Quadro normativo di riferimento

1. La legge n. 833/1978

Il principale riferimento normativo in materia di sanità psichiatrica si ritrova nella legge 23 dicembre 1978, n. 833, istitutiva del servizio sanitario nazionale, in particolare agli artt. 33, 34, 35 e 64.

Negli articoli citati della legge n. 833/1978 furono trasfuse gran parte delle disposizioni della legge 13 maggio 1978, n. 180 (cosiddetta legge Basaglia). Ciò ha portato l’ordinamento italiano a non avere una legge specifica per la tutela della salute mentale, che rientra così nei compiti istituzionali del S.S.N..

Per la legge n. 180/1978 era prevista una vigenza a termine: l'art. 11, comma 2, disponeva infatti che gli artt. 1-9 della legge stessa restassero in vigore fino all'entrata in vigore della legge istitutiva del S.S.N.. Dall'entrata in vigore della legge n. 833/1978, dunque, restano vigenti, della legge n. 180/1978, gli artt. 10 (Modifiche al codice penale, con la soppressione delle sanzioni ascrivibili ai custodi di malati di mente) e 11 (Norme finali) [1].

Il trattamento sanitario obbligatorio. La legge n. 833/78, richiamandosi all'art. 32 della Costituzione[2], sancisce il principio generale secondo cui gli accertamenti e i trattamenti sanitari sono di norma volontari, in quanto i trattamenti obbligatori hanno luogo solo nei casi espressamente previsti dalle leggi dello Stato e nel rispetto della dignità umana e dei diritti costituzionali.

II personale sanitario ha l'obbligo di cercare “il consenso e la partecipazione” del paziente sottoposto al trattamento sanitario obbligatorio (TSO); questi, inoltre, ha diritto a scegliere il medico e il luogo di cura e ha diritto a comunicare “con chi ritenga opportuno”. La U.S.L. deve operare per ridurre il ricorso ai trattamenti obbligatori.

Per la tutela del malato, infine, è previsto che gli accertamenti e i trattamenti sanitari obbligatori siano soltanto proposti dal medico (che li motiva), ma disposti con provvedimento del sindaco in quanto autorità sanitaria (art. 33).

Il TSO psichiatrico. Nel merito particolare del trattamento psichiatrico, la legge stabilisce che la persona affetta da malattia mentale, quando non acconsenta al trattamento sanitario in degenza ospedaliera, possa esservi obbligata solo se presenti alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici e se non siano possibili misure extra-ospedaliere (art. 34).

Inoltre, onde assicurare all'infermo di mente la tutela giuridica nella fase della decisione amministrativa,il provvedimento (motivato) che autorizza l'applicazione di un TSO psichiatrico è adottato (dal sindaco, anche in questo caso) previo un procedimento più gravoso del solito: la proposta del medico è convalidata da un altro medico (della U.S.L.). Inoltre, il provvedimento del sindaco è notificato entro 48 ore dal ricovero al giudice tutelare competente per territorio, che, entro le successive 48 ore, decide se convalidarlo.

Il trattamento deve essere temporaneo, infatti l'eventuale prolungamento del TSO oltre i sette giorni deve essere autorizzato con un nuovo provvedimento, soggetto ad analoghe garanzie (in particolare, deve essere specificata la ulteriore durata) (art. 35).

L'organizzazione dei servizi di salute mentale. La legge n. 833/1978 demanda alle regioni di organizzare, con propria legge, i servizi di assistenza psichiatrica, disponendo che siano istituite, nell'ambito delle unità sanitarie locali, strutture dipartimentali per l'erogazione di servizi di salute mentale (art. 34).

Le strutture dipartimentali si articolano in:

§ strutture ospedaliere, per il ricovero dei pazienti, dove sia necessario: a tal fine devono istituirsi all'interno degli ospedali generali appositi servizi psichiatrici di diagnosi e cura. Gli ospedali psichiatrici, infatti, devono essere gradualmente chiusi (ed è vietato utilizzarli quali divisioni psichiatriche di ospedali generali); la regione vi provvede nell'ambito del piano sanitario nazionale (art. 64);

§ servizi e presìdi extra-ospedalieri: la prevenzione, la cura e la riabilitazione delle malattie mentali devono essere attuate di norma da queste strutture (art. 34).

2. Altre leggi a livello nazionale

Altre disposizioni, contenute per lo più in provvedimenti collegati alle manovre di finanza pubblica, sono volte a favorire il processo di chiusura degli ospedali psichiatrici e di riconversione delle strutture.

Legge 23 dicembre 1994, n. 724[3]. L'art. 3, comma 5, fissa al 31 dicembre 1996 la data per la chiusura dei residui manicomiali: i beni, mobili e immobili, sono dalle aziende sanitarie o ospedaliere alienati o locati (non è, dunque, ammesso il diretto riutilizzo sanitario di essi); i redditi così prodotti "sono utilizzati prioritariamente per la realizzazione di strutture territoriali, in particolare residenziali, nonché di centri diurni con attività riabilitative destinate ai malati mentali", in attuazione del piano sanitario nazionale 1998-2000 e del progetto-obiettivo "Tutela della salute mentale 1998-2000"[4].

Si prevede, d'altro canto, che le strutture disattivate nell'ambito della ristrutturazione della rete ospedaliera siano, se necessario, utilizzate dalle regioni per attivare le strutture residenziali previste dal Progetto-obiettivo "Tutela della salute mentale 1994-96."

Legge 23 dicembre 1996, n. 662 [5]. L'articolo 1, commi da 20 a 25, integra la normativa in materia di ospedali psichiatrici, disponendo:

§ le regioni adottano, entro il 31 gennaio 1997, strumenti di pianificazione in attuazione del progetto-obiettivo "Tutela della salute mentale 1994-96" (comma 20)[6];

§ le iniziative adottate dai direttori generali delle aziende sanitarie per la definitiva chiusura degli ospedali psichiatrici e per l'attuazione del progetto-obiettivo "Tutela della salute mentale 1994-1996" concorrono alla verifica dei risultati di gestione e sono valutate ai fini della corresponsione della quota integrativa del loro trattamento economico (comma 22);

§ alle regioni inadempienti agli obblighi di dismissione dei residui manicomiali e di adozione di strumenti di pianificazione riguardanti la tutela della salute mentale, si applica, in sede di ripartizione del Fondo sanitario nazionale, una riduzione della quota spettante pari allo 0,5% nel 1997 e al 2% dal 1998 in poi (comma 23; per la destinazione delle risorse così liberate, si veda infra);

§ il Ministro della sanità trasmette al Parlamento, sulla base dei dati forniti dalle regioni, una relazione trimestrale sulle iniziative adottate a livello nazionale e regionale per la chiusura degli ospedali psichiatrici e per l'attuazione del progetto-obiettivo (comma 24);

§ quote dei finanziamenti previsti dall'articolo 20, comma 1, della legge finanziaria per il 1989 (legge 67/1988)[7] sono destinate dalle regioni prioritariamente ai dipartimenti di salute mentale delle aziende sanitarie locali, per la realizzazione di centri diurni e di case alloggio (comma 25).

Legge 27 dicembre 1997, n. 449 [8]. L'articolo 32, commi 4 e 5, stabilisce quanto segue:

§ le regioni che non abbiano dato attuazione entro il 31 dicembre 1998 agli strumenti di pianificazione attuativi del progetto-obiettivo di tutela della salute mentale (dei quali all'art. 1, comma 20 della legge 662/1996) e non abbiano provveduto a realizzare le residenze territoriali necessarie per la chiusura dei residui manicomiali subiscono, per sanzione, la riduzione del 2% della quota spettante a valere sul Fondo sanitario nazionale (comma 4). Le somme che si rendono disponibili sono utilizzate per la rimozione degli ostacoli che hanno originato l'inadempienza o per innovazioni nei servizi a tutela della fasce deboli (comma 5);

§ le somme originate dall'applicazione alle regioni delle sanzioni di cui all'art. 1, comma 23, della legge 662/1996 (riduzione delle quote spettanti a valere sul Fondo sanitario nazionale) e dalla diminuzione della spesa conseguente alla dimissione di pazienti dalle strutture private accreditate sono utilizzate per l'attuazione del progetto-obiettivo relativo alla salute mentale (1994-96), nonché, a titolo di incentivo, a favore delle aziende sanitarie che abbiano attuato i programmi di chiusura dei residui ospedali psichiatrici. Il procedimento è il seguente: il Consiglio dei ministri [9], nell'esercizio del potere sostitutivo, nomina commissari regionali ad acta, per le risorse derivanti dalle riduzioni, al fine di realizzare il progetto-obiettivo (comma 5);

§ il Ministro della sanità:

- verifica che i programmi suddetti siano realizzati. In particolare, verifica che siano dimessi dai residui ospedali i degenti con patologia psichiatrica, e che – mediante progetti personalizzati e "a tal fine avvalendosi anche del privato sociale senza fini di lucro" – siano inseriti in strutture extra-ospedaliere (comma 4);

- determina (sentita la Conferenza Stato-regioni) la quota di fondi da attribuire alle regioni per la realizzazione degli obiettivi previsti (comma 5);

- acquisisce dati (anche attraverso l'Osservatorio nazionale sulla salute mentale e l'Istituto superiore di sanità) sull'attuazione della legge 180/1978, anche al fine di individuare gli indicatori di salute, di stabilire le tariffe delle prestazioni e di predisporre il progetto-obiettivo "Tutela della salute mentale" (comma 5).

3. La pianificazione a livello nazionale e regionale: il progetto obiettivo 1998-2000

Molta rilevanza rivestono i Piani sanitari nazionali e regionali che contengono al loro interno anche indirizzi in materia di salute mentale.

Nel corso degli anni si è fatto ripetutamente ricorso allo strumento del Progetto-obiettivo [10] per definire le caratteristiche unificanti degli interventi a livello statale, realizzati attraverso l’azione complementare e coordinata di tutti i soggetti e le istituzioni che concorrono alla tutela della salute mentale.

Il P.O. 1998-2000[11] si pone in continuità con il Progetto obiettivo 1994-1996[12].

Gli ambiti individuati dal documento sono i seguenti:

1. indicazione degli obiettivi di salute e degli interventi prioritari da compiere, nell’ottica di tutelare la salute mentale nell’intero ciclo di vita, con particolare attenzione all’età evolutiva;

2. modelli organizzativi e gestionali del dipartimento di salute mentale (D.M.S);

3. ruolo degli enti locali;

4. ruolo dell’università;

5. area organizzativa dei servizi di salute mentale e di riabilitazione dell’età evolutiva;

6. realizzazione del progetto: valutazioni, verifiche ricerca.

Il piano definisce due obiettivi:

- miglioramento della qualità della vita e dell’integrazione dei malati di mente;

- riduzione dell’incidenza dei suicidi

Per il raggiungimento di tali obiettivi sono previste le seguenti azioni:

• realizzazione su tutto il territorio nazionale del modello dipartimentale;

• integrazione delle strutture coinvolte in modo tale che siano evidenziate le risorse impegnate da ciascuna per la presa in carico del paziente;

• destinazione delle risorse derivate dalla chiusura dei residui psichiatrici alla realizzazione di condizioni abitative adeguate (residenziali e diurne) e alle attività dei dipartimenti di salute mentale;

• formazione del personale sanitario, con particolare riferimento a quello già operante negli ex ospedali psichiatrici;

• interventi per la tutela della salute mentale in età evolutiva;

• programmi di aiuto alle famiglie con malati mentali.

1. Obiettivi di salute

- promozione della salute mentale all’interno del ciclo di vita, anche all’interno dei programmi di medicina preventiva e educazione sanitaria.

- prevenzione primaria e secondaria dei disturbi mentali, con particolare riguardo alle culture a rischio, attraverso la rapida individuazione delle situazioni di disagio (specie nelle popolazioni giovanili) e l’attivazione di idonei interventi terapeutico preventivi;

- prevenzione terziaria, ovvero delle conseguenze disabilitanti mediante la ricostruzione del tessuto affettivo, relazionale e sociale delle persone affette da disturbi mentali, tramite interventi volti all’attivazione delle risorse;

- salvataggio della salute mentale e della qualità di vita del nucleo familiare del paziente; miglioramento del funzionamento globale dei nuclei familiari con gravi problemi relazionali;

- riduzione dei suicidi e dei tentativi di suicidio nella popolazione a rischio, per specifiche patologie mentali e per appartenenza a fasce d’età particolarmente esposte (adolescenti e persone anziane).

Interventi prioritari: Nel quadro degli interventi da assumere al fine di contrastare i disturbi mentali i servizi di salute mentale devono dare priorità, nell’arco di un triennio, ai disturbi mentali gravi che possono provocare disabilità tali da compromettere l’autonomia e l’esercizio dei diritti di cittadinanza, a forte rischio di cronicizzazione e emarginazione sociale. A tal fine vengono indicati i seguenti interventi:

- assicurare la presa in carico e la risposta ai bisogni di tutte le persone malate o comunque portartici di una domanda di intervento;

- attuare, mediante adeguati protocolli di collaborazione fra i servizi per l’età evolutiva e per l’età adulta, interventi di prevenzione finalizzati alla individuazione del disagio giovanile e soprattutto adolescenziale, allo scopo di ridurre e contenere evoluzioni più gravemente disabilitanti.

Per la realizzazione di tali obiettivi le azioni proposte sono:

- attuazione, da parte dei servizi di salute mentale, di interventi attivi e diretti nel territorio (domicilio, scuola, luoghi di lavoro ecc.) in collaborazione con le associazioni dei familiari e di volontariato, con i medici di medicina generale e con gli altri servizi sanitari e sociali;

- formulazione di piani terapeutici preventivi o terapeutico-riabilitativi personalizzati;

- integrazione in tali piani dell’apporto degli altri servizi sanitari, dei medici di medicina generale dei servizi socio-assistenziali e di altre risorse del territorio in particolare per quanto riguarda le attività lavorative, l’abitare e i cosiddetti beni relazionali (produzione di relazioni affettive o sociali);

- strategie terapeutiche giudicate efficaci alla luce della Medicina Basata su Prove di efficacia (Evidence Based Medicine);

- coinvolgimento volontario delle famiglie nelle fasi di formulazione e attuazione del piano terapeutico;

- predisposizioni di programmi di recupero dei pazienti che non si presentino agli appuntamenti o che abbandonino il servizio, anche al fine di ridurre l’incidenza di suicidi tra gli utenti;

- sostegno alla costituzione e al funzionamento di gruppi di mutuo aiuto di familiari e di pazienti e di cooperative sociali, specie di quelle con finalità di inserimento lavorativo;

- attuazione di iniziative di informazione sui disturbi mentali gravi al fine di diffondere atteggiamenti di maggiore solidarietà.

Politiche e programmi di salute. Al fine di garantire una reale efficacia degli interventi previsti in favore delle persone affette da disturbi mentali gravi il documento indica la necessità di predisporre un quadro programmatico e organizzativo finalizzato al coordinamento strategico di tutti i soggetti coinvolti. Il raggiungimento di detto obiettivo è subordinato, da un lato, all’esigenza di ottimizzare l’organizzazione e il coordinamento dei servizi formali e informali deputati alla tutela della salute mentale, dall’altro alla definizione di strategie innovative che rivestano le caratteristiche del “patto per la salute mentale” stipulato tra molteplici attori (sanitari e sociali, pubblici e privati, enti locali, forme della cittadinanza attiva, risorse del territorio).

2. Modelli organizzativi

Il progetto obiettivo conferma la validità del modello dipartimentale previsto dal precedente progetto obiettivo per i sevizi di salute mentale dell’età adulta e sottolinea la necessità di predisporre un modello organizzativo anche per i servizi per l’età evolutiva, anche al fine di realizzare l’integrazione e l’interazione con i servizi per l’età adulta e definire comuni politiche e strategie per la tutela della salute mentale in tutte le fasi del ciclo vitale. All’area organizzativa dei servizi di salute mentale e di riabilitazione dell’età evolutiva è comunque dedicata una specifica sezione (vedi oltre).

Il dipartimento di salute mentale (DSM). Le indicazioni fornite dal documento in relazione agli aspetti organizzativi e funzionali del DSM dei servizi di salute mentale per gli adulti sono da ritenersi validi anche per le soluzioni organizzative dei servizi per l’età evolutiva.

Sulla base delle indicazioni generali ogni Azienda sanitaria istituisce il Dipartimento di Salute Mentale (DSM) garantendo in ogni caso:

- l’individuazione delle specifiche risorse, in particolare di organico;

- l’omogeneità di programmazione del loro utilizzo;

- unitarietà di controllo della gestione economica, con particolare riferimento alle risorse di personale, tramite una direzione unica del DSM.

Il DSM può essere articolato secondo un modello organizzativo di tipo strutturale-operativo ovvero tecnico-funzionale.

Direttive specifiche emanate dalle regioni e dalle province autonome devono disciplinare l’istituzione e il funzionamento del DSM e sulla base di tali direttive le Aziende devono emanare un apposito regolamento.

Sempre alle regioni ed alle province autonome è demandato il compito di destinare quote adeguate del Fondo sanitario regionale per le attività del dipartimento di salute mentale. Quote di finanziamento devono essere inoltre destinate alla realizzazione di strutture residenziali e semi-residenziali.

Le regioni e le province autonome destinano ai DSM quote di finanziamento per la realizzazione di strutture territoriali, in particolare residenziali o semi-residenziali (tali quote possono derivare anche dai programmi di edilizia sanitaria o dall’alienazione dei beni relativi agli ex ospedali psichiatrici).

Il budget del DSM deve essere negoziato annualmente dal Direttore del DSM con la direzione generale dell’azienda sanitaria in funzione degli obiettivi prefissati, previa valutazione dei risultati raggiunti.

Sulla base della densità della popolazione e della estensione territoriale il DSM può essere articolato in più moduli tipo “sottounità”: detti moduli devono essere considerati centri di costo.

Organizzazione e compiti del Dipartimento di salute mentale. Dopo aver rinviato per i requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi al DPR 14 gennaio 1997, il P.O. illustra la struttura organizzativa, i compiti e le funzioni principali del dipartimento di salute mentale indicando in particolare i seguenti punti:

Funzioni generali della direzione del DSM: In questa sezione si elencano le responsabilità e le attività di programmazione, di prevenzione e di coordinamento del direttore del DSM.

Standard e gestione del personale. Vengono qui illustrate la composizione degli organici e le politiche di gestione delle risorse umane. Il DSM ha un organico tendenziale pari ad almeno 1 operatore ogni 1500 abitanti. In tale rapporto sono compresi:

· Medici psichiatri

· Psicologi

· Infermieri

· Terapisti occupazionali

· Terapisti della riabilitazione psichiatrica e psico-sociale

· Sociologi[13]

· Assistenti sociali

· Educatori,

· Ausiliari od operatori tecnici di assistenza

· Personale amministrativo

Nucleo di valutazione- Miglioramento continuo di qualità. Si prevede l’attivazione, presso ogni DSM, di un nucleo di valutazione e miglioramento di qualità che collabori con gli uffici centrali per la valutazione e il miglioramento di qualità e agisca come supporto alle attività dirette a migliorare la qualità professionale, la qualità percepita e quella manageriale.

Sistema informativo. Presso la Direzione del Dipartimento opera il sistema informativo dipartimentale, con il compito di raccogliere, elaborare ed archiviare i dati di struttura, processo ed esito allo scopo di realizzare specifici obiettivi.

Procedure e linee guida. Nei 24 mesi dall’entrata in vigore del progetto obiettivo, i DSM devono adottare linee guida e procedure di consenso professionali per una buona pratica clinica, con riferimento a specifiche tematiche. Al Ministro della sanità è demandato il compito di emanare apposite linee di indirizzo sulla metodologia e i criteri fondanti la stesura delle suddette linee guida e procedure di consenso professionali per una buona pratica clinica.

Formazione e aggiornamento. Al Direttore del DSM è affidato l’incarico di predisporre un piano annuale di formazione e aggiornamento del personale del Dipartimento stesso, con l’indicazione di un responsabile. Il piano deve soddisfare le esigenze di formazione delle varie figure professionali e favorire, contestualmente, la capacità di lavoro in équipe. Gli interventi formativi devono riguardare specifiche tematiche indicate dal documento.

Carta dei Servizi. La direzione del dipartimento provvede alla stesura e alla relativa diffusione della parte riguardante i servizi di salute mentale della carta dei servizi dell’azienda di appartenenza. Tale documento deve contenere alcune informazioni obbligatorie specificate nel documento.

Componenti organizzative del DSM. In questo ambito il documento conferma quanto previsto dal precedente Progetto Obiettivo e ribadisce che i servizi essenziali, costitutivi del DSM sono il Centro di salute mentale (CSM); il Servizio psichiatrico di diagnosi e cura (SPDC), il Day Hospital, il Centro Diurno, la residenza terapeutico-riabilitativa e socio riabilitativa.

Il Centro di Salute Mentale. Il CSM costituisce, come già indicato dal precedente Progetto Obiettivo, la sede organizzativa dell’èquipe degli operatori e la sede del coordinamento degli interventi di prevenzione, cura e riabilitazione e reinserimento sociale, nel territorio di competenza. Ai sensi del Progetto il CSM opera tramite anche l’integrazione funzionale con l’attività dei distretti.

Vengono di seguito attribuite al CSM le seguenti attività:

- Attività di accoglienza, analisi della domanda e attività diagnostica;

- Definizione e attuazione di programmi terapeutico-riabilitativi e socio-riabilitativi personalizzati;

- Attività di raccordo con i medici di medicina generale

- Consulenza specialistica ai servizi di confine (alcolismo, tossicodipendenze ecc.), alle strutture residenziali per anziani e per disabili;

- Attività di filtro ai ricoveri e di controllo della degenza nelle case di cura neuropsichiatriche private, al fine di assicurare la continuità terapeutica;

- Valutazione ai fini del migliormento continuo di qualità delle pratiche e delle procedure adottate.

Si rileva, tuttavia, che il Progetto Obiettivo non prevede una serie di attività che il precedente Progetto attribuiva al CSM, tra cui si cita la partecipazione del CSM ai programmi e alle iniziative di superamento delle strutture residue manicomiali di competenza, nell’ambito di specifici progetti regionali.

Il Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC). Si tratta di un servizio ospedaliero dove vengono attuati trattamenti psichiatrici volontari ed obbligatori in condizioni di ricovero. Il servizio esplica inoltre attività di consulenza agli altri servizi ospedalieri ed è ubicato nel contesto di Aziende ospedaliere, o di presidi ospedalieri di Aziende USL, o di Policlinici universitari. Nel progetto obiettivo 1994-96, si demandava la dislocazione degli SPDC al piano sanitario regionale o al progetto obiettivo regionale per la tutela della salute mentale.

Come già definito dal precedente Progetto obiettivo, l’SPDC, è parte integrante del Dipartimento di salute mentale, anche quando l’ospedale in cui è ubicato non sia amministrato dall’azienda sanitaria di cui il DSM fa parte. In questo specifico caso il progetto prevede che i rapporti tra le due aziende sanitarie debbano essere regolati da convenzioni obbligatorie sulla base delle indicazioni della regione.

Per i rapporti con l’Azienda universitaria si fa riferimento ai protocolli d’intesa di cui all’art. 6, comma 1, del D.lgs. 502/92, tra Regioni, Province autonome e Università.

Il numero complessivo dei posti letto è individuato tendenzialmente nella misura di uno ogni 10.000 abitanti e ciascun SPDC deve possedere un numero non superiore a 16 posti letto.

Day Hospital. Il D.H. si caratterizza come area di assistenza semiresidenziale per prestazioni diagnostiche e riabilitative a breve e medio termine. Può essere collocato presso strutture esterne all’ospedale, collegate con il CSM, dotate di adeguati spazi, delle attrezzature e del personale necessario e deve essere aperto almeno otto ore al giorno per sei ore alla settimana.

Le funzioni del Day Hospital sono le seguenti:

- permettere l’effettuazione coordinata di accertamenti diagnostici vari e complessi;

- effettuare trattamenti farmacologici;

- ridurre il ricorso al ricovero vero e proprio.

Alle regioni e alle province autonome viene affidato il compito di definire la collocazione ed il numero dei posti letto del D.H.

Il Centro Diurno. Il Centro diurno si caratterizza come struttura semiresi-denziale con funzioni terapeutico-riabilitative (il precedente progetto com-prendeva anche l’intervento farmacologico), collocata nel contesto territoriale. Il centro deve essere aperto almeno otto ore al giorno per sei giorni a settimana ed è dotata di un propria équipe, eventualmente integrata da operatori di cooperative sociali e organizzazioni di volontariato (quest’ultima previsione costituisce una novità rispetto al Progetto precedente).

Il documento prevede inoltre che il centro possa essere gestito dal dal DSM o dal privato sociale imprenditoriale. In tal caso i rapporti con il DSM devono essere regolati da specifiche convenzioni che garantiscano la continuità della presa in carico.

Strutture Residenziali. La struttura residenziale si caratterizza come struttura extra-ospedaliera in cui si svolge una parte del programma terapeutico riabilitativo e socio-riabilitativo per utenti di esclusiva competenza psichiatrica (il Progetto Obiettivo precedente individuava anche altre tipologie di di utenti). La struttura residenziale non deve comunque essere intesa come soluzione abitativa.

Le strutture dovranno soddisfare i requisiti minimi strutturali e organizzativi indicati dal DPR 14.1.97 e dovranno quindi essere differenziate in base all’intensità di assistenza sanitaria (24 ore, 12 ore, fasce orarie) e non avranno più di 20 posti.

Le strutture dovranno essere ubicate in località urbanizzate e facilmente accessibili e dovranno, possibilmente essere dotate 0di adeguati spazi verdi esterni.

Con le stesse modalità e procedure previste per i Centri diurni, Le strutture residenziali possono essere gestite dal DSM o dal privato sociale.

L’accesso e la dimissione dei pazienti sono subordinati alla definizione di un programma personalizzato concordato fra operatori del DSM, operatori della struttura residenziale, pazienti ed eventuali persone di riferimento.

Si conferma lo Standard di un posto letto ogni 10.000 abitanti, indicato dal precedente P.O., ma si prevede che per necessità residenziali di pazienti dimessi dagli ex ospedali psichiatrici, le regioni e le province autonome possano stabilire una quota aggiuntiva di un secondo posto-letto ogni 10.000 abitanti.

La partecipazione degli utenti alla spesa per ospitalità in strutture residenziali deve essere regolamentata dalle regioni e dalle province autonome, sulla base delle diverse tipologie di assistenza che caratterizzano i tre profili di struttura residenziale previsti nel DPR 14.1.1997.

3. Ruolo degli enti locali

Agli enti locali è affidato il compito di collaborare con proprie specifiche risorse alla realizzazione del progetto obiettivo in particolare i comuni ed i loro organismi di rappresentanza:

- garantiscono lo sviluppo di prevenzione primaria;

- partecipano alla programmazione locale regionale ed alla verifica dei risultati;

- assicurano la fruizione dei servizi sociali rivolti alla generalità dei cittadini;

- garantiscono il diritto alla casa anche destinando quote di alloggi di edilizia popolare;

destinano strutture per assicurare i servizi.

4. Ruolo delle università

Attraverso specifici accordi (ai sensi dell’art.6 comma 2 del D.lgs. 502/92) devono essere individuate le modalità per l’affidamento di almeno un modulo-tipo del DSM alle Cliniche Psichiatriche Universitarie, agli Istituti universitari di Psichiatria e alle sezioni di Psichiatria dei Dipartimenti universitari, con riferimento alle specifiche funzioni assistenziali svolte.

Nel rispetto dell’autonomia universitaria devono essere, inoltre, disciplinate intese finalizzate all’utilizzo delle competenze e delle strutture del DSM nella formazione universitaria (Facoltà di Medicina, Scuole di specializzazione, diplomi universitari ecc.).

5. Servizi di salute mentale e di riabilitazione dell’età evolutiva

Le attività di salute mentale dedicate all’età evolutiva (del bambino e dell’adolescente) possono essere realizzate all’interno di un modello dipartimentale sia di tipo strutturale che tecnico funzionale, a direzione unica che assicuri l’unitarietà degli interventi, la continuità terapeutica e il collegamento funzionale tra tutti i servizi coinvolti nella tutela della salute mentale.

L’individuazione di un modello organizzativo ottimale è comunque subordinato ad una specifica definizione degli ambiti operativi di tale settore, rispetto ai bisogni assistenziali, e da un confronto fra le diverse realtà organizzative adottate nel tempo nelle varie regioni e province.

Nel documento sono quindi indicate specifiche tematiche che devono costituire un quadro di riferimento operativo per i Servizi di Salute Mentale dell’età evolutiva.

Alcune considerazioni sul carico assistenziale evidenziano le problematiche riguardanti l’assistenza dei minori portatori di handicap che presentano disabilità permanenti che tendono a prolungarsi nel corso della vita. E’ questa una popolazione che viene considerata ad alto rischio di disturbo psichiatrico secondario, che da sempre rappresenta una fonte importante per l’istituzionalizzazione o per la manicomializzazione.

Il P.O. si sofferma inoltre sulle caratteristiche logistico-organizzative degli interventi e dei servizi, indica una serie di obiettivi generali e specifici per attuare un intervento efficace nel campo della tutela della salute mentale in età evolutiva e fa riferimento alla necessità di creare una rete integrata di servizi indicandone dettagliatamente l’articolazione.

6. Realizzazione del progetto

In questo ultimo punto il documento prevede che l’attuazione del progetto debba essere affiancata da interventi di verifica in ordine alla validità degli indirizzi programmatici forniti. Sono inoltre previste mirate attività di sperimentazione e ricerca.

A tal fine il Ministero della sanità, le Regioni e le Province autonome, avvalendosi dell’Istituto superiore di sanità, delle Università e di altri enti di ricerca devono promuovere, almeno le seguenti attività:

§ studio delle esperienze esistenti sull’assetto dei servizi di salute mentale dell’età evolutiva e sperimentazione dei modelli organizzativi più idonei a garantire gli interventi assistenziali più efficaci;

§ monitoraggio della spesa tramite l’istituzione di centri di costo;

§ studio dei sistemi di finanziamento dei servizi di salute mentale;

§ verifiche sui requisiti per l’accreditamento;

§ definizione di indicatori demografici e socioeconomici come fattori di correzione degli standard strutturali;

§ verifiche sulle dotazioni organiche;

§ definizione di percorso di trattamento per patologia;

§ diffusione della cultura della valutazione;

§ ricerca epidemiologica e clinica;

§ definizione di protocolli e modalità di collaborazione tra operatori del dipartimento di salute mentale e operatori dell’amministrazione penitenziaria nel trattamento dei soggetti internati negli ospedali psichiatrici penitenziari e in altre strutture penitenziarie, tramite specifico accordo tra il Ministero della sanità, il Ministero di grazia e giustizia, le Regioni, le Province autonome ed i comuni;

§ coinvolgimento delle associazioni scientifiche dei medici di medicina generale nella messa a punto di protocolli di collaborazione con gli operatori di salute mentale per la presa in carico ed il trattamento di pazienti psichiatrici.

4. Il Piano Sanitario Nazionale 2006-2008

L’ultimo contributo programmatico è contenuto nel Piano Sanitario Nazionale 2006-2008[14]ai sensi del quale in tema di salute mentale gli obiettivi da raggiungere sono i seguenti:

§ implementare la qualità dei CSM e la loro capacità di rispondere alla domanda di trattamento per i differenti disturbi mentali, contrastando la stigmatizzazione e riducendo le liste di attesa, razionalizzando le modalità di presa in carico, creando percorsi differenziati per tipologie di pazienti, adottando linee guida e procedure di consenso, basate su prove di efficacia;

§ migliorare l’adesione alle cure e la capacità di presa in carico dei pazienti “non collaboranti”;

§ attivare programmi di individuazione precoce delle psicosi schizofreniche;

§ migliorare le capacità di risposta alle richieste di cura per i disturbi dell’umore (con particolare riferimento alla depressione in tutte le fasce di età) e i disturbi del comportamento alimentare (con particolare riferimento alla anoressia);

§ accreditare le strutture residenziali, connotandone la valenza terapeutico-socio-riabilitativa;

§ implementare i protocolli di collaborazione fra servizi per adulti e servizi per l’età evolutiva, per garantire la continuità terapeutica nel trattamento dei disturbi mentali dell’infanzia e dell’adolescenza;

§ attivare e implementare interventi nelle carceri in favore dei detenuti con disturbi mentali. Garantire assistenza e reinserimento sociale ai pazienti ricoverati negli ospedali psichiatrici giudiziari (OPG), con particolare riferimento ai dimessi;

§ implementare i programmi di lotta allo stigma e al pregiudizio nei confronti delle patologie mentali;

§ realizzare il Sistema Informativo Nazionale per la Salute Mentale.

5. Indagine conoscitiva sulla salute mentale

La Commissione Affari sociali della Camera aveva avviato, all’inizio della XIV legislatura, l’esame di alcune proposte di legge (A.C. 152 ed abb.) di riforma dell’assistenza psichiatrica, svolgendo in tale ambito anche alcune audizioni di esperti in materia.

Successivamente la XII Commissione del Senato ha promosso una indagine conoscitiva sullo stato dell’assistenza psichiatrica in Italia e sull’attuazione dei progetti obiettivo per la tutela della salute mentale, con audizioni di istituzioni centrali e regionali, associazioni, società scientifiche ed esperti.

Il documento conclusivo, approvato nella seduta del 14 febbraio 2006 (Doc. XVII n. 30) individua le seguenti criticità del sistema di assistenza psichiatrica e gli eventuali interventi correttivi:

§ la polarizzazione dell’assistenza psichiatrica sulle patologie più gravi, con conseguente riduzione dell’attenzione su patologie come ansia e depressione che, se ben curate, possono prevenire l’insorgenza delle malattie gravi;

§ il carattere tendenzialmente episodico e discontinuo di programmi e trattamenti assistenziali che riescono a coprire solo una frazione della domanda dei pazienti;

§ l’assenza di protocolli unitari per l’attuazione de trattamento sanitario obbligatorio (TSO);

§ i problemi connessi alla chiusura degli ospedali psichiatrici;

§ la gestione dei pazienti psichiatrici residenti negli ospedali psichiatrici giudiziari;

§ la carenza di percorsi formativi specifici per gli operatori in ambito psichiatrico.

Nelle sue conclusioni la Commissione ha quindi rilevato che una riforma dell’assistenza psichiatrica dovrebbe poter superare l’accezione di “psichiatria” per arrivare ad una nuova nozione di “salute mentale” con conseguente estensione dell’assistenza alle diverse fasce di popolazione a rischio: infanzia, adolescenza, anziani, tossicodipendenti e alcolisti.

Per il raggiungimento di tali obiettivi è necessaria l’integrazione in rete di tutti i servizi che attualmente operano in maniera disaggregata. Occorre inoltre garantire il coinvolgimento dell’Università come ente formativo, in sinergia con le amministrazioni regionali ed i dipartimenti territoriali, e responsabilizzare le Regioni nella riorganizzazione dell’assistenza psichiatrica, attraverso il proseguimento e l’implementazione dei progetti obiettivo già in atto.

6. Il ruolo delle regioni

Come accennato nei precedenti paragrafi, le regioni sono responsabili dell’organizzazione e della strategia di intervento dei Dipartimenti di salute mentale (DSM) e di tutte le strutture e i servizi che ne fanno parte, sia ospedalieri che residenziali. Ciascuna di esse definisce il rapporto tra pubblico e privato, stabilisce i requisiti per l’accreditamento delle strutture private e le tariffe, nonché – più in generale - la quota di finanziamento del fondo sanitario da destinare alla salute mentale.

L’attività normativa delle regioni ha seguito in questi anni gli obiettivi e le priorità poste a livello nazionale dai documenti programmatici, a cominciare dal primo Progetto obiettivo per la salute mentale 1994-1996 fino alle ultime Linee di indirizzo nazionali per la salute mentale, su cui è stato espresso l’accordo di regioni ed enti locali in sede di Conferenza unificata il 20 marzo 2008[15]. Il documento, adottato al fine di fornire indicazioni operative per il conseguimento degli obiettivi prioritari individuati dal Piano sanitario nazionale 2006 – 2008, costituisce la base della più recente programmazione regionale.

La prima parte del documento illustra sinteticamente la situazione attuale, ne evidenzia le criticità e indica due linee principali di intervento: promuovere servizi finalizzati a percorsi di ripresa e promuovere la salute mentale nella comunità.

Nella seconda parte le priorità strategiche sono articolate in cinque settori di intervento, per ciascuno dei quali vengono forniti indirizzi operativi e indicati criteri di valutazione:

1. Linee di sviluppo dei dipartimenti di salute mentale

2. Infanzia e adolescenza

3. Carcere e Ospedali psichiatrici giudiziari

4. Multiculturalità

5. Formazione e ricerca

In relazione ai temi trattati dai disegni di legge in esame si segnalano di seguito alcuni aspetti.

Tra le criticità evidenziate emerge la differenza dei servizi erogati nelle diverse realtà regionali, con riferimento sia all’organizzazione dei servizi del Dipartimento di salute mentale sia ad aspetti specifici come gli interventi di trattamento sanitario obbligatorio. In particolare viene evidenziato:

§ segnali di arretramento rispetto ai livelli di de-istituzionalizzazione raggiunti, tendenza in alcuni casi all’inserimento in strutture residenziali a tempo indeterminato, maggiore ricorso agli interventi di trattamento sanitario obbligatorio (TSO) e a pratiche di contenzione e privazione della libertà;

§ sensibili differenze tra gli indici di attività e livelli di assistenza dei vari sistemi regionali, ad esempio nell’assetto del settore residenziale e semiresidenziale; nell’utilizzo dei trattamenti sanitari obbligatori; differenze “che configurano una reale disuguaglianza dei cittadini rispetto al diritto alla salute”;

§ non corrispondenza tra il miglioramento delle cure - che ha portato al superamento delle disabilità - e l’effettivo inserimento nella vita sociale (casa, lavoro, relazioni).

Il Dipartimento di salute mentale (DSM)

Passando alle strategie di intervento da porre in essere, in relazione ai Dipartimenti di salute mentale, il documento sopra citato affronta i seguenti aspetti:

§ situazione attuale e prospettive - dall’analisi della situazione attuale (diversa accessibilità dei Centri di salute mentale nelle regioni; valore percentuale dei posti letto nelle strutture residenziali complessivamente ancora troppo alto rispetto a quello indicato nel Progetto obiettivo 1999/2000) sono individuate le seguenti priorità:

¾ sviluppare sistemi di monitoraggio dei processi e degli esiti secondo criteri e strumenti già in uso in altri campi dell’intervento sanitario

¾ definire in modo più appropriato i livelli essenziali di assistenza

¾ sviluppare percorsi di formazione, ricerca ed intervento

§ necessità di individuare nuovi livelli essenziali di assistenza (LEA) per la salute mentale; livelli standard che siano non più e non solo riferiti a strutture e offerte ma che valorizzino la presa in carico del paziente, ovvero la garanzia dell’accesso (accessibilità delle cure qualunque sia la modalità di presentazione del disturbo), la continuità delle cure e la personalizzazione del progetto;

§ con l’obiettivo del rafforzamento dell’organizzazione dipartimentale, vengono formulati i seguenti indirizzi operativi alle Aziende sanitarie:

¾ integrare le discipline che si occupano della salute mentale (psichiatria, neuropsichiatria infantile, tossicologia, psicologia clinica)

¾ valorizzare il lavoro d’equipe

¾ partecipare ad azioni integrate tra Servizi socio-sanitari ed Enti locali

¾ coordinare le attività e i progetti di tutti i soggetti che si occupano – a vario titolo – di salute mentale (ASL, Ente locale, cooperazione sociale, associazioni di utenti e familiari, mondo sindacale…)

§ con riguardo alle problematiche legate al sostegno abitativo – residenzialità e domiciliarietà – obiettivi prioritari sono:

¾ una maggiore integrazione delle residenze nel territorio (integrazione con il Sistema dei servizi sociali, ma anche integrazione ‘fisica’ nei centri abitati);

¾ la centralità del progetto personalizzato e quindi l’attivazione di procedure validate e condivise in base alle quali poter definire - per ogni persona – percorsi di uscita, tempi e modi certi delle dimissioni;

¾ promuovere e incentivare il sostegno abitativo domiciliare e case di piccole dimensioni;

§ insieme con il sostegno abitativo, l’aspetto dell’inclusione sociale e lavorativa, costituisce l’altro elemento essenziale del progetto terapeutico; progetto cui deve partecipare – anche dal punto di vista finanziario – anche l’Ente locale, attraverso i Piani di zona;

§ centrale e necessaria la concertazione locale e la partecipazione di tutti i soggetti coinvolti; concertazione che per essere efficace non può che essere organizzata (tavolo di concertazione nell’ambito del DSM; Piano di azione locale in ogni ASL);

§ sviluppo e potenziamento del sistema informativo nazionale per la salute mentale, al fine di monitorare le strategie di intervento e poter quindi migliorare la qualità dell’assistenza.

Accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori

Si segnala infine che la Conferenza delle Regioni e delle Province autonome ha adottato - in data 29 aprile 2009 - un documento recante raccomandazioni in merito all’applicazione di accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori per malattia mentale. Il documento ha lo scopo di “facilitare l’applicazione coerente e omogenea su tutto il territorio nazionale” delle procedure suddette secondo la legislazione vigente e contiene indicazioni dettagliate su:

§ garanzie amministrative e giurisdizionali

§ procedure per l’accertamento sanitario obbligatorio (ASO)

§ procedure per il trattamento sanitario obbligatorio (TSO) in ambito extraospedaliero

§ individuazione del luogo in cui attuare il TSO

§ circostanze in cui non si applicano le procedure ASO e TSO

§ procedure ASO e TSO in età evolutiva (rapporti con i genitori, il tribunale per i minori e il giudice tutelare; i luoghi per la cura; le indicazioni operative).

Le regioni e le province autonome si impegnano a garantire sul proprio territorio una diffusa conoscenza delle raccomandazioni e a promuoverne l’applicazione, anche attraverso la siglatura di protocolli applicativi; nonché l’attivazione di programmi di formazione interprofessionale per la condivisione delle competenze necessarie. Viene sottolineata – anche in questo ambito –l’importanza del monitoraggio riguardo ai servizi e alle prestazioni per l’urgenza psichiatrica e agli interventi sanitari obbligatori che eventualmente ne scaturiscono, sia in età adulta che in età evolutiva; i dati raccolti saranno utilizzati per implementare la prevenzione di ASO e TSO e per valutare l’adeguatezza dei servizi in modo da introdurre nei piani sanitari regionali eventuali correttivi.

Sulla base delle linee programmatiche nazionali ‘condivise’, hanno recentemente adottato atti diretti in modo specifico alla organizzazione e al miglioramento dei servizi erogati dai Dipartimenti di salute mentale le regioni Calabria, Emilia Romagna, Lombardia e Veneto. Nel caso delle regioni Abruzzo, Puglia, Piemonte, Toscana e Umbria - anche qui il riferimento è agli atti più recenti - le disposizioni programmatiche e gli obiettivi da raggiungere in materia di salute mentale sono contenute – e integrate – nel Piano sanitario regionale. Le questioni maggiormente affrontate riguardano:

§ l’integrazione con le altre aree: dipendenze, disabilità, età geriatrica, infanzia e adolescenza; in alcuni casi (Veneto, Toscana) vengono affrontate anche le problematiche connesse alla salute mentale in carcere e agli Ospedali psichiatrici giudiziari;

§ l’accessibilità dei servizi; la gestione della emergenza-urgenza e delle procedure per accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori;

§ la riqualificazione della residenzialità psichiatrica e residenzialità leggera e/o previsione di nuove strutture (ad esempio in Veneto: comunità alloggio a riabilitazione estensiva, servizi semiresidenziali per l’età evolutiva e comunità terapeutiche protette per adolescenti), definizione dei requisiti standard; necessità del monitoraggio e del controllo dell’attività delle strutture;

§ indicazioni specifiche per la salute mentale nell’infanzia e adolescenza; particolare attenzione è dedicata in alcuni casi (Toscana, Emilia-Romagna) ai Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) e/o ai disturbi dello spettro autistico;

§ gli strumenti di concertazione locale e di partecipazione.

In altri casi (Basilicata, Liguria, Sicilia) le Linee guida adottate in sede di Conferenza unificata sono recepite formalmente con atto regionale e indirizzate alle strutture regionali affinché mettano in atto specifici indirizzi operativi.

Di seguito, in allegato, sono elencati i principali atti di programmazione e governo delle politiche regionali sulla salute mentale. Si tratta di una rassegna parziale, limitata agli atti di programmazione più recenti e ad alcuni atti di governo più specifici, significativi dell’attività delle regioni, quali ad esempio, quelli concernenti l’accreditamento e la definizione dei requisiti strutturali delle strutture residenziali; la determinazione delle tariffe (ma anche la revisione della rete delle case di cura private ad indirizzo neuropsichiatrico, che la regione Piemonte attua attraverso un accordo con le associazioni di categoria); il finanziamento di progetti particolari (vedi il programma di servizi di sollievo in favore di persone con problemi di salute mentale e delle loro famiglie, nella regione Marche).

Il contenuto delle proposte di legge

La proposta di legge A.C. 919

La proposta di legge A.C. 919 (Marinello ed altri),composta di 17 articoli,mira a riorganizzare il sistema nazionale per la salute mentale e a garantire il rispetto dei diritti umani degli utenti dei servizi psichiatrici e dei loro familiari.

In particolare l’articolo 1 sancisce i princìpi fondamentali in materia di assistenza psichiatrica e di tutela dei diritti dei malati psichici. In tale quadro si stabilisce che ogni cittadino, ha diritto alla tutela della salute e alla prestazione di interventi terapeutici e riabilitativi adeguati e appropriati, nonché al rispetto dei propri inalienabili diritti fondamentali, indipendentemente dalla valutazione delle sue condizioni mentali.

E’ altresì prevista l’emanazione, da parte delMinistro del lavoro, della salute e delle politiche sociali, di apposite linee guida per la determinazione di requisiti qualitativi in materia di assistenza psichiatrica. Tali requisiti sono definiti secondo precisi parametri di verifica e di revisione della qualità delle prestazioni individuati dalla legge.

Alle Regioni è demandato il compito di disciplinare i servizi di salute mentale nel rispetto delle finalità e dei princìpi previsti dalla legge.

L’articolo 2 disciplina dettagliatamente l’istituzione, l’organizzazione e i compiti dei Dipartimenti di salute mentale (DSM), delle Strutture residenziali di assistenza (SRA) dedicate alle persone affette da disturbi mentali in fase post acuta, non assistibili a domicilio e che necessitano di interventi terapeutici e riabilitativi. Per la realizzazione delle RSA, i DSM possono stipulare apposite convenzioni con il privato sociale, le cooperative sociali e le imprese sociali, in particolare per l'inserimento dei pazienti nel mondo del lavoro.

I DSM hanno in particolare il compito di:

§ assicurare il trattamento psichiatrico di diagnosi e di cura in fase di degenza ospedaliera fino al completamento del ciclo terapeutico dell'episodio acuto;

§ curare le persone affette da disturbi mentali a livello ambulatoriale e domiciliare, assicurando le terapie necessarie al loro recupero, e garantire un'adeguata attività terapeutico-riabilitativa nella fase di sub-acuzie o di post-acuzie;

§ organizzare e controllare l'inserimento della persona affetta da disturbi mentali in fase cronica e non assistibile a domicilio nelle strutture di tipo residenziale

§ seguire e controllare il passaggio dell'utente nelle varie strutture, tenendone informati i familiari, ovvero il tutore, i conviventi e il medico di famiglia;

§ assicurare il servizio di emergenza psichiatrica territoriale;

§ disporre di strutture di pronta accoglienza, anche in collaborazione con organizzazioni di volontariato.

In ciascuna regione o provincia autonoma è istituita almeno una SRA ad alta protezione per accogliere le persone affette da gravi psicopatologie, anche in regime di trattamento sanitario obbligatorio, o che rifiutano l'inserimento in altre strutture o comunità terapeutiche.

I soggetti destinati all'ospedale psichiatrico giudiziario, qualora non siano stati condannati per gravi delitti contro le persone, possono, su disposizione del magistrato competente, scontare la propria pena nella SRA ad alta protezione. Con decreto del Ministro della giustizia sono stabiliti i criteri e le modalità del ricovero presso le SRA ad alta protezione.

I DSM devono inoltre garantire una formazione professionale adeguata del personale attualmente impiegato nel settore della salute mentale, e la creazione di unità operative di neuropsichiatria infantile, per il trattamento dei disturbi mentali nell'età evolutiva.

Ciascuna struttura operativa del DSM è dotata di équipe multidisciplinari, di cui è responsabile un medico psichiatra.

Il DSM effettua un monitoraggio sistematico della spesa sanitaria e dei risultati dei trattamenti, secondo le modalità indicate dalle agenzie per la tutela della salute mentale di cui all'articolo 9.

E’ previsto altresì che i dipartimenti di salute mentale collaborino con le istituzioni scolastiche per compiti di intervento precoce sul disagio psichico e di informazione in favore del corpo insegnante.

Per l'età evolutiva, che si conclude con il compimento del diciottesimo anno di età, le attività di prevenzione e di cura dei disturbi mentali sono svolte dalle unità operative di neuropsichiatria infantile.

L’articolo 3 detta disposizioni per garantire la continuità terapeutica attuata tra le strutture di trattamento psichiatrico territoriali e ospedaliere e prevede l’elaborazione, da parte del DSM del progetto terapeutico individualizzato.

L’articolo 4 disciplina l’istituzione del garante del paziente psichiatrico che rappresenta in sede istituzionale i diritti del paziente. Il garante è nominato dal sindaco e scelto tra i soggetti iscritti a un apposito albo professionale.

Requisito per l'iscrizione all'albo è il possesso della specifica abilitazione rilasciata da ciascuna regione.

L’articolo 5 statuisce che il trattamento sanitario obbligatorio può essere effettuato solo dopo avere praticato ogni valida e pertinente azione volta ad ottenere il consenso alle cure della persona affetta da disturbi mentali o, in caso di soggetto in età evolutiva, dei genitori o di chi esercita la potestà parentale.

Si stabilisce inoltre che nessuno può essere privato della libertà personale o rinchiuso in istituti, sezioni ospedaliere o posto sotto speciale tutela od osservazione, in ragione della propria razza, sesso, lingua, religione, opinione politica, origine o status sociale.

Ulteriori disposizioni sono volte a chiarire che gli accertamenti sanitari volontari (ASV) consistono, in particolare, in accertamenti, visite ed esami clinici effettuati nell'unità operativa ospedaliera di psichiatria. È esclusa dai protocolli dell'ASV qualsiasi terapia obbligatoria. Si precisa inoltre che nessun farmaco o trattamento obbligatorio può essere somministrato senza il consenso della persona che ha accettato e che si sottopone spontaneamente all'ASV.

Il trattamento sanitario obbligatorio può essere effettuato:

§ nei confronti di pazienti che presentano gravi alterazioni psichiche e comportamentali;

§ nei confronti di pazienti che necessitano di trattamenti urgenti e indifferibili, che i pazienti stessi non accettano;

§ quando sono stati espletati tutte le azioni e tutti i tentativi per il consenso al trattamento e sono risultati inefficaci eventuali ASV e trattamenti sanitari obbligatori d'urgenza.

Il TSO può essere richiesto da qualsiasi medico, deve essere convalidato da un medico specialista in psichiatria del DSM; ed è sottoposto, preventivamente, con parere obbligatorio e vincolante, alla valutazione della commissione per i trattamenti sanitari obbligatori (cfr. ultra).

Il medico e lo psichiatra del DSM, nei confronti di un soggetto che presenta evidenti disturbi comportamentali, tali da far supporre l'esistenza di gravi alterazioni psichiche, sono tenuti a richiedere il consenso del soggetto stesso di sottoporsi all'ASV.

In caso di rifiuto del paziente a sottoporsi all'ASV ed esclusivamente in presenza di comportamenti concreti e distruttivi verso se stesso o altri e che necessitano di un intervento urgente, il medico può richiedere un trattamento sanitario obbligatorio d'urgenza, che deve comunque essere convalidato da uno psichiatra del DSM.

Il trattamento sanitario obbligatorio d'urgenza può essere eseguito, se necessario, con la collaborazione di personale delle Forze di polizia municipale, ha una validità di 72 ore e deve essere effettuato presso le divisioni di psichiatria delle ASL o delle aziende sanitarie ospedaliere pubbliche, non è rinnovabile e ha finalità esclusivamente diagnostiche.

E’ prevista l’istituzione, in sede locale, secondo modalità previste delle singole regioni di una Commissione per i trattamenti sanitari obbligatori con la funzione di valutare, le proposte e le richieste di trattamento.

Disposizioni specifiche disciplinano la composizione e i compiti del predetto organo.

La persona affetta da disturbi mentali o chiunque ne ha interesse, può appellarsi in qualunque momento alla commissione per chiedere l'annullamento o una modifica del trattamento sanitario obbligatorio o del trattamento sanitario obbligatorio d'urgenza o, in alternativa, può presentare ricorso motivato direttamente al giudice tutelare.

L’articolo 6 stabilisce delle sanzioni amministrative per eventuali abusi nella pratica del trattamento sanitario obbligatorio dovuti ad interesse personale o ingiusta causa.

L’articolo 7 è volto a garantire i diritti dei pazienti e dei loro familiari; si tratta, in particolare, di garantire l’inserimento delle persone affette da disturbi mentali nelle liste di collocamento obbligatorio per disabili, e di prevedere, da parte delle regioni, specifiche forme di sussidio per i familiari disponibili ad assistere presso il proprio nucleo familiare la persona affetta da disturbi mentali.

Si stabilisce inoltre che I familiari non possono essere obbligati alla convivenza con persone maggiorenni affette da disturbi mentali e che. nei casi di convivenza resa impossibile a causa di problemi comportamentali di un membro maggiorenne dello stesso nucleo, possono richiedere l'intervento del giudice ordinario.

Ai sensi dell’articolo 8 i servizi del DSM possono essere a gestione pubblica o privata, fatta eccezione per i servizi relativi agli ASV, ai trattamenti sanitari obbligatori d'urgenza e ai trattamenti sanitari obbligatori che sono a gestione esclusivamente pubblica.

Specifiche disposizioni disciplinano i criteri per la gestione dei rapporti tra le Regioni e le strutture pubbliche e private.

L’articolo 9 disciplina l’istituzione l’organizzazione ed i compiti, delle agenzie regionali per la tutela della salute mentale. Tali organi esercitano una serie di compiti (controllo del rispetto dei diritti dei pazienti ricoverati, verifica del livello di aggiornamento professionale degli operatori, individuazione delle RSA e dei DSM più funzionali ecc.) L'agenzia dura in carica per l'intera legislatura del rispettivo consiglio regionale o della provincia autonoma e presenta annualmente una relazione scritta ai medesimi consigli sullo svolgimento della propria attività.

L’articolo 10 specifica i compiti delle regioni in materia di controllo della qualità e della spesa nell’assistenza sanitaria per la salute mentale.

L’articolo 11 detta norme in ordine alla destinazione degli immobili degli ex ospedali psichiatrici e dispone la riconversione di tali strutture per attività di prevenzione, recupero, e reinserimento delle persone affette da disturbi mentali.

L’articolo 12 disciplina i rapporti tra università e DSM. In particolare si precisa che le università nelle quali sono istituite scuole di specializzazione di psichiatria e di neuropsichiatria infantile partecipano all'assistenza psichiatrica pubblica stipulando apposite convenzioni con le regioni. Inoltre, presso i DSM e le strutture attivate sul territorio, comprese le SRA, sono organizzati appositi corsi di formazione per il personale psichiatrico e per gli studenti specializzandi in psichiatria. Tali corsi sono realizzati con specifici accordi tra le università e i DSM.

L’articolo 13 detta le disposizioni in base alle quali le Regioni, istituiscono presso ogni ASL, entro un anno dalla data di entrata in vigore della legge, i DSM. Entro due anni la ASL si impegna ad assicurare il completamento dei servizi previsti, anche ricorrendo a strutture convenzionate.

I prefetti cooperano al reperimento delle strutture su richiesta dei responsabili delle ASL o delle autorità comunali o regionali.

L’articolo 14 disciplina l'individuazione precoce delle situazioni di rischio psico-patologico e dei disturbi mentali. A tal fine prevede l’emanazione, da parte del Ministro del lavoro, della salute e delle politiche sociali, di un decreto, che stabilisca le modalità di realizzazione di specifici programmi per la diffusione di interventi presso le scuole di ogni ordine e grado, esclusivamente su segnalazione degli insegnanti e con il consenso dei genitori.

I predetti interventi prevedono in ogni possibile causa di disagio:

§ l'effettuazione di controlli medici atti a individuare le patologie in grado di provocare alterazioni psichiche;

§ l'esame di eventuali problematiche relative al percorso scolastico;

§ l'accertamento dell'esistenza di eventuali problemi familiari o di relazione;

§ l'esame volto a individuare gli alunni che, per particolari doti di creatività o per quozienti di intelligenza al di sopra della media, possono beneficiare di interventi didattici specifici e di livello superiore a quello del corso di studio frequentato.

Sono vietate analisi psicologiche finalizzate a inquadrare gli studenti in categorie stereotipate o ad esercitare sugli stessi un controllo o una pressione psicologica.

L’articolo 15 specifica che oneri derivanti dall’applicazione della legge in esame sono posti a carico del Fondo sanitario nazionale e vincola una quota non superiore al 5 per cento delle disponibilità del predetto Fondo al funzionamento delle attività per la tutela della salute mentale.

Inoltre per il finanziamento delle attività di tutela della salute mentale nell'età evolutiva, è vincolata una quota non inferiore al 5 per cento delle risorse destinate agli interventi per la promozione di diritti e di opportunità per l'infanzia e l'adolescenza, di cui alla legge 28 agosto 1997, n. 285, nell'ambito delle disponibilità del Fondo nazionale per le politiche sociali di cui all'articolo 20 della legge 8 novembre 2000, n. 328.

Al riguardo si segnala che le risorse previste dalla legge 28 agosto 1997, n. 285, per effetto della legge finanziaria 2007[16]non confluiscono più nel Fondo per le politiche sociali, ma nello specifico Fondo per l’infanzia, istituito dalla legge citata.

Infine una somma non inferiore al 50 per cento delle suddette risorse è impiegata per la realizzazione dei programmi e degli interventi di cui all'articolo 14.

L’articolo 16 dispone l’abrogazione delle disposizioni recate dagli articoli 34, 35 e 64 della legge 23 dicembre 1978, n. 833. (vedi quadro normativo)

L’articolo 17 dispone sull’entrata in vigore della legge il giorno successivo alla sua pubblicazione.

La proposta di legge A.C. 1423

La proposta di legge A.C. 1423 (Guzzanti ed altri) detta una complessiva regolamentazione in tema di assistenza psichiatrica e tutela dei malati psichici, provvedendo contestualmente ad abrogare gli articoli 33, 34, 35 e 64 della legge 23 dicembre 1978, n. 833[17], illustrati in precedenza.

I punti cardine della nuova disciplina, secondo quanto esposto nella relazione illustrativa del provvedimento, sono rappresentati dalla creazione di strutture psichiatriche moderne - anche di lungo-degenza per i malati cronici -, umanizzate e rispettose della dignità del malato, dalla promozione di un inserimento graduale del paziente nel mondo del lavoro, dalla pronta individuazione e terapia della malattia psichica fin dai primi sintomi, dall’adeguata selezione e formazione del personale medico e sanitario anche sulla base di criteri fondati sull’empatia e sul rispetto umano, dalla riserva all’assistenza psichiatrica di una certa quota della spesa sanitaria e dalla ripresa della ricerca scientifica sui disturbi mentali.

Il progetto di legge si compone di 17 articoli.

L’articolo 1 enunciai principi generali del provvedimento. Dopo aver qualificato la legge come normazione di principio, ai sensi dell’articolo 117, comma 3 della Costituzione, si definisce quale elemento fondante della nuova disciplina l’elargizione ai pazienti ed ai loro familiari di un trattamento empatico e rispettoso della loro dignità e dei loro valori, obbiettivo perseguito anche mediante una specifica formazione del personale in tal senso. Pertanto anche nella fase di selezione del personale, accanto ai criteri di competenza, è riconosciuta importanza alle qualità attitudinali e caratteriali. Dopo aver ribadito il diritto alla tutela della salute di cui all’articolo 32 della Costituzione, viene infine stabilito che gli interventi di prevenzione e cura relativi a malattie psichiche sono attuati dalle strutture territoriali ed ospedaliere del Servizio Sanitario Nazionale (SSN), comprese quelle che operano in regime di convenzione, secondo parametri definiti con decreto del Ministro del lavoro, della salute e delle politiche sociali.

L’articolo 2 dopo aver riservato al dipartimento di psichiatria la realizzazione di interventi di prevenzione cura e riabilitazione relativi a malattie psichiche attribuisce ad esso alcune specifiche funzioni (comma 1), tra le quali:

§ la programmazione ed il coordinamento degli interventi attuati dai presidi ospedalieri ed extra-ospedalieri presenti nel territorio di competenza;

§ la collaborazione con i servizi deputati alla cura dei disturbi psichici dell’infanzia e dell’adolescenza, nonché della alcoldipendenza, farmacodipendenza e tossicodipendenza;

§ la promozione dell’educazione sanitaria sui temi di pertinenza psichiatrica anche in collaborazione con le autorità scolastiche;

§ l’aggiornamento professionale del personale operante sul territorio di propria competenza;

§ la verifica della corretta esecuzione dei trattamenti sanitari obbligatori e dei trattamenti sanitari obbligatori d’urgenza, nonché del funzionamento delle strutture convenzionate.

Viene poi definito (comma 2) l’organico del dipartimento di psichiatria che, oltre al personale amministrativo e ausiliario, deve comprendere alcune figure professionali espressamente definite - tra le quali lo psichiatra, lo psicologo, l’assistente sociale - e deve avvalersi obbligatoriamente della consulenza dell’amministratore di sostegno (artt. 404 e ss. c.c.), ove nominato.

Il dipartimento di psichiatria si articola in una serie di presidi dei quali vengono specificamente definite le funzioni: il centro di salute mentale, che svolge attività di diagnosi cura e riabilitazione, ambulatoriale e domiciliare ed è competente ad effettuare la presa in carico del paziente, il servizio psichiatrico di diagnosi e cura, nei casi in cui sia necessario un ricovero ospedaliero, con standard minimi di posti letto a seconda della densità abitativa, il pronto soccorso psichiatrico, per le urgenze psichiatriche o sanitarie per i pazienti affetti da malattie psichiche, la clinica psichiatrica umanizzata e le strutture residenziali psichiatriche[18] ove sono effettuati gli interventi di riabilitazione psichiatrica e di risocializzazione.

Alle regioni e province autonome (comma 4) è consentito avvalersi, per lo svolgimento delle attività del dipartimento di psichiatria, degli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico e delle case di cura autorizzate (art. 43 legge n. 833/1978), mentre per la realizzazione e gestione delle strutture residenziali sopra illustrate alle stesse è consentitala stipula di convenzioni con associazioni operanti nel settore in possesso di particolari requisiti.

L’articolo 3, dopo aver sancito il principio generale della volontarietà dei trattamenti sanitari (comma 1), stabilisce i presupposti legittimanti l’adozione dei trattamenti sanitari obbligatori (TSO) e dei trattamenti sanitari obbligatori d’urgenza (TSOU), nel rispetto dei criteri di protezione del paziente e salvi i necessari adempimenti in tema di convalida (commi 2-5). Il TSO che può consistere in interventi a domicilio o presso il centro di salute mentale o in ricoveri presso le specifiche strutture, ha la durata massima di un mese e può essere prorogato per non più di due volte. Esso deve di norma essere effettuato con personale sanitario e infermieristico e garantendo il massimo rispetto delle relazioni sociali e della dignità del malato. Solo in presenza di situazioni di pericolosità può essere richiesto l’intervento della forza pubblica che interviene in funzione di protezione nei confronti degli operatori, dello stesso paziente e degli eventuali altri degenti (commi 6-7).

L’articolo 4 disciplina la dimissione in affidamento di un paziente ricoverato in regime di TSO, ed, in particolare:

§ i presupposti, riconducibili essenzialmente alla circostanza che il paziente, pur avendo raggiunto un sufficiente stato di compenso psichico non è ancora in grado di badare a se stesso e vi è una persona in grado di svolgere i compiti dell’affidatario (lettera a);

§ la procedura di convalida da parte del gruppo multidisciplinare di salute mentale (lettera b);

§ le persone che possono essere nominate affidatarie - familiari e altre persone ritenute idonee ad eccezione del tutore – (lettera c);

§ i compiti di cura e protezione dell’affidatario (lettera d);

§ la funzione di vigilanza del responsabile del servizio psichiatrico di diagnosi e cura, e la facoltà ad esso attribuita di revocare la dimissione in affidamento quando ne vengano meno i presupposti e di sostituire l’affidatario motivando la sua decisione (lettere f e g).

L’articolo 5 stabilisce che la cessazione del TSO o della dimissione in affidamento è una decisione concordata tra il responsabile del centro di salute mentale e il responsabile della struttura che ospita il paziente nonché con lo psichiatra che in essa lo segue personalmente, sul presupposto di in miglioramento delle condizioni cliniche del paziente e di una sua raggiunta affidabilità sulla continuazione del trattamento sanitario volontario (comma 1).

Con la cessazione decadono automaticamente le nomine del tutore e dell’affidatario e ogni loro compito – salva la possibilità di rinnovo delle nomine in presenza di nuovi provvedimenti coattivi – (comma 2).

L’articolo 6 istituisce presso ogni tribunale per i diritti del malato, una commissione per i diritti del malato psichico, con funzioni ispettive e di controllo.

Il Tribunale per i diritti del malato è un’iniziativa promossa da Cittadianzattiva[19], nata nel 1980 per tutelare e promuovere i diritti dei cittadini nell’ambito dei servizi sanitari e assistenziali e per contribuire, a livello nazionale e internazionale, ad una più umana, efficace e razionale organizzazione del servizio sanitario[20]. Il Regolamento del Tribunale è stato approvato il 9 marzo 2001.

Il Tribunale è una rete costituita da cittadini comuni e da operatori dei diversi servizi e professionisti che si impegnano a titolo volontario. Esso opera mediante:

§ sezioni locali, presenti su tutto il territorio nazionale, attive negli ospedali e nei servizi territoriali;

§ una struttura centrale che coordina le attività della rete e promuove le iniziative nazionali;

§ gruppi tematici, a livello nazionale, regionale e locale collegati a specifici programmi;

§ coordinamenti regionali, di supporto alle reti locali e per la promozione di politiche regionali di tutela dei diritti in ambito sanitario;

§ il Progetto integrato di tutela, servizio attivo a livello nazionale e attivato o attivabile anche ai livelli regionali e locali per l’aiuto, l’orientamento e l’informazione al cittadino, finalizzato al miglioramento e al potenziamento delle attività di tutela.

Viene disciplinata la composizione della Commissione, presieduta da un magistrato ordinario, e ne vengono definiti i compiti, relativi alla decisione sui ricorsi contro i provvedimenti del gruppo multidisciplinare del centro di salute mentale e sui reclami dei cittadini sul funzionamento delle strutture operanti sul territorio (commi 1 e 2). Vengono poi disciplinate le modalità con cui gli interessati possono rivolgersi alla Commissione, contro le cui decisioni può essere presentato ricorso al tribunale competente per territorio. Nel processo davanti a quest’ultimo le parti possono stare in giudizio senza il ministero di un difensore (comma 3).

In ogni caso la presentazione di opposizioni e ricorsi non ha effetto sospensivo sui provvedimenti e sugli atti contestati (comma 4).

L’articolo 7 dispone in tema di diritti del malato psichico e dei suoi familiari.

In primo luogo viene sancito il diritto del malato a svolgere un’attività lavorativa, sempre che le sue condizioni lo consentano. A tale diritto corrisponde l’obbligo del centro di salute mentale di ricercare un inserimento ed un’attività lavorativa consona allo stato del malato; per lo svolgimento di tale attività dovrà essere corrisposto un emolumento del quale sono specificate le modalità di quantificazione (comma 1). Viene poi sancito il diritto del malato, dei suoi familiari e del tutore alla libera scelta del medico curante e delle eventuali strutture di supporto o ricovero (comma 2). I familiari non hanno l’obbligo di convivere con malati pericolosi; in tal senso spetta al centro di salute mentale operare per rendere possibili pause di questa convivenza e alle regioni prevedere forme di sostegno economico ai familiari che si occupano del malato (comma 3). Infine è contemplato il diritto dei malati e dei familiari a costituire associazioni di tutela dei loro interessi quali soggetti da consultare da parte delle regioni o degli enti locali.

L’articolo 8 pone a carico del SSN le spese per la cura ed il recupero dei malati psichici e istituisce presso il Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali un Fondo da ripartire tra le regioni per fronteggiare le spese legali per i reati commessi ed il risarcimento dei danni provocati dai malati medesimi (commi 1 e 2); alle provvidenze del Fondo possono accedere le famiglie dei malati dietro presentazione di apposita richiesta corredata da certificazione medica (comma 3).

L’articolo 9 qualifica come contravvenzione, punita con l’ammenda da 258 a 25.823 euro, la realizzazione in ogni forma di pubblicità non rispettosa della dignità del malato psichico o l’utilizzazione di quest’ultimo a scopo commerciale (comma 1).

Sono anche vietate, e punite con l’ammenda da 1033 euro a 25.823 euro le sperimentazioni cliniche psico-farmacologiche contro placebo (comma 2).

L’articolo 10 disciplina, al comma 1, il potere sostitutivo delle regioni che nominano commissari ad acta in caso di inosservanza della legge e della normativa regionale da parte delle ASL, delle aziende ospedaliere e dei dipartimenti di psichiatria. Il comma 2, in caso di inadempimento agli obblighi posti dalla legge da parte delle regioni o province autonome, dispone l’applicazione delle disposizioni di cui all’articolo 6, comma 2, della legge 23 ottobre 1985, n. 595[21] che prevede che il Consiglio dei Ministri, su proposta del Ministro della sanità, disponga il compimento degli atti relativi in sostituzione dell'amministrazione regionale.

L’articolo 11 disciplina le modalità in cui può avvenire la concessione in uso delle strutture necessarie alla realizzazione dei presìdi in cui si articola il dipartimento di psichiatria (cfr. art.2) da parte dello Stato o delle regioni.

L’articolo 12 istituisce presso il ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali la Commissione nazionale permanente per la psichiatria, quale organo di consulenza scientifica.

Presieduta dal Ministro, la Commissione ha 12 componenti individuati in rappresentanza di diversi enti o associazioni (comma 1, lettere a-h) ed ha compiti di acquisizione di elementi di conoscenza e di richiesta di informazione alle regioni, di elaborazione di dati statistici ed epidemiologici, di svolgimento, su richiesta, di funzioni di consulenza, di coordinamento in tema di aggiornamento professionale, di verifica di attuazione della legge e di cura dei rapporti con gli organismi internazionali, di elaborazione e di proposta,al Ministro del lavoro, della salute e delle politiche sociali, di una carta dei diritti del malato psichico e dei suoi familiari e di un codice di comportamento per gli operatori dei servizi psichiatrici (comma 2, lettere a-l).

L’articolo 13 istituisce in ogni regione una commissione per la psichiatria[22], - con compiti di vigilanza sull’organizzazione e sull’attività dei dipartimenti di psichiatria, di raccolta dei dati epidemiologici concernenti le malattie psichiche, di realizzazione e di coordinamento di una rete informatica per il collegamento delle strutture operanti nel territorio regionale (di cui all’articolo 2).

L’articolo 14 prevede che le regioni istituiscano, nell’ambito degli assessorati per la sanità, l’ufficio regionale di psichiatria, presso il quale è costituita – con la partecipazione anche di rappresentanti delle associazioni dei familiari dei malati psichici - una commissione ispettiva che, almeno due volte l’anno effettua ispezioni sulle strutture pubbliche e private esistenti nel territorio regionale.

L’articolo 15 rimette alle regioni ed alle province autonome il compito di controllare costantemente l’aggiornamento professionale degli operatori psichiatrici,anche in materia di rapporto empatico ed di promuovere specifici corsi di formazione. L’articolo 16 vincola per l’attuazione della legge una quota non inferiore al 6% del Fondo sanitario nazionale, destinata, in particolare, agli interventi di costruzione e ristrutturazione delle strutture previste dal provvedimento. Viene altresì vincolata una quota pari all’8% dello stanziamento per l’edilizia sanitaria, di cui all’articolo 20 della legge 11 marzo 1988, n. 67[23].

L'articolo 20 della legge 11 marzo 1988, n. 67 ha autorizzato l'esecuzione di un programma pluriennale di interventi di ristrutturazione edilizia, di ammodernamento tecnologico del patrimonio sanitario pubblico e di realizzazione di residenze per anziani e soggetti non autosufficienti, indicando anche gli obiettivi di massimada perseguire (ristrutturazione della rete ospedaliera ed extraospedaliera, costituzione di nuove residenze assistenziali per anziani, adeguamento degli impianti).

I finanziamenti, attribuiti alle regioni e province autonome, sono assegnati ai dipartimenti di psichiatria.

Infine, l’articolo 17 abroga gli articoli 33 (Norme per gli accertamenti ed i trattamenti sanitari volontari e obbligatori), 34 (Accertamenti e trattamenti sanitari volontari e obbligatori per malattia mentale) 35 (Procedimento relativo agli accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori in condizioni di degenza ospedaliera per malattia mentale e tutela giurisdizionale) e 64 (Norme transitorie per l'assistenza psichiatrica)della legge n. 833/1978 sopra illustrati.

La proposta di legge A.C. 1984

La proposta di legge A.C. 1984 (Barbieri), composta di 4 articoli,modifica la legge 13 maggio 1978, n. 180[24], in materia di trattamenti sanitari obbligatori.

L’articolo 1, che sostituisce l'articolo 1 della legge citata (Accertamenti e trattamenti sanitari volontari e obbligatori), prevede che l'autorità sanitaria e il sindaco dispongono i trattamenti sanitari obbligatori, tutelando la libera scelta del medico e del luogo di cura. La disposizione in esame vieta il trattamento sanitario obbligatorio per chi non è mai stato condannato a un ricovero presso un ospedale psichiatrico giudiziario e per chi, pur già condannato a un ricovero presso un ospedale psichiatrico giudiziario, risponde a determinati requisiti.

L’articolo 2, che sostituisce l'articolo 2 della legge n. 180/1978 (Accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori per malattia mentale), prevede la possibilità del trattamento sanitario obbligatorio nei confronti delle persone affette da malattie mentali e specifica i casi che determinano la degenza ospedaliera, la quale deve essere disposta dal sindaco e, precedentemente, convalidata e motivata da due medici psichiatri pubblici.

L’articolo 3, che sostituisce il corrispondente articolo della legge n. 180/1978 (Procedimento relativo agli accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori in condizioni di degenza ospedaliera per malattia mentale), specifica i termini di notifica al giudice tutelare e di convalida da parte di quest’ultimo del provvedimento di ricovero in regime ospedaliero. La disposizione in esame disciplina altresì l’annullamento del provvedimento e i casi relativi a cittadini con residenza diversa dal luogo di ricovero, gli stranieri e apolidi.

Il prolungamento del trattamento sanitario obbligatorio è consentito al massimo per due volte, per una durata complessiva di novanta giorni, con proposta motivata al sindaco da parte del sanitario responsabile del servizio psichiatrico. In caso di miglioramento è prevista la dismissione del paziente ricoverato prima della scadenza dei termini previsti.

La norma in esame specifica, inoltre, le condizioni che vietano di sottoporre a trattamento sanitario obbligatorio un paziente già in precedenza ricoverato in un ospedale psichiatrico giudiziario.

L’articolo 4, che sostituisce il secondo comma dell'articolo 8, stabilisce per i ricoveri in atto gli adempimenti cui è tenuto il primario responsabile della divisione entro tre mesi dalla data di entrata in vigore delle presenti norme.

Come sopra ricordato, per la legge 180/1978 era prevista una vigenza a termine: l'art. 11, comma 2, disponeva infatti che gli artt. 1-9 della legge stessa restassero in vigore fino all'entrata in vigore della legge istitutiva del S.S.N. Dall'entrata in vigore della legge 833/1978, dunque, restano vigenti, della legge 180/1978, gli artt. 10 (Modifiche al codice penale, con la soppressione delle sanzioni ascrivibili ai custodi di malati di mente) e 11 (Norme finali).

Pertanto le proposte di modifica recate dalla proposta di legge in esame andrebbero riferite ai corrispondenti articoli della legge n. 833/1978 (art-33-35 e art.64).

La proposta di legge A.C. 2065

La proposta di legge A.C. 2065 (Ciccioli ed altri), composta di 10 articoli, reca disposizioni in materia di assistenza psichiatrica.

L’articolo 1 individua i princìpi generali della legge riguardanti: la promozione e la tutela della salute mentale, garantita dai dipartimenti di salute mentale (DSM) istituiti presso le aziende sanitarielocali, e la prevenzione e la programmazione socio-sanitarie effettuata da un'agenzia regionale istituita presso l’assessorato competente per la salute.

L’articolo 2 dispone che l’attività di prevenzione della salute mentale è garantita dal SSN ed erogata dal DSM in ambito scolastico, lavorativo e in ogni situazione socio-ambientale a rischio psicopatologico.

L’articolo 3 dispone che le attività di cura psichiatrica prevedono la centralità operativa del DSM che eroga prestazioni assistenziali e sanitarie in ambito ospedaliero, territoriale, residenziale e semiresidenziale. In tale ambito è garantita la libertà di scelta del medico, dell'operatore sanitario e del luogo di cura compatibilmente con l'organizzazione sanitaria.

Le regioni devono assicurare uno spazio operativo ospedaliero ed équipe mobili metropolitane, aperti ventiquattro ore giornaliere, a livello territoriale e domiciliare.

L'accertamento sanitario obbligatorio (ASO) è proposto da un medico pubblico e deve effettuarsi nell’arco di quarantotto ore di degenza dal dipartimento di emergenza e accettazione (DEA).

Il trattamento sanitario obbligatorio (TSO), dura trenta giorni, è effettuato presso strutture pubbliche, accreditate, a domicilio, deve essere convalidato da uno psichiatra del DSM, si applica secondo la procedura di cui all'articolo 35 della legge n. 833 del 1978[25] e può essere interrotto o rinnovato fino ad un massimo di sessanta giorni. Il TSO si effettua nei casi previsti dall'articolo 34 della legge n. 833 del 1978[26] e, specificatamente, in determinate situazioni urgenti.

Viene poi istituito il trattamento sanitario obbligatorio prolungato (TSOP), senza consenso del paziente, finalizzato al ricovero di pazienti che necessitano di cure per tempi prolungati e per avviarli ad un percorso terapeutico-riabilitativo di tipo prolungato; esso ha una durata di sei mesi, può essere interrotto o ripetuto e deve essere motivato dallo psichiatra del DSM. Il TSOP è disposto dal sindaco entro quarantotto ore dalla trasmissione del progetto del DSM ed è approvato dal giudice tutelare, che nomina un amministratore di sostegno per la persona sottoposta al TSOP. E’ previsto, in alternativa al TSOP, il ricorso a un contratto terapeutico vincolante per il proseguimento delle cure.

L’articolo 4 stabilisce che l’attività di riabilitazione psico-sociale è assicurata dal DSM, con gestione, diretta e indiretta, nelle strutture ambulatoriali, residenziali o semiresidenziali.

L’articolo 5 prevede accordi tra le regioni e le università al fine di integrare le attività dei DSM e delle università con riferimento alle attività di assistenza, formazione e ricerca nel settore della salute mentale.

L’articolo 6 reca disposizioni per l’erogazione dell’assistenza psichiatrica ai detenuti[27], attraverso specifici protocolli d'intesa tra le ASL e l'autorità giudiziaria. In tale ambito, sono individuati specifici percorsi di trattamento alternativi al ricovero in ospedale psichiatrico giudiziario (OPG), i quali alla data di entrata in vigore della presente legge mantengono la loro organizzazione per tutta la fase iniziale di realizzazione della rete dell'assistenza prevista da parte del servizio sanitario regionale nelle case circondariali.

L’articolo 7 prevede l’obbligo del medico psichiatra pubblico di assistenza domiciliare, nel caso di mancata presenza del paziente agli appuntamenti fissati nell'ambito del progetto terapeutico.

L’articolo 8 prevede che lo psichiatra del DSM sia tenuto a comunicare ai familiari lo stato di salute mentale del paziente e le cure necessarie.

L’articolo 9 stabilisce una quota pari al 7 per cento, da aggiornare annualmente, di quanto destinato al finanziamento dei livelli essenziali di assistenza, vincolata all'assistenza ambulatoriale, domiciliare, semiresidenziale e residenziale delle persone affette da disturbi psichici e alle loro famiglie.

L’articolo 10 prevede la nomina di commissari ad acta,da parte del Ministro del lavoro, della salute e delle politiche sociali, nel caso che le regioni non provvedano all’attuazione delle disposizioni citate norme, entro due anni dalla loro entrata in vigore.

La proposta di legge A.C. 2831

La proposta di legge A.C. 2831 (Jannone), composta di 5 articoli, modifica la legge 23 dicembre 1978, n. 833, dettando disposizioni in materia di prevenzione, assistenza e cura delle malattie mentali.

L’articolo 1, che inserisce l’articolo 10-bis nella citata legge n. 833/1978, prevede la realizzazione di strutture di prevenzione, cura e assistenza delle malattie mentali di tipo residenziale (case-famiglia o alloggi assistiti) e semiresidenziale (appartamenti singoli).

L’articolo 2, inserisce gli articoli 24-bis e 24-ter riguardanti l’attività e la programmazione per la prevenzione delle malattie mentali. In tale ambito, il Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali istituisce corsi di formazione obbligatori per i medici e campagne pubbliche di informazione, e promuove altresì programmi di sostegno per le famiglie dei malati mentali e, in particolare, per le famiglie in condizioni di disagio sociale o economico.

L’articolo 3, inserisce l’articolo 26-bis, disponendo che la riabilitazione dei malati mentali avvenga presso le strutture sanitarie di ricovero o le strutture residenziali o semiresidenziali in cui sono ospitati.

Le aziende sanitarie locali, su indirizzo del Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali, promuovono corsi di formazione per i datori di lavoro e per i loro dipendenti, finalizzati alla conoscenza delle particolari condizioni ed esigenze dei malati mentali.

L’articolo 4, che inserisce l’artico 43-bis, stabilisce che il Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali istituisce, entro il 31 dicembre 2010, una commissione di vigilanza sulle strutture e sui programmi dedicati ai malati mentali, dotata altresì di strumenti sanzionatori di carattere amministrativo.

L’articolo 5 dispone che le presenti norme entrano in vigore il giorno successivo a quello della loro pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale.

Tutte le proposte di legge in esame fanno riferimento al Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali. In proposito va ricordato che è stata recentemente approvata dal Parlamento la legge n. 172/2009 diretta a creare un autonomo Ministero della salute e a definirne gli aspetti organizzativi e funzionali. La legge, pubblicata in Gazzetta Ufficiale lo scorso 28 novembre, è entrata in vigore il 13 dicembre 2009. Pertanto la terminologia utilizzata andrebbe adeguata alle nuove disposizioni legislative intervenute.

[1] I due articoli intervengono, al fine del coordinamento, sul codice penale e su altre leggi. In particolare, in linea con la chiusura dei manicomi, nel codice penale è abrogato l’insieme di norme che individua i comportamenti sanzionabili dei soggetti preposti alla custodia degli alienati di mente (libro III, titolo I, capo I, sezione III, paragrafo 6: Delle contravvenzioni concernenti la custodia [di alienati di mente,] di minori o di persone detenute). Del paragrafo citato resta in vigore, dunque, soltanto l’articolo 716, opportunamente corretto (Omesso avviso all'autorità dell'evasione o fuga [d'infermi di mente o] di minori). I due articoli citati della legge 180/1978 abrogano, inoltre, alcune disposizioni della legge 36/1904 (il principale riferimento normativo, all’epoca, in materia di malattia psichiatrica), del codice civile, del testo unico delle leggi elettorali e ogni altra disposizione incompatibile; sono fatte espressamente salve – fino alla emanazione di un testo unico delle disposizioni vigenti in materia di profilassi internazionale e di malattie infettive e diffusive – le competenze di alcune autorità amministrative (autorità militari, medici dei porti, degli aeroporti e di frontiera, comandanti di navi) in materia di trattamenti sanitari obbligatori.

[2] L'art. 32, comma 2, della Costituzione, riservando alla legge la disciplina dei casi di trattamento sanitario somministrato senza il consenso del paziente (e ponendo, in ogni caso, il limite del rispetto della dignità dell'uomo), sancisce il principio per cui alle cure mediche non si può, in genere, essere sottoposti d'imperio.

[3] Provvedimento collegato alla manovra di finanza pubblica per il 1995.

[4] Il comma descritto è stato più volte modificato, nel corso degli anni. Da ultimo, l'articolo 98, comma 3 della legge 23 dicembre 2000, n. 388 (legge finanziaria per il 2001) lo ha parzialmente riscritto: nel testo immediatamente previgente era consentito l'utilizzo dei beni degli ex ospedali psichiatrici anche per attività di carattere sanitario; è stata pertanto eliminata la possibilità di un diretto reimpiego sanitario di tali beni.

[5] Provvedimento collegato alla manovra di finanza pubblica per il 1997.

[6] Il comma 21 modifica la legge 724/1996.

[7] L'articolo 20, comma 1, autorizza interventi di ristrutturazione e di ammodernamento tecnologico del patrimonio sanitario pubblico per l'importo complessivo di 34 mila miliardi (l'importo è stato rideterminato in questa misura dalla legge finanziaria per il 2001 (legge 23 dicembre 2000, n. 388).

[8] Provvedimento collegato alla manovra di finanza pubblica per il 1998.

[9] Su proposta del Ministro della sanità, d'intesa con la regione interessata.

[10] Ai sensi della legge 23.10.1985, n. 595, il progetto-obiettivo si definisce come “impegno operativo idoneo a fungere da polo di aggregazione di attività molteplici delle strutture sanitarie, integrate da servizi socio- assistenziali, al fine di perseguire la tutela socio-sanitaria dei soggetti destinatari del progetto”.

[12] All'interno del PSN 1992-1994 è stato definito per la prima volta un progetto obiettivo con le linee programmatiche per assicurare una completa omogeneità nell'offerta di assistenza psichiatrica da parte delle regioni e per garantire la continuità della cura del malato mentale nel passaggio dal residuo ospedaliero ad altri servizi operanti nel territorio. Il progetto-obiettivo indicava le strategie di intervento, consistenti nella costruzione in ogni USL di strutture dipartimentali, nella creazione di un'organizzazione dipartimentale del lavoro, nell'elaborazione di un programma di formazione per gli operatori, nel superamento definitivo dell'ospedale psichiatrico, in una dotazione finanziaria adeguata agli scopi prefissi dal progetto stesso, nell'attivazione di flussi informativi fra Ministero, regioni e USL e nell'individuazione di indicatori per la valutazione dei risultati; venivano indicati inoltre il modello organizzativo da realizzare, basato su un dipartimento, articolato in varie strutture minori (Centro di igiene mentale, day hospital, servizio psichiatrico di diagnosi e cura ospedaliero, servizio di emergenza psichiatrica, strutture semiresidenziali, residenze sanitarie assistenziali e comunità protette) e gli interventi prioritari da compiere nel triennio.

Analogo progetto-obiettivo fu approvato, a stralcio del successivo Piano sanitario nazionale 1994-96, a causa delle difficoltà incontrate nell'attuazione della riforma, soprattutto in merito alla concreta realizzazione dei presidi e delle strutture operanti nel campo della prevenzione e della cura della malattia mentale. Gli interventi che il progetto ha proposto di realizzare nel triennio di validità sono:

· modello organizzativo del Dipartimento di salute mentale sul territorio;

· promozione di progetti specifici per il superamento del residuo manicomiale;

· promozione di un sistema informativo, orientato soprattutto al monitoraggio della spesa nel settore dell'assistenza psichiatrica;

· individuazione a livello nazionale di un sistema di indicatori di qualità dell'assistenza psichiatrica;

· promozione di progetti di formazione e aggiornamento degli operatori.

Entrambi i progetti-obiettivo, e più dettagliatamente quello relativo al Piano sanitario nazionale 1994-96, molto più analitico del precedente, prevedono gli standard per alcune strutture alternative (un centro di igiene mentale per ogni USL, un posto ogni 10.000 abitanti nei servizi semiresidenziali di terapia e risocializzazione - dotati di 20 posti-letto per ogni centro diurno, nei servizi ospedalieri psichiatrici di diagnosi e cura - dotati di 16 posti-letto per servizio e nelle residenze sanitarie assistenziali - dotate di 20 posti-letto per residenza) e prevedono il convenzionamento con il privato sociale e con strutture private, purché rispondano agli standard richiesti.

[13] Le figure professionali sottolineate non figuravano nel precedente progetto obiettivo.

[14] Approvato con Decreto del Presidente della Repubblica 7 aprile 2006.

[15] Accordo, ai sensi dell'articolo 9 del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281, sul documento concernente «Linee di indirizzo nazionali per la salute mentale» Repertorio atti n. 43/CU del 20 marzo 2008; pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n.102 del 2-5-2008.

[16] Cfr. L’articolo 1, co. 1258 della legge 27 dicembre 2006 n. 296.

[17] Istituzione del servizio sanitario nazionale

[18] Si tratta, in particolare, di comunità protette residenziali, per gli ammalati cronici, della comunità terapeutica per pazienti con problemi di droga e alcol, di appartamenti protetti, per i pazienti parzialmente autosufficienti, di appartamenti autogestiti, per pazienti con necessità di controlli almeno bi-settimanali, di centri diurni psichiatrici o day-hospital psichiatrici per pazienti con necessità di terapie intensive farmacologiche o di psicoterapie di gruppo o di attività risocializzanti di tipo occupazionale e formativo.

[19] Cittadinanzattiva onlus è un movimento di partecipazione civica che opera in Italia e in Europa per la promozione e la tutela dei diritti dei cittadini e dei consumatori. Dal 2000 è riconosciuta dal Consiglio nazionale dei consumatori e degli utenti (presso il Ministero dello Sviluppo Economico) come associazione dei consumatori.

[20] Cfr. Regolamento del Tribunale per i diritti del malato, in www.cittadinanzattiva.it.

[21] Norme per la programmazione sanitaria e per il piano sanitario triennale 1986-88.

[22] La Commissione è presieduta dall’assessore regionale alla sanità ed è composta, oltre che dall’assessore regionale per i servizi sociali, da esperti designati dalle regioni e dalle associazioni rappresentative dei familiari dei malati psichici

[23] Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato

[24] Accertamenti e trattamenti sanitari volontari e obbligatori.

[27] Ai sensi del decreto legislativo 22 giugno 1999, n. 230 (Riordino della medicina penitenziaria, a norma dell'articolo 5 della legge 30 novembre 1998, n. 419).