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PRESIDENZA DEL PRESIDENTE DELLA V COMMISSIONE FRANCESCO BOCCIA

La seduta comincia alle 14.10.
(Le Commissioni approvano il processo verbale della seduta precedente).

Sulla pubblicità dei lavori.

PRESIDENTE. Avverto che la pubblicità dei lavori della seduta odierna sarà assicurata anche attraverso l'attivazione di impianti audiovisivi a circuito chiuso.

Esame e approvazione del documento conclusivo.

PRESIDENTE. L'ordine del giorno reca, nell'ambito dell'indagine conoscitiva sulla sfida della tutela della salute tra nuove esigenze del sistema sanitario e obiettivi di finanza pubblica, l'esame del documento conclusivo. La proposta di documento conclusivo (vedi allegato 1) è stata integrata e modificata sulla base delle indicazioni fornite dai gruppi, ovviamente con riferimento a tutti i temi oggetto delle conclusioni del documento stesso, vale a dire al riparto costituzionale delle competenze tra lo Stato e le regioni, all'organizzazione territoriale del servizio sanitario, al finanziamento da parte dello Stato del welfare sanitario e alla nuova sfida dell'appropriatezza delle prestazioni. Questa era l'impostazione che ci eravamo dati all'inizio dell'indagine conoscitiva.
Per quanto riguarda il riparto costituzionale delle competenze tra lo Stato e le regioni, si è precisato che il modello di governance cui si potrebbe far riferimento è quello nel quale allo Stato spetterebbe la definizione degli standard e degli obiettivi di salute da raggiungere e il controllo riguardo all'erogazione dei LEA (livelli essenziali di assistenza), anche esercitando un potere sostitutivo, mentre alle regioni rimarrebbe il ruolo di programmazione e organizzazione dei servizi sanitari.
Nel sottolineare che il rafforzamento del ruolo dello Stato, peraltro, potrebbe implicare una revisione del riparto delle competenze previsto dal vigente Titolo V della Costituzione, è stato evidenziato che il disegno di legge costituzionale presentato dal Governo, recante disposizioni per il superamento del bicameralismo paritario, ridisegna complessivamente la potestà legislativa regionale, sopprimendo le materie di potestà legislativa concorrente, incluse le materie della tutela e sicurezza del lavoro, della tutela della salute e dell'alimentazione, e integra la lettera m) del secondo comma dell'articolo 117 della Costituzione, che già prevede la competenza esclusiva dello Stato con riguardo alla determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale, con le norme generali per la tutela della salute, la sicurezza alimentare, la tutela e sicurezza del lavoro.
Per quanto concerne, invece, l'organizzazione territoriale del servizio sanitario, è stato sottolineato come uno sforzo nella direzione dell'effettiva realizzazione di un sistema integrato ospedale-territorio potrebbe essere compiuto attingendo alle esperienze maturate nelle regioni in cui tale obiettivo è stato perseguito con maggiore efficacia.
Per quanto attiene al finanziamento da parte dello Stato del welfare sanitario, è Pag. 3stato sottolineato come, negli ultimi anni, alla riduzione delle risorse destinate al Fondo sanitario nazionale si sia sommata la riduzione di quelle per le politiche socio-assistenziali e per le non autosufficienze.
Tutto ciò ha fatto emergere la piena consapevolezza che il Servizio sanitario nazionale non può sopportare ulteriori definanziamenti, pena l'impossibilità di garantire i livelli di assistenza e l'equità nell'accesso alle prestazioni socio-sanitarie.
Riguardo alla necessità di integrare il sistema dei costi standard delle regioni benchmark con la definizione di indicatori appropriati, specifici e coerenti con l'obiettivo di consentire la crescita del livello assistenziale medio delle regioni a maggior svantaggio strutturale, è stato evidenziato come un significativo passo avanti in questa direzione potrebbe essere costituito dalla piena attuazione dei parametri di riparto del Fondo sanitario nazionale, introdotti dalla legge 23 dicembre 1996, n. 662 – quali, ad esempio, la frequenza dei consumi sanitari per età, sesso, tassi di mortalità della popolazione, indicatori epidemiologici territoriali – e mai integralmente applicati.
Infine, è stata sottolineata l'esigenza di introdurre misure premiali non solo per le regioni che abbiano avviato percorsi virtuosi di rientro del deficit sanitario, ma anche per quelle sottoposte a piani di rientro che abbiano intrapreso processi efficaci di riorganizzazione dei servizi.
Per quanto riguarda, infine, la nuova sfida dell'appropriatezza delle prestazioni, è stato puntualizzato come l'organizzazione della qualità dell'offerta, l'appropriatezza delle prestazioni e la gestione della variabilità nociva vadano perseguite attraverso la definizione di corretti percorsi diagnostici e terapeutici per le diverse patologie croniche, stabilendo tipologia e frequenza degli esami in modo da assicurare accessibilità, appropriatezza ed efficacia delle cure, eliminando il rischio di ricorso inappropriato alle prestazioni.
È stato precisato, inoltre, ai fini del miglioramento del rapporto tra regioni e aziende sanitarie, che andrebbero valutati i risultati ottenuti dalle aziende sia sotto il profilo economico-finanziario sia dal punto di vista dell'efficienza e dell'efficacia dei servizi offerti, anche attraverso l'istituzione di appositi organismi di controllo.
In ordine alla compartecipazione alla spesa sanitaria, da attuare eventualmente attraverso previsioni di una franchigia, è stato precisato che, superata la franchigia, le prestazioni potrebbero essere assicurate anche con forme di compartecipazione a effetto dissuasivo a carico degli interessati, comunque legate a percorsi di appropriatezza clinica.
È stato precisato che la possibilità di ricorrere alla sanità integrativa dovrebbe essere affrontata senza pregiudizi, valutando preventivamente con molta attenzione i costi e i benefici derivanti dal ricorso a tale soluzione.
In materia di assunzioni, è stata suggerita un'attenuazione dei vincoli assunzionali per quelle regioni che, pur avendo avviato concreti percorsi di rientro, manifestino criticità nell'erogazione delle prestazioni a causa del blocco del turnover, ed è stata segnalata la necessità di dare soluzione all'annosa questione legata all'incremento delle risorse da destinare alle scuole di specializzazione, non solo di area medica, ma anche di area sanitaria non medica, al fine di permettere un'adeguata programmazione delle figure sanitarie necessarie per garantire il livello e la qualità dell'assistenza sanitaria stessa.
È stata segnalata, inoltre, la necessità di adeguare il numero di contratti di formazione specialistica e degli accessi alla formazione in medicina generale, segnalando come non si tratti di un problema che riguarda solo i giovani medici, ma di una delle più importanti sfide che attiene alla sostenibilità dell'intero sistema sanitario.
Infine, riguardo al tema dell'informatizzazione è stato evidenziato come sia necessario procedere in maniera più decisa e in modo omogeneo su tutto il territorio nazionale all'informatizzazione del sistema sanitario nazionale e alla digitalizzazione dei dati, ai fini di un monitoraggio Pag. 4efficace e periodico del livello di appropriatezza delle prestazioni per l'acquisto di beni e servizi.
In coerenza con le modifiche apportate alle conclusioni è stata conseguentemente integrata e modificata la parte introduttiva del documento, che è stata arricchita con una più analitica ricostruzione della normativa in materia sanitaria a partire dalla legge 23 dicembre 1978, n. 833, fino ai nostri giorni.
Si segnala, altresì, che è stato modificato il titolo del capitolo da «Cenni sui principi costituzionali e sulla disciplina in materia di riparto delle competenze» in «Nuovi bisogni di salute e organizzazione dei servizi».
Do ora la parola ai colleghi che intendano intervenire per porre quesiti o formulare osservazioni.

ROCCO PALESE. La mia proposta è molto semplice. Nel testo base, alla fine della relazione, a pagina 53, proporrei di aggiungere che si rende, inoltre, necessario un rafforzamento del sistema dei controlli per la gestione delle ASL, delle aziende ospedaliere e degli enti del Servizio sanitario nazionale, atteso che gli attuali collegi dei revisori dei conti si sono dimostrati nella quasi totalità inefficaci, se non addirittura inutili.

DONATA LENZI. Condivido la prima parte della proposta del collega Palese, ossia che in conseguenza di ciò che viene denunciato nella parte finale della relazione – i problemi esistenti, gli sprechi, la corruzione e quant'altro – debba essere rafforzato il sistema dei controlli. Personalmente, potrei anche condividere la tesi secondo cui il sistema di controlli non ha funzionato.
Tuttavia, a questo riguardo, ricordo che il sistema dei revisori dei conti, così come impostato adesso nelle ASL, si deve all'azione di Tremonti, che intervenne più volte imponendo, peraltro, la nomina in capo al ministero e così via. Eviterei, però, di generalizzare su una categoria: perché dobbiamo dire che tutti si sono comportati male ? Diciamo piuttosto che il sistema dei controlli ha segnalato delle difficoltà, per cui va rivisto. Ritengo non sia corretto esprimere un giudizio che, peraltro, non è neanche emerso nell'ambito delle audizioni che abbiamo svolto, generalizzando sull'intera categoria dei revisori dei conti. Inoltre, mi auguro che non si pensi di dare anche tale questione in mano ai magistrati, perché ormai il trend è questo. Il sistema deve trovare le soluzioni al proprio interno.
Sul resto – per dare un giudizio complessivo – mi sembra che il lavoro sia buono e adeguato a concludere tutto il percorso di audizioni che abbiamo svolto. Penso, quindi, che sia bene licenziare il documento conclusivo il più rapidamente possibile per poter partecipare a pieno titolo al dibattito in corso, soprattutto sulle questioni che attengono al federalismo.

ROCCO PALESE. La modifica da me proposta è la seguente: «Inoltre, si rende necessario un rafforzamento del sistema dei controlli per la gestione delle ASL, delle aziende ospedaliere e degli enti del Servizio sanitario nazionale, atteso che gli attuali collegi dei revisori dei conti si sono dimostrati nella quasi totalità inefficaci».
Io sono per l'arresto immediato. È quello che accade dappertutto, anche nelle regioni del Nord. Dobbiamo dire che si sono dimostrati inefficaci, indipendentemente da chi li ha proposti. Anche se li avesse proposti il Padreterno, non funzionano. Si sono dimostrati inefficaci se non nella quasi totalità dei casi, perlomeno in molti di essi.

PRESIDENTE. C’è un richiamo a pagina 2 su questa necessità.

GIUSEPPE DE MITA. Vorrei esprimere un giudizio sostanzialmente positivo sui contenuti della proposta di documento conclusivo che, peraltro, ci aiuta a liberarci di alcuni totem che abbiamo inseguito nel corso degli ultimi anni, ovvero che nel nostro sistema sanitario ci sia un eccesso di spesa da tagliare. Probabilmente, ci sono più interventi di razionalizzazione della spesa.Pag. 5
Complessivamente, mi paiono sottolineati tutti gli aspetti problematici del sistema con ipotesi di soluzione, per cui la questione che intendo porre ai presidenti è capire in che modo pensiamo di finalizzare operativamente gli spunti che emergono da questo documento. Infatti, credo che anche nei documenti di programmazione che ci avviamo a discutere all'inizio dell'autunno potremmo far tesoro degli elementi che emergono da questo documento.
Vorrei fare solo una piccola notazione. A pagina 45, all'ultimo capoverso, secondo periodo, laddove si fa riferimento ai criteri da introdurre per il riparto della spesa sanitaria c’è un'elencazione esemplificativa – cito testualmente: «in particolare, si tratta di ragionare sulle eventuali «emergenze» territoriali per patologia, sulla densità della popolazione, sull'estensione territoriale regionale, sulle condizioni corografiche, sull'entità dei flussi migratori extracomunitari, sugli indici di povertà della popolazione residente, eccetera» – nella quale inserirei anche le aspettative di vita.
È vero che potrebbero essere contenute nell'espressione «eccetera». Tuttavia, tra i criteri di riparto della spesa sanitaria, oltre alle patologie e altro, bisognerebbe tenere conto anche delle differenze, in alcuni casi sostanziali, delle aspettative di vita tra una regione e un'altra, visto che abbiamo un delta che arriva fino a cinque, sei, sette anni.

DONATA LENZI. Sarebbe un premio all'inquinamento e all'inefficienza.

GIUSEPPE DE MITA. Non è detto che rispondano solo a questo. Allo stesso modo, il riparto che oggi avviene in base all'anzianità della popolazione non è un dato che fa riferimento al funzionamento del sistema. Siccome l'aspettativa di vita è una condizione oggettiva, non è detto che dipenda dall'inefficienza del sistema.
Riterrei opportuno, quindi, darne espressa indicazione. Potrebbe essere ricompresa, come detto, tra gli «eccetera», per cui non mi pare che si debba aprire una discussione. La mia è una proposta. Capisco l'osservazione della collega Lenzi, che stimo. Il mio non è un modo per offrire una foglia di fico all'inefficienza, perché mi pare un criterio oggettivo.

ANDREA CECCONI. Noi valutiamo la questione su tre punti, che nel complesso ci fanno esprimere un parere non troppo favorevole su questa proposta di documento conclusivo dell'indagine conoscitiva, la quale chiaramente dà anche una visione politica della maggioranza, che ovviamente non coincide con la nostra.
Abbiamo, però, provato a far inserire alcune modifiche, che in parte sono state accettate. Per questo ringrazio i presidenti delle due Commissioni, anche se nel complesso ci sono alcuni principi enunciati nella relazione che ci fanno storcere il naso. Inizio dal primo, che forse è il più importante.
Noi del MoVimento 5 Stelle riteniamo che il Servizio sanitario nazionale debba comunque mantenere le sue caratteristiche di universalità, nel pieno delle sue funzioni, forse anche più rispetto a quanto avviene oggi. All'interno della relazione è più volte enunciato che bisogna tenere in considerazione le fasce più deboli e le persone più incapienti, ma si afferma anche che la questione delle cosiddette pensioni integrative, dal punto di vista sanitario, non deve essere considerata in base a preconcetti. Invece, noi abbiamo questo preconcetto, nel senso che vorremmo un servizio universale e paritario per qualsiasi cittadino, di conseguenza l'ingresso delle assicurazioni nel mondo sanitario ci frena sensibilmente nella nostra decisione politica. Questo è il primo punto sul quale esprimiamo il nostro dissenso maggiore.
Rispetto agli altri due punti, vorrei richiamare l'attenzione dalle Commissioni sulla tabella contenuta a pagina 12. Di tutte le tabelle che abbiamo ricevuto durante l'indagine conoscitiva, questa è una delle poche che sono state inserite. Nella prima parte di tale tabella è riportata la spesa per prestazioni sociali in natura corrispondenti a beni e servizi prodotti da Pag. 6produttori market, ossia quello che effettivamente spendono i cittadini. In particolare, dal 2008, epoca precedente la crisi, al 2012 la spesa per l'assistenza medico-generica e l'assistenza medico-specialistica, che è proprio quella che i cittadini sostengono nei confronti dei medici, è aumentata nel complesso di circa 2 miliardi di euro.
Evidentemente, come sostenuto anche all'interno della relazione, le fasce più deboli hanno incominciato a rinunciare ai servizi sanitari proprio perché non hanno la facoltà economica per accedervi. Quindi, coloro che hanno i soldi li spendono in medicina privata, mentre coloro che non li hanno non accedono più alla sanità. All'interno della relazione sono state inserite talune mitigazioni e modifiche nelle forme di erogazione del servizio, al fine di tenere in considerazione anche le fasce più deboli. Tuttavia, avremmo voluto un maggiore impegno politico da questo punto di vista.
Quello che, come ultimo punto, ci lascia più perplessi è il dato concernente la spesa per prestazioni sociali in natura corrispondenti a servizi prodotti da produttori non market. Infatti, sempre nel periodo che va dal 2008, epoca precedente la crisi, al 2012 abbiamo avuto dei forti risparmi nella sanità, a iniziare dai redditi da lavoro dipendente, visto che il blocco del turnover ci ha fatto risparmiare circa 2,5 miliardi di euro.
Peraltro, tale dato corrisponde quasi esattamente a quanto i cittadini spendono in più in sanità, quindi dovremmo fare anche un'altra valutazione, perché se risparmiamo 2,5 miliardi per i costi del personale ma poi i cittadini spendono 2 miliardi in più in sanità privata, forse quei 2,5 miliardi in meno spesi per il personale ci hanno tolto dei servizi territoriali a cui i cittadini attingevano, in presenza dei quali non avrebbero speso tutti quei soldi.
Tuttavia, ci sono state molte altre forme di risparmio, soprattutto nei farmaci e nei beni e servizi. Tutti questi soldi, però, si sono volatilizzati perché non sono rimasti nell'ambito del Servizio sanitario nazionale; sono andati al Ministero dell'economia e delle finanze, che ne ha fatto altro uso oppure ha ridotto la spesa pubblica.
Questa è una tendenza che noi vorremmo bloccare, ripristinando perlomeno la situazione che avevamo inizialmente. È vero che nella relazione è scritto che non è più possibile fare ulteriori tagli alla sanità. Tuttavia, da qui in avanti saranno stabilite, attraverso la spending review ed altri provvedimenti, forme di adeguamento o di ridimensionamento, per cui si prevede che ci siano dei risparmi dal punto di vista sia del personale, sia dell'acquisto di beni e servizi e via discorrendo. Ma questi soldi dove andranno ?
Noi premevano affinché all'interno della proposta di documento conclusivo fosse specificato che, qualsiasi risparmio fosse stato conseguito all'interno del Servizio sanitario nazionale, i soldi sarebbero rimasti all'interno del Servizio sanitario medesimo, per comprare macchinari più tecnologici ed innovativi, per assumere più personale e quant'altro.
A nostro giudizio, questa è un'aggiunta doverosa, perché ritengo che siamo tutti d'accordo sul fatto che, qualsiasi risparmio si possa fare nell'ambito del Servizio sanitario nazionale, i soldi rimangano per l'ottimizzazione di quello che attualmente abbiamo, attraverso nuove strutture, nuovi mezzi e nuovo personale.

MAINO MARCHI. Vorrei riprendere almeno due delle questioni che sono state poste adesso. Per quanto riguarda l'ultima, a me sembrava che il documento, per come era impostato, già esprimesse questa volontà politica e questo indirizzo programmatico. Il sistema non va mantenuto, conservato e ibernato così come è perché al proprio interno presenta delle inefficienze; va piuttosto riorganizzato, deve essere innovato, occorre adeguarlo alle nuove esigenze e a ciò che la stessa innovazione tecnologica può determinare come conseguenza sul piano organizzativo.
Le regioni nelle quali si registrano i risultati migliori non sono quelle che sono rimaste ferme a un modello, ma quelle che lo hanno continuamente adeguato, anche Pag. 7facendo delle battaglie politiche, spesso con la contrarietà delle popolazioni più direttamente interessate, quando si trattava di chiudere degli ospedali piccoli per riorganizzare la rete e modificare abitudini e organizzazioni consolidate.
Detto questo, siamo arrivati a un punto in cui non possono esserci più tagli generali al settore. Ciò che può essere prodotto dalla spending review deve essere riutilizzato anche sotto forma di investimenti. Ad esempio, il passaggio a meno ospedalizzazione e a più territorio, dove è avvenuto, non si è verificato senza investimenti, bensì investendo sugli ospedali, perché, invece di tre, se ne sono fatti uno o due, magari nuovi, oppure adeguando ai servizi territoriali le strutture rimaste. Tutto questo comporta inizialmente dei costi, che poi producono dei benefici per una maggiore efficienza del sistema.
Quindi, a maggior ragione, credo che questo concetto si possa anche esplicitare maggiormente in qualche passaggio, precisando che gli ulteriori risparmi devono comunque rimanere all'interno del sistema per riorganizzarlo e per renderlo più efficace. Ritengo che su questo ci sia una condivisione da parte di tutti, dunque sarei anche per esplicitarlo.
Sulla prima osservazione, dal momento che ho proposto io la modifica sulla sanità integrativa, senza pregiudizi ideologici, preciso che l'ho fatto esattamente in direzione opposta rispetto a quanto è stato interpretato. Siccome ci sono delle mode e in tanti dicono che si può estendere la sanità integrativa defiscalizzando, quasi non costasse niente, io dico che la valutazione di queste possibilità alternative deve avvenire, appunto, senza ideologie, ma facendo i conti, perché anche l'ampliamento della sanità integrativa, nel momento in cui si defiscalizza, comporta una minore entrata per lo Stato e, quindi, un costo.
Insomma, bisogna vedere se conviene di più fare un'operazione o un'altra, oltre a tutti gli elementi di equità e di universalità del sistema che devono essere considerati. Questa è l'interpretazione autentica di quello che si voleva dire. Dopodiché, se non è del tutto chiaro, possiamo ragionarci ancora.

PIERPAOLO VARGIU. Per quanto riguarda, in particolare, l'ultima delle precisazioni che ha fatto l'onorevole Cecconi, credo sia interesse delle due Commissioni precisare uno degli elementi che impedisce al collega Cecconi di ritrovarsi di più all'interno delle conclusioni. Infatti abbiamo scritto, a pagina 45, che «tutto ciò ha fatto emergere la piena consapevolezza che il Servizio sanitario nazionale non può sopportare ulteriori definanziamenti», quindi mi sembra abbastanza chiaro il concetto per cui ogni singolo euro che viene tolto alla sanità viene recuperato sempre in sanità, passando dal miglioramento della governance ad altro. Tuttavia, a questo punto, aggiungerei l'esplicitazione per cui ogni risparmio resti in sanità. C’è già anche il punto in cui inserirla.
Inoltre, questa mattina, rileggendo il passaggio in cui parliamo di innovazione tecnologica – anche questo può essere un punto da lasciare alla riflessione – ho pensato che sarebbe meglio fare un accenno un po’ più preciso alla nuova forma di prevenzione di cui ormai si parla, cioè la cosiddetta medicina personalizzata, quindi alla sfida che aspetta in futuro la sanità, quella della presa in carico della singola persona, non della malattia.
Lo abbiamo scritto in maniera abbastanza implicita tra le righe, ma credo che aggiungere esplicitamente qualche parola con cui specifichiamo qual è il ruolo della sanità 2.0, e in prospettiva anche di quella 3.0, e della medicina personalizzata aiuti a far capire che le due Commissioni, nell'audire il complessivo mondo della sanità e dell'economia, hanno compreso quali sono gli orizzonti di riferimento futuri dei nostri ragionamenti in sanità.
Anche senza doverci tornare sopra, essendo temi generalmente condivisi da tutti, credo che – se il presidente Boccia è d'accordo – potremmo approvare definitivamente le conclusioni, tenendo presenti questi due ultimi elementi, più quello che ha suggerito il collega Palese, sul quale Pag. 8mi sembra siamo ugualmente tutti d'accordo. Proporrei, quindi, di aggiungerli alle conclusioni di cui abbiamo dato in precedenza lettura.

PRESIDENTE. Mi pare di poter dunque dire che siamo d'accordo in merito alle integrazioni da apportare al documento conclusivo dell'indagine conoscitiva.
Do comunque lettura dei passaggi aggiuntivi. Alle pagine 21 e 45 del documento, dopo le parole: «prestazioni socio-sanitarie.» sono inserite le seguenti: «Pertanto, eventuali risorse recuperate attraverso misure di razionalizzazione della spesa dovranno essere destinate al miglioramento dei servizi sanitari».
Alle pagine 39 e 53 del documento, dopo le parole: «quale quello sanitario.» è inserito il seguente periodo: «Si rende pertanto necessario un rafforzamento del sistema dei controlli per la gestione delle ASL, delle aziende ospedaliere e degli enti del SSN, atteso che gli attuali, in molti casi, si sono dimostrati inefficaci».
A pagina 45 del documento, dopo le parole: «sugli indici di povertà della popolazione residente,» sono inserite le seguenti: «sulle aspettative di vita,».
A pagina 48 del documento, dopo le parole: «il ruolo strategico dell'innovazione.» è inserito il seguente periodo: «La sfida dell'innovazione non potrà prescindere dal considerare i nuovi orizzonti della medicina personalizzata, che valorizza gli aspetti della prevenzione su base genetica e sposta decisamente il focus della risposta alla malattia alla presa in carico del singolo individuo nella sua complessità, introducendo gli scenari della medicina proattiva e della cosiddetta Sanità 3.0».
Pongo quindi in votazione la proposta di documento conclusivo, nel testo così modificato e integrato (vedi allegato 2).
(È approvata).

Dichiaro conclusa la seduta.

La seduta termina alle 14.40.

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ALLEGATO 1