SEDE CONSULTIVA

Giovedì 14 luglio 2011. - Presidenza del presidente Giuseppe PALUMBO. - Interviene il sottosegretario di Stato per la salute Francesca Martini.

La seduta comincia alle 18.

Variazione nella composizione della Commissione.

Giuseppe PALUMBO, presidente, comunica che il deputato Mario Pepe (Misto-R-A) ha cessato di fare parte della Commissione.

DL 98/11: Disposizioni urgenti per la stabilizzazione finanziaria.
C. 4509 Governo, approvato dal Senato.
(Parere alla V Commissione).
(Esame e conclusione - Parere favorevole).

La Commissione inizia l'esame del provvedimento in oggetto.

Lucio BARANI, relatore, ricorda che la Commissione è chiamata a esprimere alla V Commissione il prescritto parere sulle parti di competenza del disegno di legge di conversione del decreto-legge 6 luglio 2011, n. 98, recante disposizioni urgenti per la stabilizzazione finanziaria.
In proposito, ritiene necessaria una premessa: il provvedimento in esame si situa in una fase delicatissima dello scenario economico internazionale ed europeo, segnata da una ripresa molte forte della speculazione nell'area euro, che ha colpito fortemente le banche e la borsa italiane.
Proprio per questa situazione estrema, si è di fronte a una manovra economica con tempi di esame contingentati, per mettere i conti italiani al riparo dalla speculazione che sta colpendo il sistema finanziario italiano, il quale però, va detto, è solido grazie alla politica fiscale che ha messo in sicurezza i conti. Governo e opposizione, in poco più di tre giorni, hanno risposto all'appello del Presidente della Repubblica, Giorgio Napolitano, trovando l'intesa e apportando alcune dovute modifiche al testo della manovra, la cui portata complessiva è aumentata, giungendo a quasi 70 miliardi di euro. Insomma, la politica si è messa in moto e ha spinto l'acceleratore sull'approvazione

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della manovra, prima che la speculazione finanziaria facesse danni al nostro sistema-paese. Per questo, oggi, in modo del tutto inusuale, la Commissione è chiamata a esprimere il parere sul decreto-legge che solo pochi minuti fa è stato trasmesso dal Senato.
Per quanto concerne lo specifico ambito di competenza della Commissione, in merito all'articolato del decreto-legge, segnala, in particolare, l'articolo 17, recante razionalizzazione della spesa sanitaria, il quale prevede una serie di disposizioni per il finanziamento del comparto sanitario. Nello specifico, il comma 1 stabilisce: un incremento del livello di finanziamento del Servizio sanitario nazionale per gli anni 2013 e 2014, rispettivamente, dello 0,5 per cento del livello vigente del 2012 e dell'1,4 per cento del livello del 2013; la relazione tecnica del decreto-legge evidenzia che gli incrementi, inferiori a quelli previsti dalla legislazione vigente, pari al 2,8 per cento per il 2013 e al 4,0 per cento nel 2014, determinano riduzioni di spesa per 2.500 milioni nel 2013 e per 5.450 milioni nel 2014. Conseguentemente, il livello di finanziamento del Servizio sanitario nazionale è quantificato in 109.294 milioni per il 2013 (a legislazione vigente è pari a 111.794 milioni) e in 110.786 milioni per il 2014 (a legislazione vigente è pari a 116.236 milioni); il conseguimento di tali obiettivi sarà garantito attraverso un'intesa Stato-regioni, da stipularsi entro il 30 aprile 2012, ovvero, in caso di mancato accordo, attraverso l'applicazione delle seguenti disposizioni. Dal 1^o luglio 2012, l'Osservatorio dei contratti pubblici fornisce alle regioni i prezzi di riferimento dei beni, compresi dispositivi medici e farmaci, prestazioni e servizi, sanitari e non sanitari, individuati dall'Agenzia per i servizi sanitari regionali, tra quelli di maggiore impatto, in termini di costo, per il Servizio sanitario nazionale; le Regioni intervengono, a loro volta, sulla spesa per le prestazioni sanitarie erogate da enti privati accreditati (lettera a)). Dal 2013, le aziende farmaceutiche saranno tenute a versare direttamente alle regioni una quota, non superiore al 35 per cento dell'eventuale sforamento del tetto di spesa del 2,4 per cento, fissato per la spesa farmaceutica ospedaliera. L'onere è imputato alle aziende in proporzione ai fatturati relativi ai farmaci ceduti alle strutture pubbliche. L'attuazione della norma è demandata a un regolamento governativo, da emanarsi, su proposta del Ministro della salute, di concerto con il Ministro dell'economia e delle finanze, entro il 30 giugno 2012. Qualora tale termine non venga rispettato, l'Agenzia italiana del farmaco (AIFA) aggiorna, dal 2013, le tabelle di raffronto tra la spesa farmaceutica territoriale delle singole regioni, con la conseguente definizione delle migliori soglie di appropriatezza relative alla prescrizione dei farmaci generici da parte dei medici del Servizio sanitario nazionale. La norma, contenuta nel decreto-legge n. 78 del 2010, ha inteso monitorare, utilizzando i dati del sistema tessera sanitaria, la spesa farmaceutica territoriale al fine di individuare la quota ottimale dei farmaci equivalenti prescritti a prezzo minore per categoria terapeutica equivalente ovvero uguale composizione in principi attivi. Conseguentemente, a decorrere dal 2013, il tetto di spesa per l'assistenza farmaceutica territoriale è rideterminato nella misura del 12,5 per cento, in luogo del tetto attuale fissato al 13,3 per cento (lettera b)). Dal 2013, la spesa per l'acquisto di dispositivi medici non può superare il limite del 5,2 per cento del fabbisogno sanitario standard nazionale e regionale. Il valore assoluto dei due limiti è annualmente stabilito da un decreto del Ministro della salute, di concerto con il Ministro dell'economia. Il superamento del limite regionale è interamente a carico della regione ed è escluso l'obbligo di ripianamento per le regioni in equilibrio economico complessivo (lettera c)). Dal 2014, è prevista una compartecipazione dei cittadini alla spesa sanitaria, sia farmaceutica sia per altre prestazioni sanitarie, stabilita con regolamento governativo. Tale misura, aggiuntiva rispetto a quanto già disposto dalle regioni, può essere ridotta dalle medesime regioni, assicurando comunque l'equilibrio economico-finanziario, con misure alternative,

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certificate preventivamente dal Comitato permanente per i LEA e dal Tavolo tecnico per la verifica degli adempimenti. La quota di compartecipazione per la spesa farmaceutica non concorre alla determinazione del tetto di spesa farmaceutica territoriale (lettera d)).
Fa presente, poi, che il comma 2 prevede che gli importi derivanti dalle misure previste dalle lettere a), b), c) e d) del precedente comma sono stabiliti nella citata Intesa Stato-regioni ovvero, in caso di mancato accordo, gli importi: per il 2013, al netto degli effetti da economie di spesa per il personale sanitario dipendente e convenzionato, sono nelle percentuali del 30, 40 e 30 per cento per le misure delle lettere a), b), e c); per il 2014, sono nelle percentuali del 22, 20, 15 e 40 per cento per le misure delle lettere a), b) c) e d). Il residuo 3 per cento corrisponde alle economie di spesa per il personale sanitario dipendente e convenzionato, con facoltà di rideterminare proporzionalmente le suddette percentuali, in caso di incidenza delle economie di spesa per il personale sanitario, differente dal 3 per cento previsto. Conseguentemente, con decreto del Ministro dell'economia e delle finanze, può essere rideterminato il livello del finanziamento del Servizio sanitario nazionale. Il comma 3 estende al 2013 e al 2014 le norme per il contenimento della spesa per il personale del Servizio sanitario nazionale, previste dall'articolo 2, commi 71, 72 e 73, della legge 23 dicembre 2009, n. 191, per il triennio 2010-2012. Il comma 4 concerne le regioni sottoposte ai piani di rientro dal disavanzo sanitario. La relazione tecnica afferma che il presente comma mira a potenziare la strumentazione concernente i piani di rientro dai deficit sanitari e, quindi, a rafforzare il sistema di governance nel settore sanitario. La lettera a) dispone che, qualora l'attuazione dei piani di rientro o dei programmi operativi, di cui alla successiva lettera b), sia ostacolata da disposizioni legislative regionali, gli organi di attuazione ne facciano segnalazione al Consiglio regionale, che deve assumere le conseguenti determinazioni entro i successivi sessanta giorni. Scaduto tale termine, provvede il Consiglio dei ministri, nell'esercizio dei poteri sostitutivi di cui all'articolo 120 della Costituzione, adottando misure anche normative. La lettera b) inserisce una norma di interpretazione autentica (comma 88-bis) all'articolo 2 della legge finanziaria per il 2010, diretta a chiarire che i programmi operativi - previsti dalla citata legge finanziaria per la prosecuzione dei piani di rientro oltre i termini stabiliti - predisposti dalle regioni sottoposte ai piani di rientro costituiscono non solo una prosecuzione, ma anche un aggiornamento del piano, tenuto conto del possibile mutato quadro ordinamentale di riferimento in termini di finanziamento assicurato dallo Stato e di nuovi obblighi pattizi o legislativi in capo alle regioni. Le lettere c) e d), riguardanti la regione Abruzzo, dispongono l'approvazione del programma operativo per l'esercizio 2010 e l'adozione del piano sanitario regionale 2011-2012 da parte del commissario ad acta, in modo da garantirne la coerenza con l'obbiettivo dell'equilibrio del bilancio sanitario in relazione alle modifiche ordinamentali e finanziarie successivamente intervenute. La lettera e) differisce dal 31 dicembre 2011 al 31 dicembre 2012 il termine finale di applicazione del divieto transitorio di intraprendere o proseguire azioni esecutive nei confronti delle aziende sanitarie e ospedaliere sottoposte ai piani di rientro e in cui, alla data del 1^o gennaio 2011, operi il commissario ad acta. Alle finalità del divieto si aggiunge quella di consentire «l'espletamento delle funzioni istituzionali in situazioni di ripristinato equilibrio finanziario». La lettera f) riguarda le regioni sottoposte ai piani di rientro per le quali operi il blocco automatico del turn over del personale del Servizio sanitario regionale, per le quali viene consentita una limitata deroga al blocco - da disporre con decreto interministeriale su richiesta della regione interessata - in ordine al conferimento di incarichi di dirigenti medici responsabili di struttura complessa, nel rispetto di determinate condizioni.
Il comma 5 riguarda la materia dell'onerosità degli accertamenti medico-legali

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sui dipendenti pubblici assenti dal servizio per malattia, al fine di tener conto della sentenza della Corte Costituzionale n. 207 de 2010, che ha stabilito che gli oneri per tali accertamenti non possono restare a carico delle aziende sanitarie locali e gravare sul finanziamento del Servizio sanitario nazionale. Conseguentemente, il comma in esame prevede la destinazione di risorse, nel limite massimo di 70 milioni di euro annui, per la copertura di oneri a carico delle pubbliche amministrazioni derivanti dall'eventuale applicazione di tariffe da parte delle regioni. Alle risorse si fa fronte per gli anni 2011 e 2012, a valere sulla quota delle disponibilità finanziarie per il Servizio sanitario nazionale non impiegata, in sede di riparto, a seguito della citata sentenza della Corte e, a decorrere dall'esercizio 2013, mediante riduzione di 70 milioni di euro del livello di finanziamento del Servizio sanitario nazionale.
Osserva, poi, che il comma 6, modificato nel corso dell'esame presso il Senato, incrementa di 105 milioni di euro, per il 2011, il livello di finanziamento del Servizio sanitario nazionale a cui concorre ordinariamente lo Stato. L'articolo 61, comma 19, del decreto-legge n. 112 del 2008 ha abolito, per gli anni 2009, 2010 e 2011, la quota di compartecipazione di 10 euro, a carico degli assistiti non esenti, sulle ricette per l'assistenza specialistica ambulatoriale, di cui all'articolo 1, comma 796, lettera p), primo periodo, della legge n. 296 del 2006. Si è reso necessario garantire alla regioni, in attuazione del Patto per la salute 2010-2012, risorse in misura corrispondente. Le modifiche approvate anticipano, tuttavia, a decorrere dalla data di entrata in vigore della legge di conversione del decreto-legge, la ripresa dell'efficacia delle norme che stabiliscono la citata quota di compartecipazione di 10 euro - di cui alle citate lettere p) e p)-bis della legge n. 296 del 2006 - disponendo contestualmente la cessazione dell'efficacia delle disposizioni di cui al comma 19 dell'articolo 61 del decreto-legge n. 112 del 2008 e rideterminando, pertanto, in 105 milioni di euro l'importo inizialmente previsto e pari a 486,5 milioni di euro. Il comma 7 contempla la proroga fino al 31 dicembre 2013 del progetto di sperimentazione gestionale, coordinato dall'Istituto nazionale per la promozione della salute delle popolazioni migranti ed il contrasto delle malattie della povertà (INMP) e volto alla ricerca, alla formazione, alla prevenzione e alla cura delle malattie connesse alle migrazioni e alla povertà. Tale proroga è disposta con decreto del Ministro della salute, previo protocollo d'intesa con le regioni Lazio, Puglia, Sicilia e con le altre regioni interessate. Il comma 9 prevede, in relazione alla proroga, un finanziamento di 5 milioni di euro per ciascuno degli anni 2011-2013; alla copertura si fa fronte, per il 2011, riducendo l'autorizzazione di spesa per l'attuazione del cosiddetto Trattato italo-libico, fatto a Bengasi il 30 agosto 2008, e, per gli anni 2012-2013, nell'ambito di un apposito progetto interregionale per la cui realizzazione, sulle risorse del Fondo sanitario nazionale destinate alla realizzazione di specifici obiettivi del Piano sanitario nazionale, è vincolata la somma di 5 milioni di euro annui, secondo i termini stabiliti dal medesimo comma 9. In base al comma 8, il Ministero della salute verifica l'andamento della sperimentazione gestionale, ai fini della definizione dell'assetto a regime dell'INMP o della soppressione del medesimo Istituto. Il comma 10 prevede che, entro novanta giorni dalla data di entrata in vigore della legge di conversione, sia modificato il regolamento ministeriale di organizzazione e funzionamento dell'Agenzia italiana del farmaco (AIFA), sulla base dei seguenti criteri: affidamento al consiglio di amministrazione delle modifiche dell'assetto organizzativo dell'Agenzia; riorganizzazione della Commissione tecnico-scientifica e del Comitato prezzi e rimborsi, prevedendo un numero massimo di componenti pari a dieci (tre designati dal Ministro della salute, uno dal Ministro dell'economia e delle finanze, quattro dalla Conferenza Stato-regioni, oltre al Direttore generale dell'AIFA e al presidente dell'Istituto superiore di sanità); indennità ai componenti di detti organismi

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non superiori alla misura media di quelle corrisposte ai componenti degli analoghi organismi degli Stati membri dell'Unione europea; indicazione dei servizi e relativi compensi che l'AIFA potrà fornire a terzi; introduzione di un diritto annuale per ciascun azienda farmaceutica che copra i costi della banca dati e delle procedure, con una riduzione per le piccole e medie imprese.
Inoltre, sottolinea che l'articolo 24, comma 32, prevede che una quota pari al 3 per cento delle spese annue per la pubblicità dei prodotti di gioco, previste a carico dei concessionari relativamente al gioco del lotto, alle lotterie istantanee e ai giochi numerici a totalizzatore, venga destinata al rifinanziamento della Carta acquisti prevista dall'articolo 81, comma 32, del decreto-legge n. 112 del 2008. La norma in esame prevede il versamento ad apposito capitolo dell'entrata di bilancio dello Stato a cura dei concessionari e la conseguente riassegnazione alla suddetta Carta acquisti, con corrispondente riduzione dell'ammontare che i concessionari devono destinare annualmente alla pubblicità dei prodotti.
Si riserva, infine, di formulare una proposta di parere sulla base di quanto emergerà nel corso della discussione.

Domenico DI VIRGILIO (PdL), dopo avere sottolineato l'esigenza di una rapida approvazione del provvedimento in esame, invita il relatore a valutare l'opportunità di evidenziare, nella proposta di parere che si accinge a presentare, i seguenti aspetti. Innanzitutto, occorre sottolineare, in riferimento alle norme introdotte dall'articolo 24, comma 32, l'esigenza di aumentare il più possibile le risorse in favore dei soggetti non autosufficienti. Con riferimento alla riduzione delle risorse destinate al Fondo sanitario nazionale, sottolinea il peso delle liste d'attesa nel determinare il ricorso dei cittadini alla sanità privata, nonostante il livello, tuttora elevato, della spesa sanitaria, nonché la necessità di perseguire la prevista riduzione della spesa farmaceutica attraverso una più decisa incentivazione dell'impiego di farmaci generici. Invita, infine, il relatore a valutare l'opportunità di inserire nella sua proposta di parere un riferimento all'opportunità di estendere, con futuri provvedimenti, la possibilità di deroga al blocco del turn over anche ai dirigenti medici che non siano preposti a incarichi di direzione di struttura complessa.

Anna Margherita MIOTTO (PD), premesso che i tempi brevi in cui si è convenuto di concludere l'esame del provvedimento in titolo non consentono una disamina approfondita delle disposizioni in esso contenute, desidera evidenziare, innanzitutto, i rischi cui tali misure espongono il Servizio sanitario nazionale e il sistema dell'assistenza. Osserva, inoltre, che l'attacco speculativo in atto, cui il relatore ha fatto riferimento in premessa, trae forza dalla scarsa credibilità del Governo. Inoltre, ritiene che non risponda al vero l'affermazione del relatore, secondo cui la tenuta dei conti pubblici sarebbe dovuta alle politiche fiscali del Governo, poiché essa, come è noto, è stata perseguita attraverso tagli di spesa lineari e, dunque, indiscriminati. Evidenzia, quindi, che il peso della manovra grava soprattutto sul sistema delle autonomie territoriali, mettendo a rischio i servizi essenziali ai cittadini. Giudica, inoltre, insostenibile la riduzione di 13 miliardi in quattro anni del finanziamento del Servizio sanitario nazionale e stigmatizza la decisione del Governo di rimettere in discussione, in modo unilaterale, gli impegni assunti con le regioni nel Patto per la salute, per giunta stabilendo che, in mancanza di una nuova intesa, le riduzioni di risorse saranno quelle stabilite dallo Stato con il decreto-legge in esame. Quanto evidenziato dimostra, a suo avviso, l'iniquità della manovra, resa ancora più evidente dalle misure in materia di pubblico impiego. Ritiene, altresì, che le disposizioni in materia di riduzione della spesa farmaceutica rappresentino un mero artificio contabile, che, se fosse preso sul serio, comprometterebbe seriamente la garanzia dei livelli essenziali di assistenza. Stigmatizza, quindi, l'introduzione indiscriminata

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del ticket sulle visite specialistiche, che viene utilizzato non per contrastare l'inappropriatezza delle prestazioni, bensì come strumento di finanziamento del sistema. Ricorda, altresì, come il ticket sulle prestazioni di pronto soccorso con codice bianco si sia già rivelato iniquo e inefficace. Preannuncia, infine, che, alla luce della destinazione delle risorse derivanti dai giochi al finanziamento della carta acquisti, di cui all'articolo 24, comma 3, il suo gruppo tornerà a proporre con forza l'adozione di analoga soluzione per il finanziamento delle misure in favore del cosiddetto «dopo di noi».

Giuseppe PALUMBO, presidente, precisa che il provvedimento in esame non contiene alcuna disposizione in materia di ticket sulle prestazioni di pronto soccorso.

Carmine Santo PATARINO (FLpTP), premesso che la difficile situazione in cui si inserisce l'esame del provvedimento in titolo non consente di ipotizzare le modifiche che pure sarebbero necessarie, desidera sottolineare, innanzitutto, il senso di responsabilità dimostrato dalle opposizioni, che, come ha sottolineato il Presidente Napolitano, si renderà ancora necessario nel prossimo futuro. Evidenzia, quindi, la forte riduzione di risorse rispetto alle reali esigenze del Servizio sanitario nazionale, laddove sarebbe stato necessario uno sforzo per aumentare gli investimenti nella ricerca. Stigmatizza, inoltre, il ricorso improprio allo strumento del ticket, che colpisce anche cittadini con redditi bassi, ancorché non tali da comportare l'esenzione dal ticket. In conclusione, desidera sottolineare come, all'indomani dell'approvazione del provvedimento in esame, sarà urgente rivedere il funzionamento complessivo del Servizio sanitario nazionale, a cominciare dalla limitazione dell'eccessivo potere oggi attribuito ai direttori generali delle aziende sanitarie.

Delia MURER (PD), premesso di condividere pienamente quanto evidenziato dalla collega Miotto, esprime forte preoccupazione per il definanziamento del Servizio sanitario nazionale. Ricorda, quindi, come già nei prossimi giorni tutti i cittadini saranno tenuti a pagare un ticket aggiuntivo fisso pari a 10 euro su tutte le prestazioni specialistiche, che, in taluni casi, le renderà più costose delle analoghe prestazioni private. Sottolinea, altresì, i rischi connessi al persistente blocco del turn over in ambito sanitario. Concorda, poi, con la collega Miotto nel ritenere che le risorse derivanti dai giochi dovrebbero essere utilizzate per il finanziamento delle misure in favore del cosiddetto «dopo di noi». Ricorda, inoltre, che il disegno di legge in materia fiscale, che il Governo ha varato in questi giorni, prevede la riduzione di numerose agevolazioni fiscali, che attualmente sostengono, sotto forma di detrazioni e deduzioni, il reddito di molte famiglie meno abbienti. Osserva, poi, che l'articolo 18, comma 22, prevedendo che le regioni possano delegare all'INPS ulteriori funzioni in materia di primo accertamento dell'invalidità civile, rischia di aggravare ulteriormente le lentezze e i ritardi che già oggi caratterizzano l'operato dell'INPS in questo settore.

Giuseppe GIANNI (PT), pur comprendendo la situazione di grave difficoltà che sta attraversando il Paese a causa degli attacchi speculativi di cui è fatto oggetto, sottolinea come la regione siciliana sia più penalizzata di altre, in ragione dell'elevatissimo livello di contribuzione alla spesa sanitaria. In proposito, invita con forza il Governo a valutare l'opportunità di rivedere tale livello di contribuzione. Ritiene, inoltre, che il ticket introdotto dal provvedimento in esame dovrebbe essere pagato solamente dai cittadini con redditi medi o alti. Dichiara, quindi, di concordare con l'onorevole Murer sull'inopportunità di sovraccaricare l'INPS di nuove funzioni in materia di invalidità civile, ricordando altresì, in proposito, come le periodiche verifiche cui sono sottoposti anche soggetti con forme di disabilità irreversibili costituiscano una fonte di sprechi. Invita, infine, il Governo a valutare l'opportunità di potenziare il sistema

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dei centri di ricerca nella regione siciliana, anche al fine di qualificare l'offerta sanitaria e contrastare, così, il costoso fenomeno dell'emigrazione sanitaria.

Vittoria D'INCECCO (PD), premesso di condividere le preoccupazioni espresse dalle colleghe Miotto e Murer, sottolinea che l'introduzione del ticket sulle visite specialistiche impedirà alle persone meno abbienti di accedere alle prestazioni sanitarie. Stigmatizza, quindi, le disparità di trattamento tra le diverse regioni che emergono anche dal provvedimento in esame. Sottolinea, infine, la necessità di limitare l'eccessivo potere dei manager all'interno delle aziende sanitarie.

Lucio BARANI (PdL), relatore, illustra una proposta di parere favorevole volta ad accogliere, nelle premesse, alcune delle preoccupazioni emerse nel corso della discussione (vedi allegato). Inoltre, ha ritenuto di inserire una premessa, riferita all'articolo 16, comma 8, per richiamare l'attenzione dei colleghi e del Governo sul problema di circa 6 mila medici, che hanno perso il posto di lavoro in conseguenza della sopraggiunta dichiarazione di incostituzionalità di una norma legislativa.

Nessun altro chiedendo di intervenire, la Commissione approva la proposta di parere del relatore.

La seduta termina alle 19.