SEDE CONSULTIVA

Giovedì 12 marzo 2009. - Presidenza del presidente Giuseppe PALUMBO. - Interviene il sottosegretario di Stato per il lavoro, la salute e le politiche sociali Eugenia Maria Roccella.

La seduta comincia alle 13.05.

Delega al Governo in materia di federalismo fiscale.
C. 2105 Governo approvato dal Senato e abb.
(Parere alle Commissioni riunite V e VI).
(Seguito dell'esame e conclusione - Parere favorevole con condizione).

La Commissione prosegue l'esame del provvedimento in oggetto, rinviato, da ultimo, nella seduta dell'11 marzo 2009.

Laura MOLTENI (LNP) dichiara di aver ascoltato con grande attenzione gli interventi svolti dai colleghi dell'opposizione nelle precedenti sedute. Non ritiene, peraltro, fondate le preoccupazioni da loro espresse, in quanto il provvedimento in esame rappresenta l'attuazione del nuovo articolo 119 della Costituzione e si pone, pertanto, in continuità con la riforma del Titolo V della parte seconda della Costituzione. L'attuazione dell'articolo 119 della Costituzione, infatti, presuppone, nel settore sanitario, l'istituzione di un fondo perequativo destinato a garantire l'erogazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali sull'intero territorio nazionale e ad accompagnare le regioni con minore gettito fiscale in un percorso progressivo di superamento del criterio tradizionale della spesa storica sanitaria. Tale attuazione impone di abbandonare il tradizionale meccanismo di finanziamento del Servizio sanitario nazionale, basato sul riparto tra regioni di risorse che, pur essendo qualificate come proprie delle regioni, continuano ad essere nazionali nella loro definizione e disciplina.

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Il cosiddetto federalismo fiscale, introdotto nel decreto legislativo del 18 febbraio 2000, n. 56, ha infatti legato in maniera inscindibile il finanziamento del Servizio sanitario nazionale al complessivo equilibrio economico finanziario, sicché l'attuazione dell'articolo 119 della Costituzione è destinata a incidere in maniera sostanziale sul meccanismo di riscossione e attribuzione delle risorse destinate all'erogazione dei livelli essenziali assistenza.
In particolare, dovrebbe essere promosso un percorso di progressiva dismissione dei trasferimenti statali nei settori di competenza regionale, attraverso l'attribuzione a ciascuna regione della titolarità delle entrate necessarie a finanziare il servizio, fermo restando il fondo perequativo previsto dallo stesso articolo 119 della Costituzione. La garanzia dell'autonomia di entrata e di spesa di ciascuna regione è infatti destinata, in ultima istanza, a promuovere quel processo di responsabilizzazione dei diversi livelli di governo della sanità che, come si è visto, è presupposto irrinunciabile per una crescita sostenibile del sistema.
L'attuazione del federalismo fiscale implica inoltre il riconoscimento, in capo alle regioni, di più ampi margini di manovra anche sotto il profilo delle entrate derivanti dall'applicazione e riscossione dei ticket. Ad oggi, il sistema delle compartecipazioni appare assolutamente caotico giacché, a fronte della regionalizzazione dei ticket sui farmaci la determinazione del ticket sulla diagnostica e la specialistica continua a dipendere fortemente dal livello centrale. Situazione questa che, sicuramente, non favorisce un effettivo governo della spesa a livello regionale. Un esempio lampante del paradosso di fondo, che oggi informa l'intero sistema delle compartecipazioni, lo si desume dell'ultima vicenda del ticket di 10 euro a ricetta, introdotto dalla legge finanziaria del 2007 sulle prestazioni sanitarie diagnostiche di specialistica ambulatoriale.
Tale ticket, infatti, ha rischiato di produrre delle distorsioni nel sistema delle compartecipazioni al Servizio sanitario nazionale, che non solo si traducono nella disaffezione dei cittadini nei confronti del sistema pubblico, ma che oltretutto rischiano di compromettere l'equilibrio economico delle stesse regioni. Rispetto alla politica delle compartecipazioni, la Lega auspica quindi che, in questa legislatura, si riesca a giungere a un riordino complessivo della materia, orientato nel senso della progressiva regionalizzazione di questo importante, ma anche delicato, strumento di responsabilizzazione nell'accesso alle prestazioni.
La politica di responsabilizzazione delle singole regioni e di definizione di nuovi interventi strutturali contro le inefficienze di sistema, implica anche l'esigenza di adottare nuove logiche di responsabilizzazione delle singole strutture erogatrici. Gli obiettivi di ristrutturazione del servizio, secondo criteri di efficienza operativa, di efficacia e appropriatezza nell'erogazione delle prestazioni, possono infatti essere perseguiti attraverso meccanismi destinati a operare dal basso verso l'alto, in un circuito virtuoso atto a coinvolgere in prima istanza i diretti responsabili della corretta gestione del servizio.
In termini operativi, gli obiettivi di cui sopra possono essere perseguiti attraverso il potenziamento del sistema dei controlli, rivolto a tutti gli operatori pubblici e privati, del sistema. In particolare è importante che vi siano controlli, non solo sotto il profilo fiscale e contabile, ma anche dal punto di vista della qualità delle prestazioni.
In questo senso, il federalismo fiscale, lungi dal determinare l'abbandono di quella logica di welfare state che da sempre ha informato il Servizio sanitario nazionale, costituisce un incentivo determinante per le regioni ad adottare effettivi meccanismi di controllo della spesa e di promozione dell'efficienza nel funzionamento e nell'organizzazione delle strutture sanitarie, In un sistema federale, infatti, non c'è spazio per ripiani a piè di lista da parte dello Stato. La perfetta coincidenza tra autonomia e responsabilità presuppone che alla mancata copertura dei disavanzi regionali si provveda con l'introduzione di misure sostitutive statali che responsabilizzino

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gli amministratori regionali e gli stessi cittadini sul ripiano dei disavanzi; il riferimento è, evidentemente, all'applicazione delle misura massima prevista dalla vigente normativa dell'addizionale IRPEF, alle maggiorazioni dell'aliquota IRAP, nonché all'introduzione automatica di forme di compartecipazione dei cittadini alla spesa sanitaria.
Passando a illustrare quelli che ritiene gli aspetti più significativi del provvedimento in esame per le parti di competenza della Commissione, ricorda che esso prevede, tra l'altro, l'istituzione di due fondi perequativi, uno a favore dei comuni, l'altro a favore delle province e delle città metropolitane, iscritti nel bilancio delle singole regioni ed alimentati attraverso un apposito fondo perequativo dello Stato. Nel fondo perequativo statale è data separata indicazione degli stanziamenti spettanti ai comuni, alle province e alle città metropolitane, a titolo di concorso per il finanziamento delle funzioni svolte da tali enti.
Il valore standard della spesa corrente è computato con riferimento ad una quota uniforme pro capite, corretta sulla base di alcuni parametri, atti a contrassegnare la diversità della spesa dei singoli enti in relazione ad alcune loro specifiche caratteristiche, quali l'ampiezza demografica, le caratteristiche territoriali - con particolare riferimento alla presenza di zone montane - e le caratteristiche demografiche, sociali e produttive, mentre le entrate considerate ai fini della standardizzazione sono rappresentate dai tributi propri valutati ad aliquota standard.
Per ciò che concerne il corretto utilizzo dei Fondi perequativi - il quale deve essere improntato ai principi di efficacia, efficienza e trasparenza - e la verifica della loro applicazione, ricorda che esso spetta, in via generale, alla Conferenza permanente per il coordinamento della finanza pubblica, che sarà istituita all'interno della Conferenza Unificata.
Ricorda poi, brevemente, che nella legge delega sul federalismo fiscale vi è la definizione di un sistema premiante e di un sistema sanzionatorio da applicare nei confronti degli enti che risultano virtuosi o meno, rispetto al raggiungimento degli obiettivi di finanza pubblica ad essi imposti. Tale disposizione può, naturalmente, rivestire particolare rilievo per quanto concerne la spesa sanitaria e la spesa socio-assistenziale. In particolare, il sistema premiante riguarda gli enti che: assicurano elevata qualità dei servizi e livello della pressione fiscale inferiore alla media degli altri enti del proprio livello di governo a parità di servizi offerti; garantiscono il rispetto di quanto previsto dalla presente legge e partecipano a progetti strategici mediante l'assunzione di oneri e di impegni nell'interesse della collettività nazionale, ivi compresi quelli di carattere ambientale; incentivano l'occupazione e l'imprenditorialità femminile. Il sistema sanzionatorio, che si applica, invece, nei confronti degli enti meno virtuosi rispetto agli obiettivi di finanza pubblica, comporta: il divieto di procedere alla copertura di posti di ruolo vacanti nelle piante organiche; il divieto di iscrivere in bilancio spese per attività discrezionali, fatte salve quelle afferenti al cofinanziamento regionale o dell'ente locale per l'attuazione delle politiche comunitarie; l'attivazione di meccanismi automatici sanzionatori nei confronti degli organi di governo e amministrativi, responsabile del mancato rispetto degli equilibri di bilancio e degli obiettivi economico-finanziari assegnati alla regione e agli enti locali, con individuazione dei casi di ineleggibilità nei confronti degli amministratori responsabili degli enti locali per i quali sia stato dichiarato lo stato di dissesto finanziario, oltre che dei casi di interdizione dalle cariche in enti vigilati o partecipati da enti pubblici; la previsione che le attività che abbiano causato un grave dissesto nelle finanze regionali rientrino tra i casi di grave violazione di legge è previsto lo scioglimento del Consiglio regionale e la rimozione del Presidente della Giunta. Le sanzioni indicate si applicano fin tanto che l'ente non metta in atto i provvedimenti necessari, in grado di riportare l'ente medesimo in linea con gli obiettivi di finanza pubblica.

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Particolare rilievo rivestono altresì, naturalmente, le disposizioni volte a disciplinare la fase transitoria ovvero il passaggio dal regime attuale a quello che sarà definito nei decreti legislativi. L'articolo 19, in particolare, stabilisce che la perequazione partirà, a regime, soltanto al termine del periodo transitorio, fissato in cinque anni per ciascuna delle due tipologie di spese e modalità di perequazione. Un ulteriore periodo transitorio di cinque anni potrà essere concesso alle regioni nelle quali la nuova disciplina della perequazione delle spese per funzioni non essenziali dovesse rivelarsi (temporaneamente) insostenibile. Il quinquennio transitorio relativo alla convergenza tra fabbisogno e spesa standard (funzioni essenziali) potrà iniziare soltanto «a partire dall'effettiva determinazione del contenuto finanziario dei livelli essenziali delle prestazioni».
Spetterà al legislatore delegato dare attuazione a tali previsioni, nel rispetto dei seguenti criteri di delega: garantire il passaggio graduale dai valori dei trasferimenti medi rilevati a livello regionale nel triennio 2006-2008 ai valori determinati con i criteri dello stesso articolo 9 per i trasferimenti perequativi della sanità; realizzare un processo di convergenza dalla spesa storica al fabbisogno standard in un periodo di cinque anni per le funzioni connesse ai livelli essenziali di assistenza; prevedere che il sistema di finanziamento debba divergere progressivamente dal criterio della spesa storica a favore delle capacità fiscali per abitante con riferimento alle funzioni non essenziali.
Per quanto riguarda la sanità, la determinazione del livello di finanziamento del Servizio sanitario nazionale cui concorre in via ordinaria lo Stato si basa già oggi sulla puntuale individuazione dei livelli essenziali di assistenza, vale a dire le prestazioni e i servizi che il Servizio sanitario nazionale è tenuto a fornire a tutti i cittadini, gratuitamente o dietro pagamento di una quota di partecipazione, con le risorse pubbliche raccolte attraverso la fiscalità generale. La contestualità tra la definizione dei livelli essenziali di assistenza e l'individuazione delle risorse conferma l'interesse pubblico a tutelare dal lato della domanda i bisogni di salute dei cittadini, vincolando l'erogazione delle prestazioni all'ammontare delle risorse che le scelte di politica economica o i vincoli di finanza pubblica rendono disponibili per il loro finanziamento.
Con riferimento ai singoli settori, in particolare, rileva che, per quanto riguarda la sanità, ci vuole un nuovo approccio metodologico, che parta dalla definizione degli indicatori per misurare i costi standard. Definiti i costi standard, sarà possibile un reale confronto tra le regioni anche ai fini dell'individuazione del fabbisogno standard. Sarà, inoltre, necessario che la dinamica delle risorse destinate al finanziamento della spesa sia in grado, anche nel medio-lungo periodo, di garantire la copertura dei costi associati ai livelli essenziali delle prestazioni. Il costo dei LEA, infatti, è destinato nel tempo ad aumentare, per effetto sia dell'invecchiamento della popolazione, sia dell'innovazione del processo tecnologico che caratterizza il settore; nel settore dell'assistenza, le indagini svolte evidenziano una disparità tra le regioni in riferimento alle risorse impegnate per la medesima tipologia di intervento.

Giovanni Mario Salvino BURTONE (PD) esprime forti perplessità sul contenuto del provvedimento in esame, con particolare riferimento agli aspetti di competenza della Commissione, evidenziati nella relazione dell'onorevole Ciccioli. Dichiara infatti di non condividere l'ottimismo che, sin dalla presentazione del disegno di legge originario, ha caratterizzato i commenti di numerosi esponenti politici, tra cui quelli del presidente della regione siciliana. Stando alle dichiarazioni del Governo e della maggioranza, il disegno di legge in esame dovrebbe garantire maggiori risorse alle regioni settentrionali, il mantenimento delle risorse attualmente disponibili per quelle meridionali, nonché l'invarianza del prelievo fiscale. Nel giudicare poco realistiche tali previsioni, osserva che il provvedimento si limita a

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definire una cornice estremamente ampia e vaga, con il rischio che la vera riforma sia delegata «in bianco» ad un Governo troppo attento, in modo unilaterale, alle esigenze delle regioni settentrionali. Sottolinea altresì la delicatezza delle procedure per l'individuazione dei costi standard delle prestazioni sanitarie e sociali: anche tali procedure, a seconda dei parametri che saranno privilegiati per la definizione dei costi standard, potrebbero privilegiare alcune parti del Paese a scapito di altre. Rileva, infine, i problemi connessi alla mancata definizione, sino ad oggi, dei livelli essenziali dell'assistenza sociale. Per tutte queste ragioni, preannuncia un orientamento contrario sull'eventuale proposta di parere favorevole del relatore.

Carlo CICCIOLI (PdL), relatore, alla luce delle considerazioni svolte dai colleghi, anche di opposizione, che sono intervenuti, formula una proposta di parere favorevole con condizione (vedi allegato 1).

Giovanni Mario Salvino BURTONE (PD) esprime apprezzamento per la condizione contenuta nella proposta di parere del relatore. Peraltro, mantenendo forti perplessità sul complesso del provvedimento in esame, annuncia voto contrario sulla proposta di parere medesima.

Nessun altro chiedendo di intervenire, la Commissione approva la proposta di parere del relatore.

La seduta termina alle 13.25.

SEDE REFERENTE

Giovedì 12 marzo 2009. - Presidenza del presidente Giuseppe PALUMBO. - Interviene il sottosegretario di Stato per il lavoro, la salute e le politiche sociali Eugenia Maria Roccella.

La seduta comincia alle 13.25.

Disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e alle terapie del dolore.
Testo unificato C. 624 Binetti, C. 635 Polledri e Rivolta, C. 1141 Livia Turco, C. 1830 Di Virgilio, C. 1738 Bertolini, C. 1764-ter Cota e C. 1968-ter Saltamartini.
(Seguito dell'esame e rinvio).

La Commissione prosegue l'esame del provvedimento, rinviato, da ultimo, nella seduta dell'11 marzo 2009.

Giuseppe PALUMBO, presidente, avverte che è stato richiesto che la pubblicità dei lavori sia assicurata anche mediante impianti audiovisivi a circuito chiuso. Non essendovi obiezioni, rimane così stabilito.
Avverte che sono stati presentanti emendamenti e articoli aggiuntivi al testo unificato delle proposte di legge C. 624 e abbinate, adottato come testo base nella seduta del 25 febbraio 2009 (vedi allegato 2).
In sostituzione del relatore, onorevole Scapagnini, impossibilitato a partecipare alla seduta, esprime parere sugli emendamenti riferiti all'articolo 1. In particolare, invita i presentatori a ritirare gli emendamenti 1.12, 1.3, 1.4, 1.13, 1.2, 1.5 e 1.11. Esprime parere favorevole sull'emendamento 1.10 e sull'emendamenti 1.1 a condizione che sia riformulato. Esprime parere contrario sugli emendamenti 1.6, 1.7, 1.8 e 1.9.

Il sottosegretario Eugenia Maria ROCCELLA esprime parere conforme a quello del relatore.

Laura MOLTENI (LNP) raccomanda l'approvazione del suo emendamento 1.12, volto a definire con maggior precisione l'ambito di applicazione e le finalità della legge, rivolta principalmente ai malati oncologici e terminali.

Il sottosegretario Eugenia Maria ROCCELLA ritiene che, ove fosse approvato l'emendamento 1.12 sostitutivo del comma 1, nell'articolo 1 non figurerebbe più il riconoscimento del diritto ad accedere alle

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terapie del dolore ma solo quello alle cure palliative, di cui al comma 2.

Laura MOLTENI (LNP) ritira il suo emendamento 1.12, riservandosi di presentarlo nel corso dell'esame in Assemblea.

Paola BINETTI (PD) raccomanda l'approvazione dell'emendamento 1.3 di cui è firmataria, volto ad individuare nella persona malata anziché nel cittadino il soggetto a cui è rivolto il provvedimento in esame.

Giuseppe PALUMBO, presidente e relatore, osserva che tale concetto è espresso compiutamente nel comma 2.

Paola BINETTI (PD) ritira l'emendamento Livia Turco 1.3.

Maria Antonietta FARINA COSCIONI (PD) raccomanda l'approvazione del suo emendamento 1.6, volto ad aggiungere un riferimento anche alle cause di sofferenza diverse dal dolore fisico, come ad esempio la dispnea e il senso di soffocamento.

Giuseppe PALUMBO, presidente e relatore, non ritiene opportuno introdurre nel testo ulteriori specificazioni del termine «dolore», essendo a suo avviso preferibile mantenere una definizione di carattere generale.

Maria Antonietta FARINA COSCIONI (PD) ritira il suo emendamento 1.6.

Delia MURER (PD) accoglie l'invito a ritirare l'emendamento Livia Turco 1.4, di cui è firmataria.

Laura MOLTENI (LNP) ritira il suo emendamento 1.13, riservandosi di presentarlo nel corso dell'esame in Assemblea.

Maria Antonietta FARINA COSCIONI (PD) ritira il suo emendamento 1.7, riservandosi di presentarlo nel corso dell'esame in Assemblea. Raccomanda quindi l'approvazione del suo emendamento 1.8, volto a sostituire la locuzione «bisogno di salute» con quella «diritto alla salute».

Il sottosegretario Eugenia Maria ROCCELLA osserva che il comma 1 contiene già il riconoscimento del diritto ad accedere alle cure palliative e alle terapie del dolore e che, pertanto, nel comma 2 appare più adeguato il riferimento al «bisogno di salute».

Maria Antonietta FARINA COSCIONI (PD) ritira il suo emendamento 1.8, riservandosi di presentarlo nel corso dell'esame in Assemblea. Ritira altresì il suo emendamento 1.9, volto ad aggiungere al concetto di tutela della dignità della persona anche quello di tutela della libertà, riservandosi di presentarlo nel corso dell'esame in Assemblea.

Giuseppe PALUMBO, presidente e relatore, invita il presentatore dell'emendamento 1.1 a riformularlo nel senso di aggiungere, dopo le parole: «dignità del paziente», le parole: «senza alcuna discriminazione».

Il sottosegretario Eugenia Maria ROCCELLA condivide la riformulazione proposta dal presidente e relatore Palumbo.

Mariella BOCCIARDO (PdL) riformula il suo emendamento 1.1 nel senso indicato dal presidente.

La Commissione approva l'emendamento Bocciardo 1.1, come riformulato. Approva quindi l'emendamento Farina Coscioni 1.10.

Mariella BOCCIARDO (PdL) ritira il suo emendamento 1.2.

Delia MURER (PD) ritira l'emendamento Livia Turco 1.5, riservandosi di presentarlo nel corso dell'esame in Assemblea.

Donata LENZI (PD) chiede chiarimenti sulle ragioni dell'invito a ritirare l'emendamento

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1.11, che a suo giudizio introduce opportunamente un riferimento al sostegno socio-assistenziale oltre a quello socio-sanitario.

Maria Antonietta FARINA COSCIONI (PD) raccomanda l'approvazione del suo emendamento 1.11.

Giuseppe PALUMBO, presidente e relatore, modificando il suo precedente avviso, esprime parere favorevole sull'emendamento 1.11 purché sia riformulato nel senso di sostituire le parole «sostegno socio-sanitario» con le seguenti: «sostegno sanitario e socio-assistenziale».

Maria Antonietta FARINA COSCIONI (PD) riformula il suo emendamento nel senso proposto dal presidente e relatore Palumbo.

La Commissione approva l'emendamento Farina Coscioni 1.11, come riformulato.

Giuseppe PALUMBO, presidente, rinvia quindi il seguito dell'esame ad altra seduta.

La seduta termina alle 13.45.

AVVERTENZA

Il seguente punto all'ordine del giorno non è stato trattato:

COMITATO RISTRETTO

Modifiche al decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e altre disposizioni in materia di governo delle attività cliniche.
C. 799 Angela Napoli, C. 1552 Di Virgilio e Palumbo, C. 977-ter Livia Turco, C. 278 Farina Coscioni e C. 1942 Mura.