 4 agosto 2017 [30] ha dato attuazione alle disposizioni vigenti di cui al predetto comma 15-ter.

Con i medesimi decreti (secondo la novella di cui alla lett. g)) si dovrà prevedere, secondo le modalità e le misure di sicurezza ivi stabilite e previo parere del Garante per la protezione dei dati personali:

§  l’istituzione dell’Anagrafe Nazionale dei consensi e relative revoche. Tale Anagrafe dovrà essere associata agli assistiti risultanti in ANA, comprensiva delle informazioni relative all’eventuale soggetto delegato dall’assistito;

§  la realizzazione dell’Indice Nazionale dei documenti dei FSE, al fine di assicurare l'interoperabilità delle funzioni del Fascicolo medesimo. L'Indice dovrà essere associato agli assistiti risultanti in ANA;

§  la realizzazione del Portale Nazionale FSE. Il Portale opererà anche attraverso l’interconnessione con i corrispondenti portali delle regioni e province autonome, al fine di consentire, tramite le funzioni dell’Indice Nazionale, l'accesso on line al FSE da parte dell’assistito e degli operatori sanitari autorizzati, secondo modalità determinate ai sensi del comma 7 (v. supra). Tale accesso è fornito in modalità aggregata, secondo quanto disposto dalla Determinazione n. 80 del 2018 dell’Agenzia per l’Italia digitale, che ha approvato lo Schema di Convenzione di adesione a SPID da parte di Soggetti Aggregatori di pubbliche amministrazioni in qualità di fornitori di servizi.

Come rilevato nelle premesse alla citata determinazione n. 80 dell'AgID, lo Schema di Convenzione è stato approvato al fine di consentire a soggetti pubblici e privati di agire in qualità di Soggetto Aggregatore di altri soggetti fornitori di servizi pubblici e di rendere disponibile alla Pubblica Amministrazione una modalità semplificata per l’accessibilità ai propri servizi in rete tramite credenziali SPID. Per quanto concerne il Sistema Pubblico di Identità Digitale - SPID si rinvia al sito istituzionale ad esso dedicato (https://www.spid.gov.it/).

 

La lett. h) modifica il comma 15-septies del suddetto articolo 12. Tale comma dispone che il Sistema Tessera Sanitaria renda disponibili ai FSE e ai dossier farmaceutici regionali, attraverso l’Infrastruttura nazionale per l’interoperabilità, i dati risultanti negli archivi del medesimo Sistema Tessera Sanitaria relativi: alle esenzioni dell’assistito; alle prescrizioni e prestazioni erogate di farmaceutica - comprensivi, secondo la novella in esame, dei piani terapeutici - e specialistica, a carico del Servizio sanitario nazionale; ai certificati di malattia telematici; alle prestazioni di assistenza protesica, termale e integrativa.

Sono aggiunti, sempre secondo la novella di cui alla lett. h):

§  le ricette e le prestazioni erogate non a carico del SSN;

§  i dati di cui all’articolo 3 del decreto legislativo n. 175 del 2014 [31] .

Tale articolo 3 riguarda la trasmissione, da parte di soggetti terzi, all'Agenzia delle entrate di dati relativi a oneri e spese sostenute dai contribuenti. La novella specifica che tali dati, resi disponibili al sistema del Fascicolo sanitario elettronico, devono essere comprensivi delle informazioni relative alla prestazione erogata e al relativo referto. I medesimi dati dovranno essere resi disponibili secondo le modalità definite dal decreto ministeriale, previsto dal comma 15-ter, punto 3) (v. supra, sub lett. f)), previo parere del Garante per la protezione dei dati personali. Il decreto individuerà le misure tecniche e organizzative necessarie a garantire la sicurezza del trattamento e i diritti e le libertà degli interessati.

Considerato che l'articolo 3 del decreto legislativo n. 175 del 2014 - richiamato dalla novella in esame - riguarda diverse tipologie di oneri e spese sostenute dai contribuenti, si valuti l'opportunità di limitare il riferimento al comma 3, in quanto è l’unico comma concernente il settore sanitario.

Infine, la lett. i) introduce due commi aggiuntivi nel suddetto articolo 12.

Il comma 15-octies impone la pubblicazione sul portale del nazionale FSE, previo parere del Garante per la protezione dei dati personali, delle specifiche tecniche dei documenti del FSE e del dossier farmaceutico, come definiti con i decreti attuativi previsti dal comma 7 del medesimo articolo 12 (v. supra).

Il comma 15-novies stabilisce che, ai fini dell’alimentazione dei FSE attraverso l'infrastruttura nazionale di cui al comma 15-ter, con il decreto ministeriale di cui al numero 3) del comma 15-ter, previo parere del Garante per la protezione dei dati personali, siano stabilite le modalità tecniche con le quali:

§  il Sistema Informativo Trapianti del Ministero della salute (di cui alla legge n. 91 del 1999) renda disponibile i dati relativi al consenso o al diniego alla donazione degli organi e tessuti;

§  le Anagrafi vaccinali regionali rendano disponibili i dati relativi alla situazione vaccinale;

§  il Centro Unico di prenotazione di ciascuna regione o provincia autonoma renda disponibili i dati relativi alle prenotazioni.

 


 

Articolo 12
(Accelerazione dell’acquisizione delle informazioni
relative alle nascite e ai decessi)

 

 

L’articolo 12 definisce la disciplina per accelerare l’acquisizione delle informazioni relative alle nascite e ai decessi, esonerando i soggetti interessati dall’ulteriore invio ai Comuni dell’attestazione effettuata con modulistica cartacea.