Le inchieste parlamentari

La Costituzione prevede che "ciascuna Camera può disporre inchieste su materie di pubblico interesse" (art. 82, primo comma).

Nel prospetto di seguito riportato sono indicati il numero e la tipologia delle inchieste parlamentari finora deliberate nelle legislature repubblicane .

Legislatura	Istituite con legge	Istituite con deliberazione monocamerale dalla Camera	Istituite con deliberazione monocamerale dal Senato
I	-	2	-
II	-	1(*)	-
III	3	1	-
IV	1	-	1
V	2	-	-
VI	1	-	-
VII	3	-	-
VIII	3 (**)	-	-
IX	-	2	-
X	3	1	3
XI	3	-	1
XII	2	2	3
XIII	3	1	1
XIV	5	1	4
XV	2	1	3
XVI	-	-	1
totale	31	12	17

(*) La Commissione di inchiesta sulle condizioni dei lavoratori fu istituita con distinte deliberazioni della Camera e del Senato.

(**) Nella VIII Legislatura la Commissione di inchiesta sulle commesse d'armi e mezzi di uso militare, già costituita nella legislatura precedente, fu nuovamente istituita per due volte con leggi successive (L. 18 dicembre 1980, n. 865 e L. 29 aprile 1982, n. 186).

L'inchiesta parlamentare, nell'ambito degli strumenti volti a consentire lo svolgimento dell'attività di controllo del Parlamento, rappresenta quello più incisivo e penetrante del quale le Camere possono avvalersi per acquisire conoscenze; l'art. 82, secondo comma, della Costituzione, dispone infatti che la Commissione parlamentare d'inchiesta" procede alle indagini e agli esami con gli stessi poteri e le stesse limitazioni dell'autorità giudiziaria".

Appare quindi evidente la differenza con l'indagine conoscitiva, che, pur essendo anch'essa preordinata a finalità conoscitive, non attribuisce all'organo titolare dell'indagine poteri coercitivi per l'acquisizione delle informazioni.

1. Istituzione della Commissione

In base all'art. 82 della Costituzione, l'inchiesta può essere deliberata anche da una sola Camera (evidentemente con atto non legislativo).

Si è però andata affermando anche la prassi di deliberare le inchieste con legge, affidandole a Commissioni composte di deputati e senatori, o con atto bicamerale non legislativo.

In ogni caso, per quanto riguarda il procedimento di formazione, l'art. 140 del r.C. e l'art. 162 del r.S. stabiliscono che per l'esame delle proposte di inchiesta si segue il procedimento previsto per quelle legislative.

Si ricorda che, qualora le due Camere istituiscano Commissioni monocamerali sulla stessa materia, l'art. 162 del r.S. consente che le Commissioni possano deliberare di procedere in comune, rimanendo tuttavia distinte quanto ad imputazione giuridica dei rispettivi atti.

2. Nomina dei componenti

Per quanto riguarda la nomina dei commissari, il secondo comma dell'art. 82 della Costituzione prevede che la composizione della Commissione deve rispecchiare la proporzione dei gruppi; tale nomina, quindi, deve essere improntata al rispetto del principio di proporzionalità.

Di conseguenza si applicano gli art. 56, comma 3, del r.C. e l'art. 25, comma 3, r.S., i quali stabiliscono che per le nomine delle Commissioni che, per prescrizione di legge o regolamento debbano essere composte in modo da rispecchiare la proporzione dei Gruppi parlamentari, il Presidente comunica ai Gruppi il numero dei posti spettanti a ciascuno in base al suddetto criterio richiedendo la designazione di un eguale numero di nomi.

Qualora sia espressamente previsto dall'atto costituivo, il Presidente è nominato, al di fuori della Commissione, dal Presidente dell'Assemblea ovvero d'intesa tra i Presidenti delle due Camere in caso di Commissione bicamerale.

3. L'organizzazione interna e dei lavori

Poteri inerenti alla organizzazione dei lavori sono quelli riguardanti la fissazione del programma dei lavori e l'istituzione di sottocommissioni nonchè l'elaborazione e l'approvazione di un regolamento interno. Al riguardo si rammenta che, da circa un decennio, si è venuta formando la prassi secondo la quale le Commissioni d'inchiesta adottano un proprio regolamento, ferma restando l'applicabilità del regolamento della Camera di appartenenza del Presidente della Commissione per quanto non espressamente previsto dal predetto regolamento interno.

La durata dei lavori della Commissione è stabilita dal relativo atto istitutivo, che fissa la data di presentazione della relazione (che è atto conclusivo dell'attività, anche se il termine assegnato alla Commissione non è ancora scaduto) o assegna un termine finale ai lavori stessi, a partire dalla costituzione o dall'insediamento della Commissione ovvero dalla data di entrata in vigore della legge istitutiva.

Si ricorda che le Commissioni istituite con atto non legislativo cessano comunque la propria attività con la fine della legislatura mentre quelle istituite con legge possono essere prorogate con una nuova legge.

4. I poteri delle Commissioni d'inchiesta

L'art. 82, comma secondo, della Costituzione stabilisce che la Commissione d'inchiesta procede alle indagini ed agli esami con gli stessi poteri e le stesse limitazioni dell'autorità giudiziaria (c.d. principio del parallelismo).

I poteri coercitivi che la Commissione d'inchiesta può esercitare sono naturalmente quelli propri della fase " istruttoria" delle indagini giudiziarie, dato che la Commissione è priva di poteri giudicanti e non può quindi accertare reati ed irrogare sanzioni.

La Commissione può quindi disporre ispezioni e perquisizioni personali e domiciliari, sequestri, intercettazioni telefoniche, perizie, ricognizioni, esperimento di prove testimoniali ed accompagnamento coattivo dei testi renitenti.

In particolare, per le convocazioni di testimoni davanti alla Commissione si applicano gli articoli 366 - rifiuto di uffici legalmente dovuti da parte dei periti, interpreti, o custode di cose sottoposte a custodia e da parte dei testimoni - e 372 - falsa testimonianza - del codice penale, ferme restando le competenze dell'autorità giudiziaria.. Si ricorda che per tali reati, dopo la riforma del codice di procedura penale, non è più previsto l'arresto ma, rispettivamente, la reclusione fino a sei mesi o la multa da L. 60.000 a 1.000.000 (art. 366) e la reclusione da 2 anni a 6 anni (art. 372 come modificato dall'art. 11 del D.L. n. 306/1992, convertito con la L. 7 agosto 1992, n. 356, che ha aumentato l'originaria pena consistente nella reclusione da sei mesi a tre anni).

La Commissione deve comunque assicurare il rispetto dei diritti fondamentali di difesa discendenti dal disposto dell'art. 24 Cost., riconoscendo, ad esempio, il diritto all'assistenza del difensore ogni volta che il suo mancato esercizio possa pregiudicare la posizione processuale della persona interrogata.

Il parallelismo con i poteri della magistratura disposto dal citato comma secondo dell'articolo 82 della Costituzione si estende anche agli aspetti relativi alle limitazioni dei poteri della Commissione stessa. In via generale si può affermare che lo svolgimento dell'inchiesta trova gli stessi limiti che la vigente legislazione pone alle indagini dell'autorità giudiziaria, fermo restando che l'atto istitutivo della Commissione può disporne di ulteriori ovvero prevedere l'inapplicabilità nei confronti della Commissione stessa di disposizioni limitative dell'attività d'indagine dell'autorità giudiziaria; al riguardo si rammenta, in via esemplificativa, che l'articolo 3, comma 2, della legge 30 giugno 1994, n. 430, istitutiva della Commissione Antimafia nel corso della XII Legislatura, ha disposto la non opponibilità alla Commissione del segreto di Stato (legge 24 ottobre 1977, n.801) con riferimento ai fatti di mafia, camorra ed altre associazioni criminali similari.

5. Il segreto funzionale

Particolarmente complesso è il problema dei rapporti tra l'attività delle Commissioni d'inchiesta e le concorrenti indagini della autorità giudiziaria, specie per quanto riguarda i profili di reciproca opponibilità del segreto: su questo tema è fondamentale la sentenza n. 231/75 della Corte costituzionale, che ha risolto il conflitto di attribuzioni tra Commissione parlamentare d'inchiesta sul fenomeno della mafia ed i tribunali di Torino e Milano. La Corte ha stabilito che la Commissione non ha l'obbligo di trasmettere ai Tribunali gli atti e documenti da essa formati o direttamente disposti, gli scritti e gli anonimi ad essa originariamente rivolti, che la Commissione abbia ritenuto di mantenere segreti (c.d. segreto funzionale), nonché gli atti già a disposizione del potere giudiziario.

La Corte ha stabilito invece l'obbligo per la Commissione di trasmettere ai Tribunali predetti gli altri atti e documenti in suo possesso che non siano coperti all'origine da segreto o siano coperti da segreto non opponibile all'autorità giudiziaria. Si sottolinea peraltro che alcune recenti leggi istitutive di Commissioni d'inchiesta non hanno confermato l'opponibilità del segreto funzionale all'autorità giudiziaria e ad altre Commissioni d'inchiesta.

Si segnala tuttavia che la più recente esperienza legislativa in materia (cfr. art. 4, comma 2, L. 430/94 cit.) ha innovato tale principi, disponendo ( sembra peraltro in via permanente) l'inopponibilità nei confronti dell'autorità giudiziaria (nonchè alla Commissione d'inchiesta istituita con la predetta normativa, con evidente applicazione del principio del parallelismo sopra illustrato) del segreto funzionale cui siano stati assoggettati atti e documenti da parte delle competenti Commissioni d'inchiesta.

Cenni normativi ed iniziative sulle tematiche dell’inchiesta

Il rischio clinico

1. Il piano sanitario nazionale 2006-2008.

La gestione del rischio clinico è puntualmente trattata nel Piano sanitario nazionale 2006-2008, approvato con decreto del Presidente della Repubblica 7 aprile 2006, nell’ambito delle strategie di sistema[1].

In particolare, il citato piano sanitario evidenzia che sulla gestione del rischio clinico esistono iniziative regionali da valorizzare e generalizzare (Unità per la gestione del rischio), che assumono come obiettivo quello di coniugare il tradizionale punto di vista assicurativo, tipico della responsabilità dei professionisti, a quello più generale della sicurezza del paziente.

Il piano sanitario nazionale definisce il rischio clinico[2] come “la probabilità che un paziente sia vittima di un evento avverso, cioè subisca un qualsiasi danno o disagio imputabile, anche se in modo involontario, alle cure mediche prestate, che causa un peggioramento delle condizioni di salute o la morte”.

Per quanto concerne le strategie di gestione del rischio clinico, deve essere utilizzato un approccio pro-attivo, multidisciplinare, di sistema, prevedendo attività di formazione e monitoraggio degli eventi avversi.

La formazione, in particolare, articolata a livello nazionale, regionale ed aziendale, deve consentire a tutti gli operatori di acquisire la consapevolezza del problema del rischio clinico, in modo da incentivare la cultura della sicurezza.

Si sottolinea, altresì, che le attività di monitoraggio, devono essere condotte secondo un criterio graduato di gravità di eventi, prevedendo che i tre livelli, nazionale, regionale ed aziendale, possano promuovere le rispettive azioni, secondo un disegno coerente e praticabile.

E’ prevista, infine, l’attivazione di un monitoraggio degli “eventi sentinella”, cioè di quegli eventi avversi di particolare gravità, indicativi di un serio malfunzionamento del sistema, che causano morte o gravi danni al paziente e che determinano una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del Servizio sanitario.

2.Le iniziative del Ministero della salute.

Nell’ambito della gestione del rischio clinico[3], il Ministero della salute ha promosso diverse iniziative, tra le quali si segnalano:

· l’istituzione del Centro di riferimento nazionale sulla sicurezza dei pazienti,

· le attività di monitoraggio e analisi degli eventi avversi;

· l’adozione di raccomandazioni finalizzate ad accrescere la consapevolezza del potenziale pericolo di alcuni eventi e ad indicare le azioni da intraprendere per ridurre gli errori;

· il coinvolgimento dei cittadini, pazienti ed utenti volto alla realizzazione di un sistema integrato per la gestione del rischio clinico;

· l’approfondimento degli aspetti medico-legali ed assicurativi.

La Commissione tecnica sul rischio clinico, istituita nel 2003, ha elaborato in un documento “Risk management in Sanità. Il problema degli errori”, una raccolta di riflessioni e raccomandazioni utili agli operatori sanitari. La stessa Commissione ha provveduto, altresì, alla stesura di un questionario (inviato agli assessorati alla sanità delle regioni e province autonome, agli Uffici di qualità delle aziende sanitarie locali, delle aziende ospedaliere, degli istituiti di ricovero e cura a carattere scientifico e dei policlinici universitari) per individuare a livello nazionale l’entità del problema del rischio clinico. Successivamente, è stata elaborata, sulla base delle informazioni pervenute, la Rilevazione nazionale sulle iniziative per la sicurezza del paziente nelle strutture del SSN (v. documentazione allegata), che delinea le iniziative intraprese in questo ambito a livello nazionale.

Il Sistema nazionale di riferimento per la sicurezza dei pazienti, istituito con decreto del Ministro della salute[4] in via sperimentale per un periodo di due anni, costituisce il canale attraverso il quale gli operatori sanitari possono ottenere le informazioni relative ai diversi aspetti legati alla sicurezza dei pazienti e ad eventi evitabili di rilevanza strategica o emergenti. Tale struttura, che garantisce anche l’attività di Osservatorio per la sicurezza dei pazienti, opera, sulla base di programmi annuali approvati dal Ministro della salute, attraverso un Comitato di indirizzo paritetico e un Comitato operativo[5].

Il monitoraggio degli eventi avversi (cd. eventi sentinella), già attuato negli Stati uniti, Australia ed Inghilterra, concerne gli eventi di particolare gravità, indicativi di un serio malfunzionamento del sistema, che causano morte o gravi danni al paziente e che determinano una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario. Il Ministero della Salute ha elaborato, con il supporto tecnico del Gruppo di lavoro per la valutazione degli approcci metodologici in tema di rischio clinico, in via sperimentale, un protocollo per il monitoraggio, con l’obiettivo di fornire alle regioni e alle aziende sanitarie una modalità univoca di sorveglianza e gestione degli “eventi sentinella” sul territorio nazionale[6].

Le Raccomandazioni agli operatori[7] sono dirette alla realizzazione di un sistema di allerta per le condizioni cliniche ad elevato rischio di errore, con l’obiettivo di mettere in guardia gli operatori sanitari riguardo alcune procedure potenzialmente pericolose, fornire strumenti efficaci per ridurre i rischi, promuovere l’assunzione di responsabilità da parte degli operatori.

Importante nell’ambito della riduzione dei rischi, è il coinvolgimento degli utenti (stakeholders), ossia dei portatori di interesse per la promozione della sicurezza, che riguarda i pazienti, i familiari, le organizzazioni di rappresentanza dei cittadini, le associazioni di volontariato, gli enti locali, il personale e i dirigenti delle aziende sanitarie, i sindacati e le assicurazioni[8].

Con riferimento agli aspetti medico-legali e assicurativi, nel mese di settembre 2006, il Ministero della salute, ha pubblicato il Rapporto sulla 1° rilevazione nazionalerelativa agli “Aspetti assicurativi in ambito di gestione aziendale del rischio clinico”, al fine di avere un quadro generale delle diverse modalità di gestione del rischio clinico relativamente agli aspetti assicurativi[9].

Raggruppamenti omogenei di diagnosi (DRG)

Il sistema dei DRG/ROD (Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi) è stato introdotto in Italia nel corso degli anni ’90, sulla base dell’esperienza statunitense, in cui tale sistema è stato applicato a partire dal 1983.

L’obiettivo di tale sistema è quello di superare il meccanismo di finanziamento “a consuntivo” della spesa sostenuta dalle singole regioni, indipendentemente dalle prestazioni realmente erogate dalle singole strutture ospedaliere e da una effettiva eguaglianza delle prestazioni erogate sull’intero territorio nazionale. Tale obiettivo è perseguito riducendo il fenomeno della continua crescita dei costi per l’assistenza sanitaria, attraverso la descrizione dei pazienti ospedalizzati in termini di diagnosi, procedure eseguite, degenza e costi sostenuti.

Da questa analisi si è giunti all’individuazione dei singoli DRG, che possono essere definiti come categorie di ricoveri omogenei per quantità di risorse assorbite nel processo assistenziale. Tale sistema si basa su alcune informazioni contenute nella scheda di dimissione ospedaliera (SDO) ed individua classi di casistiche, tendenzialmente omogenee per quanto riguarda il consumo di risorse, la durata della degenza e, in parte, il profilo clinico.

I principi di finanziamento delle strutture che erogano assistenza ospedaliera ed ambulatoriale sono fissati al comma 5 dell’articolo 8-sexies del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, che attribuisce al Ministero della salute la determinazione con proprio decreto dei nuovi sistemi di classificazione.

In particolare, tale norma stabilisce che il Ministero della salute, sentita l’Agenzia per i servizi sanitari regionali, d’intesa con la Conferenza permanente Stato-regioni, con apposito decreto individua i sistemi di classificazione che definiscono l’unità di prestazione o di servizio da remunerare e determina le tariffe massime da corrispondere alle strutture accreditate, in base ai costi standard di produzione e a quote standard di costi generali, calcolati su un campione rappresentativo di strutture accreditate, preventivamente selezionate secondo criteri di efficienza, appropriatezza e qualità dell’assistenza.

Lo stesso decreto stabilisce i criteri generali (verificati in sede di accreditamento delle strutture) in base ai quali le regioni, adottano il proprio sistema tariffario, articolando le tariffe per classi di strutture, secondo le loro caratteristiche organizzative e di attività.

Un’indicazione normativa a livello nazionale sulle tariffe relative alle prestazioni di assistenza ospedaliera risale al decreto ministeriale 30 giugno 1997. Le tariffe nazionali, di cui al decreto citato, rappresentano di fatto i valori di riferimento per le regioni che non hanno adottato una propria normativa per la remunerazione delle strutture di ricovero.

Tre sono, infatti, le modalità di applicazione di tale norma.

· Usare le tariffe nazionali: in questo caso per ogni DRG si utilizzerà il valore pubblicato nel decreto ministeriale.

· Fissare le tariffe regionali secondo specifiche modalità.

· Calcolare i propri costi di produzione per ogni DRG su un campione di ospedali rappresentativo della realtà locale.

Le regioni hanno applicato, in concreto, tariffari anche molto diversi rispetto ai valori nazionali, graduando le prestazioni per classi di erogatori (ad esempio differenziando le strutture private da quelle pubbliche, oppure tenendo conto della presenza del Dipartimento di emergenza ed accettazione - DEA). Alcune regioni hanno previsto un abbattimento della tariffa in caso di ricovero ripetuto entro un certo arco temporale.

Al riguardo, assumono importanza le disposizioni della già citata legge finanziaria per il 2005 (art. 1, commi 170 e 171) e successive modificazioni, che prevedono una ricognizione ed aggiornamento, con cadenza biennale, delle tariffe massime per la remunerazione delle prestazioni e delle funzioni assistenziali^{^[10]}, sempre in coerenza con le risorse programmate per il Servizio sanitario nazionale; tali tariffe sono assunte come riferimento per la valutazione della congruità delle risorse necessarie per il soddisfacimento dei livelli essenziali di assistenza.

Le norme stabiliscono, in particolare, che il Ministero della salute, di concerto con il Ministero dell’economia e finanze, sentita la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato e le regioni, provveda con proprio decreto[11] alla determinazione delle tariffe massime per la remunerazione delle prestazioni e delle funzioni assistenziali, assunte come riferimento per la valutazione della congruità delle risorse a disposizione del Servizio sanitario nazionale. Gli importi tariffari, fissati dalle singole regioni, superiori alle tariffe massime restano a carico dei bilanci regionali.

Con i medesimi criteri si procede all’aggiornamento biennale delle tariffe massime.

Ferma restando la facoltà delle regioni di procedere, per il governo dei volumi di attività e dei tetti di spesa, alla modulazione entro i valori massimi nazionali, degli importi tariffari praticati per la remunerazione dei soggetti erogatori pubblici e privati, è vietata, nella remunerazione del singolo erogatore, l'applicazione alle singole prestazioni di importi tariffari diversi a seconda della residenza del paziente^{^[12]}.

In materia di tariffe delle prestazioni ospedaliere per lungodegenti, va segnalato l’Accordo del 23 marzo 2005 raggiunto in sede di Conferenza Stato-regioni, in attuazione di quanto previsto dall’art. 1, comma 173, della sopra citata legge finanziaria per il 2005. L’art. 4, comma 1, lett. d) di tale Accordo, prevede l’impegno delle regioni a stabilire, nella definizione delle tariffe delle prestazioni di assistenza ospedaliera, un valore soglia di durata della degenza per i ricoveri ordinari nei reparti di lungodegenza, oltre il quale si applica una significativa riduzione della tariffa giornaliera, fatta salva la garanzia della continuità dell’assistenza.

In fase di prima applicazione fino all’adozione del relativo provvedimento regionale, il valore soglia è fissato in un massimo di 60 giorni di degenza, con una riduzione tariffaria pari ad almeno il 30 per cento della tariffa giornaliera.

Edilizia sanitaria

In materia di edilizia sanitariae, più in generale, di spesa per infrastrutture, le disposizioni principali sono contenute nell’articolo 20 della legge 11 marzo 1988, n. 67, che autorizza l'esecuzione di un programma pluriennale di interventi in materia di ristrutturazione edilizia e di ammodernamento tecnologico del patrimonio sanitario pubblico e di realizzazione di residenze per anziani e soggetti non autosufficienti, indicando anche gli obbiettivi di massima da perseguire (ristrutturazione della rete ospedaliera ed extraospedaliera, costituzione di nuove residenze assistenziali per anziani, adeguamento impianti etc.). Recentemente alcuni interventi in merito sono stati disposti con le manovre finanziarie; in tal senso, la legge finanziaria per il 2007 (art. 1, co. 796, lettera n), oltre ad elevare, da 17 a 20 miliardi di euro, – fermo restando il limite annuo delle risorse stanziate a bilancio – la spesa complessiva pluriennale per gli interventi di ristrutturazione edilizia ed ammodernamento tecnologico, indica anche puntualmente i vincoli di destinazione di una quota di tali risorse (tra i quali la riqualificazione strutturale e tecnologica dei servizi di radiodiagnostica e di radioterapia di interesse oncologico e la realizzazione strutture residenziali dedicate alle cure palliative). Il maggior importo è inoltre ripartito tra le regioni con riferimento alla valutazione dei bisogni delle singole realtà regionali, secondo criteri e linee prefissati. Nella stessa direzione interviene la legge finanziaria per il 2008 (art. 2, co. 279-280) che eleva da 20 a 23 miliardi di euro la spesa complessiva pluriennale per gli interventi sopraccitati, e introduce ulteriori specifiche finalità cui devono essere destinate le risorse (tra le quali il potenziamento delle unità di risveglio dal coma e delle unità di terapia intensiva neonatale).

Tuttavia successivamente, la Corte costituzionale, con sentenza 25 febbraio-4 marzo 2008, n. 45, ha dichiarato, tra l’altro, l’illegittimità dei suddetti vincoli di destinazione, limitando tuttavia la sua censura al testo originario, contenuto nell’articolo 1, comma 796, lettera n), vigente dal 1° gennaio 2007 al 31 dicembre 2007. In particolare, secondo la Corte, la citata proposizione normativa pone dei vincoli puntuali di destinazione di fondi in ambiti materiali appartenenti alla potestà legislativa concorrente, con ciò violando l'art. 119, terzo comma, e l'art. 117, terzo comma, della Costituzione, secondo quanto affermato, con giurisprudenza costante, dalla medesima Corte (ex plurimis, sentenze n. 105 del 2007, n. 118 del 2006 e n. 423 del 2004).

SIVEAS

La legge finanziaria per il 2006[13] ha istituito presso il Ministero della salute, il Sistema nazionale di verifica e controllo sull'assistenza sanitaria (SiVeAS), al fine di valutare l'efficienza e l'appropriatezza delle prestazioni del Servizio sanitario nazionale.

L’iniziativa è diretta ad unificare i diversi strumenti previsti dalla legislazione vigente ai fini del controllo sull’andamento della spesa e della correttezza delle prestazioni erogate dalle strutture del Servizio sanitario nazionale.

In particolare, la struttura si avvale delle funzioni svolte dal Nucleo di supporto per l’analisi delle disfunzioni e la revisione organizzativa (SAR). Tale organismo svolge funzioni ispettive nei confronti delle strutture sanitarie, esercitando i poteri di accesso previsti dalla legislazione vigente, ai fini della vigilanza sulla gestione delle aziende sanitarie e sull'attuazione del Piano sanitario nazionale.

Al Sistema nazionale di verifica e controllo sull'assistenza sanitaria sono ricondotte, in particolare, le seguenti attività ispettive:

§ la verifica sull'effettiva erogazione, secondo criteri di efficienza ed appropriatezza, dei livelli essenziali di assistenza, ivi compresi i profili attinenti ai tempi di attesa^{^[14]};

§ il monitoraggio del raggiungimento in ciascuna regione degli obiettivi di tutela della salute perseguiti dal Servizio sanitario nazionale;

§ il monitoraggio delle prescrizioni mediche, farmaceutiche, specialistiche e ospedaliere;

§ il controllo dell’attività dell’Agenzia dei servizi sanitari regionali;

§ il controllo dell’attività del Comitato permanente per la verifica dell'erogazione dei livelli essenziali di assistenza, istituito dall’Intesa del 23 marzo 2006 in sede di Conferenza Stato-regioni.

Le modalità di applicazione del Sistema sono definite con decreto del Ministro della salute, di concerto con il Ministro dell'economia e delle finanze, d'intesa con la Conferenza permanente Stato-regioni[15].

Si deve, da ultimo, segnalare che l’articolo 1, comma 798, della legge finanziaria per il 2007 ha disposto la riduzione da 10 a 7 milioni di euro dello stanziamento annuo previsto per il biennio 2007-2008 per le spese di funzionamento del citato Sistema nazionale di verifica e controllo sull'assistenza sanitaria.

Disavanzi sanitari regionali

La copertura dei disavanzi di gestione regionali del settore sanitario ha costituito il campo d’intervento di diversi provvedimenti legislativi.

Con l’Accordo dell’8 agosto 2001 le regioni si impegnavano a provvedere alle proprie esigenze finanziarie attraverso mezzi propri. La condizione prevista veniva altresì confermata nel decreto-legge n. 347 del 2001[16], in cui si specificava, in particolare, l'introduzione regionale di misure di compartecipazione alla spesa sanitaria, di variazioni dell'aliquota dell'addizionale regionale all'imposta sul reddito delle persone fisiche o altre misure fiscali previste nella normativa vigente e la previsione di altre misure idonee a contenere la spesa sanitaria. In deroga alla suddetta normativa indicata nel citato decreto-legge n. 347 del 2001, lo Stato ha concorso con diversi interventi legislativi al ripiano dei disavanzi regionali del Servizio sanitario nazionale per gli anni 2001, 2002, 2003, 2004 e 2005[17].

In diverse disposizioni di bilancio sono altresì reperibili interventi riguardanti i disavanzi di gestione. In particolare, l’articolo 1, comma 174, della legge 30 dicembre 2004, n. 311 (legge finanziaria 2005), prevede che, al fine del rispetto dell'equilibrio economico-finanziario, la regione, ove si prospetti una situazione di squilibrio, adotta i provvedimenti necessari e, qualora si evidenzi un disavanzo di gestione a fronte del quale non sono stati adottati i predetti provvedimenti, ovvero essi non siano sufficienti, il Presidente del Consiglio dei ministri diffida la regione a provvedervi. Qualora la regione non adempia alla diffida, il Presidente della regione, in qualità di commissario ad acta, approva il bilancio di esercizio consolidato del Servizio sanitario regionale al fine di determinare il disavanzo di gestione, e adotta i necessari provvedimenti per il suo ripianamento, ivi inclusi gli aumenti dell'addizionale all'imposta sul reddito delle persone fisiche e le maggiorazioni dell'aliquota dell'imposta regionale sulle attività produttive entro le misure stabilite dalla normativa vigente. Qualora i provvedimenti necessari per il ripianamento del disavanzo di gestione non vengano adottati dal commissario ad acta entro il termine stabilito, nella regione interessata si applicano nella misura massima l'addizionale all'imposta sul reddito delle persone fisiche e le maggiorazioni dell'aliquota dell'imposta regionale sulle attività produttive.

L’articolo 1, comma 180, della citata legge n. 311 del 2004 disciplina le ipotesi di inadempimento - da parte delle regioni - degli obblighi di contenimento della spesa sanitaria (definiti, nel dettaglio, dalla successiva Intesa Stato-regioni del 23 marzo 2005), ovvero i casi di disavanzo di gestione (di cui al citato articolo 1, comma 174, della medesima legge n. 311 del 2004).

In tali ipotesi, la regione interessata, anche avvalendosi del supporto tecnico dell’Agenzia per i servizi sanitari regionali, procede ad una ricognizione delle cause ed elabora un programma operativo di riorganizzazione, di riqualificazione o di potenziamento del Servizio sanitario regionale, di durata non superiore al triennio. Inoltre, essa stipula con i Ministri della salute e dell'economia e delle finanze un accordo che definisca gli interventi necessari per il conseguimento dell'equilibrio economico, nel rispetto dei livelli essenziali di assistenza e degli adempimenti summenzionati.

La sottoscrizione dell'accordo e la verifica (in senso positivo) dell'attuazione del programma sono condizioni necessarie ai fini della riattribuzione (anche in maniera parziale e graduale) alla regione del maggior finanziamento previsto dall’articolo 1, comma 164, della medesima legge n. 311 del 2004, ossia delle risorse aggiuntive (rispetto al finanziamento del Servizio sanitario nazionale cui concorre ordinariamente lo Stato) destinate al ripiano dei disavanzi nel settore sanitario.

La legge 23 dicembre 2005, n. 266 (legge finanziaria 2006), all’articolo 1, comma 277, ha previsto inoltre l'attivazione automatica degli strumenti fiscali nel caso in cui anche il commissario ad acta non adotti le misure cui è tenuto, con riferimento all'esercizio 2005 e all'anno d'imposta 2006; in tale caso si applicano nella misura massima prevista dalla vigente normativa l'addizionale all'imposta sul reddito delle persone fisiche e le maggiorazioni dell'aliquota dell'imposta regionale sulle attivita' produttive.

Per il triennio 2007-2009, la legge finanziaria per il 2007[18] ha inoltre istituito un Fondo transitorio[19] destinato alle sole regioni nelle quali si è registrato un elevato disavanzo sanitario[20], condizionando l’accesso alle risorse:

§ alla sottoscrizione di un apposito accordo, stipulato, ai sensi del citato articolo 1, comma 180, della legge 30 dicembre 2004, n. 311 (legge finanziaria per il 2005). A tale accordo deve accompagnarsi un piano di rientro dai disavanzi comprensivo delle misure di riequilibrio dei livelli essenziali di assistenza, conformemente al Piano sanitario nazionale e al D.P.C.M. 29 novembre 2001[21], delle misure necessarie al ripiano dei disavanzi entro il 2010 nonché degli obblighi e delle procedure fissate dall’articolo 8 dell’Intesa Stato-regioni del 23 marzo 2005[22];

§ all’innalzamento ai livelli massimi dell’addizionale regionale all’imposta sul reddito delle persone fisichee dell’aliquota dell’imposta regionale sulle attività produttive[23].

La medesima legge finanziaria per il 2007 prevede che, in caso di mancato conseguimento degli obiettivi intermedi di riduzione del disavanzo previsti dal piano di rientro, è disposto l’automatico innalzamento – per l’anno di imposta relativo all’esercizio successivo – dell’addizionale regionale all’imposta sul reddito delle persone fisiche e dell’aliquota dell’imposta regionale sulle attività produttive, oltre i livelli massimi previsti dalla legislazione vigente e fino alla copertura integrale dei disavanzi.

Il Ministero della salute, di concerto con il Ministero dell’economia e delle finanze, svolge un’attività di affiancamento nei confronti delle regioni che hanno sottoscritto l’accordo per l’accesso alle risorse del Fondo transitorio. Tale affiancamento è finalizzato a garantire il monitoraggio dei piani di rientro dai disavanzi, l’emanazione dei provvedimenti regionali che necessitano della preventiva approvazione ministeriale e la realizzazione dei Nuclei con funzioni di supporto tecnico da realizzarsi nelle singole Regioni nell’ambito del Sistema nazionale di verifica e controllo sull’assistenza sanitaria (SiVeAS)[24].

Nel quadro delle misure definite dalla legge finanziaria per il 2007, il decreto-legge 20 marzo 2007, n. 23[25] ha previsto il concorso straordinario dello Stato, per il periodo 2001-2005[26], nel ripiano dei disavanzi strutturali pregressi dei servizi sanitari regionali, a condizione che le regioni interessate assolvano ad alcuni adempimenti, tra i quali la sottoscrizione degli accordi con lo Stato[27](comprensivi dei piani di rientro) che consentono l’accesso al citato Fondo transitorio.

Al fine di ripianare i disavanzi pregressi (periodo 2001-2005), è stata quindi autorizzata, a titolo di regolazione debitoria, la spesa di 3.000 milioni di euro per l’anno 2007 a beneficio delle regioni che, oltre a sottoscrivere i suddetti accordi con lo Stato, attivano specifiche misure fiscali ovvero destinano quote di manovre fiscali già adottate o quote di tributi erariali attribuite alle regioni, in via ulteriore rispetto all’incremento nella misura massima dell’aliquota dell’imposta regionale sulle attività produttive e dell’addizionale all’imposta sul reddito delle persone fisiche. Le predette disponibilità finanziarie sono ripartite tra le regioni interessate con decreto del Ministro dell'economia e delle finanze, di concerto con il Ministro della salute, sentito il Ministro per gli affari regionali e le autonomie locali, sulla base dei debiti accumulati fino al 31 dicembre 2005, della capacità fiscale regionale e della partecipazione delle regioni al finanziamento del fabbisogno sanitario[28].

E’ previsto, altresì, che gli esiti della verifica annuale dei piani di rientro siano tempestivamente trasmessi dal Ministro dell'economia e delle finanze alla Corte dei conti per le valutazioni di competenza, anche ai fini dell'avvio di un eventuale giudizio di responsabilità amministrativa e contabile (articolo 1-bis).

Il citato decreto-legge prevede inoltre che, per il periodo di imposta 2007-2010, nelle regioni che abbiano approvato con delibera della Giunta l’accordo stipulato con lo Stato per il rientro dai disavanzi, l'addizionale all'imposta sul reddito delle persone fisiche e la maggiorazione dell'aliquota dell’imposta regionale sulle attività produttive si applicano nella misura massima prevista dalla legislazione vigente[29]. I suddetti incrementi non riguardano le regioni in cui tali maggiorazioni, benché scattate in modo automatico[30], non siano state applicate in seguito al raggiungimento, entro il 30 giugno 2006, di un accordo con il Governo sulla copertura dei disavanzi del servizio sanitario regionale[31].

Restano ferme le disposizioni della legge finanziaria per il 2007[32] che prevedono, in caso di mancato raggiungimento degli obiettivi intermedi di riduzione dei disavanzi, l’innalzamento dell’addizionale all'imposta sul reddito delle persone fisiche e dell'aliquota dell'imposta regionale sulle attività produttive oltre i livelli massimi. Analogamente si conferma che la maggiorazione dei suddetti tributi ha carattere generalizzato e che, ove siano conseguiti gli obiettivi intermedi con risultati quantitativamente migliori, la regione interessata può ridurre il carico tributario[33].

Al fine di assicurare il risanamento, il riequilibrio economico-finanziario e la riorganizzazione del sistema sanitario regionale anche sotto il profilo amministrativo e contabile, il decreto-legge 1° ottobre 2007, n. 159[34]ha previsto la nomina di commissari ad acta nelle regioni che non rispettano gli adempimenti previsti dai piani di rientro dai deficit sanitari.

In particolare, è stato attribuito al Presidente del Consiglio dei ministri il potere di diffidare la regione interessata ad adottare, entro 15 giorni, tutti gli atti normativi, amministrativi, organizzativi e gestionali idonei a garantire il conseguimento degli obiettivi previsti nel piano di rientro. La procedura prevista per l’adozione dell’atto di diffida è quella disciplinata dall’articolo 8, comma 1, della legge 5 giugno 2003, n. 131[35], che dà attuazione all'articolo 120 della Costituzione sul potere sostitutivo[36].

Lo stesso decreto-legge n. 159 del 2007 stabilisce altresì che la diffida sia adottata nel caso di mancato rispetto da parte della regione degli adempimenti previsti dai medesimi piani tale da mettere in pericolo la tutela dell’unità economica e dei livelli essenziali delle prestazioni. Restano ferme le disposizioni di cui al citato articolo 1, comma 796, lettera b), della legge n. 296 del 2006. L’accertamento della mancata osservanza degli adempimenti prescritti avviene nel procedimento di verifica e monitoraggio dei singoli piani di rientro effettuato dal Tavolo di verifica degli adempimenti e dal Comitato permanente per la verifica dei livelli essenziali di assistenza, con le modalità previste dai citati accordi.

Si ricorda che l’articolo 12 dell’Intesa del 23 marzo 2005 ha istituito un Tavolo di verifica degli adempimenti presso la Ragioneria generale dello Stato al quale le regioni forniscono le informazioni necessarie all’effettuazione della verifica e che istruisce le determinazioni correttive rimesse successivamente ad un Tavolo politico, composto da rappresentanti del Governo e delle Regioni. In particolare, il Tavolo di verifica degli adempimenti richiede ed esamina la documentazione necessaria alla verifica degli adempimenti, effettua una valutazione del risultato di gestione, riferisce sull'esito delle verifiche al Tavolo politico, che esprime il suo parere entro il 30 settembre dell'anno successivo a quello di riferimento.

L’articolo 9 della citata Intesa del 23 marzo 2005 ha istituito, presso il Ministero della salute, il Comitato permanente per la verifica dell’erogazione dei livelli essenziali di assistenza cui è affidato il compito di vigilare sull’erogazione dei LEA, in condizioni di appropriatezza e di efficienza nell’utilizzo delle risorse, nonché sulla congruità tra le prestazioni da erogare e le risorse messe a disposizione dal Servizio sanitario nazionale. Il Comitato, istituito con decreto del Ministro della salute del 21 novembre 2005, è composto da rappresentanti del Ministero della salute, del Ministero dell’economia e delle finanze, del Dipartimento per gli affari regionali della Presidenza del Consiglio dei ministri e delle Regioni. Al Comitato sono affidati, tra l’altro, i seguenti compiti:

- certificazione e verifica degli adempimenti cui sono tenute le Regioni per il triennio 2005-2007 ai fini dell’accesso all’incremento delle risorse finanziarie a carico del bilancio dello Stato, da riportare al Tavolo tecnico presso il Ministero dell’economia e finanze;

- verifica della realizzazione dei piani regionali di contenimento delle liste di attesa;

- monitoraggio del rapporto costi/livelli essenziali di assistenza.

Il decreto-legge n. 159/2007prevede la nomina di un commissario ad acta, per l’intero periodo di vigenza del singolo Piano di rientro, da parte del Consiglio dei Ministri, su proposta del Ministro dell’economia e delle finanze, di concerto con il Ministro della salute, sentito il Ministro per gli affari regionali e le autonomie locali, nell’ipotesi che la regione non adempia alla suddetta diffida, ovvero nel caso in cui gli atti posti in essere, valutati dal Tavolo tecnico e dal Comitato permanente per la verifica dei livelli essenziali di assistenza, risultino inidonei o insufficienti al raggiungimento degli obiettivi programmati. Gli eventuali oneri derivanti dalla nomina del commissario ad acta sono a carico della regione interessata.

Il commissario ad acta ha la facoltà di proporre la sostituzione dei direttori generali delle aziende sanitarie locali ovvero delle aziende ospedaliere; la sua nomina è incompatibile con l’affidamento o la prosecuzione di qualsiasi incarico istituzionale presso la regione commissariata.

Il decreto-legge 31 dicembre 2007, n. 248[37] prevede,con riferimento all’anno 2007, che le regioni che non hanno raggiunto gli obiettivi di risanamento economico-finanziario contenuti nei piani di rientro dai disavanzi sanitari non sono tenute ad innalzare l'addizionale all'imposta sul reddito delle persone fisiche e l'aliquota dell'imposta regionale sulle attività produttive oltre i livelli massimi previsti dalla legislazione vigente[38], limitatamente all’importo per il quale le regioni medesime hanno adottato, entro il 31 dicembre 2007, misure di copertura idonee a conseguire l’equilibrio economico nel settore sanitario.

Riduzione delle liste di attesa

L’abbattimento dei tempi di attesa per le prestazioni sanitarie è stato uno degli obiettivi prioritari del Piano sanitario nazionale 1998-2000. La legislazione più recente in materia dimostra una progressiva attenzione alla gestione tempestiva delle liste di attesa. Si segnalano, in particolare:

· l’Accordo tra il Governo e le regioni sulle modalità di accesso alle prestazioni diagnostiche, terapeutiche e i relativi indirizzi applicativi sulle liste di attesa del 14 febbraio 2002;

· il DPCM 16 aprile 2002 recante Linee guida sui criteri di priorità per l’accesso alle prestazioni diagnostiche e terapeutiche e sui tempi massimi di attesa;

· l’Accordo tra il Governo e le Regioni sul documento di indicazioni per l’applicazione dell’Accordo del 14 febbraio 2002.

E’ utile ricordare che nella legge finanziaria per il 2006 la quota destinata al ripiano dei disavanzi pregressi del Servizio sanitario nazionale (anni 2000, 2003 e 2004) è vincolata alla stipula di nuovi accordi sul Piano nazionale sanitario e sul programma di riduzione delle liste di attesa[39].

Nel rispetto di tale indicazione, con provvedimento della Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato e le regioni del 28 marzo 2006, è stato adottato il Piano nazionale per il contenimento delle liste di attesa per il triennio 2006-2008. Il documento, evidenziando in premessa la complessità del problema della gestione delle liste di attesa sia per l’aspetto organizzativo sul sistema sanitario che per le conseguenze sul diritto dei cittadini all'erogazione delle prestazioni di cui ai livelli essenziali di assistenza, propone un impegno comune di Governo e regioni finalizzato a garantire un appropriato accesso dei cittadini ai servizi sanitari, mediante la definizione di rigorosi criteri di appropriatezza e di urgenza delle prestazioni ed attraverso misure volte ad assicurare la trasparenza del sistema a tutti i livelli.

Nel medesimo documento, viene fissato l’elenco delle prestazioni diagnostiche, terapeutiche e riabilitative di assistenza specialistica ambulatoriale e di assistenza ospedaliera di cui al DPCM 29 novembre 2001, per le quali devono essere fissati i tempi massimi di attesa da parte delle singole Regioni.

L’elenco comprende le seguenti prestazioni:

a) prestazioni individuate in specifiche aree critiche di bisogno assistenziale, per le quali è necessario garantire il diritto all'accesso in tempi adeguati (area delle urgenze differibili, area oncologica, area delle patologie cardiache e vascolari), in ambiti che presentano forti differenze di accessibilità nelle diverse realtà regionali;

b) prime visite specialistiche in branche caratterizzate da una forte domanda assistenziale;

c) prestazioni in settori ad alta complessità tecnologica, per le quali si rileva un frequente ricorso inappropriato, a fronte di un costo elevato delle stesse;

d) prestazioni in ambiti che presentano forti differenze di accessibilità nelle diverse realtà regionali.

Alle Regioni spetta il compito di adottare un Piano regionale attuativo in grado di assicurare i seguenti aspetti:

1) governare la domanda di prestazioni, in particolare garantendo un ricorso appropriato alle attività del Servizio sanitario nazionale, anche attraverso criteri di priorità nell'accesso;

2) razionalizzare e ottimizzare l'offerta delle prestazioni da parte delle aziende sanitarie, in considerazione sia delle effettive necessità assistenziali del territorio sia della domanda rilevata, ferma restando la necessità di perseguire l'obiettivo dell'appropriatezza degli accessi alle attività socio-sanitarie;

3) gestire razionalmente il sistema degli accessi, tramite una riorganizzazione del sistema delle prenotazioni (CUP), che consenta di interfacciare adeguatamente l'offerta con la domanda di prestazioni, di differenziare le prestazioni per tipologia e criticità, di individuare i percorsi diagnostico-terapeutici prioritari e di definirne le modalità di gestione;

4) garantire revisioni periodiche dell'attività prescrittiva;

5) velocizzare la refertazione e la messa a disposizione dei risultati degli esami e differenziare il ruolo degli ospedali e del territorio;

6) utilizzare le opportunità di un'adeguata organizzazione della libera professione.

Il Piano suggerisce altresì una precisa tempistica:

§ tempo massimo di attesa per le visite specialistiche: trenta giorni;

§ tempo massimo di attesa per le prestazioni diagnostiche: sessanta giorni.

Il contenuto dei provvedimenti

Il Doc XII n. 1

Il provvedimento Doc. XXII, n. 1, è diretto ad istituire una commissione parlamentare di inchiesta (monocamerale) sugli errori in campo sanitario e sulle cause dei disavanzi sanitari regionali.

Come evidenziato dalla relazione illustrativa, i compiti che la proposta di inchiesta attribuisce alla Commissione non si limitano ad una mera indagine sugli errori in sanità ma riguardano più in generale il conseguimento di un’adeguata conoscenza della complessità tecnico-organizzativa delle attività, delle interazioni professionali che si stabiliscono e dei processi decisionali che intervengono…….

Tale esigenza nasce anche dalla circostanza che vi è una tendenza, da parte dei mezzi di informazione, a “caricare” emozionalmente questa materia e a dare un’ampia rappresentazione delle vicende inerenti alla cosiddetta “malasanità”, senza peraltro ricorrere nel contempo ad un approfondimento che consenta di valutare meglio le cause, gli errori nonché i possibili rimedi.

Sono infatti anche le vicende ed i casi recentemente verificatisi in varie parti del territorio del nostro Paese a rendere necessaria un’indagine sulle cause degli errori sanitari e dei disavanzi regionali in tale settore.

Va ricordato che già nel corso della XV legislatura, con deliberazione della Camera del luglio 2007 -, è stata istituita la Commissione parlamentare di inchiesta sugli errori in campo sanitario e sulle cause dei disavanzi sanitari regionali (Doc. XXII, n. 8) commissione monocamerale la cui costituzioneè stata esaminata e discussa, in sede referente, dalla XII Commissione affari sociali della Camera. L’originario oggetto dell’inchiesta parlamentare, relativo alla questione della sicurezza delle cure e degli errori nel settore sanitario, si è poi allargato a comprendere le cause dei disavanzi sanitari regionali. Alla commissione di inchiesta sono stati attribuiti – come stabilito dalla deliberazione istitutiva del 25 luglio 2007 – i compiti di indagare sulle cause e sulle responsabilità degli errori commessi nelle strutture sanitarie pubbliche e private (verificando la quantità e la gravità di tali errori e individuando contestualmente le categorie cui sono più frequentemente riconducibili, provvedendo altresì ad indicare possibili correttivi), e sulle cause di ordine normativo, amministrativo, gestionale, finanziario, organizzativo, funzionale ovvero attinenti al sistema di monitoraggio e controllo che, nelle regioni interessate dal decreto legge 20 marzo 2007, n. 23 , hanno contribuito alla formazione di disavanzi sanitari non sanabili autonomamente dalle regioni medesime, anche al fine di accertare le relative responsabilità.

La Commissione, costituitasi con l'elezione dell'Ufficio di Presidenza nella seduta del 24 ottobre 2007, avrebbe dovuto svolgere il suo mandato entro la fine dell’anno 2009; tuttavia, a causa della fine anticipata della XV legislatura, essa ha concluso la sua attività con l’approvazione di una relazione conclusiva il 19 febbraio 2008 (v. documentazione allegata).

Va inoltre ricordato che è attualmente all’esame del Senato il provvedimento (Doc. XXII, n. 1) finalizzato all’istituzione di una commissione parlamentare di inchiesta (monocamerale) sull’efficacia ed efficienza del Servizio sanitario nazionale: più in particolare la XII commissione igiene e sanità del Senato il 24 giugno 2008 ha concluso l’esame del documento che è in stato di relazione per l’Assemblea. Tra i compiti attribuiti all’istituenda commissione vanno citati l’acquisizione di elementi per valutare le dinamiche della spesa sanitaria regionale, lo stato di realizzazione delle reti di assistenza sanitaria territoriale e domiciliare e la qualificazione dell’assistenza ospedaliera.

Analoga commissione presso il Senato è stata istituita nella XV legislatura con deliberazione del 19 luglio 2006, ed ha concluso i suoi lavori, con l’approvazione di una relazione finale, il 12 marzo 2008. Sulla stessa materia sono state costituite presso il Senato commissioni di inchiesta nella XIII (Commissione parlamentare di inchiesta sul sistema sanitario) e nella XIV legislatura (Commissione parlamentare d’inchiesta sull’efficacia e l’efficienza del Servizio sanitario nazionale, nonché sulle cause dell’incendio sviluppatosi tra il 15 e il 16 dicembre 2001 nel comune di San Gregorio Magno).

Il provvedimento in esame si compone di 6 articoli.

L’articolo 1, cheprevede l’istituzione della Commissione, stabilisce che, ai sensi dell'articolo 82 della Costituzione, è istituita, per la durata della XVI legislatura, una Commissione parlamentare di inchiesta con la finalità di indagare sulle cause e sulle responsabilità degli errori sanitari nelle strutture pubbliche e private e sulle cause di ordine normativo, amministrativo, gestionale, finanziario, organizzativo, funzionale ovvero attinenti al sistema di monitoraggio e controllo che nelle regioni interessate dal decreto-legge 20 marzo 2007, n. 23 (Disposizioni urgenti per il ripiano selettivo dei disavanzi pregressi nel settore sanitario, nonché in materia di quota fissa sulla ricetta per le prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale), convertito, con modificazioni, dalla legge 17 maggio 2007, n. 64 (cfr. supra), hanno contribuito alla formazione di disavanzi sanitari non sanabili autonomamente dalle regioni medesime, anche al fine di accertare le relative responsabilità.

Come sopra ricordato, l’articolo 82 della Costituzione stabilisce, al primo comma, che ciascuna Camera può disporre inchieste su materie di pubblico interesse.

Il secondo comma precisa, altresì, che le commissioni di inchiesta sono costituite da membri nominati tra i componenti della Camera stessa in modo da rispecchiare la proporzione tra i gruppi parlamentari. La Commissione di inchiesta, così costituita, svolge le indagini e gli esami con gli stessi poteri e le stesse limitazioni dell’autorità giudiziaria.

L’articolo 2 detta disposizioni in tema di composizione della Commissione.

Il comma 1, nel prevedere che la Commissione è composta da venti deputati, nominati dal Presidente della Camera dei deputati, in proporzione alla consistenza numerica dei gruppi parlamentari, stabilisce che deve essere in ogni caso assicurata la presenza di un rappresentante per ciascun gruppo.

Il Presidente della Camera, entro dieci giorni dalla nomina dei componenti, provvede alla convocazione della Commissione per procedere alla costituzione dell'ufficio di presidenza (comma 2).

La Commissione elegge al proprio interno l’ufficio di presidenza, composto dal presidente, da due vicepresidenti e da due segretari, secondo le disposizioni dell'articolo 20 del regolamento della Camera dei deputati (comma 3).

Il citato articolo 20 del Regolamento della Camera[40] detta disposizioni concernenti la costituzione delle commissioni permanenti e l’insediamento dei relativi uffici di presidenza.

In particolare, il comma 1 stabilisce che il Presidente della Camera convoca ciascuna Commissione permanente per la propria costituzione, che ha luogo mediante l’elezione dell'ufficio di Presidenza composto di un Presidente, di due Vicepresidenti e di due Segretari.

Per quanto concerne il Presidente della Commissione, la relativa elezione avviene a maggioranza assoluta dei voti; ove nessuno abbia raggiunto tale maggioranza si procede al ballottaggio tra i due candidati che abbiano ottenuto il maggior numero di voti. Nel caso di parità di voti è proclamato eletto o entra in ballottaggio il più anziano come deputato e, tra deputati di pari anzianità, il più anziano per età (comma 2).

Il comma 3 prevede che ai fini della nomina, rispettivamente, dei due Vicepresidenti e dei due Segretari, ciascun componente la Commissione scrive sulla propria scheda un solo nome. Risultano eletti coloro che hanno ottenuto il maggior numero di voti; nel caso di parità di voti, si segue il procedimento di cui al comma 2.

Analoga procedura è prevista per le elezioni suppletive (comma 4).

Il comma 5 sancisce che, dalla data della loro costituzione, le Commissioni permanenti sono rinnovate ogni biennio e che i loro componenti possono essere riconfermati.

Viene infine stabilito (comma 4) che la commissione, entro dieci giorni dalla conclusione dei suoi lavori, presenti all’Assemblea della Camera la relazione finale sulle indagini svolte.

L’articolo 3, articolato in tre commi, definisce i compiti della Commissione.

Per l’esame più approfondito di alcuni dei temi indicati cfr. il paragrafo Cenni normativi ed iniziative sulle tematiche dell’inchiesta.

In particolare, ai sensi del comma 1, alla Commissione viene attribuito il compito di:

§ indagare sulla quantità e sulla gravità degli errori sanitari verificatisi nelle strutture sanitarie pubbliche e private (lettera a) e sulle loro cause, individuando quelli derivanti da carenze di formazione del personale medico e paramedico o da carenze organizzative o comunque aziendali (lettera d);

§ valutare gli effetti di tali errori in termini di perdite di vite umane o di danni alla salute dei pazienti (lettera b);

§ individuare le categorie cui sono riconducibili gli errori più frequenti, accertando, tra l’altro, la loro imputabilità all'inefficienza e alla scarsa igiene delle strutture sanitarie, alle carenze organizzative o di organico del personale medico e paramedico nonché alla carenza delle strutture e delle apparecchiature clinico-diagnostiche (lettera c);

§ individuare gli eventuali correttivi da apportare ai percorsi formativi del personale medico e paramedico o all’organizzazione delle strutture sanitarie pubbliche e private (lettera e);

§ verificare l’eventuale esigenza di rafforzare il ruolo, le funzioni e le responsabilità dei direttori sanitari, individuando altresì le ulteriori misure utili al miglioramento dell'efficienza e dell'affidabilità delle strutture sanitarie e amministrative, sia pubbliche che private (lettera f);

§ monitorare i dati e la casistica sulle infezioni registrate negli ospedali italiani (lettera g);

§ valutare l’efficacia dei controlli di qualità sulle strutture sanitarie pubbliche e private (lettera h);

§ verificare l’appropriatezza del risk management, esaminando la gestione scientifica del rischio in medicina (lettera i);

§ individuare ogni altro intervento correttivo utile a migliorare la qualità del servizio sanitario nazionale (lettera l);

§ verificare l’applicazione della disciplina in materia di consenso informato (m);

§ accertare l’ammontare delle risorse finanziarie destinate dalle strutture sanitarie pubbliche e private a interventi per la riduzione degli errori sanitari (n);

§ verificare, infine, l’esistenza di metodi di accertamento, rilevazione e raccolta dei dati sugli errori sanitari (o).

Una maggiore puntualizzazione dei compiti della Commissione è definita al comma 2 che attribuisce alla stessa il compito di verificare:

§ l’applicazione del sistema dei Diagnosis related Groups (DRG), effettuando un’analisi comparativa dei ricoveri (a);

§ la qualità delle prestazioni socio-sanitarie erogate nella fase acuta delle patologie (b);

§ lo stato di attuazione e di funzionamento del sistema di emergenza «118» e del servizio ospedaliero di pronto soccorso e di rianimazione (c);

§ la diffusione delle metodiche di verifica e revisione della qualità (VRQ) e la conseguente ricaduta sulla programmazione e sulla gestione dei servizi sanitari (d);

§ lo stato di attuazione del programma straordinario di ristrutturazione edilizia e di ammodernamento tecnologico, a livello regionale, di cui all'articolo 20 della legge 11 marzo 1988, n. 67, e successive modificazioni (e);

§ la realizzazione del Sistema nazionale di verifica e controllo sull'assistenza sanitaria (SiVeAS) di cui all'articolo 1, comma 288, della legge 23 dicembre 2005, n. 266 (legge finanziaria per il 2006) (f).

Il comma 3, infine, specifica i compiti della Commissione connessi all’accertamento delle cause dei disavanzi sanitari regionali. Spetta quindi alla Commissione:

§ acquisire, con la collaborazione delle regioni interessate, tutti i documenti, le informazioni e gli elementi per valutare le condizioni politiche, amministrative, gestionali e operative che, nel periodo 2001-2005, hanno contribuito alla formazione dei disavanzi sanitari nelle regioni interessate dal decreto-legge 20 marzo 2007, n. 23, convertito, con modificazioni, dalla legge 17 maggio 2007, n.64 (a);

§ verificare, nelle regioni interessate dai maggiori disavanzi sanitari, sulla base dei documenti, delle informazioni e degli elementi acquisiti, una serie di aspetti puntualmente elencati, vale a dire: (b):

1) l'esistenza di eventuali sprechi e inefficienze nell'utilizzo delle risorse destinate al finanziamento del Servizio sanitario nazionale;

2) la sostenibilità e l'adeguatezza della programmazione economico-finanziaria e contabile e dei relativi provvedimenti attuativi, con specifico riferimento al settore sanitario;

3) il livello della spesa direttamente sostenuta dai cittadini nelle aziende sanitarie locali, nelle aziende ospedaliere, nelle strutture socio-sanitarie e sanitarie accreditate presso il Servizio sanitario nazionale;

4) l'appropriatezza delle prestazioni erogate, il livello di qualità ed efficacia dei trattamenti effettuati e la diffusione delle metodiche di verifica e revisione della qualità, valutandone la ricaduta sulla programmazione e sulla gestione dei servizi sanitari;

5) la trasparenza delle procedure di affidamento delle forniture di beni e di servizi e l'economicità delle scelte effettuate in base ad esse;

6) l'adeguatezza delle strutture e delle tecnologie sanitarie, valutando in particolare l'attuazione degli adempimenti relativi al programma straordinario di ristrutturazione edilizia e di ammodernamento tecnologico;

7) il rispetto degli obiettivi nazionali di ristrutturazione della rete ospedaliera, al fine di accertare i livelli di riduzione dei ricoveri impropri e di soddisfazione della domanda di prestazioni assistenziali di riabilitazione e di lungodegenza;

8) lo stato di realizzazione delle reti di assistenza sanitaria territoriale e domiciliare e la corrispondente accessibilità del servizio da parte degli utenti;

9) l'adeguatezza delle procedure regionali in materia di accreditamento delle strutture erogatrici e di stipula degli accordi contrattuali, valutando la corrispondente esistenza di un'offerta di servizi sufficientemente ampia e adeguata alla domanda degli utenti;

10) l'adeguatezza delle strutture sanitarie convenzionate con le regioni e delle spese sostenute per i ricoveri in convenzione, in particolare nei settori della psichiatria, delle dipendenze patologiche e dell'assistenza agli anziani;

11) l'esistenza di adeguati strumenti di controllo della spesa farmaceutica e di promozione di un consumo appropriato di medicinali, atti a garantire il rispetto dei tetti di spesa stabiliti dalla legislazione vigente;

12) la sostenibilità delle politiche relative al personale e la trasparenza delle procedure concorsuali per l'affidamento degli incarichi dirigenziali;

13) la trasparenza e l'efficienza del sistema regionale di finanziamento delle aziende sanitarie locali e ospedaliere e delle altre strutture erogatrici;

14) le conseguenze derivanti dall'incompleta o tardiva erogazione delle somme spettanti alle strutture sanitarie, convenzionate con le regioni, gestite da soggetti privati che operano senza fini di lucro;

15) l'esistenza di adeguate procedure e di sedi di monitoraggio e di controllo della qualità, efficacia e appropriatezza del servizio erogato a livello infraregionale e dell'efficienza nell'utilizzo delle risorse disponibili;

16) lo stato di attuazione degli adempimenti in materia di riduzione delle liste di attesa, conformemente all'intesa 28 marzo 2006, sancita in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano;

§ accertare eventuali responsabilità degli amministratori operanti nella gestione del Servizio sanitario nazionale nelle regioni interessate ai piani di rientro (c);

§ accertare la congruità della normativa vigente, proponendo soluzioni di carattere legislativo e amministrativo ritenute opportune per rafforzare l'incisività dei controlli e il coordinamento nelle attività di monitoraggio della spesa e dei consumi, da parte dello Stato, della regione e degli enti locali coinvolti, nelle regioni interessate da più elevati disavanzi (d);

§ verificare la congruità delle misure di rientro dalla situazione debitoria contenute negli accordi stipulati con lo Stato dalle regioni in disavanzo ai sensi dell'articolo 1, comma 180, della legge 30 dicembre 2004, n. 311, e successive modificazioni (e).

L’articolo 4 disciplina, in sei commi, i poteri e i limiti della Commissione.

Ai sensi del comma 1, la Commissione, in conformità a quanto previsto all’articolo 82 della Costituzione, procede alle indagini e agli esami con gli stessi poteri e le stesse limitazioni dell'autorità giudiziaria.

In particolare, alla Commissione è riconosciuto il potere di richiedere copia di atti e documenti relativi a procedimenti e inchieste in corso presso l'autorità giudiziaria o altri organismi inquirenti (comma 2).

Il comma 3 disciplina l’ipotesi in cui gli atti trasmessi dall’autorità giudiziaria siano coperti dal segreto. In tali casi, ove l’Autorità giudiziaria richieda il mantenimento del segreto, la Commissione dispone la segretazione degli atti.

Il comma 4 fa salva la facoltà di opporre il segreto tra difensore e parte processuale nell'ambito del mandato (cosiddetto segreto professionale).

Il comma 5 specifica che alle testimonianze rese davanti alla Commissione d’inchiesta si applicano le disposizioni degli articoli da 366 a 384-bis del codice penale.

Si tratta di un’ampia serie di delitti, inseriti nel Titolo III del libro II, relativo ai Delitti contro l’amministrazione della giustizia e, in particolare, nel capo I dedicato ai delitti contro l’attività giudiziaria.

In particolare, vengono richiamate le fattispecie di:

- rifiuto di uffici legalmente dovuti (art. 366 c.p.);

- simulazione di reato (art. 367 c.p.);

- calunnia (art. 368 c.p.);

- autocalunnia (art. 369 c.p.);

- simulazione o calunnia per un fatto costituente contravvenzione (art. 370 c.p.);

- falso giuramento della parte (art. 371 c.p.);

- false informazioni al pubblico ministero (art. 371-bis c.p.);

- false dichiarazioni al difensore (art. 371-ter c.p.);

- falsa testimonianza (art. 372 c.p.);

- falsa perizia o interpretazione (art. 373 c.p.);

- frode processuale (art. 374 c.p.);

- subornazione (art. 377 c.p.);

- induzione a non rendere dichiarazioni o a rendere dichiarazioni mendaci all’autorità giudiziaria (art. 377-bis);

- favoreggiamento personale (art. 378 c.p.);

- favoreggiamento reale (art. 379 c.p.);

- rivelazione di segreti inerenti a un procedimento penale (art. 379-bis);

- patrocinio o consulenza infedele (art. 380 c.p.);

- altre infedeltà del patrocinatore o del consulente tecnico (art. 381 c.p.)

- millantato credito del patrocinatore (art. 382 c.p.).

Questa serie di figure criminose sono caratterizzate dal dato comune di offendere un complesso di interessi facenti capo all’amministrazione della giustizia; in particolare si tratta di delitti posti a tutela di interessi di natura processuale, emergenti in vari momenti della catena procedimentale, che vanno dal promovimento dell’azione penale fino all’emanazione della decisione.

In base al comma 6, la Commissione individua gli atti e i documenti dei quali è vietata la divulgazione, anche in relazione ad altre istruttorie o inchieste in corso. Sono comunque coperti dal segreto gli atti, i documenti e le assunzioni di testimoni, attinenti a procedimenti giudiziari, nella fase delle indagini preliminari e fino al termine delle stesse.

L’articolo 5 è suddiviso in due commi,che recano disposizioni relative all’obbligo del segreto.

Il comma 1 prevede l’obbligo del segreto per tutto quanto riguarda gli atti e i documenti di cui all'articolo 4, commi 3 (atti sui quali l’autorità giudiziaria abbia richiesto il mantenimento del segreto) e 6 (atti e documenti di cui è previsto il divieto di divulgazione o che attengono a procedimenti giudiziari nella fase delle indagini preliminari) in capo ai seguenti soggetti:

Ø componenti la Commissione;

Ø personale addetto;

Ø ogni altra persona che collabora con la Commissione o compie o concorre a compiere atti di inchiesta, oppure ne viene a conoscenza per ragioni d'ufficio o di servizio.

Salvo che il fatto costituisca più grave reato, la violazione dell'obbligo del segreto di cui al comma 1, nonché la diffusione, in tutto o in parte, di atti o documenti funzionali all’inchiesta dei quali è stata vietata la divulgazione, sono punite ai sensi dell'articolo 326 del codice penale (comma 2).

L’articolo 326 del codice penale, collocato nel Capo I (Dei delitti dei pubblici ufficiali contro la pubblica amministrazione) del Titolo II (Dei delitti contro la pubblica amministrazione) del Libro II (Dei delitti in particolare), prevede il reato di rivelazione ed utilizzazione di segreti di ufficio.

La rivelazione di segreti di ufficio si realizza allorquando il pubblico ufficiale o l’incaricato di un pubblico servizio, violando i doveri inerenti alle funzioni o al servizio, o comunque abusando della sua qualità, rivela notizie di ufficio che debbano rimanere segrete, o ne agevola in qualsiasi modo la conoscenza. La fattispecie criminosa, che configura un “reato proprio” (in quanto l’autore è un pubblico ufficiale o l’incaricato di un pubblico servizio), è punita con la reclusione da sei mesi a tre anni (primo comma).

Ove l’agevolazione sia soltanto colposa, è prevista una riduzione di pena, applicandosi la reclusione fino a un anno (secondo comma).

Il terzo comma disciplina l’utilizzazione di segreti di ufficio, che ricorre ove il pubblico ufficiale o la persona incaricata di un pubblico servizio, per procurare a sé o ad altri un indebito profitto patrimoniale, si avvale illegittimamente di notizie di ufficio, che debbano rimanere segrete. Per questa fattispecie delittuosa è prevista la reclusione da due a cinque anni. La reclusione è fino a due anni nell’ipotesi in cui il fatto è commesso al fine di procurare a sé o ad altri un ingiusto profitto non patrimoniale o di cagionare ad altri un danno ingiusto.

L’articolo 6 è composto da sei commi che regolamentano l’organizzazione dei lavori della Commissione.

La Commissione svolge la sua attività in conformità agli articoli 140, 141 e 142 del Regolamento della Camera dei deputati (comma 1).

Gli articoli 140, 141 e 142 del Regolamento, inseriti nel Capo XXXII (Delle Inchieste Parlamentari) della Parte III (Procedure di indirizzo, di controllo e di informazione), dettano disposizioni in materia di svolgimento di inchieste parlamentari.

Il predetto articolo 140 statuisce che le proposte di inchiesta parlamentare seguono la procedura prevista per i progetti di legge.

L’articolo 141 stabilisce altresì che le Commissioni di inchiesta sono nominate in modo che la loro composizione rispecchi la proporzione dei Gruppi parlamentari, ferma restando la facoltà della Camera di delegarne la nomina al Presidente (comma 1).

Il comma 2 conferma, secondo quanto sancito in ambito costituzionale, che la Commissione d'inchiesta procede alle indagini e agli esami con gli stessi poteri e le stesse limitazioni dell'autorità giudiziaria (comma 2).

Il comma 3 disciplina l’ipotesi in cui entrambe le Camere abbiano deliberato di effettuare inchieste parlamentari sull'identica materia: in tale circostanza le Commissioni delle due Camere possono deliberare di procedere congiuntamente.

L’articolo 142 prevede, infine, che, quando una Commissione d'inchiesta ritenga opportuno trasferirsi o inviare alcuni dei suoi componenti fuori della sede del Parlamento, informa di tale circostanza il Presidente della Camera, prima di deliberare al riguardo.

Prima di avviare i lavori, la Commissione adotta il proprio regolamento interno a maggioranza assoluta dei suoi componenti (comma 2).

E’ previsto che le sedute della Commissione sono pubbliche, salva la facoltà della Commissione stessa di deliberare, a maggioranza semplice, che le riunioni si svolgano in seduta segreta (comma 3).

Per l’assolvimento delle sue funzioni, alla Commissione è riconosciuto il potere di avvalersi di agenti e ufficiali di polizia giudiziaria, di magistrati ordinari e di ricorrere alle altre collaborazioni che ritenga necessarie (comma 4).

Il comma 5 stabilisce altresì che la Commissione fruisce di personale, locali e strumenti operativi messi a disposizione dal Presidente della Camera dei deputati, mentre il comma 6 pone a carico del bilancio interno della Camera le relative spese di funzionamento.

Il Doc XII n. 2

Il provvedimento Doc. XX n. 2 (presentato l’8 luglio e assegnato il 18 luglio 2008), ha un contenuto sostanzialmente conforme a quello del provvedimento Doc. XXII n. 1. Qui di seguito si evidenzieranno soltanto gli aspetti difformi dal contenuto del Doc. XXIi n. 1 sopra illustrato.

In relazione alla composizione della Commissione:

§ viene previsto (art. 2, comma 1) che la commissione sia composta da ventuno deputati (invece che da venti, come dispone l’articolo 2 del Doc. XXII n.1);

§ viene inoltre stabilito (art. 2, comma 2) che il presidente della Commissione venga nominato dal Presidente della Camera tra i componenti della commissione medesima (diversamente, il Doc. XX n. 1, all’articolo 2, comma 3, prevede che la Commissione elegga al proprio interno l’ufficio di presidenza, composto dal presidente, da due vice presidenti e da due segretari);

§ per l’elezione dei due vicepresidenti e dei due segretari viene richiamato soltanto il comma 3 dell’articolo 20 del Regolamento della Camera dei deputati (a differenza del Doc. XXII n. 1 che per l’elezione dell’ufficio di presidenza richiama l’intero articolo 20).

In relazione alla durata della Commissione:

§ viene previsto (art.2, comma 5) che la Commissione concluda i suoi lavori entro la fine del 2011 (il Doc. XXII n. 1, all’articolo 1, prevede invece l’istituzione della Commissione per la durata della XVI legislatura).

In relazione agli adempimenti della Commissione:

§ viene stabilito (art. 2, comma 6) che, oltre alla presentazione della relazione finale all’Assemblea della Camera entro dieci giorni dalla conclusione dei suoi lavori (come previsto dall’articolo 2, comma 4, del Doc. XXII n. 1), la Commissione presenti, una volta all’anno, all’Assemblea medesima una relazione sullo stato di avanzamento dei propri lavori e che comunque l’obbligo di presentare una relazione sussista in presenza di casi di particolare gravità ed urgenza che lo rendano necessario.

In relazione ai compiti della Commissione:

§ il periodo di tempo oggetto di accertamento (art. 3, comma 3, lettera a) per l’individuazione delle cause dei disavanzi sanitari regionali è l’arco temporale 2001-2008 (il Doc. XXII n. 1 si riferisce invece al periodo 2001-2005).

Per acquisire poi elementi informativi utili ad una disamina approfondita dei disavanzi sanitari regionali, con una particolare attenzione all'evoluzione della spesa sanitaria corrente, la Commissione ha provveduto quindi a richiedere

al presidente della Corte dei conti:

le deliberazioni emesse rispettivamente dalle Sezioni regionali della Corte, in attuazione del comma 170, articolo 1 della legge 23 dicembre 2005, n. 266 (legge finanziaria 2006);

le delibere concernenti gli oneri del personale delle strutture sanitarie derivanti dalla contrattazione collettiva nazionale;

l'appunto del Procuratore generale contenente elementi informativi in tema di responsabilità amministrativa corredato da segnalazioni comunicate dalle Procure regionali;

alla direzione generale della programmazione sanitaria, dei livelli di assistenza e dei principi etici di sistema del Ministero della salute, i verbali delle verifiche periodiche dei piani di rientro e di individuazione degli interventi per il perseguimento dell'equilibrio economico ai sensi dell'articolo 1, comma 180 della legge 30 dicembre 2004, n. 311, relative alle regioni Abruzzo, Campania, Lazio, Liguria, Molise e Sicilia.

3.b Audizioni svolte nel corso dell'inchiesta parlamentare.

Audizione dell'Ispettore capo per la spesa sociale (IGESPES) del Ministero dell'economia e delle finanze, Francesco Massicci (seduta del 21 novembre 2007).

L'audizione aveva lo scopo di fornire alla Commissione elementi informativi in relazione al rispetto del patto di stabilità, all'andamento della spesa sanitaria delle regioni interessate da disavanzi sanitari ed ai relativi piani di rientro.

Nel corso della seduta il dott. Massicci ha depositato agli atti della Commissione un documento (4) nel quale sono indicati i dati relativi all'analisi dell'andamento della spesa sanitaria, dei disavanzi e relative coperture per il periodo 2001-2005.

Il dott. Massicci, affermando positivamente l'utilità e l'efficacia dell'intesa Stato-regioni sulla predisposizione dei piani di rientro regionali, ha dichiarato che la variazione percentuale di crescita della spesa sanitaria, per l'anno 2007, si è assestata intorno al 2,15 per cento, rispetto ad una media del 6,3 per cento, registrata negli anni precedenti. L'utilità dei predetti piani, pertanto, risulta evidente sia per quelle regioni che li hanno adottati, sia per le altre, che troveranno conveniente adeguare il proprio comportamento ad un modello di tipo «virtuoso», per non incorrere nelle conseguenze normative previste in caso di mancato rispetto degli equilibri programmati.

È emerso come, in passato, le regioni fossero maggiormente propense a lamentare il sottofinanziamento da parte dello Stato sul versante della spesa sanitaria, prendendo in considerazione il disavanzo complessivo del sistema sanitario nazionale a prescindere dal riconoscimento del singolo deficit regionale. Tale meccanismo, che metteva in ombra una netta individuazione delle responsabilità sul piano regionale, è stato sostanzialmente interrotto e al tavolo della verifica - riunito per accertare quali regioni avessero diritto ad un finanziamento integrativo - è stato constatato (a partire dall'anno 2001) che precisi disavanzi erano ascrivibili alle regioni Lazio, Molise, Abruzzo, Campania, Liguria e Sicilia le quali, pertanto, hanno presentato i relativi piani di rientro. A queste si aggiungono - pur responsabili di inadempienze minori - le regioni Sardegna, Calabria e Piemonte.

Nella ricostruzione degli eventi che hanno condotto nel corso degli anni alla necessità di provvedere al ripianamento dei disavanzi sanitari di alcune regioni, il dott. Massicci si è soffermato sull'accordo Stato-regioni del 3 agosto 2000, con il quale fu deciso di incrementare il livello di finanziamento da parte dello Stato dei disavanzi sanitari delle regioni, rilevando come alla fine di tale anno, tuttavia, vi fu un sensibile sfondamento del tetto previsto. Fu con il successivo accordo dell'8 agosto 2001 (recepito con il decreto legge n. 347 del 2001) che lo Stato concesse un ulteriore finanziamento alle regioni, a condizione che l'intero disavanzo fosse coperto attraverso misure di compartecipazione della spesa sanitaria, variazioni delle aliquote fiscali, e misure di contenimento della spesa.

Il dott. Massicci ha illustrato quindi i principali interventi normativi che lo Stato ha successivamente adottato per risolvere le problematiche relative ai cosiddetti «sforamenti» dei bilanci sanitari regionali e al mantenimento dell'erogazione dei cosiddetti Livelli essenziali di assistenza (LEA). Fra questi:

la legge finanziaria per il 2005 (articolo 1, comma 180), che ha previsto la possibilità, per le regioni che presentavano situazioni di squilibrio economico-finanziario e di mancato mantenimento dei LEA, di poter stipulare con i Ministri della salute e dell'economia un apposito accordo, con il quale venivano individuati gli interventi necessari per il perseguimento dell'equilibrio economico, sulla base della presentazione da parte della regione di uno specifico «piano di rientro» dal disavanzo. Il comma 174 della medesima legge ha, inoltre, introdotto la procedura della diffida, che si sostanzia nella verifica del disavanzo di gestione sanitaria e dell'idoneità delle eventuali misure di copertura, nella diffida del presidente del consiglio della regione ad adempiere alla copertura e nell'adozione da parte del presidente della regione, in qualità di commissario ad acta, dei necessari provvedimenti per tale copertura (ivi compreso l'incremento delle aliquote);

l'intesa del 23 marzo 2005, per la riattribuzione alla singola regione dei finanziamenti non erogati in funzione delle inadempienze regionali, subordinatamente alla verifica dell'effettiva attuazione del piano di rientro e la definizione di adeguate forme di monitoraggio degli obiettivi intermedi per ogni stato di avanzamento e le modalità della loro verifica;

la legge finanziaria per il 2006 (articolo 1, comma 277), che ha integrato la procedura di diffida prevedendo, con riferimento ai disavanzi registrati nell'anno 2005, nel caso in cui il presidente della regione non abbia adottato i provvedimenti di copertura in qualità di commissario ad acta, l'incremento automatico - nella misura massima prevista dalla legislazione vigente - delle aliquote fiscali, per l'anno d'imposta 2006.

Audizione del direttore generale della programmazione sanitaria, dei livelli di assistenza e dei principi etici di sistema del Ministero della salute, Filippo Palumbo (sedute del 21 novembre e dell'11 dicembre 2007).

L'audizione si inserisce nel filone dell'inchiesta concernente gli errori in campo sanitario, dedicato alle problematiche della cosiddetta «malasanità», incluse le tematiche della «sicurezza dei pazienti» e della valutazione del cosiddetto rischio clinico.

Il dott. Palumbo, illustrando i contenuti della documentazione depositata agli atti della Commissione, (5) ha focalizzato l'attenzione della Commissione sulle iniziative poste in essere negli ultimi tre anni e mezzo dal Ministero relativamente alla cosiddetta «esperienza del monitoraggio».

Tale esperienza ha permesso di evidenziare, nella gestione del rischio clinico, la necessità di tenere presenti costantemente tre ambiti di difficoltà:

le condizioni organizzative oggettive, anche strutturali, definite latent conditions, rispetto alle quali gli interventi sono necessariamente di carattere strategico e strutturale;

le condizioni organizzative e operative, che possono essere modificate con interventi regolamentari;

i comportamenti umani, attribuibili ai singoli o a gruppi di operatori.

Ogni situazione, inoltre, può essere considerata sotto un duplice aspetto, che attiene sia alla struttura, ovvero alla corretta costruzione degli elementi di sicurezza passivi, e sia alla responsabilità dei comportamenti attivi degli operatori.

Riguardo alla consistenza del fenomeno degli errori sanitari, il Ministero ha redatto un glossario per la sicurezza dei pazienti e per la gestione del rischio clinico, che risponde all'esigenza di diffondere un linguaggio comune sul territorio nazionale in questo delicato settore.

Il dott. Palumbo si è particolarmente soffermato sull'analisi del cosiddetto «evento sentinella» (evento rilevatore di una possibile disfunzione del sistema), segnalando che a livello nazionale, da qualche anno, il Ministero ha attivato un attento monitoraggio di questi eventi.

Riguardo al monitoraggio del rischio clinico, il Ministero della salute ha istituito un'apposita Commissione tecnica, che ha elaborato un documento di inquadramento generale del fenomeno (6).

Successivamente, per avere un quadro nazionale delle iniziative volte a garantire la sicurezza dei pazienti nelle strutture del servizio sanitario nazionale, il Ministero ha condotto un'indagine ad hoc (7), da cui sono emersi i seguenti spunti di intervento:

la necessità di individuare, nell'ambito del rischio clinico, un lessico comune;

l'attivazione di sistemi di gestione del rischio clinico nelle strutture del servizio sanitario nazionale;

il rafforzamento dei meccanismi di tutela dei cittadini;

lo sviluppo della cultura della sicurezza: «imparare dall'errore»;

il miglioramento della formazione continua in tema di rischio clinico.

Nel 2005 è stata effettuata un'ulteriore rilevazione (8) relativamente agli aspetti assicurativi, volta a conoscere il quadro generale delle diverse modalità di gestione del rischio clinico; da tale rilevazione è emersa l'esigenza di ridurre l'eccessiva asimmetria informativa rispetto alle compagnie assicuratrici, nonché la necessità di razionalizzare i diversi provvedimenti normativi in materia.

A partire dal 2004 il Ministero della salute, anche avvalendosi del supporto tecnico dei gruppi di lavoro sulla sicurezza dei pazienti, ha quindi orientato le proprie attività verso il monitoraggio e l'analisi degli eventi avversi; il sistema informativo, volto al monitoraggio degli errori in sanità (SIMES); le raccomandazioni, dirette a fornire indicazioni per prevenire il verificarsi di eventi avversi; la formazione, con lo scopo di diffondere strumenti uniformi per migliorare le competenze degli operatori; il coinvolgimento degli utenti, per renderli protagonisti della propria salute e dei propri percorsi assistenziali; l'approfondimento degli aspetti medico-legali ed assicurativi; il governo del rischio clinico, per affrontare la sicurezza dei pazienti in un'ottica di miglioramento della qualità globale del sistema sanitario.

Sul problema della cosiddetta «governance» nel settore della sanità, sono emersi dall'audizione alcuni rilevanti spunti di riflessione. In particolare, si è parlato dell'accordo raggiunto tra il Governo e le regioni nel quale si è convenuto di istituire un «comitato strategico», in cui sono rappresentate tutte le istituzioni, allo scopo di indicare le priorità che debbono essere seguite nel corso delle azioni finalizzate alla tutela della sicurezza dei pazienti; della costituzione, presso il Ministero della salute, di un terminale centrale nazionale per il monitoraggio degli eventi sentinella e del rapporto periodico sui medesimi eventi; dell'istituzione, presso il Ministero della salute, di una consulta nazionale, costituita da operatori, pazienti e cittadini, con funzioni consultive; della costituzione, presso l'Agenzia dei servizi sanitari regionali, di un comitato tecnico delle regioni con il compito di dare attuazione alle iniziative indicate dal comitato strategico.

Audizione del presidente della regione Calabria, Agazio Loiero (seduta dell'11 dicembre 2007).

La Commissione ha deliberato di ascoltare in libera audizione il presidente della regione Calabria allo scopo di completare il quadro generale, anche politico, della sanità in quella regione, principalmente ad integrazione degli elementi informativi acquisiti dalla Commissione nel corso della missione svolta a Reggio Calabria (9) il 23 novembre 2007.

Nel corso dell'audizione, il presidente Loiero, che ha condiviso la grande preoccupazione della Commissione per il funzionamento della sanità calabrese, ha posto in luce alcuni nodi critici, in particolare:

l'estrema frammentazione della rete ospedaliera e la difficile conformazione orografica del territorio calabrese;

la presenza di personale sanitario di qualità non adeguata e caratterizzato da una diffusa precarietà;

un eccessivo numero di strutture ospedaliere, di cui alcune nettamente fatiscenti e obsolete;

la scarsa qualità dei dirigenti sanitari preposti.

Il malfunzionamento del servizio sanitario nazionale in Calabria ha dato luogo a numerose inchieste giudiziarie, che non hanno tuttavia conseguito apprezzabili risultati, ad eccezione di quella concernente la grave situazione dell'ospedale di Vibo Valentia, i cui preoccupanti risvolti, anche nell'opinione pubblica, sono sotto gli occhi di tutti.

In relazione alle iniziative in corso per ovviare alla grave situazione sanitaria della Calabria, il presidente Loiero ha riferito che:

il Governo ha approvato un'ordinanza della Protezione civile per la costruzione, nella regione, di quattro nuove strutture ospedaliere;

la Giunta regionale ha approvato il piano sanitario regionale, di non facile attuazione, data la condizione specifica della regione (in particolare, la natura del territorio calabrese, l'esistenza di numerosi comparti di precarietà nel settore del lavoro sanitario, la difficoltà di eliminare strutture sanitarie inadeguate);

la regione Calabria è l'unica ad aver approvato di recente la stazione unica appaltante.

Al termine dell'audizione, il presidente Loiero ha consegnato agli atti della Commissione la documentazione relativa al piano sanitario regionale 2007-2009, unitamente alla relazione sanitaria regionale ed al programma straordinario di investimenti (10).

Audizione del ministro della salute, Livia Turco (seduta del 19 dicembre 2007).

Intervenuta alla seduta della Commissione principalmente per riferire sui più recenti casi di presunta «malasanità» in Calabria, in particolare su quelli occorsi presso la struttura ospedaliera di Vibo Valentia, il ministro Turco ha anzitutto depositato agli atti della Commissione una dettagliata relazione sul punto, nonché le risultanze dell'attività ispettiva del Ministero della salute e dei NAS e una rassegna degli interventi previsti ed attuati dal Ministero in ordine a tale problematica.

Il ministro ha quindi illustrato raccomandazioni ministeriali specifiche e generali attinenti alla prevenzione del rischio clinico, argomento su cui si è imperniata la restante parte dell'audizione.

In particolare, il ministro ha sottolineato come il lavoro svolto in collaborazione con la regione Calabria nel corso del 2007 abbia portato alla stipula dell'accordo di programma - attraverso una procedura speciale - per la costruzione di nuovi ospedali, illustrando contestualmente le procedure straordinarie adottate per la Calabria e il quadro delle iniziative normative volte a garantire una maggiore sicurezza delle cure e un'adeguata prevenzione del rischio clinico in questa regione.

È emerso come una delle principali cause della scarsa efficienza dell'offerta ospedaliera in Calabria risieda nella frammentazione della rete (a causa della presenza di molti piccoli ospedali), nella conformazione geoterritoriale, nella perifericità urbana, nell'assenza di moderne infrastrutture.

La riqualificazione del sistema, pertanto, dovrà necessariamente partire dalla razionalizzazione della rete ospedaliera, recuperando efficienza ed efficacia nelle cure, ma anche risorse da investire nella prevenzione e nella medicina territoriale.

Il ministro ha quindi portato all'attenzione della Commissione i contenuti del nuovo accordo di programma concluso con la regione Calabria, firmato il 6 dicembre 2007. Tale accordo è orientato, attraverso la realizzazione di quattro nuovi ospedali - Vibo Valentia, Sibaritide, Catanzaro e Gioia Tauro - alla prosecuzione del processo di riorganizzazione e di adeguamento della rete ospedaliera, con l'accreditamento di nuove strutture, il rinnovamento e il potenziamento della dotazione tecnologica, l'adeguamento della normativa vigente in materia di requisiti minimi strutturali, tecnologici e organizzativi e in materia di sicurezza e salute nei luoghi di lavoro, la razionalizzazione dei percorsi e dei processi di lavoro, favorendo l'accessibilità all'area ospedaliera ed elevando il livello di sicurezza.

In Calabria il problema però non riguarda soltanto l'adeguatezza delle risorse, ma anche il sostegno alla programmazione e la garanzia che le risorse investite possano essere utilizzate in tempi certi per la costruzione delle strutture ospedaliere. D'intesa con la regione - ha riferito il ministro - il Ministero ha quindi ritenuto opportuno individuare anche misure straordinarie per fronteggiare l'emergenza socio-economico-sanitaria; motivo per cui il Presidente del Consiglio, in data 11 dicembre, ha dichiarato con proprio decreto lo stato di emergenza socio-economico-sanitario della regione Calabria, finalizzato a definire gli strumenti e le procedure per realizzare l'accordo di programma.

A tale proposito è stata istituita una commissione ministeriale, sulla base dei poteri conferiti al ministro della salute, con una funzione ispettiva e diretta a garantire i livelli essenziali di assistenza (LEA).

Per quanto concerne le iniziative intraprese dal Ministero relativamente alla prevenzione del rischio clinico, il ministro ha illustrato un ampio quadro operativo, soffermandosi sui seguenti punti:

l'avvio di un programma specifico di promozione della sicurezza delle cure, che ha trovato un primo significativo risultato nell'intesa con le regioni del 19 novembre scorso e nella costituzione di un «comitato strategico nazionale» per la gestione del rischio clinico presso lo stesso Ministero della salute: il comitato strategico individua le priorità per la produzione di linee guida, raccomandazioni e altri documenti di carattere tecnico-scientifico, allo scopo di fornire indicazioni e indirizzi teorico-pratici agli operatori sanitari;

la costituzione di un osservatorio nazionale sugli «eventi sentinella», al quale affluiscono i dati sugli incidenti gravi sui quali effettua regolarmente le inchieste, anche previo accordo con le istituzioni regionali, secondo quanto previsto dal sistema informativo, il SIMES, elaborando un rapporto annuale che viene approvato dal comitato strategico;

l'assemblea della consulta nazionale, con funzioni di indirizzo, per la sicurezza del paziente, quale coordinamento della rete nazionale per la sicurezza del paziente, che riunisce i rappresentanti a livello nazionale di tutte le istituzioni che operano sul territorio per la sicurezza del paziente, istituzioni pubbliche e private, rappresentanti della comunità scientifica e professionale, organizzazioni di tutela;

l'Agenzia per i servizi sanitari regionali (ASSR), che svolge funzioni di osservatorio nazionale sui sinistri e sulle polizze assicurative, a cui affluiscono i dati sui sinistri e le polizze assicurative, di monitoraggio delle buone pratiche, nonché funzioni di diffusione e di implementazione di raccomandazioni per la sicurezza del paziente a livello delle regioni;

la predisposizione di un rapporto nazionale sulle iniziative di gestione del rischio clinico, che ha permesso la realizzazione di un glossario in tema di sicurezza dei pazienti e gestione del rischio clinico, individuando alcuni indicatori di sicurezza dei pazienti, desunti dai flussi informativi correnti;

la redazione del protocollo nazionale sperimentale per il monitoraggio degli «eventi sentinella» e il relativo rapporto sui primi diciotto mesi di attività (consultabile sul sito del Ministero);

l'attivazione del sistema informativo per il monitoraggio degli eventi sentinella (SIMES);

l'emanazione di una serie di raccomandazioni per gli operatori sanitari.

L'intervento del ministro ha quindi consentito alla Commissione di disporre di un quadro informativo di insieme sulle più recenti misure intraprese dal governo in materia di sicurezza delle cure.

In tale ambito è stata prevista l'adozione da parte delle regioni di un sistema di gestione del rischio clinico finalizzato alla sicurezza dei pazienti nel percorso di diagnosi e cura, incluso il rischio di infezioni ospedaliere, attivando una specifica funzione aziendale in ogni ASL e in ogni ospedale. È stata altresì prevista l'istituzione di un servizio di ingegneria clinica, che garantisca l'uso sicuro, efficiente ed economico dei dispositivi medici costituiti da apparecchi e impianti sanitari, prevedendo procedure specifiche più stringenti per il collaudo, la manutenzione e le verifiche periodiche di sicurezza. Saranno varate inoltre norme per facilitare l'assunzione stragiudiziale delle vertenze per danni derivanti da prestazioni fornite dagli operatori sanitari, in linea con quanto sperimentato positivamente in alcune ASL e in altri paesi europei per consentire al cittadino forme più celeri di risoluzione e per evitare la cosiddetta «medicina difensiva».

Audizione dell'assessore alla salute della regione Lazio, Augusto Battaglia (seduta dell'11 gennaio 2008).

L'audizione dell'assessore Battaglia ha costituito il primo passo verso una disamina specifica della situazione finanziaria delle sei regioni interessate dalle misure di ripianamento dei disavanzi sanitari, previste dal decreto-legge n. 23 del 2007. La Commissione ha inteso infatti cominciare con l'analisi della regione Lazio, invitando in libera audizione l'assessore alla sanità e riservandosi, nella prima seduta utile successiva, di audire il presidente della sezione regionale della Corte dei conti.

L'audizione dell'assessore Battaglia ha consentito di acquisire un quadro informativo essenziale sulla complessa situazione di grave dissesto finanziario sul versante sanitario che ha caratterizzato i bilanci della regione Lazio a partire dal 2005.

Tale quadro, risultante dalle verifiche effettuate dalle aziende sanitarie e dalla regione nel corso del 2005 e del 2006, è apparso infatti subito più grave di quanto non fosse prevedibile e valutabile sulla base dei dati disponibili alla fine del 2005 , a conferma di un andamento disordinato e crescente della spesa sanitaria regionale.

In tal senso, l'assessore ha illustrato l'azione di revisione intrapresa dalla giunta regionale a partire dal settembre 2005, dopo l'insediamento dei nuovi direttori generali, con la prioritaria esigenza di mettere ordine nei conti sanitari, a fronte di un sensibile disordine contabile nei bilanci delle aziende sanitarie che risale al 2003.

Per fronteggiare tale esigenza, la regione ha avviato un'operazione di risanamento, adottando un adeguato piano di rientro, il quale dovrebbe condurre, entro il 2009, ad una stabilizzazione finanziaria e ad un abbattimento definitivo del deficit.

Le cause che hanno determinato i disavanzi - secondo l'assessore - possono essere ricondotte sia all'esistenza di una spesa farmaceutica fuori controllo, sia all'assenza di controlli sulla spesa sanitaria in genere.

Per fronteggiare il fenomeno, la regione si è dotata di strumenti minimi per il controllo (le commissioni per l'appropriatezza nei distretti, l'indice di appropriatezza del medico prescrittore, distribuzione diretta e per conto) e di un sistema di monitoraggio della spesa per verificare l'attività delle ASL, controllare le aree del territorio e così via.

Altra questione su cui la regione ha focalizzato la linea dei propri interventi è quella relativa al contenimento della spesa nella sanità accreditata e, per raggiungere gli obiettivi di controllo, è stato altrettanto importante sottoporre a controllo tale quota di spesa sanitaria.

Gli accreditamenti, infatti, avvenivano non sulla base del reale fabbisogno territoriale, bensì del luogo ove era situata la clinica da accreditare, determinando in tal modo flussi di mobilità passiva. Sono state quindi adottate misure di contenimento della spesa mediante maggiori controlli sui bilanci, i quali vengono perciò redatti ad inizio anno, se preventivi, e alla fine dell'anno, se consuntivi. Inoltre, i dati di bilancio sono pubblicati nella legge finanziaria regionale, approvata nel mese di dicembre. Pertanto, all'inizio del mese di gennaio le aziende sanitarie, quelle ospedaliere, gli IRCCS e i policlinici hanno già una traccia di riferimento delle condizioni economico-finanziarie per l'anno in corso.

L'assessore ha quindi enucleato una serie di ulteriori questioni pendenti nell'agenda della giunta regionale e concernenti in particolare:

la dotazione di un nuovo piano dei conti per le aziende, mediante il quale tutti i flussi finanziari dovranno passare attraverso l'azienda;

la necessità di ovviare ad una cattiva amministrazione, dovuta alla mancata di indizione di gare, alla mancata approvazione di bilanci e ad un notevole grado di incertezza amministrativa;

il sottofinanziamento della regione, dovuto al fatto che nel censimento del 2001 l'Istat non ha registrato 188.530 cittadini, che invece sono stati successivamente riconosciuti come presenti sul territorio laziale nel 2007;

gli squilibri del sistema sanitario, con particolare riguardo alla distribuzione e alla vetustà delle strutture;

la necessità di rivedere alcuni parametri come il rapporto ospedale-territorio, l'assistenza domiciliare, l'integrazione socio-sanitaria, il riequilibrio della rete ospedaliera sul territorio;

il problema della sanità religiosa (sulla quale la regione ha chiesto l'emanazione di un provvedimento normativo per dirimere la questione inerente il riconoscimento degli oneri e degli arretrati contrattuali, comprensivi anche di interessi).

Audizione del presidente della sezione regionale di controllo del Lazio della Corte dei conti, Vittorio Zambrano (seduta del 23 gennaio 2008).

Con quest'ultima audizione, la Commissione intendeva dare inizio una serie di incontri con i presidenti delle Sezioni regionali di controllo, volti ad acquisire elementi informativi utili all'accertamento delle cause dei disavanzi sanitari regionali, a partire dalle sei regioni interessate dal decreto-legge n. 23 del 2007.

In questo ambito, il presidente Zambrano ha anzitutto fornito un quadro normativo di insieme sulle modalità del controllo effettuato dalla Corte dei conti sulla sanità regionale.

In base alla legge n. 20 del 1994 (recante disposizioni in materia di giurisdizione e controllo della Corte dei conti), la Sezione regionale di controllo è tenuta a riferire, almeno annualmente, a ogni consiglio regionale, sul bilancio complessivo della regione, solitamente accompagnato da una specifica relazione.

A tale proposito il presidente ha depositato agli atti della Commissione una tabella contenente i dati - non ancora ufficiali - che evidenziano la previsione di chiusura relativa all'esercizio 2007 del bilancio della regione Lazio, con le ipotesi di disavanzo e maggiore copertura richiesta (11).

Riguardo alle previsioni di chiusura del 2007, il presidente Zambrano ha riferito che tali dati saranno disponibili non appena le ASL avranno approvato i rispettivi bilanci d'esercizio. Tuttavia, il deficit finanziario relativo a tale esercizio - stimato in 310 milioni di euro - dovrebbe trovare una forma di copertura direttamente nella legge finanziaria regionale per l'anno 2008 (12).

È emerso come il bilancio della regione presenti peraltro voci di spese che non riescono ad essere adeguatamente monitorate; è il caso di quelle sostenute dal Policlinico Gemelli, in quanto non appartenente allo Stato italiano, o a strutture ospedaliere che si occupano di ricerca e didattica (come ad esempio il Policlinico Umberto I). Tutto ciò è dovuto al fatto che alla Sezione per le autonomie della Corte, in base al regolamento sulle funzioni di controllo emanato dalla Corte nel 2000, è affidato il compito di elaborare le cosiddette linee guida previste dalla legge finanziaria per il 2006 (13) che riguardano sia gli enti locali sia gli enti del servizio sanitario nazionale. Le linee guida hanno per il momento escluso dal novero della legge sopra citata i policlinici e gli IRCCS poiché presentano delle peculiarità gestionali tali da differenziarli da tutte le altre aziende.

Il magistrato della Corte dei conti ha auspicato con la Commissione che sia possibile far rientrare quanto prima tali aziende nei meccanismi di controllo previsti dalla legge 23 dicembre 2005, n. 266 (legge finanziaria 2006), articolo 1, comma 170.

In relazione ai meccanismi di controllo messi in atto dalla Corte dei conti, il presidente Zambrano ha inoltre riferito che fino al 2006 - anno di entrata in vigore della legge finanziaria per 2006 che ha attribuito alla Corte dei conti la possibilità di verificare dall'interno i conti delle ASL e delle aziende ospedaliere - la stessa Corte non aveva competenza in questo settore.

Ha quindi ricordato che le prime pronunce emesse dalla sezione regionale di controllo per il Lazio sono intervenute nel marzo 2007: prima dell'entrata in vigore della citata norma non era infatti possibile conoscere i dati relativi ai conti delle ASL.

Il magistrato ha altresì sottolineato il fatto che la trasmissione dei dati sull'andamento della finanza regionale proviene alla Corte dei conti direttamente dalla regione: cosa che non garantisce alla magistratura contabile un ruolo sufficientemente incisivo.

Sulla base dei dati contabili ricevuti, la Corte elabora pertanto un questionario da trasmettere sia agli enti locali che sanitari, per acquisire tutte le notizie utili inerenti la gestione contabile degli enti stessi.

Secondo quanto riferito dal presidente Zambrano, il meccanismo eventualmente da perfezionare nella procedura di controllo atterrebbe al completamento del sistema della trasmissione dei questionari, per far sì che le pronunce della Corte abbiano un maggior riscontro; sarebbe altresì opportuno dotare la Corte di più incisivi poteri di controllo o sanzionatori, volti ad evitare che il riscontro effettuato sui conti regionali manchi di qualsivoglia conseguenza concreta per le regioni stesse.

3.c La missione in Calabria del 23 novembre 2007

Una delegazione della Commissione, composta dai deputati Giuseppe Palumbo, Emanuele Sanna, Lalla Trupia e Roberto Ulivi, ha svolto una missione a Reggio Calabria, lo scorso 23 novembre, per svolgere alcune audizioni, allo scopo di fare luce su alcuni dei più recenti casi di errori in campo sanitario verificatisi in Calabria e per effettuare un sopralluogo presso l'azienda ospedaliera Bianchi Melacrino Morelli.

L'opportunità di recarsi in missione in Calabria emergeva dalla frequenza di possibili casi di malasanità occorsi negli ultimi mesi in quella regione, che, come è noto, sconta da molto tempo alcune gravi carenze gestionali ed organizzative, oltreché strutturali, nel funzionamento del servizio sanitario nazionale.

Tali disfunzioni, poste in particolare rilievo da un'insistente campagna degli organi di stampa, suggerivano infatti che la Commissione desse inizio alla propria attività di inchiesta dall'esame della situazione calabrese, che, nel più ampio quadro della sanità nazionale, presenta certamente alcune caratteristiche peculiari che la pongono al centro di complesse problematiche e che la rendono pertanto degna di speciale attenzione da parte della Commissione stessa.

In particolare, fra gli elementi caratterizzanti la specifica situazione calabrese, si può senz'altro annoverare, una carente condizione della rete dei collegamenti stradali, che rende particolarmente difficoltoso il trasporto sanitario di emergenza, nonché l'oggettivo stato di insufficienza o di inadeguatezza delle strutture ospedaliere, con particolare riguardo ad alcune parti del territorio regionale, che risultano sguarnite o mal collegate rispetto ad un'efficace rete di erogazione delle prestazioni sanitarie ordinarie e d'urgenza.

Allo scopo di acquisire precisi elementi informativi sui più recenti ed eclatanti casi di errori sanitari, per far luce su eventuali responsabilità individuali o per definire un quadro di possibili cause da ricondurre al funzionamento generale del sistema a livello regionale, che possa rendere ragione di una così elevata incidenza di probabili errori sanitari in quella regione, si è ritenuto di svolgere un ciclo di audizioni nella sede della prefettura, coinvolgendo i direttori generali e i direttori sanitari delle principali strutture ospedaliere interessate dai citati casi di «malasanità».

Al fine poi di ricostruire un quadro d'insieme quanto più fedele possibile al territorio e vicino alle difficoltà concrete che affliggono il servizio sanitario nazionale in Calabria, la delegazione della Commissione ha altresì convocato il responsabile regionale della politica sanitaria calabrese, nella persona dell'assessore alla sanità della giunta regionale, Doris Lo Moro.

Nel corso della missione sono perciò stati auditi presso la sede della prefettura i seguenti soggetti:

il direttore generale dell'Azienda ospedaliera Bianchi Melacrino Morelli di Reggio Calabria, Leone Pangallo, e il direttore sanitario della medesima azienda, Vincenzo Trapani Lombardo;

il Commissario straordinario dell'Azienda sanitaria provinciale di Palmi (da cui dipende l'ospedale di Polistena), Renato Caruso;

il direttore sanitario dell'ospedale di Polistena Maria Rosaria Delfino;

il commissario straordinario del Presidio ospedaliero di Vibo Valentia, Ottavio Nazareno, e il direttore sanitario della medesima struttura, Pietro Schirripa.

Dopo le citate audizioni la delegazione della Commissione ha svolto, con la collaborazione dei nuclei NAS dei carabinieri, un sopralluogo presso l'ospedale di Reggio Calabria.

Infine, è stata ascoltata in libera audizione l'Assessore alla sanità della regione Calabria, Doris Lo Moro.

La scelta dei soggetti da audire è stata guidata prioritariamente dalla volontà di fare luce sui casi di presunti errori sanitari riguardanti il minore Flavio Scutellà (deceduto in seguito ad un trauma cranico, dopo aver impiegato numerose ore prima di giungere all'ospedale di Reggio Calabria) e la sedicenne Federica Monteleone, deceduta nel corso di un'operazione di appendicectomia, presso l'ospedale di Vibo Valentia.

In particolare, quest'ultima struttura ospedaliera ha destato particolare attenzione da parte della Commissione a causa di una recente e serrata campagna di denuncia promossa anche da singoli parlamentari, attraverso strumenti di sindacato ispettivo, oltre che da organi di stampa locali e nazionali, che hanno evidenziato la necessità di mettere a fuoco il sistema complessivo di funzionamento e le preoccupanti condizioni generali del citato ospedale. In tale quadro rientra anche la presunta contiguità delle strutture serventi dell'ospedale con ambienti della criminalità organizzata, della 'ndrangheta calabrese, su cui si sta attualmente indagando anche la Commissione parlamentare bicamerale di inchiesta sul fenomeno della criminalità organizzata mafiosa e similare.

Dai contenuti delle audizioni svolte, la delegazione della Commissione ha anzitutto potuto riscontrare alcune macroscopiche incongruenze tra le diverse dichiarazioni rese dai soggetti auditi e tendenti alla ricostruzione dei fatti relativi ai decessi del dodicenne Flavio Scutellà e della sedicenne Federica Monteleone.

In particolare, per quanto riguarda il caso del piccolo Flavio Scutellà, la delegazione della Commissione ha audito il direttore generale dell'Azienda ospedaliera Bianchi Melacrino Morelli di Reggio Calabria, Leone Pangallo, e il direttore sanitario della medesima azienda, Vincenzo Trapani Lombardo: si tratta infatti dei responsabili dell'ospedale in cui il piccolo Flavio fu trasportato in ambulanza in seguito alla prolungata ricerca di un posto letto, effettuata dal personale del pronto soccorso dell'ospedale di Polistena, la struttura in cui il bambino fu in prima battuta condotto, dopo aver riportato il trauma cranico che si sarebbe rivelato fatale.

In merito allo stesso caso, la delegazione della Commissione ha audito il Commissario straordinario dell'Azienda sanitaria provinciale di Palmi (da cui dipende l'ospedale di Polistena), Renato Caruso; il direttore sanitario dell'ospedale di Polistena, Maria Rosaria Delfino.

Il dato eclatante che emerge da questa prima tranche di audizioni è che sussistono alcune rilevanti discrepanze fra quanto dichiarato dai dirigenti dell'ospedale di Reggio Calabria e dai responsabili dell'ospedale di Polistena nella rappresentazione della gravità delle condizioni del piccolo Flavio da parte dei responsabili del pronto soccorso dell'ospedale di Polistena, che, secondo i primi, avrebbero omesso di fare riferimento agli esiti della TAC appena effettuata. Secondo quanto invece emerge dalla relazione depositata dal direttore sanitario di Polistena, il risultato della TAC, che di per sé avrebbe giustificato un ricovero d'urgenza anche in assenza di posti letto, fu comunicato contestualmente alla richiesta di un posto letto presso l'ospedale di Reggio.

Ciò che tuttavia appare più preoccupante nella ricostruzione dei fatti resa dagli auditi concerne alcuni elementi di grave criticità che affliggono il funzionamento del sistema del trasporto sanitario d'urgenza in quell'area e nella zona circostante.

Anzitutto bisogna rilevare l'assenza di una rete informatizzata di ricerca dei posti letto a disposizione delle strutture di pronto soccorso, che sono pertanto obbligate a procedere per tentativi telefonici presso le principali strutture ospedaliere della regione, con risultati che è facile immaginare.

In secondo luogo, è da sottolineare la grave condizione della viabilità che collega la rete ospedaliera nella regione, in particolare per quanto concerne i collegamenti fra Polistena e Reggio Calabria: su questo punto in particolare, la delegazione della Commissione ha avuto modo di riscontrare una estrema indefinitezza nella descrizione dei tempi necessari a coprire la distanza fra i due ospedali, evidentemente in dipendenza di una eccessiva variabilità delle condizioni del traffico, dovute al perdurante stato di emergenza per lavori in corso che, a detta degli auditi, caratterizza da molto tempo questo tratto stradale.

In terzo luogo, può farsi riferimento ad una cronica carenza di mezzi a disposizione per il trasporto sanitario d'urgenza, che, secondo alcune delle dichiarazioni acquisite informalmente nel corso del sopralluogo presso l'Ospedale Bianchi Melacrino Morelli, sconterebbe anche una presunta marginalità della città di Reggio rispetto ad altre province calabresi con un minor numero di abitanti. In aggiunta a ciò, è emersa l'assoluta insufficienza del servizio di elisoccorso, che, a causa della strumentazione degli elicotteri in dotazione, può operare soltanto in orari diurni.

In sintesi, i contenuti delle audizioni volte a far luce sul caso di Flavio Scutellà indicherebbero un errore di valutazione da parte dei medici dell'ospedale di Reggio Calabria, i quali, secondo quanto affermato dai responsabili dell'ospedale di Polistena, non avrebbero considerato l'esito della TAC, che imponeva un ricovero d'urgenza. Le audizioni fanno emergere altresì un inadeguato funzionamento del trasporto medico d'urgenza, che, sommato ai tempi di trasporto eccessivamente dilatati a causa delle condizioni contingenti della viabilità e del traffico della zona, ha condotto al tragico esito del decesso del piccolo Flavio.

In merito al decesso di Federica Monteleone avvenuto nel Presidio ospedaliero di Vibo Valentia, la delegazione della Commissione ha audito il commissario straordinario responsabile per quel presidio, Ottavio Nazareno, e il direttore sanitario della medesima struttura, Pietro Schirripa.

Le due audizioni svolte hanno evidenziato principalmente alcune criticità riguardanti il funzionamento delle apparecchiature elettriche della sala operatoria dove si svolse l'intervento di appendicectomia, sala che al momento del fatto era appena stata fatta oggetto di una ristrutturazione. In questo caso, in particolare, dal quadro fattuale fornito dagli auditi sembra emergere che la vera carenza all'origine del decesso della ragazza sarebbe da ascrivere ad un problema di responsabilità organizzativa, sia sotto il profilo medico (che riguarda la condotta dell'anestesista), sia sul versante tecnico (che invece investe la congruità del collaudo effettuato sui lavori appena ultimati nella sala operatoria).

In particolare su quest'ultimo punto, la delegazione della Commissione ha avuto alcune difficoltà a ricostruire la catena di responsabilità che ha condotto all'autorizzazione di accesso alla sala successivamente all'avvenuto decesso, ma prima del sequestro disposto dall'autorità giudiziaria.

Più in generale, occorre dire che la delegazione della Commissione ha inteso indagare anche - se non principalmente - sul complessivo funzionamento delle strutture sanitarie interessate dai due citati casi di presunta malasanità, lasciando alla magistratura l'accertamento delle responsabilità individuali. In tale quadro tuttavia, oltre alle criticità già menzionate sotto il profilo logistico e organizzativo, la delegazione ha constatato una sensibile variabilità nell'apporto informativo fornito dai soggetti auditi, che ha oscillato sostanzialmente fra atteggiamenti estremamente collaborativi ed approcci più imprecisi o addirittura reticenti.

In particolare, la maggiore difficoltà riscontrata dalla delegazione della Commissione nell'accertamento dei fatti e delle condizioni materiali di funzionamento degli ospedali interessati è consistita nella determinazione del numero dei posti letto dichiarati da ciascuna struttura sanitaria: tale dato, infatti, è stato ricavato con estrema difficoltà dalle audizioni svolte, in qualche caso addirittura non è stato possibile acquisirlo formalmente a causa della fondamentale incertezza di alcuni degli auditi, i quali hanno addotto in più casi cifre discordanti o volutamente imprecise.

In conseguenza di tali riscontri, la Commissione esprime gravi e fondate perplessità sull'opportunità di garantire la permanenza in carica di alcuni di questi dirigenti, che hanno dimostrato, in sede di audizione, una parziale incompetenza, se non addirittura un preoccupante disinteresse, per i compiti di cui dovrebbero essere considerati responsabili, manifestando a tratti atteggiamenti scarsamente collaborativi nel fornire le informazioni - anche più elementari - ad essi richieste.

Infine, il quadro d'insieme sul funzionamento del servizio sanitario nazionale in Calabria fornito dall'assessore alla sanità della regione Calabria nel corso della sua audizione è riuscito solo in parte a dissipare le gravi perplessità suscitate nella delegazione della Commissione dalle precedenti audizioni. Le stesse dichiarazioni rese dall'assessore Doris Lo Moro hanno infatti posto in rilievo anzitutto alcune gravi carenze organizzative e funzionali, che delineano una situazione di assoluta emergenza sanitaria: il sistema sanitario calabrese infatti si caratterizza, a detta dell'assessore, per un eccesso di strutture sotto il profilo quantitativo, cui corrispondono significative insufficienze qualitative e funzionali.

L'assessore non ha taciuto inadeguatezze concernenti specifiche strutture, come quella dell'ospedale di Polistena, mentre, con riferimento all'ospedale di Vibo Valentia, ne ha sottolineato la difficile condizione ambientale, rilevata anche da numerose interrogazioni parlamentari che hanno auspicato il suo commissariamento per mafia.

L'assessore ha riferito anche sul nuovo piano sanitario, recentemente licenziato dalla giunta regionale, che tenta di dare una risposta di tipo programmatico agli aspetti più gravemente critici del sistema sanitario calabrese. Peraltro, l'assessore ha anche evidenziato come esistano anche alcuni settori in cui la regione è all'avanguardia, primo fra tutti quello della prevenzione oncologica.

La delegazione della Commissione ha infine svolto un sopralluogo presso l'azienda ospedaliera Bianchi Melacrino Morelli di Reggio Calabria, soffermandosi in particolare nel reparto di neurochirurgia. In occasione di tale sopralluogo è stato possibile constatare una preoccupante condizione generale caratterizzata da strutture apparentemente fatiscenti, nonostante la recente costruzione di alcuni reparti, nonché un livello di igiene insufficiente, anche in reparti chiave come la neurochirurgia.

L'incontro con il responsabile del servizio del trasporto medico d'urgenza del 118 del medesimo ospedale, dottor Napolitano, ha infine fatto emergere la netta insufficienza del numero di autoambulanze a disposizione della città di Reggio, soprattutto se confrontata con le diverse dotazioni previste per Catanzaro, nonostante il numero di abitanti del capoluogo regionale sia sensibilmente inferiore a quello di Reggio.

Le risultanze della missione svolta dalla delegazione della Commissione, unitamente all'analisi della situazione finanziaria connessa al disavanzo della regione Calabria, che si intendeva completare con l'audizione di magistrati competenti della Corte dei conti, nonché con l'acquisizione della documentazione già richiesta alla Corte dei conti su questo stesso tema, dovevano, nell'intenzione della Commissione, essere nuovamente esaminate e valutate in occasione della redazione di una successiva relazione territoriale sul funzionamento del servizio sanitario nazionale in Calabria, di cui la presente relazione sulla missione, approvata dalla Commissione, doveva costituire parte integrante.

CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE

Nel breve arco della sua attività di inchiesta, che ha avuto inizio dalla data della sua costituzione avvenuta lo scorso 24 ottobre 2007, la Commissione sugli errori in campo sanitario e sulle cause dei disavanzi sanitari regionali ha potuto avviare alcuni importanti filoni di indagine, che dovevano costituire le premesse per ulteriori proficui approfondimenti dei temi oggetto dell'inchiesta e che, in alcuni casi, hanno costituito elemento di stimolo e controllo nel processo di verifica dei piani di rientro presentati dalle regioni con disavanzi sanitari, interessate dal decreto-legge n. 23 del 2007.

La presenza al Senato di una Commissione monocamerale sull'efficacia e l'efficienza del servizio sanitario nazionale, il cui ambito di inchiesta potrebbe apparire parzialmente coincidente con quello della Commissione della Camera, non è stata in alcun modo interpretata come una duplicazione della reciproca attività, né si è mai tradotta in una sovrapposizione di funzioni.

Gli ambiti di inchiesta in cui si sono mosse le due Commissioni si differenziano infatti in primo luogo per la presenza, fra le finalità dell'inchiesta condotta dalla Commissione della Camera, del compito di indagare sulle cause di ordine normativo, amministrativo, gestionale, finanziario, organizzativo, funzionale ovvero attinenti al sistema di monitoraggio e controllo che hanno contribuito alla formazione di disavanzi sanitari non sanabili autonomamente dalle regioni interessate dal decreto-legge n. 23 del 2007.

La proposizione di tale filone è stata infatti, fin dall'approvazione della deliberazione istitutiva della Commissione della Camera, l'elemento distintivo dell'inchiesta, all'origine della volontà di istituire un'autonoma Commissione di inchiesta distinta da quella del Senato, che indaga sull'efficacia e l'efficienza del servizio sanitario nazionale da più di una legislatura.

L'intento era infatti quello di approfondire il versante «contabile» della crisi in cui versano certi settori della sanità italiana, che appare all'origine di molte delle carenze da cui dipende la qualità complessiva del sistema e la correlata incidenza del rischio clinico. Un'analisi delle cause che determinano l'insorgere di errori sanitari non può infatti prescindere da un'accurata ricostruzione delle condizioni organizzative, tecniche, materiali del servizio sanitario nazionale, che a sua volta appare strettamente correlato al rapporto di efficienza nell'utilizzo delle risorse materiali e finanziarie a disposizione di ciascuna singola regione.

In ultima analisi, lo studio «delle cause di ordine normativo, amministrativo, gestionale, finanziario, organizzativo, funzionale» dei disavanzi sanitari di alcune regioni italiane appariva, in questo contesto, particolarmente illuminante per chiarire non solo le condizioni di «patologia» del sistema, tramite l'analisi delle situazioni più sofferenti sotto il profilo finanziario, ma anche, attraverso un confronto a contrario con le regioni cosiddette «virtuose», lo stato di «salute» del sistema nel suo complesso ed i possibili modelli di confronto, nonché i correttivi, per conseguire un miglior rapporto di efficienza fra risorse utilizzate e risultati ottenuti in termini di qualità, tempestività, razionalità ed efficacia nell'erogazione delle prestazioni sanitarie su tutto il territorio nazionale.

Sotto questo profilo, appariva particolarmente prezioso il filone di inchiesta avviato con le audizioni dei rappresentanti dei Ministeri dell'economia e delle finanze e della salute, nonché con le audizioni dei magistrati della Corte dei conti e con le correlate richieste di relazioni, inviate alla stessa Corte, concernenti il controllo dell'attuazione, per ogni singola regione, del comma 170 dell'articolo 1 della legge 23 dicembre 2005, n. 266, riguardante per l'appunto i bilanci degli enti del servizio sanitario nazionale, nonché la richiesta di trasmissione delle pronunce emesse in ordine ai medesimi enti. L'acquisizione di tale documentazione, concernente indistintamente tutte le regioni italiane, non solo quelle che presentavano disavanzi sanitari, rispondeva alla citata esigenza di costruire un quadro di più ampio respiro e di seguire un percorso di indagine che potesse costituire un adeguato stimolo per i soggetti la cui attività era oggetto dell'inchiesta.

Sotto questo profilo, non si può sottovalutare il fatto che la sia pur breve attività della Commissione ha consentito di evidenziare alcuni significativi nodi critici nel funzionamento della sanità nazionale, soprattutto per quanto concerne alcune specifiche regioni: in particolare, fra quelle che presentavano rilevanti disavanzi sanitari, si è imposta all'attenzione della Commissione il Lazio, nel cui filone di inchiesta la Commissione aveva appena cominciato ad operare, procedendo all'audizione dell'assessore alla sanità della regione, Augusto Battaglia.

Allo stesso modo, si sono rese evidenti anche le significative difficoltà finanziarie della regione Sicilia che, per analoghe ragioni, avrebbe potuto costituire un filone di inchiesta immediatamente successivo nella programmazione dei lavori della Commissione, già orientativamente fissata.

In alcuni casi, dunque, l'operato della Commissione, sia pure limitato nel tempo, ha contribuito ad accelerare e sollecitare le verifiche dei piani di rientro delle regioni indebitate da parte delle competenti autorità ministeriali, calamitando l'attenzione dell'opinione pubblica su questo specifica problematica, anche attraverso le audizioni svolte.

La stessa Calabria, come si è già detto, pur non rientrando formalmente nel novero delle regioni indebitate e interessate dagli interventi del decreto-legge n. 23 del 2007, ha costituito un proficuo punto di partenza per l'attività della Commissione, che ha a sua volta rappresentato un'opportuna e utile occasione di stimolo anche nei confronti di altri soggetti deputati a garantire il corretto funzionamento del servizio sanitario nazionale in quella regione. Non è forse un caso che nel dicembre 2007 il ministro della salute abbia incaricato una specifica commissione ministeriale di fare luce sullo stato dei servizi sanitari in Calabria, commissione di recente costituita sotto la presidenza di Achille Serra.

In conclusione, i risultati ottenuti dalla Commissione in un arco temporale così ridotto, risultati che sono espressione e di una funzione non solo di inchiesta, ma anche e soprattutto di stimolo e sollecitazione all'operato del governo, in un quadro di collaborazione attiva, hanno segnato un proficuo percorso che la conclusione anticipata della XV legislatura non ha evidentemente consentito di intraprendere fino in fondo: l'utilità di tali, sia pur parziali, risultati fa a maggior ragione auspicare che l'attività della Commissione possa essere rinnovata e proseguita, in prospettiva, nella prossima legislatura, preferibilmente anche in una eventuale composizione bicamerale.

_________________

(1) Articolo 1 della deliberazione della Camera dei deputati del 25 luglio 2007.

(2) Articolo 1 della deliberazione istitutiva, recante Compiti della Commissione.

(3) Trattasi dell'Accordo già previsto dall'articolo 1, comma 796, lettera b) della legge 27 dicembre 2006, n. 296 (legge finanziaria 2007).

(4) Doc. 6/1 [Lib.].

(5) V. i doc. 7/1-30 [Lib.].

(6) Per approfondimenti si veda il doc. 7/8 [Lib.] «Risk management, il problema degli errori. Marzo 2004».

(8) Si veda il doc. 7/10 [Lib.].

(9) Per approfondimenti si veda il paragrafo 3.c.

(10) Doc. 15/1-3 [Lib.].

(11) Doc. 18/1 [Lib.].

(12) In particolare l\`articolo 7, comma 1 della legge finanziaria regionale per l\`esercizio 2008, approvata dal Consiglio della regione Lazio in data 22 dicembre 2007, prevede che «al fine di assicurare la copertura del maggior disavanzo accertato, pari a 310 milioni di euro, è istituito dell\`ambito dell\`UPB H31, un apposito capitolo denominato «Copertura disavanzo sanitario 2007», con pari stanziamento di 310 milioni di euro in termini di competenza e cassa». L\`articolo, inoltre, stabilisce le modalità di copertura del deficit.

(13) Articolo 1, commi 166 e 167, della legge 23 dicembre 2005, n. 266 recante «Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato» (legge finanziaria 2006)».

[1] Cfr.il punto 4.4. (in particolare, Il rischio clinico e la sicurezza dei pazienti) del suddetto piano sanitario.

[2] Il sistema del governo clinico - quale strumento di programmazione e gestione dei servizi sanitari e di valorizzazione del ruolo e della responsabilità dei medici e degli altri operatori sanitari – include la gestione del rischio clinico (clinical risk management), come attività volta a migliorare la qualità delle prestazioni sanitarie e a garantire la sicurezza dei pazienti.

[3] Nell’ambito delle attività avviate dal Ministero della salute, in tema di qualità dei servizi sanitari, sono state istituite presso la Direzione generale della programmazione sanitaria, dei livelli essenziali di assistenza e dei principi etici di sistema:

· la Commissione tecnica sul rischio clinico (Decreto ministeriale 5 marzo 2003 );

· il Gruppo di lavoro per il rischio clinico (Decreto dirigenziale 14 maggio 2005);

· il Gruppo di lavoro per la sicurezza dei pazienti (Decreto dirigenziale 20 febbraio 2006), che, da ultimo, ha continuato l’attività svolta dai precedenti Gruppi.

[4] Il citato decreto ministeriale è stato firmato il 10 gennaio 2007 dal Ministro della salute.

[5] Il Comitato di indirizzo paritetico ha la finalità di condurre uno studio sulle migliori forme di gestione e prevenzione del rischio in sanità, formulando una proposta per la definitiva applicazione di un sistema nazionale per la sicurezza dei pazienti e la gestione del rischio in sanità. Il Comitato operativo svolge attività nelle seguenti aree: coinvolgimento di pazienti e cittadini; formazione degli operatori; elaborazione di raccomandazioni e linee guida; strategie di comunicazione; proposte normative per favorire la segnalazione di eventi avversi; relazioni con la Rete europea e gli altri organismi internazionali.

[6] In particolare, il Protocollo contiene:

- le schede descrittive degli eventi sentinella oggetto del monitoraggio che forniscono le informazioni necessarie per definire e classificare l’evento;

- la scheda di segnalazione che l’azienda sanitaria dovrà compilare e spedire alla Regione di riferimento e al Ministero della Salute;

- le schede della Root Cause Analysis (RCA) da usare per l’analisi dei fattori contribuenti e determinanti il verificarsi dell’evento avverso e che vanno a costituire il rapporto definitivo da inviare alla regione e al Ministero della Salute. La Root cause analysis (RCA) è una tecnica di indagine su eventi di interesse, in particolare incidenti, che esamina quanto accaduto alla ricerca del perché è accaduto;

- il piano d’azione per la riduzione del rischio, ovvero le azioni poste in atto per prevenire la ricorrenza dell’evento.

[7] Raccomandazione n. 4 - Ottobre 2006, per la prevenzione del suicidio di paziente in ospedale; Raccomandazione n. 3 - Luglio 2006, per la corretta identificazione dei pazienti, del sito chirurgico e della procedura; Raccomandazione n. 2 - Luglio 2006, per prevenire la ritenzione di garze, strumenti o altro materiale all’interno del sito chirurgico; Raccomandazione n. 1 - 21 aprile 2005, per il corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di Cloruro di Potassio -KCL- ed altre soluzioni concentrate contenenti Potassio Da segnalare inoltre che dal novembre 2007 al marzo 2008 sono state adottate otto nuove raccomandazioni per gli operatori, consultabili nel sito internet del Ministero della salute.

[8] Il richiamato Gruppo di lavoro per la sicurezza dei pazienti sta ultimando delle guide per un'assistenza sanitaria più sicura; esse sono rivolte rispettivamente ai pazienti, ai familiari, ai pazienti degli studi odontoiatrici.

[9] Secondo i dati forniti dal Ministero (consultabili sul sito www.ministerosalute.it), l’indagine, effettuata tramite questionario rivolto alle strutture sanitarie del Servizio sanitario nazionale, ha avuto una percentuale di rispondenza pari all’82 per cento, con un gradiente decrescente Nord-Sud, e ha mostrato che il 28 per cento delle strutture sanitarie (91 strutture su 323) dichiarano di aver attivato una Unità di Gestione del rischio clinico; inoltre il 90,1 per cento delle strutture (291) dichiara di avere istituito un’Unità operativa di gestione delle polizze assicurative. L’indagine rivela la presenza di sistemi di elaborazione dei sinistri e di un consulente assicurativo in un’elevata percentuale delle strutture.

[10] Rispetto a quanto previsto dall’art. 8-sexies del D.Lgs. 502/1992, è previsto il concerto del Ministero dell’economia sul decreto ministeriale che fissa le nuove tariffe ed una nuova tempistica.

[11] Cfr. il Decreto del Ministero della salute 12 settembre 2006, recante Ricognizione e primo aggiornamento delle tariffe massime per la remunerazione delle prestazioni sanitarie.

[12] La norma sembra volta a contrastare attività “promozionali” nei confronti di cittadini residenti in altre regioni, realizzate attraverso trattamenti tariffari più bassi. La norma in esame non incide invece sui meccanismi di rimborso tra regione e regione, in relazione ai casi di mobilità interregionale, disciplinati dalla TUC (tariffa unica convenzionale).

[13] Art. 1, commi 288-289 della citata legge n. 266 del 2005.

[14] Con l’art. 1, comma 172, della legge n. 311/2004 il potere di accesso del Ministero nei confronti della documentazione delle strutture sanitarie è stato esteso a tali attività.

[15] Vedi seduta della Conferenza del 28 marzo 2006.

[16] Interventi urgenti in materia di spesa sanitaria, convertito, con modificazioni, dalla legge 16 novembre 2001, n. 405. Cfr. l’articolo 4 , comma 3.

[17] Cfr. la legge 30 dicembre 2004, n. 311 (legge finanziaria 2005), articolo 1, comma 164, terzo periodo, (in particolare, il D.M. del 16 novembre 2005 di riparto per gli anni 2001, 2002 e 2003), la legge 23 dicembre 2005 n. 266 (legge finanziaria 2006), articolo1, comma 279 (in particolare, il D.M. di riparto del 22 febbraio 2007 per gli anni 2002, 2003 e 2004), il decreto-legge 20 marzo 2007, n. 23, articolo 1, comma 1 (in particolare, il D.M. 4 maggio 2007 di riparto delle somme stanziate per il periodo 2001-2005).

[18] Legge 27 dicembre 2006, n. 296. Cfr, l’articolo 1, comma 796, lettera b).

[19] Il decreto ministeriale 23 aprile 2007 ha assegnato alle regioni Liguria, Lazio, Abruzzo, Molise, Campania e Sicilia le risorse per il triennio 2007-2009.

[20] Si tratta delle regioni che presentano un disavanzo pari o superiore al 7 per cento nell’anno precedente e/o nelle quali sia entrata in vigore la massimizzazione dell’aliquota di addizionale IRE e della maggiorazione IRAP.

[21] Definizione dei livelli essenziali di assistenza.

[22] L’articolo 8 della citata Intesa del 23 marzo 2005 disciplina le condizioni per la stipula dell’accordo tra le regioni e lo Stato per l’accesso al maggior finanziamento. In particolare, tale accordo:

§ individua le modalità per l'erogazione e per la sospensione del maggior finanziamento;

§ definisce adeguate forme di monitoraggio degli obiettivi intermedi;

§ definisce le modalità di affiancamento alle attività di gestione e programmazione del servizio sanitario regionale nonché i provvedimenti regionali di spesa e programmazione sanitaria da sottoporre a preventiva approvazione ministeriale;

§ prevede eventuali forme di partenariato con le altre Regioni.

[23] Il comma 50 dell'articolo 2 della legge 24 dicembre 2007, n. 244 (legge finanziaria per il 2008) ha fatto salve le aliquote ridotte disposte con leggi regionali a favore degli esercenti un’attività imprenditoriale, commerciale, artigianale o comunque economica, ovvero una libera arte o professione, che abbiano denunciato richieste estorsive e per i quali ricorrano le condizioni di cui all’articolo 4 della legge 23 febbraio 1999, n. 44 (Disposizioni concernenti il Fondo di solidarietà per le vittime delle richieste estorsive e dell'usura). Il comma 51, articolo 2, della medesima legge finanziaria per il 2008 ha stabilito, inoltre, che le agevolazioni di cui al citato comma 50 si applicano nel limite massimo di 5 milioni di euro annui a decorrere dall’anno 2008.

[24] Il SiVeAS è stato istituito dall’articolo 1, comma 288, della legge 23 dicembre 2005, n. 266 (legge finanziaria per il 2006), presso il Ministero della salute, al fine di valutare l'efficienza e l'adeguatezza delle prestazioni del Servizio sanitario nazionale.

[25] Disposizioni urgenti per il ripiano selettivo dei disavanzi pregressi nel settore sanitario, nonché in materia di quota fissa sulla ricetta per le prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale, convertito, con modificazioni, dalla legge 17 maggio 2007, n. 64.

[26] Cfr. nota 2

[27] Si ricorda che le regioni che presentano disavanzi strutturali hanno stipulato l’accordo inclusivo del piano di rientro dal deficit sanitario nelle seguenti date: le regioni Lazio e Liguria, il 28 febbraio 2007, la regione Abruzzo il 6 marzo 2007, la regione Campania il 13 marzo 2007, la regione Molise il 27 marzo 2007 e la regione Sicilia il 31 luglio 2007.

[28] Cfr. gli articoli 1 e 3 del citato decreto-legge n. 23 del 2007.

[29] Cfr. l'articolo 1, comma 174, ultimo periodo, della citata legge n. 311 del 2004 (finanziaria per il 2005).

[30] Ai sensi del citato articolo 1, comma 174, della legge n. 311 del 2004.

[31] Ai sensi dell'articolo 1, comma 1-bis, del decreto-legge 7 giugno 2006, n. 206, convertito, con modificazioni, dalla legge 17 luglio 2006, n. 234.

[32] Si tratta del sesto, settimo e ottavo periodo della lettera b) del comma 796 dell’articolo 1 della legge n. 296 del 2006.

[33] Cfr. l’articolo 2 del citato decreto-legge n. 23 del 2007.

[34] Interventi urgenti in materia economico-finanziaria, per lo sviluppo e l'equità sociale, convertito, con modificazioni, dalla legge 29 novembre 2007, n. 222. Vedi l’articolo 4.

[35] Disposizioni per l'adeguamento dell'ordinamento della Repubblica alla legge costituzionale 18 ottobre 2001, n. 3.

[36] Il secondo comma dell’articolo 120 disciplina l’esercizio da parte dello Stato di poteri sostitutivi rispetto agli organi delle regioni, delle città metropolitane, delle province e dei comuni. Tali poteri sono attivabili quando si riscontri che tali enti non abbiano adempiuto a norme e trattati internazionali o alla normativa comunitaria oppure vi sia pericolo grave per la sicurezza e l’incolumità pubblica, ovvero lo richieda la tutela dell’unità giuridica o dell’unità economica e, in particolare, la tutela dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali. La disposizione costituzionale demanda ad una successiva legge statale la disciplina dell’esercizio dei poteri sostituitivi, nel rispetto dei principi di sussidiarietà e di leale collaborazione.

[37] Proroga di termini previsti da disposizioni legislative e disposizioni urgenti in materia finanziaria, convertito, con modificazioni, dalla legge 28 febbraio 2008, n. 31. Cfr. l’articolo 8, comma 1, lettera a).

[38] Come previsto dall’articolo 1, comma 796, lettera b), sesto periodo, della legge 27 dicembre 2006, n. 296.

[39] Vedi la legge n. 266 del 2005 (art. 1, commi 279 ss.).

[40] L’articolo in esame è inserito nel Capo V (Delle Commissioni Permanenti) della Parte I (Organizzazione e funzionamento della Camera) del Regolamento.

[41] Decisione n. 1350/2007.

[42] Procedura d’infrazione 2002/5113

DOC.	REGIME DI PUBBLICITÀ	MITTENTE	OGGETTO
3/1	Riservato	Regione Calabria. Azienda ospedaliera Bianchi Melacrino Morelli. Il Direttore generale, Ing. Pangallo Leone. (RC) (Calabria)	Relazione sul decesso di Flavio Scutellà. (RC) (Calabria).
4/1	Riservato	Regione Emilia Romagna. Assessorato Politiche per la salute. L'assessore, Giovanni Bissoni. (Emilia Romagna).	Relazione sulla ricostruzione dei fatti a seguito degli eventi accaduti ad un paziente all'Azienda Ospedaliero-Universitaria S. Orsola-Malpighi di Bologna. (BO) (Emilia Romagna).
4/2	Riservato		Relazione preliminare sulla ricostruzione dei fatti a seguito degli eventi accaduti ad una paziente all'Azienda Ospedaliero-Universitaria S. Orsola-Malpighi di Bologna. (BO) (Emilia Romagna).
8/1	Riservato	Servizio sanitario regionale Emilia Romagna. Policlinico S. Orsola-Malpighi. Il direttore generale, dott. Augusto Cavina. (BO) (Emilia Romagna).	Relazione sul decesso della sig.ra Lanzoni Daniela. (BO) (Emilia Romagna).
8/2	Riservato		Allegati alla relazione sul decesso della sig.ra Lanzoni Daniela. (BO) (Emilia Romagna).
14/1	Riservato	Regione Siciliana. Assessorato Regione Sanità. Azienda ospedaliera regionale 'S. Elia'. Il direttore generale, Alberto Paladino (CL) (Sicilia)	Relazione sul decesso di Luigi Scaduto (CL) (Sicilia).
16/1	Riservato	Azienda sanitaria locale n. 3 di Catania. Il direttore generale. A. Scavone. (CT) (Sicilia).	Relazioni: - Decesso donna polacca. - Casi di scabbia. (CT) (Sicilia)
16/2	Riservato		Documentazione riguardante il decesso della donna polacca (CT) (Sicilia).
16/3	Riservato		Documentazione riguardante i casi di scabbia. (CT) (Sicilia).
17/1	Riservato	Azienda USL 8 di Arezzo. Il Direttore generale, Monica Calamai. (AR) (Toscana)	Esito indagine interna sul caso della signora Chiara De Los Angeles (AR) (Toscana).
21/1	Riservato	Servizio sanitario nazionale Regione Sardegna. Azienda ospedaliera G. Brotzu. Il direttore generale Mario Selis. (CA) (Sardegna)	Documentazione relativa al decesso di Deborah Melis concernente: - la relazione sulla degenza in rianimazione del direttore della struttura del 30/01/08; - la relazione del medico del pronto soccorso del 31/01/08; - la relazione sulla degenza presso la struttura di neurochirurgia del 01/02/08; - la relazione del direttore sanitario dell'11/02/08.

Le inchieste parlamentari

1. Istituzione della Commissione

2. Nomina dei componenti

3. L'organizzazione interna e dei lavori

4. I poteri delle Commissioni d'inchiesta

5. Il segreto funzionale

Cenni normativi ed iniziative sulle tematiche dell’inchiesta

Il rischio clinico

1. Il piano sanitario nazionale 2006-2008.

2.Le iniziative del Ministero della salute.

Raggruppamenti omogenei di diagnosi (DRG)

Edilizia sanitaria

SIVEAS

Disavanzi sanitari regionali

Riduzione delle liste di attesa

Il contenuto dei provvedimenti

Il Doc XII n. 1

Il Doc XII n. 2

Documenti all’esame delle istituzioni dell’UE
(a cura dell'Ufficio Rapporti con l'Unione europea)

Programma comunitario per la salute 2007-2013

Tutela della salute

Assistenza sanitaria transfrontaliera

Procedure di contenzioso in sede comunitaria
(a cura dell'Ufficio Rapporti con l'Unione europea)

1. Istituzione della Commissione

2. Nomina dei componenti

3. L'organizzazione interna e dei lavori

4. I poteri delle Commissioni d'inchiesta

5. Il segreto funzionale

Documenti all’esame delle istituzioni dell’UE (a cura dell'Ufficio Rapporti con l'Unione europea)

Programma comunitario per la salute 2007-2013

Tutela della salute

Assistenza sanitaria transfrontaliera

Procedure di contenzioso in sede comunitaria (a cura dell'Ufficio Rapporti con l'Unione europea)

Documenti all’esame delle istituzioni dell’UE
(a cura dell'Ufficio Rapporti con l'Unione europea)

Procedure di contenzioso in sede comunitaria
(a cura dell'Ufficio Rapporti con l'Unione europea)