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CAMERA DEI DEPUTATI
| N. 5254 |
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Così, per esempio, il numero di tomografie computerizzate (TC) effettuate negli Stati Uniti d'America (USA) ha raggiunto i 62 milioni di esami richiesti nel 2006, un numero venti volte superiore a quello del 1980.
Il ricorso disinvolto a un'indagine radiologica non rappresenta, però, solo un danno economico per la nostra società che vede la spesa sanitaria in continuo incremento, ma anche un possibile rischio per la salute del paziente, che ad essa si sottopone. E ciò vale sia che si tratti di radiologia diagnostica, fluoroscopia, radiologia interventistica o esami scintigrafici, poiché le radiazioni ionizzanti emesse sono assorbite dal corpo del paziente con effetti potenzialmente dannosi sull'organismo.
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In caso di una dose di radiazioni particolarmente elevata, si verificano, invece, gli effetti «deterministici», cioè immediati, legati al superamento dei valori soglia, che si manifestano con eritemi, ulcerazioni cutanee, cataratta, sterilità e alterazioni fetali nelle donne gravide.
Nei casi in cui si verificano gli effetti «stocastici» i rischi legati allo sviluppo di un tumore crescono con la dose in modo lineare e senza che esista una soglia al di sotto della quale la probabilità risulti nulla.
Pertanto, più elevata è la dose, o più sono ripetuti gli esami, maggiore sarà il rischio oncologico. In particolare, non tutti sanno che, prendendo come unità di misura una radiografia (Rx) del torace, una TC del torace corrisponde a circa 400 Rx del torace, con un assorbimento di radiazioni che equivale a un periodo di esposizione a radiazione naturale di circa 3,6 anni; una TC encefalica corrisponde a circa 115 Rx toraciche e, quindi, a un periodo equivalente di esposizione a radiazione naturale di circa un anno; una TC addominale corrisponde a circa 500 Rx toraciche con un'esposizione naturale equivalente a 4,5 anni. È chiaro che la somma di più indagini, e soprattutto di più indagini complesse come le TC o le scintigrafie, può determinare, per il soggetto studiato, un netto incremento del rischio di danni da radiazioni.
Così, se un cittadino si presenta nell'arco di un anno più volte in pronto soccorso, magari in luoghi diversi, per esempio con una sintomatologia dolorosa addominale di rilievo, corre il rischio di essere sottoposto a più TC dell'addome a scopo diagnostico che, sommate, gli daranno una dose di radiazioni ionizzanti certamente dannose.
Come fare allora per ridurre tali rischi di sovraesposizione?
Le Linee guida per la diagnostica per immagini dell'Agenzia per i servizi sanitari regionali (ASSR), prodotte insieme alla Società italiana di radiologia medica, hanno stabilito i princìpi cardine della radioprotezione che sono: la «giustificazione», cioè la valutazione attenta della reale necessità di effettuare l'esame radiologico e la «ottimizzazione», cioè l'effettuazione dell'indagine in modo da assicurare che le immagini prodotte siano ottenute con le più basse dosi possibili, compatibilmente con le esigenze diagnostiche.
A tale scopo, prima di prescrivere una procedura in cui si usino radiazioni, è necessario valutare:
1) che l'esame che si sta richiedendo sia utile per il paziente;
2) che non sia possibile ottenere uguali informazioni da indagini già effettuate dal paziente;
3) che non sia possibile effettuare l'esame tenendo conto dell'efficacia, dei vantaggi e dei rischi di tecniche alternative, che raggiungono lo stesso scopo senza utilizzare radiazioni ionizzanti;
4) che l'eventuale ripetizione dell'esame, ad esempio per monitorare l'evoluzione della malattia, sia compatibile con i tempi di progressione o di risoluzione della stessa e che, quindi, le indagini per questo scopo non siano effettuate con frequenza superiore a quella strettamente necessaria.
I buoni propositi, però, non sono sufficienti a ridurre l'eccesso di potenziale esposizione dei pazienti a radiazioni ionizzanti e per questo il decreto legislativo 17 marzo 1995, n. 230, avente ad oggetto l'attuazione delle direttive 89/618/Euratom, 90/641/Euratom, 96/29/Euratom e 2006/117/Euratom in materia di radiazioni ionizzanti, ha introdotto norme volte
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Va poi sottolineata la maggiore pericolosità che si verifichino effetti stocastici quanto più si abbassa l'età del paziente, per le maggiori probabilità di ricevere ulteriori radiazioni, ma anche per il maggior intervallo di tempo con la manifestazione di danni subiti a carico del proprio materiale genetico. Quindi è ancora più importante pensare di monitorare le dosi di radiazioni somministrate a pazienti pediatrici, anche per la loro maggiore sensibilità agli effetti dannosi.
In una pubblicazione su «Pediatric Radiology» (settembre 2011; 41 supplemento 2:472-482), Goske M.J. et. al. sottolineano la necessità che le dosi specifiche ricevute dai pazienti pediatrici durante le TC dovrebbero essere incluse in un «electronic medical record» dei pazienti, per discutere del rapporto tra rischio e beneficio di tali esami.
La necessità di creare un sistema diffuso a livello nazionale per la registrazione delle dosi di radiazioni ionizzanti, somministrate durante le procedure radiologiche, al fine di ridurre i rischi di induzione di patologie neoplastiche, è stata particolarmente avvertita in Paesi con una diagnostica medica particolarmente avanzata, come gli USA, l'Australia e il Canada.
L’American College of Radiology (ACR) ha creato, dal maggio 2011, Dose Index Registry (DIR), cioè un sistema di registrazione nazionale computerizzato, al quale pervengono automaticamente tutti i dati sulle dosi di radiazioni utilizzate da apparecchiature digitalizzate soprattutto per esami TC o PET/TC, che vengono immagazzinati da un'applicazione software che rende i dati anonimi ed è in comunicazione con programmi simili in Brasile, Canada, Spagna, Irlanda, Argentina, Svizzera e Nuova Zelanda.
Lo Stato della California si è dotato di una legge che stabilisce che dal luglio 2012 ci debba essere un sistema di registrazione delle dosi derivate da esposizione da esami TC.
Nello Stato statunitense di Rhode Island una rete di cinque ospedali è connessa a un database con dati relativi alle dosi somministrate ai pazienti della zona per esami TC. Il sistema è in grado di generare, alla prenotazione di un nuovo esame, un allarme cosiddetto di «radiation warning alert», che si attiva in 7 secondi se dai dati del paziente emerge una dose di radiazioni già al limite o se le TC effettuate sono cinque o se la sua età è inferiore a cinquanta anni, caratteristiche queste ultime in grado di incrementare il rischio oncologico.
Nel 2009 su 15.926 TC l'allarme è stato generato in 2.100 casi (13,2 per cento). In definitiva, oltre ad avere un sistema costantemente aggiornato sul livello di radiazioni già assorbite dal paziente, è prevista una segnalazione al responsabile della nuova procedura, in maniera tale che se essa viene attuata deve esserci una motivazione più che fondata.
Il citato decreto legislativo n. 230 del 1995, che prevedeva l'istituzione del libretto radiologico personale, aveva giustamente messo in evidenza un problema, tentando di arginare l'esagerata esposizione della popolazione a esami radiologici
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In particolare all'articolo 1 si prevede la realizzazione di un database ministeriale in grado di immagazzinare i dati provenienti dalle strutture radiologiche presenti nel territorio nazionale e di generare un meccanismo di allarme per evidenziare una dose di radiazioni già pericolosa per il paziente sottoposto ad esame.
L'articolo 2 prevede che ciascuna regione imponga a tutte le strutture radiologiche pubbliche, private o accreditate di dotarsi di un adeguato sistema per la valutazione delle radiazioni, da collegare al database ministeriale. Al comma 3 si prevede che gli organi del SSN verifichino il reale adempimento degli obblighi da parte delle strutture radiologiche della regione.
All'articolo 3 si prevede, infine, la verifica, da parte dell'ASSR della reale attuazione delle Linee guida per la diagnostica per immagini finalizzate alla riduzione degli esami ritenuti inappropriati, superflui o ripetitivi, nell'ambito dei princìpi di giustificazione e di ottimizzazione delle indagini radiologiche.
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1. Il Ministero dalla salute, previa intesa in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, predispone, entro sei mesi dalla data di entrata in vigore della presente legge, l'acquisto e la messa in opera di un database, con adeguato software, in grado di ricevere e di immagazzinare i dati provenienti da tutte le strutture radiologiche esistenti nel territorio italiano che effettuano esami con radiazioni ionizzanti.
2. Il database di cui al comma 1, altresì, prevede un meccanismo di allarme generato dall'immissione, di ogni nuova prenotazione qualora i dati registrati evidenzino una dose pericolosa di radiazioni ionizzanti per il paziente, nonché in caso di eccesso del numero di esami radiologici effettuati.
3. Con decreto del Ministro della salute, da emanare entro novanta giorni dalla data di entrata in vigore della presente legge, sono definiti i criteri e le modalità di attuazione del presente articolo.
4. Le procedure volte all'acquisizione dei dati di cui al comma 1, devono avvenire nel pieno rispetto delle disposizioni previste dal codice dei contratti pubblici relativi a lavori, servizi e forniture, di cui al decreto legislativo 12 aprile 2006, n. 163.
1. Ciascuna regione, ai fini dell'attuazione della presente legge, dispone affinché le strutture radiologiche, pubbliche,
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2. Entro dieci mesi dalla data di entrata in vigore della presente legge, le strutture radiologiche di cui al comma 1 devono essere collegate al database del Ministero della salute affinché i dati sulle dosi di radiazioni ionizzanti somministrate possano essere automaticamente trasmessi ad esso.
3. Gli organi del Servizio sanitario nazionale competenti per territorio, con cadenza almeno annuale, verificano il reale adempimento degli obblighi previsti dai commi 1 e 2 e, in caso di violazione, applicano la sanzione di cui al comma 4.
4. La violazione degli obblighi di cui al presente articolo è punita con una sanzione amministrativa pecuniaria da 20.000 a 50.000 euro e con la sospensione dell'attività della struttura radiologica fino all'adempimento degli obblighi.
1. È fatto obbligo all'Agenzia per i servizi sanitari regionali di verificare periodicamente l'attuazione delle Linee guida per la diagnostica per immagini, di cui all'accordo in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano 28 ottobre 2004, n. 2113, al fine di ridurre gli esami radiologici ritenuti inappropriati, superflui o ripetitivi, nell'ambito dei princìpi di giustificazione e di ottimizzazione delle indagini radiologiche, come previsto dalle stesse Linee guida.
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