N. 22 – 16 febbraio 2011

 

A.C. 919 e abb.

 

Il ricovero volontario e coatto per i malati mentali

in Francia, Germania e Svizzera

 

In Francia la lotta contro le malattie mentali e le diverse forme di ricoverodei malati in strutture specializzate per i trattamenti psichiatrici sono disciplinate dal Code de la Santé publique (Livre II, artt. L3211-1 e ss. ).

I pazienti affetti da malattie mentali possono essere ricoverati in ambienti specializzati in base a due tipi di internamento: volontario (hospitalisation libre - H. L.) o coatto (hospitalisation sans consentement).

Il 20% dei pazienti viene internato con procedura forzata. Tutte le forme di ricovero coatto puntano essenzialmente alla protezione del malato che potrebbe – o avrebbe potuto – essere spinto a commettere errori gravi e dannosi nella gestione delle sue relazioni interpersonali, dei suoi affari o dei suoi beni.Il ricovero coatto permette anche alle autorità pubbliche di controllare in ogni momento la sussistenza delle ragioni del ricovero assicurando al tempo stesso la protezione della persona malata e della sua libertà individuale.

Sono previste due modalità distinte di ricovero coatto: il ricovero su domanda di terzo (hospitalisation à la demande d'un tiers - HDT) e il ricovero d’ufficio (hospitalisation d'office - HO).

Il ricovero su domanda di terzo (artt. L3212-1 à L3212-12) può assumere due forme: “semplice” o “per pericolo imminente”, in base all’urgenza dell’intervento. Il ricovero è previsto qualora lo stato del paziente imponga cure immediate, oltre che sorveglianza costante in ambiente ospedaliero, e le patologie dalle quali è afflitto rendano impossibile un consenso del paziente alle cure.

Nell’ipotesi di ricovero “semplice”, sono necessari due certificati medici: un certificato del medico di famiglia che attesti lo stato mentale della persona a giustificazione del ricovero senza il suo consenso e un certificato di un medico dell’istituto psichiatrico di accoglienza che confermi il primo certificato.

In caso di “pericolo imminente” per la salute del malato, accertato da un medico, l’ammissione al ricovero su domanda di terzo può essere effettuata sulla base di un solo certificato medico.

Anche il ricovero d’ufficio (artt. L3213-1 à L3213-10) può essere disposto in forma “semplice” o con procedura d’urgenza in caso di “pericolo imminente”. In alcune condizioni particolari, infatti, il ricovero d’ufficio permette d’intervenire, in caso di “pericolo imminente che comprometta la sicurezza delle persone o comporti attentato grave all’ordine pubblico”, attraverso l’internamento del malato mentale disposto con arrêté dal prefetto di polizia (a Parigi) o dai rappresentanti dello Stato (nei diversi Dipartimenti), sulla base di un certificato medico circostanziato (HO d'urgence).

In tutti i casi di ricovero coatto il malato viene esaminato nelle prime 24 ore di ricovero da uno psichiatra dell’istituto di accoglienza, che redige un certificato a conferma o meno del ricovero senza consenso del paziente e tale esame viene rinnovato a intervalli regolari (ogni quindici giorni o ogni mese).

I pazienti soggetti a ricovero coatto possono essere ammessi esclusivamente in ospedali specializzati rientranti nel servizio pubblico ospedaliero, ospedali psichiatrici e ospedali generali con reparti di psichiatria (artt. L3222-1 à L3222-6).

La decisione di mettere termine al ricovero coatto é affidata allo psichiatra dell’ospedale che ospita il paziente nel caso di ricovero su domanda di terzo, mentre nel caso del ricovero d’ufficio, la decisione spetta al prefetto, che si basa, nella maggioranza dei casi, sul parere dei medici.

In Germania, dopo la seconda guerra mondiale, la cura delle persone affette da disturbi mentali era prestata in istituti di ricovero per i malati psichiatrici, dotati di personale insufficiente e scarsamente motivato. Tali strutture erano inadeguate sia ai trattamenti acuti sia ai programmi di riabilitazione di lungo periodo.

Il processo di deistituzionalizzazione e di implementazione dei servizi di salute mentale (integrazione dell’assistenza psichiatrica all’interno degli ospedali generali e creazione di servizi destinati sia ai pazienti ricoverati sia ai pazienti ambulatoriali, inclusi il day service e le strutture residenziali) ebbe inizio a partire dagli anni ottanta, ma subì un’accelerazione a seguito della riunificazione delle due Germanie, che richiese rilevanti cambiamenti nella struttura e nella qualità del sistema di cura della salute mentale dell’ex Repubblica democratica tedesca.

In generale, gli istituti di ricovero per i malati mentali non furono chiusi, ma subirono un consistente ridimensionamento strutturale e, adeguatamente equipaggiati, furono destinati, fondamentalmente, alle terapie più acute (cliniche psichiatriche). La loro precedente funzione di istituti di lunga degenza è stata gradualmente trasferita alle strutture residenziali e agli altri servizi della comunità. Inoltre, tra il 1980 e il 2000, è cresciuto in maniera rilevante il numero dei reparti di psichiatria all’interno degli ospedali generali.

La pianificazione e la regolamentazione della cura della salute mentale sono responsabilità dei 16 Länder che, a partire dagli anni novanta, hanno definito e adottato proprie leggi regionali sulla salute mentale[1]. Tali leggi regolamentano, in particolare, l’offerta dei servizi sociali e il ricovero forzatodei malati mentali nelle cliniche psichiatriche universitarie, negli ospedali generali con reparti di psichiatria e negli ospedali psichiatrici. In base a tali norme, un soggetto affetto da disturbi psichici, la cui malattia potrebbe rappresentare una grave minaccia per se stesso e per la pubblica sicurezza, può subire, senza o contro la propria volontà, un internamento coatto qualora lo stato del paziente imponga cure immediate e le patologie dalle quali è afflitto rendano impossibile il suo consenso al trattamento terapeutico.

In tutti i Länder l’organo competente per la procedura di ricovero forzato è il tribunale di prima istanza. Il ricovero avviene, primariamente, sulla base di una decisione del giudice. Di regola, la richiesta scritta di internamento può essere avanzata dinanzi al tribunale solo da un’autorità dell’amministrazione circondariale o comunale (ad esempio, gli uffici d’igiene), su indicazione di un medico o di un membro del nucleo familiare della persona malata. Alla richiesta deve essere allegata una perizia dettagliata e recente redatta da un medicopsichiatra che attesti lo stato mentale della persona a giustificazione del ricovero coatto e l’impossibilità di risolvere il problema in altro modo. Il tribunale dispone l’internamento dopo aver ricevuto la suddetta perizia. La procedura legale per il ricovero coatto è regolata agli artt. 312 e seguenti della Leggesulla procedura in materia familiare e di volontaria giurisdizione (Gesetz über das Verfahren in Familiensachen und in den Angelegenheiten der freiwilligen Gerichtsbarkeit – FamFG).

In caso di minaccia incombente per la salute del malato e per la sicurezza pubblica, gli uffici d’igiene prendono in considerazione il cosiddetto ricovero forzato urgente (altrimenti detto “ricovero provvisorio a causa di pericolo imminente”), sulla base di un semplice certificato medico che attesti l’urgenza dell’internamento (all’occorrenza, con il sostegno degli organi di polizia qualora il soggetto interessato opponga resistenza). La persona internata è esaminata immediatamente da uno psichiatra che verifica la sussistenza delle condizioni che legittimano il ricovero urgente. L’esito dell’esame deve essere comunicato all’autorità competente che, qualora ritenga necessario prolungare il ricovero coatto, ha l’obbligo di informare immediatamente il tribunale. Senza l’autorizzazione da parte del giudice, infatti, l’internamento coatto urgente può durare al massimo 24 ore, dopodiché il soggetto interessato deve essere rilasciato, ai sensi dell’art. 104 della Legge fondamentale.

Il tribunale può disporre, a seconda del Land, fino ad un massimo di due anni di internamento. Decorso il tempo massimo, il tribunale deve decidere sul perdurare del ricovero.

Oltre al ricovero coatto effettuato ai sensi delle leggi regionali sulla salute mentale, un internamento con procedura forzata, che superi le 24 ore, può avvenire nei casi seguenti:

• in seguito al compimento di un fatto antigiuridico da parte di un soggetto con disturbi psichici, il giudice dispone il ricovero in un ospedale psichiatrico qualora, dalla valutazione complessiva dell’autore e del fatto, risulti che da lui è possibile attendersi la commissione di rilevanti fatti antigiuridici (§ 63 del Codice penale);

·         il ricovero dell’amministrato ad opera dell’amministratore di sostegno (Betreuer) o del procuratore (Bevollmächtigte) è ammesso in quanto, a causa di una malattia psichica o di un impedimento mentale o psichico dell’amministrato, sussista l’effettivo pericolo che egli possa togliersi la vita o causare notevoli danni alla propria salute,ovvero sia necessario un esame dello stato di salute o un intervento medico che non può essere eseguito senza il ricovero dell’amministrato e quest’ultimo – in seguito ad una malattia psichica o ad un impedimento mentale o psichico - non riconosca la necessità del ricovero e non possa quindi agire in tal senso. Il ricovero è ammesso solo con autorizzazione del tribunale della tutela (Vormundschaftsgericht) (§ 1906 del Codice civile).

In Svizzera la sanità è strutturata in modo federale, i compiti e la politica sanitaria sono ripartiti su tre livelli: Confederazione, cantoni e comuni. Di norma, il rapporto tra la Confederazione ed i cantoni è fondato sul principio di sussidiarietà.

L’art. 43 Cost. stabilisce che i cantoni “determinano quali compiti essi adempiono nell’ambito delle loro competenze”. Ai sensi dell’art. 118, comma 1, la Confederazione, nell’ambito delle sue competenze, “prende provvedimenti a tutela della salute”, in particolare emana prescrizioni sulla “lotta contro malattie trasmissibili, fortemente diffuse o maligne dell’uomo e degli animali” (comma 2, lett. b). Un disegno di legge federale sulla prevenzione e la promozione della salute è stato trasmesso al Parlamento nel settembre 2009.

Vista la competenza cantonale in materia, viene presa in esame, a titolo di esempio, la disciplina vigente nel Canton Ticino, la cui Legge sull’assistenza sociopsichiatrica (LASP),del 2 febbraio 1999, tutela i diritti delle persone bisognose di assistenza (utenti), garantisce loro un’assistenza psichiatrica e sociopsichiatrica pubblica adeguata nel rispetto delle libertà individuali, istituisce ed organizza le unità terapeutiche riabilitative (UTR) nel territorio, vigilando sul loro funzionamento, e favorisce la prevenzione dei fattori che determinano i fenomeni patogeni a livello individuale e sociale (art. 1).

Il capitolo III della legge è dedicato in particolare all’ammissione e al collocamento nelle UTR (artt. 16-28). L’ammissione può essere volontaria, per cui ogni persona bisognosa d’assistenza ha il diritto di essere ammessa, su richiesta, in una UTR adeguata alla sua situazione (art. 16). La richiesta è presentata al responsabile dell’UTR, che valuta le ragioni della richiesta e, se necessario, adotta provvedimenti alternativi al ricovero. Nel caso di ricovero coatto, quando ne sia cessata la causa, l’utente può chiedere di rimanere nell’ente a titolo di ricovero volontario (art. 17).

Esiste poi la possibilità del collocamento coattivo, cioè ogni ricovero in una UTR che avviene senza o contro la volontà dell’utente (art. 19). Il collocamento coattivo può essere non urgente (od ordinario) oppure urgente. Nel primo caso il collocamento o il trattenimento in una UTR avviene per decisione: a) dell’autorità competente secondo la legislazione federale e cantonale per i detenuti; b) della delegazione tutoria del comune di domicilio per le persone previste all’art. 397a del codice civile o dal direttore del settore del luogo di domicilio in caso di malattia psichica; c) dell’autorità prevista dal diritto federale per i minorenni. Il direttore del settore o lo psichiatra curante possono decidere un trattamento ambulatoriale coattivo se la situazione dell’utente, pur non giustificando un collocamento, richiede comunque un intervento restrittivo della libertà personale (art. 20). Se la decisione non è emanata da un giudice penale, essa deve essere motivata e corredata dal piano terapeutico e deve fare esplicito riferimento alla possibilità di ricorso indicando termine e autorità (art. 21). Il collocamento coattivo urgente è di competenza anche della delegazione tutoria del luogo di residenza della persona oppure di un medico abilitato all’esercizio in Svizzera. Per le persone tutelate è inoltre competente il tutore (art. 22).

Vi è inoltre l’ipotesi del collocamento coattivo per motivi di polizia. Ai sensi dell’art. 23 una persona può essere collocata in una UTR per motivi di polizia se costituisce con molta probabilità un pericolo grave e imminente per la propria o altrui vita e salute, evitabile solo con la privazione della libertà e se il collocamento è suscettibile di favorire l’adozione di interventi terapeutici o riabilitativi.

L’art. 24 precisa i requisiti della decisione. Essa deve contenere: a) la sintomatologia, con l’esposizione dettagliata dei fatti che rendono necessario il collocamento coatto; b) la giustificazione dell’indifferibilità e dell’insostituibilità della misura; c) il luogo e il tempo della visita personale dell’utente; d) la fonte di altre informazioni, almeno in modo generico; e) ogni altro elemento su cui il medico o l’autorità ha fondato la propria decisione; f) l’indicazione se il ricovero è coatto o volontario; g) l’indicazione dell’autorità e del termine di ricorso.

Il responsabile dell’UTR, o il suo sostituto, verifica immediatamente la sussistenza dei requisiti che fondano la validità del collocamento d’urgenza, sente la persona collocata, la informa dei suoi diritti e della facoltà di ricorso. Per quanto possibile, è informato il rappresentante legale o, in sua mancanza, una persona prossima (art. 25). Se il responsabile dell’UTR ritiene che non sussistano i requisiti di cui all’art. 24, non ratifica la decisione, prende provvisoriamente le misure opportune e ne informa l’autorità competente (art. 26). L’autorità può avvalersi dell’ausilio della forza pubblica in caso di urgenza o di dimostrata necessità (art. 28).

Il capitolo IV concerne l’assistenza e i diritti degli utenti (artt. 29-49).

Il piano terapeutico è elaborato dall’équipe che assiste l’utente. Se non è giustificata da motivi d’urgenza, la privazione o la restrizione grave della libertà personale può essere attuata solo dopo l’elaborazione del piano o la sua iscrizione in esso. Il medico curante elabora la cartella clinica. Tali atti sono allestiti il più presto possibile e sono costantemente aggiornati (art. 29).

Il consenso dell’utente è necessario per qualsiasi terapia. Esso deve essere formulato per iscritto nel caso di terapie intense e rischiose. All’utente deve essere data la possibilità di consultare una persona di sua fiducia (art. 32). Per gli utenti incapaci di discernimento, il consenso per le terapie intense e rischiose è dato dal suo rappresentante legale e confermato dai medici componenti il Consiglio psicosociale cantonale (CPSC)[2], che valuta la richiesta sotto il profilo medico e dopo aver accertato l’inadeguatezza di altre terapie meno intense e rischiose (art. 33).

L’utente capace di discernimento può notificare al CPSC l’accettazione o l’opposizione preventiva all’uso nei suoi confronti di determinate terapie (art. 35). Se l’utente è coattivamente ricoverato e nega il consenso, benché la terapia appaia indicata per la sua salute e meno lesiva della sua libertà personale di altre misure che si renderebbero necessarie, il CPSC, su istanza del responsabile dell’UTR, la può autorizzare (art. 36).

La privazione e la restrizione della libertà personale, avvenuta in violazione delle norme della legge, conferisce il diritto a un risarcimento del danno e, se giustificata dalla gravità del pregiudizio, a un’indennità di riparazione morale (art. 55)[3].