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Il testo unificato in esame tutela e disciplina l’accesso alle cure palliative, intendendosi con tale termine la cura globale e multidisciplinare per i pazienti affetti da una malattia che non risponde più a trattamenti specifici e di cui la morte è diretta conseguenza.

L’articolo 1 qualifica le finalità del provvedimento, diretto a tutelare il diritto del cittadino ad accedere alle cure palliative e alle terapie del dolore, con particolare riguardo alla rete di cure palliative come definita dal citato DPCM 29 novembre 2001, recante la definizione dei livelli essenziali di assistenza, ed al rispetto di alcuni principi fondamentali.

L’articolo 2 reca le definizioni, esplicitando i termini di “cure palliative”, “terapia del dolore”, “malato”, “rete di cure palliative”, “assistenza residenziale, dimissione protetta e assistenza domiciliare in cure palliative”, “day hospice”.

L’articolo 3 disciplina e finanzia, previo accordo in sede di Conferenza Stato-regioni, la ripresa ed il completamento degli interventi di cui all’art. 1 del  decreto-legge 28 dicembre 1998 n. 450,che ha previsto l'adozione di un programma nazionale per la realizzazione, in ciascuna regione o provincia autonoma, di una o più strutture dedicate all'assistenza palliativa.

L’articolo 4 prevede, nel triennio 2009-2011, la realizzazione di campagne di informazione da parte del Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali, sull’accesso ai programmi di assistenza in materia di cure palliative e di terapia del dolore,

L’articolo 5 prevede l’istituzione, con decreto ministeriale previa intesa in sede di Conferenza Stato-regioni, della rete nazionale di cure palliative, che, nel rispetto delle disposizioni della legge, si articolerà in modo autonomo all’interno di ogni regione o provincia autonoma. Vengono definite le strutture e figure professionali in cui si articola la rete e le tipologie di assistenza garantite al malato. Viene poi rimessa ad un ulteriore decreto ministeriale, d’intesa con la Conferenza Stato-regioni, la definizione delle modalità organizzative necessarie per l’accreditamento delle strutture di assistenza ai malati terminali presenti in ciascuna regione al fine di costituire una rete.

L’articolo 6, dopoaver statuito sulla composizione necessaria dell’equipe multidisciplinare operante nella rete di cure palliative, prevede la possibile integrazione della stessa con alcune figure professionali specificamente definite ed individua le funzioni ad essa spettanti.

L’articolo 7 individua le condizioni per l’accesso ai servizi della rete (tra i quali il consenso informato da parte del malato).

L’articolo 8, in tema di cure palliative residenziali, allo scopo di garantire a livello nazionale l’omogeneità dell’assistenza in tale ambito, da un lato richiama i requisiti strutturali e gli standard quantitativi e qualitativi stabiliti dal DPCM 20 gennaio 2000 e dal decreto del Ministro della salute 22 febbraio 2007, dall’altro definisce ulteriori requisiti tra i quali un’adeguata pianta organica degli operatori sanitari e la disponibilità di alcune specifiche figure professionali; questi ulteriori requisiti sono richiamati anche dal successivo articolo 9 in tema di cure palliative domiciliari.

L’articolo 10 finanzia e disciplina la completa attuazione, nel triennio 2009-2011, del progetto “Ospedale senza dolore”, qualificato nuovamente come “Ospedale territorio senza dolore”, di cui all’Accordo del 24 maggio 2001 tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome. Il citato Accordo definisce le linee guida che consentono la realizzazione, a livello regionale, di progetti indirizzati al miglioramento del processo assistenziale specificamente rivolto al controllo del dolore di qualsiasi origine; contestualmente viene istituita altresì la “rete di terapia del dolore” e vengono definite le strutture facenti parte della stessa.

L’articolo 11 prevede che, con decreto del Ministro del lavoro, della salute e delle politiche sociali, previa intesa in sede di Conferenza Stato-regioni, siano stabiliti i criteri e le modalità per realizzare il coordinamento degli interventi e delle misure di cui agli articoli da 5 a 10.

L’articolo 12 sancisce l’obbligo di riportare la rilevazione del dolore all’interno della cartella clinica.

L’articolo 13 dispone in tema di formazione e aggiornamento del personale medico e sanitario sulle cure palliative e sulle terapie del dolore. Viene rimessa ad uno o più  decreti del Ministro dell’istruzione, dell’università e della ricerca, di concerto con il Ministro del lavoro, della salute e delle politiche sociali, l’individuazione dei criteri per la disciplina degli ordinamenti didattici di specifici percorsi formativi in cure palliative e terapie del dolore: a decorrere dall’entrata in vigore della legge la partecipazione a tali attività di formazione è requisito necessario per svolgere attività professionale nelle strutture sanitarie operanti nelle cure palliative e nella terapia del dolore. Viene poi previsto un aggiornamento obbligatorio periodico specifico in tale ambito nell’attuazione dei programmi di formazione continua in medicina: tale aggiornamento, insieme ad un tirocinio di tre anni presso una delle strutture accreditate della rete, costituiscono presupposto per ricoprire incarichi dirigenziali all’interno della rete medesima. Infine, con decreto del Ministro dell’istruzione, di concerto con il Ministro del lavoro, viene istituito un master professionalizzante in cure palliative cui possono accedere i medici con determinate specializzazioni; sono definite altresì le modalità di accesso al suddetto master con concorsi riservati al personale dirigente medico che, pur privo di determinate specializzazioni, possieda certificata esperienza nel settore delle cure palliative.

L’articolo 14 istituisce, presso il Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali, un Osservatorio nazionale permanente per le cure palliative e per le terapie del dolore.

L’articolo 15 dettando alcune modifiche al testo unico delle leggi in materia di disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope (D.P.R. 309/1990) semplifica la prescrizione di farmaci per il trattamento di pazienti affetti da dolore severo. L’articolo 16 prevede una relazione annuale al Parlamento da parte del Ministro del lavoro, della salute e delle politiche sociali sullo stato di attuazione della legge.

L’articolo 17, relativo alla copertura finanziaria, prevede un’intesa tra il Governo e le regioni, in coerenza con il Piano sanitario nazionale, per la realizzazione della finalità della legge. L’intesa deve prevedere la destinazione di una quota delle risorse vincolate del Fondo sanitario nazionale, pari a 100 milioni di euro per ciascuno degli anni 2009, 2010 e 2011, alle iniziative previste dalla legge.

Agli oneri derivanti dagli interventi per la ripresa del programma nazionale per la realizzazione di strutture per le cure palliative (art. 3), per la campagna di informazione (art. 4), per l’attuazione del progetto «Ospedale senza dolore» (art. 9, comma 1, recte: art. 10, comma 1) e per il funzionamento dell’Osservatorio nazionale (art. 15, comma 5, recte: art. 14, comma 5), pari a 3,8 milioni di euro per ciascuno degli anni 2009, 2010 e 2011 e a 500.000 euro annui a decorrere dal 2012, si provvede mediante riduzione del Fondo speciale del Ministero dell’economia e della finanze.

Si segnala che i richiami dell’articolo 17, comma 1, agli articoli 9, comma 1, e 15, comma 5, dovrebbero essere correttamente riferiti agli articoli 10, comma 1, e 14, comma 5.

L’articolo 18 dispone infine sull’entrata in vigore della legge.  

Relazioni allegate

Il testo unificato si riferisce a proposte di legge di iniziativa parlamentare, corredate, pertanto, della sola relazione illustrativa.

Rispetto delle competenze legislative costituzionalmente definite

Il testo unificato in esame concerne la fissazione di standard e principi nei settori dell’accesso del cittadino alle terapie del dolore ed alle cure palliative. Le disposizioni in esso contenute risultano pertanto nel complesso riconducibili agli ambiti materiali determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale, di competenza esclusiva dello Stato (art. 117, secondo comma, lettera m), Cost.) e tutela della salute, di competenza concorrente tra Stato e regioni (art. 117, terzo comma, Cost.).

Si ricorda che, ai sensi del DPCM del 29 novembre 2001, recante la definizione dei livelli essenziali di assistenza, l’assistenza domiciliare sanitaria e socio-sanitaria ai pazienti terminali, l’assistenza territoriale residenziale e semiresidenziale a favore degli stessi, i trattamenti erogati nel corso del ricovero ospedaliero (quindi anche per i pazienti terminali) e gli interventi ospedalieri a domicilio costituiscono livelli essenziali di assistenza (LEA).

Con riferimento a specifiche disposizioni si rileva quanto segue.

L’articolo 3 prevede un accordo in sede di Conferenza Stato-regioni per l’adozione di un programma nazionale pluriennale per la ripresa ed il completamento del programma per la realizzazione, in ciascuna regione o provincia autonoma, di una o più strutture dedicate all'assistenza palliativa, previsto dal DL 450/98. È a tal fine autorizzata la spesa di 2 milioni di euro per ciascuno degli anni 2009, 2010 e 2011.

L’articolo interviene dunque in tema di edilizia sanitaria ed è pertanto riconducibile, sulla base della consolidata giurisprudenza costituzionale, alle materie tutela della salute e governo del territorio, entrambe spettanti alla potestà legislativa concorrente di Stato e Regioni, ai sensi del terzo comma dell'art. 117 Cost. (sentenze n. 99/2009, n. 45/2008, n. 105/2007).

Si ricorda in proposito che la Corte costituzionale ha più volte dichiarato l’illegittimità costituzionale di disposizioni che prevedevano vincoli puntuali di destinazione per le risorse relative all’edilizia sanitaria. Le disposizioni che introducono vincoli specifici di destinazione di somme stanziate in ambiti materiali appartenenti alla potestà legislativa concorrente costituiscono infatti, secondo una costante giurisprudenza, violazione dell'art. 117, terzo comma, e dell'art. 119 Cost., relativo all’autonomia finanziaria degli enti territoriali (sentenza n. 99/2009, che richiama, ex plurimis,le sentenze n. 168, n. 142, n. 63, n. 50 e n. 45 del 2008; sentenza n. 45/2008, che richiama, ex plurimis, le sentenze n. 105/2007, n. 118/2006 e n. 423/2004; sentenza n. 105/2007).

Tra le norme oggetto di declaratoria di illegittimità costituzionale, si segnalano:

- una disposizione della legge finanziaria 2007 (art. 1, comma 796, lettera n), secondo periodo, L 296/2006) che prevedeva diversi vincoli di destinazione per le risorse stanziate per l’edilizia sanitaria, tra i quali un vincolo di 100 milioni di euro per interventi per la realizzazione di strutture residenziali dedicate alle cure palliative con prioritario riferimento alle regioni che abbiano completato il programma realizzativo di cui all'articolo 1 del DL 450/1998 e che abbiano avviato programmi di assistenza domiciliare nel campo delle cure palliative (sentenza n. 45/2008);

- una disposizione della legge finanziaria 2008 (art. 2, comma 280, lettera b), L 244/2007) che vincolava 150 milioni di euro ad interventi per la realizzazione di strutture residenziali e l'acquisizione di tecnologie per gli interventi territoriali dedicati alle cure palliative, ivi comprese quelle relative alle patologie degenerative neurologiche croniche invalidanti (sentenza n. 99/2009).

L’articolo 3 deve pertanto essere valutato alla luce della citata giurisprudenza costituzionale, secondo cui sono costituzionalmente illegittime le disposizioni che prevedono vincoli specifici di destinazione per le risorse relative all’edilizia sanitaria.

Si segnala peraltro che la disposizione in esame finanzia un programma nazionale pluriennale che deve essere adottato con accordo stipulato in sede di Conferenza permanente Stato-regioni.

 

 

L’articolo 10, commi 1 e 2, prevede un’autorizzazione di spesa di un milione di euro per il triennio 2009-2011, per la completa attuazione del progetto «Ospedale senza dolore» previsto dall’accordo sancito in sede di Conferenza permanente Stato-regioni in data 24 maggio 2001.

Anche l’articolo 10 deve essere valutato alla luce della giurisprudenza costituzionale che non ammette vincoli di destinazione di somme stanziate in ambiti materiali appartenenti alla potestà legislativa concorrente, quale è quello della tutela della salute. Occorre in proposito valutare:

- se il progetto «Ospedale senza dolore» non possa in qualche modo essere ricondotto alla materia della determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni, di competenza esclusiva dello Stato.

Si ricorda in proposito che il titolo di legittimazione della determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni «non può essere invocato se non in relazione a specifiche prestazioni delle quali la normativa statale definisca il livello essenziale di erogazione» (sentenze n. 181/2006 e 285/2005; nello stesso senso, ex multis, sentenze n. 328/2006, n. 423/2004, n. 16/2004; n. 282/2002). Le norme che prevedono meri finanziamenti di spesa senza determinare alcun livello di prestazione non possono trovare il loro fondamento costituzionale nella competenza relativa alla determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni (sentenze nn. 168 e 50 del 2008).

- che l’intervento è stato comunque oggetto di un accordo in sede di Conferenza permanente Stato-regioni e che il riparto delle risorse è rimesso ad un accordo dello stesso tipo.

 

L’articolo 13 reca disposizioni relative alla formazione e all’aggiornamento del personale medico e sanitario sulle cure palliative e sulle terapie del dolore.

I commi 1 e 6 concernono la formazione universitaria e postuniversitaria e appaiono pertanto riconducibili agli ambiti materiali norme generali sull’istruzione e istruzione, riconducibili, rispettivamente, alla competenza esclusiva dello Stato (art. 117, secondo comma, lettera n), Cost.) e alla competenza concorrente tra Stato e regioni (art. 117, terzo comma, Cost.).

Il comma 2 dispone che, nell’attuazione dei programmi di formazione continua in medicina, la Commissione nazionale per la formazione continua prevede l’aggiornamento obbligatorio del personale medico e sanitario impegnato nella terapia del dolore.

Esso appare pertanto riconducibile alla materia della formazione professionale, che ricade nell’ambito della competenza residuale delle regioni (art. 117, quarto comma, Cost.).

La Corte costituzionale, nella sentenza n. 328 del 2006, ha rilevato che «l'aggiornamento professionale dei medici e degli esponenti delle professioni sanitarie attiene … alla formazione sul lavoro, successiva e quindi estranea alla formazione universitaria, in quanto finalizzata all'esercizio della professione medica e, più in generale, sanitaria (sentenze n. 406 del 2001, n. 354 del 1994 e n. 316 del 1993).»; esso risulta pertanto riconducibile all’ambito materiale della formazione professionale.

Si ricorda che, ai sensi dell’articolo 2, comma 357, della legge finanziaria 2008 (L 244/2007), il sistema nazionale di educazione continua in medicina (ECM) è disciplinato secondo le disposizioni di cui all’accordo stipulato in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano in data 1° agosto 2007. Tale accordo, recante il riordino del sistema di formazione continua in medicina, disciplina, tra l’altro, composizione, funzioni e compiti della Commissione nazionale per la formazione continua.

I commi 3 e 4 disciplinano i requisiti di formazione richiesti, rispettivamente, per svolgere attività professionale nelle strutture operanti nella terapia del dolore e per ricoprire incarichi dirigenziali nelle strutture della rete.

Il comma 5 attribuisce al Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali il potere di definire i percorsi formativi omogenei su tutto il territorio nazionale per i volontari che operano nelle reti di terapia del dolore.

I commi 2 e 5 dell’articolo 13 devono essere valutati alla luce della competenza legislativa residuale spettante alle regioni in materia di formazione professionale.

 

L’articolo 15 prevede l’istituzione dell’Osservatorio nazionale sulle cure palliative e sulle terapie del dolore e risulta pertanto riconducibile alla competenza esclusiva dello Stato in materia di ordinamento e organizzazione amministrativa dello Stato e degli enti pubblici nazionali (v. sentenza della Corte costituzionale n. 50/2008).

 

L’articolo 17, commi 2 e 3, prevede un’intesa tra il Governo e le regioni, in coerenza con il Piano sanitario nazionale, per la realizzazione delle finalità della legge. L’intesa deve prevedere la destinazione di una quota delle risorse vincolate del Fondo sanitario nazionale, pari a 100 milioni di euro per ciascuno degli anni 2009, 2010 e 2011, alle iniziative previste dalla legge.

Si ricorda in proposito che, ai sensi dell’art. 1, comma 34, L 662/96, quote del Fondo sanitario nazionale possono essere vincolate alla realizzazione di specifici obiettivi del Piano sanitario nazionale dal CIPE, su proposta del Ministro della sanità, d'intesa con la Conferenza permanente Stato-regioni.

Il comma 34-bis prevede che per il perseguimento degli obiettivi di carattere prioritario e di rilievo nazionale indicati nel Piano sanitario nazionale le regioni elaborano specifici progetti sulla scorta di linee guida proposte dal Ministro del lavoro, della salute e delle politiche sociali ed approvate con Accordo in sede di Conferenza permanente Stato-regioni.

L’articolo 17, comma 3 - che prevede che l’intesa Stato-regioni per la realizzazione delle finalità della legge deve necessariamente vincolare 100 milioni di euro per ciascuno degli anni 2009, 2010 e 2011, alle iniziative previste dalla legge – deve essere valutato sulla base della richiamata giurisprudenza costituzionale che non ammette l’apposizione di vincoli puntuali di destinazione di somme stanziate in un ambito materiale appartenente alla potestà legislativa concorrente, quale è la tutela della salute, anche alla luce delle vigente normativa secondo cui quote del Fondo sanitario nazionale possono essere vincolate dal CIPE solo con intesa della Conferenza Stato-regioni.

Si segnala che l’accordo siglato in sede di Conferenza permanente Stato-regioni in data 25 marzo 2009, ai sensi dell’articolo 1, commi 34 e 34-bis, L 662/96, per la realizzazione degli obiettivi di carattere di carattere prioritario e di rilievo nazionale per l’anno 2009 prevede, tra i vincoli specifici sulle risorse riferite al solo anno 2009, un vincolo di una quota di 100 milioni di euro per cure palliative e terapia del dolore; tale quota risulta già ripartita tra le regioni sulla base di una tabella allegata all’accordo che tiene conto della popolazione di ciascuna regione.

 

 

 

 

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