Camera dei deputati Dossier AS0077

Definizione e quadro di riferimento

Tra i temi riconducibili alla “bioetica”, intesa come riflessione etica sui vari problemi sollevati dall’intervento dell’uomo in campo medico e biologico, riflessione richiesta per stabilire se gli interventi sulla vita umana siano moralmente leciti[1], vi è senz’altro quello del “testamento biologico”- dall’espressione inglese living will -.

Con tale locuzione si fa riferimento all’espressione di volontà, mediante un documento scritto, da parte di un soggetto, fornita in condizioni di lucidità mentale, con il quale vengono dettate indicazioni anticipate di trattamento circa le terapie che intende o non intende seguire nell’eventualità in cui dovesse trovarsi nella condizione di incapacità ad esercitare il proprio diritto ad acconsentire o meno alle cure proposte per malattie o lesioni traumatiche cerebrali irreversibili o invalidanti, malattie che costringano a trattamenti permanenti con macchine o sistemi artificiali che impediscano una normale vita di relazione.

In generale, infatti, non meno profondo di quello legato alla nascita è, per l’uomo, il dilemma legato alla morte e alla possibilità di scegliere se vivere o morire: con l’intensa trasformazione tecnologica e l’estendersi delle fasi finali della vita nascono nuove problematiche e necessità legate, da un lato alla condizione del malato, soprattutto quello terminale, e dall’altro al ruolo del medico. Si comincia a delineare il “diritto a morire con dignità”, espressione piuttosto ambigua con cui si fa riferimento, da un lato, al ricorso agli analgesici per alleviare il dolore e, più in generale, alle cure palliative, dall’altro al rifiuto o alla sospensione di trattamenti eccezionali, che non hanno più valore di terapia. In tal senso si delinea il rifiuto dell’accanimento terapeutico, che si configura qualora si ricorra ad un trattamento di constatata inefficacia, a cui si aggiunga la presenza di un rischio elevato o di sofferenza ulteriore per il paziente o si intraprenda un trattamento chiaramente sproporzionato nel rapporto rischi-beneficio[2]. Particolari problemi sorgono inoltre quando il paziente non sia più in grado di esprimere la propria volontà e di opporsi a determinati trattamenti. In tal caso possono verificarsi due situazioni: o il malato ha manifestato in precedenza la sua volontà, ed è questo l’ambito in cui si collocano il testamento biologico e le problematiche sulla sua ammissibilità, o manca del tutto un’indicazione precisa in tal senso, discutendosi, quindi, se possa essere ritenuta determinante la volontà del medico o se si possa ricorrere ad una sorta di presunta volontà del paziente desunta da specifici elementi.

Su tutti questi aspetti è in atto da anni, nel nostro Paese, un intenso dibattito dottrinario e giurisprudenziale, di cui, in questa sede, si ripercorreranno soltanto gli aspetti più salienti.

Elemento fondante del dibattito citato è il riconoscimento, da parte dell’articolo 32 della Costituzione, del diritto alla salute quale diritto fondamentale dell’individuo oltre che interesse della collettività (comma 1). La natura fondamentale del diritto alla salute trova poi ulteriore rafforzamento[3] nella previsione di cui al comma 2 del citato articolo 32, secondo il quale nessuno può essere sottoposto a trattamenti sanitari obbligatori, se non in forza di un’espressa previsione legislativa, con il divieto, tra l’altro, di trattamenti sanitari che contrastino con il rispetto della dignità umana (comma 3). In tal senso, l’evoluzione dottrinaria e giurisprudenziale ha riconosciuto che il diritto alla salute contempla una generale libertà di autodeterminazione nelle scelte terapeutiche, attribuendo al singolo il diritto ad una piena conoscenza dei trattamenti sanitari, al fine di poter scegliere consapevolmente quale cura adottare o addirittura se ricorrere o meno ad una cura. E’ da tempo, infatti, che si riconosce l’esistenza di un principio consensualistico nei trattamenti sanitari. La stessa Corte costituzionale, recentemente, ha statuito che il consenso informato[4], inteso quale espressione della consapevole adesione al trattamento sanitario proposto dal medico, si configura quale vero e proprio diritto della persona e trova fondamento nei principi espressi nell’art. 2 della Costituzione, che ne tutela e promuove i diritti fondamentali, e negli artt. 13 e 32 della Costituzione, i quali stabiliscono, rispettivamente, che «la libertà personale è inviolabile», e che «nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge».

Peraltro, il principio del consenso informato trova specifico riconoscimento in numerose disposizioni normative, anche internazionali.

L’articolo 5 della Convenzione sui diritti dell’uomo e sulla biomedicina, firmata ad Oviedo il 4 aprile 1997, ratificata dall’Italia con legge 28 marzo 2001, n. 145, prevede che “un trattamento sanitario può essere praticato solo se la persona interessata abbia prestato il proprio consenso libero ed informato”; gli articoli da 6 a 8 affrontano poi il tema del consenso in particolari situazioni (soggetti incapaci). L’articolo 3 della Carta dei diritti fondamentali dell’Unione europea, proclamata a Nizza il 7 dicembre 2000, sancisce che “ogni individuo ha diritto alla propria integrità fisica e psichica” e che nell’ambito della medicina e della biologia deve essere in particolare rispettato, tra gli altri, “il consenso libero e informato della persona interessata, secondo le modalità definite dalla legge”.

La necessità che il paziente sia posto in condizione di conoscere il percorso terapeutico si evince, altresì, da diverse leggi nazionali che disciplinano specifiche attività mediche: ad esempio, dall’art. 3 della legge 21 ottobre 2005, n. 219 (Nuova disciplina delle attività trasfusionali e della produzione nazionale degli emoderivati), dall’art. 6 della legge 19 febbraio 2004, n. 40 (Norme in materia di procreazione medicalmente assistita), nonché dall’art. 33 della legge 23 dicembre 1978, n. 833 (Istituzione del servizio sanitario nazionale), il quale prevede che le cure sono di norma volontarie e nessuno può essere obbligato ad un trattamento sanitario se ciò non è previsto da una legge

Va infine ricordato che il codice di deontologia medica, agli articoli 32 e 33, prevede e disciplina il consenso informato del paziente – o del legale rappresentante - quale presupposto necessario dell’attività diagnostica e terapeutica del medico.

Dalla configurazione del consenso informato quale presupposto necessario di ogni trattamento terapeutico può quindi dedursi la sussistenza di un diritto del singolo all’autodeterminazione nella scelta delle cure mediche[5], tale anche da consentire l’astensione da qualsiasi trattamento terapeutico; in tal senso il “diritto a rifiutare le cure”, che in dottrina è stato desunto dalle previsioni di cui agli articoli 2 e 32 della Costituzione, esprime il più generale principio consensualistico regolante i rapporti medico-paziente nella società attuale.

Per tornare, più specificamente, al tema del testamento biologico, è evidente come la questione diventi più complessa in presenza di malati terminali in stato di incoscienza, in particolare qualora non sussistano ragionevoli possibilità di una progressione favorevole del loro decorso clinico. In tale ambito, infatti, è necessario valutare la possibilità di dare rilievo alle volontà precedentemente manifestate dal paziente, ove presenti, individuando spazi attribuiti alla discrezionalità medica nel verificare la rilevanza che a tali volontà si debba riconoscere.

Sotto il profilo definitorio[6] l’espressione “testamento biologico” non rende bene l’espressione americana “living will”, posto che, nel nostro ordinamento, con l’espressione “testamento” si fa riferimento ad un atto tipico, a contenuto essenzialmente patrimoniale, con il quale si dispone dei propri beni per il periodo successivo alla propria morte con la designazione di un erede (artt. 587 e s.s. c.c.), mentre il c.d. testamento biologico, a parte l’interrogativo se la vita possa o meno considerarsi un bene disponibile, non presenta le caratteristiche dell’atto disciplinato dal nostro codice civile. Dal punto di vista medico, inoltre, ci si interroga sulla compatibilità del testamento biologico con i doveri deontologici della categoria, mentre i bioeticisti discutono se nella sfera di insindacabile autodeterminazione del malato si possa far rientrare la pratica eutanasica, ove appunto non solo auspicata ma in qualche modo prescritta da un testamento biologico.

Infine in dottrina viene considerato diverso il caso di chi viene a trovarsi in una situazione di incapacità, prevista come sviluppo di una malattia degenerativa ad un certo stadio, da quello di chi versa in una situazione di incapacità di origine accidentale e che ha manifestato in precedenza una volontà su determinati trattamenti sanitari al di fuori di un’immediata necessità di quello specifico trattamento. Mentre infatti nel primo caso l’opinione prevalente è che la volontà del paziente debba essere rispettata, la seconda situazione è quella che ha dato origine ai maggiori contrasti.

Merita segnalare che una proposta di direttiva anticipata, incentrata prevalentemente sui trattamenti sanitari, è stata presentata, nel 1992, dalla Consulta di bioetica, associazione, fondata nel 1989 dal neurologo Renato Boeri, impegnata a promuovere lo sviluppo del dibattito laico e razionale sui problemi etici nel campo della medicina e delle scienze biologiche. La carta di autodeterminazione prevede disposizioni di carattere generale, che operano un riferimento al consenso informato e all’accanimento terapeutico, e disposizioni particolari relative sia alle cure che si intendono ricevere che ad aspetti connessi con la fase terminale della vita, come la possibilità di scelta di assistenza religiosa, e successivi alla morte, come funerale,sepoltura e donazione di organi.

Anche sul tema del testamento biologico possono essere richiamate alcune disposizioni normative. L’articolo 9 della Convenzione di Oviedo sopraccitata (ratificata con la legge n. 145 del 28 marzo 2001) stabilisce che le volontà espresse anteriormente in ordine ad un trattamento sanitario da un paziente che, al momento del trattamento non è in grado di manifestare la sua volontà, saranno prese in considerazione. Inoltre, il codice di deontologia medica, all’articolo 34, statuisce che il medico, se il paziente non è in grado di esprimere la propria volontà in caso di grave pericolo di vita, non può non tenere conto di quanto precedentemente manifestato dallo stesso. Tuttavia tali previsioni non sembrano attribuire carattere assolutamente vincolante alla volontà del paziente - lasciando un certo margine di discrezionalità al medico nel valutare se la volontà espressa a suo tempo dal paziente possa ritenersi attuale e conforme alla situazione di fatto -. Inoltre, come sopra già ricordato, anche in presenza di un testamento biologico residua la difficoltà di ricostruire l’attualità della volontà del paziente il quale, al momento della redazione di un tale documento, potrebbe non aver preso minimamente in considerazione determinate eventualità.

Contenuto delle proposte di legge

La proposta di legge A.C. 2350

Licenziata dal Senato il 26 marzo scorso, la proposta di legge A.C. 2350, approvata in un testo unificato di diversi progetti di legge di iniziativa parlamentare (A.S. nn. 10, 51, 136, 281, 285, 483, 800, 972, 994, 1095, 1188, 1323, 1363, rel. Calabrò), si compone di 9 articoli, recanti Disposizioni in materia di alleanza terapeutica, di consenso informato e di dichiarazioni anticipate di trattamento.

Nel corso del dibattito presso l’altro ramo del Parlamento, non sono mancate prese di posizione varie e contrastanti tra i diversi schieramenti politici e anche all’interno degli stessi, frutto anche di differenti concezioni etiche e giuridiche caratterizzanti i temi rientranti nell’area della bioetica.

Venendo più specificamente all’esame delle singole disposizioni, l’articolo 1, anche alla luce dei principi costituzionali,qualifica le finalità del provvedimento, vale a dire:

· la tutela dell’inviolabilità e dell’indisponibilità della vita umana, anche nella fase terminale dell’esistenza e nell’ipotesi in cui la persona non sia più in grado di intendere e di volere, fino alla morte accertata nei modi di legge (comma 1, lettera a);

· la garanzia della dignità di ogni persona rispetto all’interesse della società e alle applicazioni della tecnologia e della scienza (lettera b);

· la prescrizione del divieto di ogni forma di eutanasia (lettera c) e di assistenza o aiuto al suicidio; a tale proposito viene operato il richiamo agli articoli 575 (Omicidio), 579 (Omicidio del consenziente) e 580 (Istigazione o aiuto al suicidio) del codice penale;

· la previsione dell’obbligo del medico di informare il paziente sui trattamenti sanitari ed il valore prioritario dell’alleanza terapeutica tra medico e paziente(lettera d);

· il riconoscimento del principio del consenso informato del paziente quale presupposto di qualsiasi trattamento sanitario (lettera e);

· la garanzia dell’astensione del medico da trattamenti straordinari non proporzionati, non efficaci o non tecnicamente adeguati rispetto alle condizioni cliniche del paziente o agli obbiettivi di cura (c.d. divieto di accanimento terapeutico)negli stati di fine vita o di morte imminente (lettera f);

· l’assistenza sociale ed economica del paziente, in particolare dei soggetti incapaci di intendere e di volere, e della loro famiglia (comma 2).

L’articolo 2 qualificail consenso informato come principio di carattere generale, dettando contestualmente la relativa disciplina.

Viene quindi previsto che il consenso informato del paziente costituisca un presupposto necessario per l’attivazione di ogni trattamento sanitario, salvo i casi previsti dalla legge (comma 1), e che esso possa essere sempre revocato, anche parzialmente (comma 6); l’espressione del consenso deve essere preceduta da informazioni corrette e complete rese dal medico al paziente: il documento in cui è reso il consenso, firmato da paziente diventa parte integrante della cartella clinica (commi 2 e 3). Viene in ogni caso fatto salvo il diritto del paziente di rifiutare in qualsiasi momento le informazioni che gli competono, purché il rifiuto sia esplicitato in un documento sottoscritto dall’interessato (comma 4). I commi 6 e 7 individuano i soggetti legittimati ad esprimere il consenso nei casi di interdizione, di inabilitazione e di minore età: in questo ultimo caso il rappresentante legale dovrà aver previamente ascoltato i desideri e le richieste del minore. La decisione di tali soggetti riguarda anche quanto consentito dal successivo articolo 3 in tema di contenuto e limiti della dichiarazione anticipata di trattamento. Viene in ogni caso stabilito il principio secondo il quale in casi di urgenza, che non consenta di acquisire il consenso informato dei rappresentanti legali, sarà il medico ad agire secondo coscienza e secondo i principi della deontologia medica.

In linea generale, poi, il consenso non è richiesto quando la vita della persona incapace di intendere e di volere sia in pericolo per il verificarsi di un evento acuto.

L’articolo 3 stabilisce che la dichiarazione anticipata di trattamento esprime la volontà del dichiarante riguardo ai trattamenti sanitari, in caso di eventuale futura perdita della propria capacità di intendere e di volere, e consente esclusivamente all’eventuale fiduciario di provvedere alle funzioni indicate all’articolo 6 (comma 1), purché in conformità a quanto prescritto dalla legge e dal codice di deontologia medica (comma 2).

Nella dichiarazione anticipata di trattamento:

· è consentita la rinuncia a trattamenti sanitari ritenuti sproporzionati o sperimentali (comma 3);

· è vietato l’inserimento di indicazioni che integrino le fattispecie di cui agli articoli 575 (Omicidio), 579 (Omicidio del consenziente) e 580 (Istigazione o aiuto al suicidio) del codice penale (comma 4);

· è vietato dare disposizioni riguardanti l’alimentazione e l’idratazione, in quanto forme di sostegno vitale e fisiologicamente finalizzate ad alleviare le sofferenze fino alla fine della vita, anche nel rispetto della Convenzione delle Nazioni Unite sui diritti delle persone con disabilità[7] (comma 5);

L’efficacia della dichiarazione anticipata di trattamento è collegata all’accertamento che il soggetto in stato vegetativo non è più in grado di comprendere le informazioni circa il trattamento sanitario e le sue conseguenze.

In tal senso viene disposto che la valutazione dello stato clinico del soggetto in stato vegetativo è formulata da un collegio medico (medico legale, anestesista-rianimatore e neurologo, designati dalla direzione sanitaria della struttura di ricovero o della azienda sanitaria locale di competenza), sentiti il medico curante e il medico specialista della patologia.

L’articolo 4 prevede:

§ la non obbligatorietà della dichiarazione anticipata di trattamento. Questa deve essere redatta in forma scritta, con data certa e sottoscrizione del soggetto interessato maggiorenne, in piena capacità di intendere e di volere, dopo una compiuta e puntuale informazione medico-clinica, raccolta esclusivamente e sottoscritta contestualmente dal medico di medicina generale (commi 1 e 2);

§ la validità per cinque anni, decorrenti dalla redazione dell’atto, della dichiarazione anticipata di trattamento, dichiarazione comunque rinnovabile, anche più volte. La regola della validità quinquennale della dichiarazione viene meno nel caso in cui il soggetto sia divenuto incapace (comma 3);

§ la revocabilità e modificabilità in ogni momento della dichiarazione anticipata di trattamento (comma 4);

§ l’inserimento della dichiarazione anticipata di trattamento nella cartella clinica del malato (comma 5);

§ la non applicabilità della dichiarazione anticipata di trattamento in condizioni di urgenza o quando il soggetto versa in pericolo di vita immediato (comma 6).

L’articolo 5 dispone l’emanazione di linee guida da parte del Ministro del lavoro, della salute e delle politiche sociali, previa intesa in sede di Conferenza Stato-Regioni, in materia di assistenza domiciliare per i soggetti in stato vegetativo permanente, linee a cui si conformano le regioni.

L’articolo 6 prevede la possibilità di nominare un fiduciario maggiorenne nella dichiarazione anticipata di trattamento: la sottoscrizione della dichiarazione da parte dello stesso equivale ad accettazione della nomina (comma 1). In ogni caso è ammessa la rinuncia all’incarico da parte del fiduciario,mediante comunicazione al dichiarante o, ove quest’ultimo sia incapace di intendere e di volere, al medico responsabile (comma 5).

Al fiduciario nominato spetta la facoltà di interagire con il medico. Egli, tuttavia, è vincolato da una serie di doveri, dovendo impegnarsi ad agire nell’interesse del paziente, secondo le intenzioni espresse nella dichiarazione anticipata, vigilando sulla somministrazione delle migliori terapie palliative disponibili, evitando situazioni di accanimento terapeutico e di abbandono terapeutico e verificando che a carico del paziente non si verifichino situazioni integranti le fattispecie di cui agli articoli 575 (Omicidio), 579 (Omicidio del consenziente) e 580 (Istigazione o aiuto al suicidio) del codice penale (commi 2, 3 e 4),

L’articolo 7 definisce i criteri ai quali il medico curante deve attenersi nella valutazione delle volontà espresse nella dichiarazione anticipata di trattamento. Egli è tenuto ad annotare nella cartella clinica le ragioni per cui ritenga o meno di seguirle. Viene stabilito, in ogni caso, il divieto per il medico di seguire le indicazioni della dichiarazione anticipata, se orientate a cagionare la morte del paziente o comunque in contrasto con le norme giuridiche o la deontologia medica. In particolare, la valutazione del medico, sentito il fiduciario, deve essere fatta in scienza e coscienza, in applicazione del principio dell’inviolabilità della vita umana e della tutela della salute, secondo i principi di precauzione, proporzionalità e prudenza (comma 1 e 2);

In caso di contrasto tra medico curante e fiduciario si prevede una valutazione espressa da un collegio di medici composto e designato secondo modalità stabilite; tuttavia viene stabilito, in ogni caso, che la valutazione non sia vincolante per il medico curante, che non è tenuto ad agire in modo contrastante alle sue convinzioni scientifiche e deontologiche.

L’articolo 8 autorizza il giudice tutelare ad esprimere nei casi previsti (contrasto tra soggetti legittimati ad esprimere il consenso o inadempimento o inerzia da parte di questi ultimi) il consenso al trattamento sanitario, su parere del collegio medico di cui all’articolo 7, o, in caso di urgenza, sentito il medico curante (commi 1 e 2), che è tenuto a dare immediata segnalazione al pubblico ministero (comma 3).

L’articolo 9 istituisce il Registro delle dichiarazioni anticipate di trattamento presso il Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali. Il Ministro, con regolamento da emanare entro centoventi giorni dalla data di entrata in vigore della legge, sentito il Garante per la protezione dei dati personali, disciplina sia la tenuta del Registro sia le modalità e i termini di compilazione delle dichiarazioni anticipate di trattamento, presso il medico di medicina generale, registrate e trasmesse dalle aziende sanitarie al Registro di cui sopra (commi 1e 2). La dichiarazione anticipata di trattamento e qualsiasi altra formalità ad essa connessa non sono soggette all’obbligo di registrazione e sono esenti dall’imposta di bollo e da qualunque altro tributo (comma 4).

Viene poi disposto che dall’articolo in esame non devono derivare nuovi o maggiori oneri a carico della finanza pubblica. All’attuazione del medesimo si provvede nell’ambito delle risorse umane, strumentali e finanziarie già previste a legislazione vigente (comma 5).

La proposta di legge A.C. 625

La proposta di legge A.C. 625 (Binetti ed altri), composta da 5 articoli, è diretta a disciplinare il consenso informato nel trattamento sanitario del paziente. Il presupposto da cui prende le mosse il provvedimento - come evidenziato nella relazione illustrativa - è la considerazione della comunicazione con il paziente come momento essenziale del processo diagnostico-terapeutico, anche alla luce dei forti cambiamenti socio-culturali e delle innovazioni tecnico-scientifiche. Lo scopo è quindi quello di creare un’alleanza terapeutica, caratterizzata da una salda fiducia reciproca e dalla possibilità di assumere una decisione libera e responsabile.

L’articolo 1 enuncia quale finalità del provvedimento la disciplina del consenso informato, inteso come facoltà di scegliere tra diverse possibilità di trattamento medico o di rifiutare o interrompere la terapia, anche nella fase terminale della vita, salva la capacità d’intendere e di volere del paziente.

L’assenza del citato consenso, salvi i casi di trattamento sanitario obbligatorio, viene configurato comeillecito da parte del medico responsabile. L’articolo 2 qualifica il consenso informato come presupposto necessario del trattamento sanitario, ne stabilisce l’oggetto (i rischi dell’intervento nonché le eventuali carenze delle strutture) e definisce i requisiti del dovere di informazione del medico responsabile del trattamento, anche al fine dell’espressione di un consenso consapevole da parte del paziente. L’articolo 3, dopo aver sancito l’espressione del consenso informato mediante la sottoscrizione di uno specifico documento di cui al successivo articolo 4, stabilisce che lo stesso accompagni il paziente in ogni momento della terapia, ne prevede la modificabilità e la revocabilità e la sua nuova espressione in presenza di nuove circostanze. L’articolo 4 prevede che il documento contenete il consenso, redatto dal medico responsabile e sottoscritto dal paziente o da chi per legge è autorizzato a sostituirlo, debba necessariamente essere formato in presenza di particolari interventi. Ai sensi dell’articolo 5,l’obbligo informativo del medico responsabile sussiste anche per i pazienti minori di età, sia pure tenendo conto delle caratteristiche del minore.

Infine, gli articoli 6 e 7, aggiungono alcune disposizioni, rispettivamente agli articoli 40 (rapporto di causalità) e 41 (concorso di cause) del codice penale. In particolare, l’articolo 6 rende attribuibile l’evento lesivo in caso di omissione di interventi o trattamenti medico-chirurgici, qualora, avuto riguardo ad una serie di circostanze espressamente stabilite, l’omissione risulti obiettivamente ingiustificata.

Va ricordato che, attualmente, in tema di rapporto di causalità nel caso di omissione, l’articolo 40, comma 2, del codice penale, stabilisce che non impedire un evento che si ha l’obbligo giuridico di impedire equivale a cagionarlo.

L’articolo 7, aggiungendo alcuni commi all’articolo 41 del codice penale in tema di concorso di cause, dispone alcuni principi: la configurazione della reazione imprevedibile dell’organismo determinante l’inefficacia in concreto di un intervento medico-chirurgico eseguito secondo le regole, come causa sopravvenuta di esclusione del rapporto di causalità purché sia stata da sola sufficiente a determinare l’evento. Vengono poi definite le caratteristiche che devono rivestire l’intervento nonché le condizioni cliniche del paziente simultanee o sopravvenute a questo per escludere il rapporto di causalità.

La proposta di legge A.C. 784

La proposta di legge A.C. 784 (Rossa ed altri)è composta di 10 articoli. L’articolo 1 reca la definizione di trattamento sanitario, specificando che si tratta di ogni trattamento praticato, con qualsiasi mezzo, per scopi connessi alla tutela della salute, a fini terapeutici, diagnostici, palliativi ed estetici.

L’articolo 2 sancisce il diritto di ogni persona all'informazione, nonché al rifiuto della stessa, sui dati sanitari che la riguardano, prevedendo, nel secondo caso, la facoltà di indicare una persona di fiducia, che subentrerà nei diritti e nelle facoltà della persona interessata nel caso di sopravvenuta perdita di capacità di quest'ultima.

L’articolo 3 riconosce il diritto, per ogni persona capace, di formulare una direttiva di trattamento sanitario intesa a prestare o a negare il consenso ai trattamenti sanitari in atto o a quelli futuri in relazione all'evoluzione prevedibile della sua condizione clinica.

La manifestazione di volontà ha efficacia anche nel caso di sopravvenuta perdita di capacità della persona che l'ha formulata.

Con l’articolo 4 si afferma il diritto di formulare, da parte di ogni persona capace, una direttiva anticipata di trattamento sanitario in previsione di trattamenti che possono essere in futuro prospettati.

L’articolo 5 disciplina la forma e l’efficacia delle direttive di trattamento sanitario che sono comunque soggette a revoca o modifica e rese in forma scritta con sottoscrizione autenticata. Il rifiuto ad un trattamento, non obbligatorio per legge, vincola gli operatori sanitari al rispetto della volontà del paziente e li solleva da qualsiasi responsabilità.

L’articolo 6 definisce lo stato di necessità per il quale non è richiesto il consenso al trattamento sanitario in conseguenza di un imminente pericolo di vita per la persona.

L’articolo 7 disciplina l’indicazione della persona di fiducia, che subentra nei diritti e nelle facoltà della persona interessata nel caso di sopravvenuta perdita di capacità di quest'ultima.

Qualora una persona si trovi in stato di incapacità naturale irreversibile e non abbia indicato una persona di fiducia divengono titolari in sua vece, ove siano stati nominati, l'amministratore di sostegno o il tutore. In assenza divengono titolari nell'ordine, se maggiori di età, il coniuge non separato legalmente o di fatto, il convivente, i figli o i genitori.

L’articolo 8 interviene in ordine ad eventuali controversie tra la persona di fiducia e gli operatori sanitari prevedendo il ricorso, senza formalità, da parte dei soggetti in conflitto, o di chiunque vi abbia interesse, al tribunale in composizione monocratica del luogo dove si trova la persona incapace; il tribunale decide con ordinanza assunte, se necessario, sommarie informazioni.

L’articolo 9 dispone l’istituzione, presso il Ministero della salute, del Registro delle direttive anticipate di trattamento sanitario, un apposito decreto del Ministro della salute definirà le regole tecniche e le modalità di tenuta e consultazione del registro in oggetto.

Va osservato che la dizione “Ministero della salute” dovrebbe essere sostituita da quella “Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali”.

L’articolo 10 prevede la presentazione al Parlamento di una relazione annuale sull’attuazione della legge.

La proposta di legge A.C. 1280

La proposta di legge C.1280 (Farina Coscioni ed altri) si compone di 9 articoli. L’articolo 1 sancisce il diritto di ogni persona di essere informata sulle proprie condizioni di salute e, salvo l’esplicito diniego dell’interessato, l'obbligo del medico di informare il paziente anche quando particolari condizioni consigliano l'adozione di cautele nella comunicazione.

Si dispone inoltre il divieto per il medico di riferire a terzi le informazioni rese dal paziente.

L’articolo 2 disciplina il consenso ai trattamenti sanitari, stabilendo, in particolare, che ogni persona capace, maggiore di anni quattordici, ha il diritto di scegliere se accettare o rifiutare i trattamenti sanitari appropriati alla sua patologia o quelli che si preveda di applicare nello sviluppo della patologia in atto.

La dichiarazione di volontà resta valida e vincolante per i medici curanti anche per il tempo successivo alla perdita della capacità naturale ovvero alla perdita della facoltà di comunicare.

Le volontà espresse devono essere rispettate dai sanitari che sono sollevati da ogni responsabilità.

Il consenso al trattamento può essere sempre revocato dal suo autore, anche in modo parziale. Ulteriori disposizioni disciplinano le forme in cui devono essere rese le dichiarazioni di volontà in ospedale.

Ogni trattamento sanitario somministrato in assenza del consenso informato è perseguibile penalmente e civilmente a tutti gli effetti.

L’articolo 3 disciplina la dichiarazione anticipata sui trattamenti sanitari, disponendo, in particolare, che ogni persona maggiore di quattordici anni può redigere una dichiarazione anticipata di volontà, valida e vincolante per i medici anche nel caso di perdita della capacità naturale o della facoltà di comunicare, con la quale dà disposizioni per il proprio fine vita.

A tali fini, la persona può esprimere la volontà di rifiutare tutti i trattamenti sanitari suscettibili di prolungare una condizione di incoscienza o di provocare menomazioni fisiche o psichiche gravi e irreversibili. Disposizioni di dettaglio elencano alcuni dei trattamenti sanitari per i quali è prevista l’espressione del rifiuto

La dichiarazione anticipata di volontà nonché la nomina del fiduciario devono essere allegate, in caso di ricovero ospedaliero, alla cartella clinica e sono vincolanti per i sanitari.

Nel caso in cui la persona versi nello stato di incapacità si ha riguardo alle volontà espresse nella dichiarazione anticipata e, in subordine, a quelle manifestate dal fiduciario nominato o, in mancanza di questo, dall'amministratore di sostegno o dal tutore ove sia stato nominato.

In assenza delle circostanze sopradescritte, il giudice tutelare provvede alla nomina del suo tutore.

Il mancato rispetto delle volontà contenute nella dichiarazione anticipata è perseguibile penalmente e civilmente a tutti gli effetti.

Ai sensi dell’articolo 4 la dichiarazione anticipata può contenere l'indicazione di una persona di fiducia alla quale sono attribuite la titolarità, in caso di incapacità dell'interessato, dei diritti e delle facoltà che gli competono, nonché la tutela del rispetto da parte dei sanitari delle direttive espresse dallo stesso interessato.

Ai sensi dell’articolo 5 la dichiarazione anticipata e la nomina del fiduciario producono i loro effetti vincolanti dal momento in cui interviene lo stato di incapacità decisionale o comunicativa del predisponente.

Si stabilisce inoltre che il consenso al trattamento sanitario non è richiesto quando la vita della persona incapace è in pericolo e il suo consenso o dissenso non possa essere in alcun modo ottenuto e la sua integrità fisica sia minacciata, fatte però salve le volontà espresse nelle dichiarazioni di trattamento prospettate tempestivamente al medico curante, ovvero il consenso o il dissenso informato del fiduciario o, in difetto, dell'amministratore di sostegno o del tutore già nominati in precedenza.

L’articolo 6 è inteso a dirimere eventuali controversie con il ricorso al giudice monocratico senza formalità, il quale decide assunte le informazioni necessarie. In presenza di dichiarazioni anticipate di trattamento il giudice ha l'obbligo di conformarvisi.

Ai sensi dell’articolo 7 il Governo istituisce, con regolamento, il Registro nazionale telematico delle dichiarazioni anticipate nel quale sono raccolte le dichiarazioni previste dalla legge.

I medici curanti di pazienti incapaci sono tenuti a verificare la presenza di eventuali dichiarazioni dei medesimi pazienti contenute nel Registro, ferma restando la validità giuridica delle dichiarazioni non inserite nel registro.

I soggetti le cui dichiarazioni sono inserite nel registro ricevono un'informativa periodica biennale sulle medesime dichiarazioni in corso di validità nonché sulle modalità per il loro eventuale rinnovo o cancellazione.

L’articolo 8 istituisce, presso il Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali, la Commissione nazionale di controllo che riferisce alle Camere sullo stato di attuazione della legge.

L’articolo 9 impegna il Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali e il Ministero dell'istruzione, dell'università e della ricerca, ad attivarsi per la pubblicizzazione delle disposizioni della legge in tutto il territorio nazionale. In tale ambito deve essere in particolare curata la diffusione dell'informazione presso gli istituti della scuola secondaria di secondo grado e presso le aziende sanitarie locali e ospedaliere.

L'informazione deve essere altresì, assicurata prevedendo la diffusione di appositi spot nell'ambito della programmazione nazionale e regionale della RAI.

La proposta di legge A.C. 1597

La proposta di legge A.C.1597 (Binetti ed altri) si compone di 11 articoli.

Ai sensi dell’articolo 1 la proposta di legge in esame intende garantire: il rispetto della libertà del paziente relativamente alle cure, l'alleanza terapeutica (rapporto medico-paziente), il maggior bene possibile per il paziente e la tutela del valore inalienabile e indisponibile della vita umana.

Con l’articolo 2 sono elencate le definizioni[8] di: dichiarazione anticipata di trattamento, trattamento sanitario, soggetto privo di capacità decisionale, curatore o fiduciario e comitato etico. In particolare con trattamento sanitario si intende ogni trattamento praticato, con qualsiasi mezzo, per scopi connessi alla tutela della salute, a fini terapeutici, diagnostici e palliativi, nonché estetici, ad esclusione di possibili forme di accanimento terapeutico e di forme surrettizie di eutanasia.

L’articolo 3 disciplina nel dettaglio la dichiarazione anticipata di trattamento (DAT) che si configura come atto di volontà, non obbligatorio, redatto in forma scritta e firmato dal soggetto maggiorenne, in grado di intendere e di volere.

Alla formazione della dichiarazione interviene un medico di medicina generale o un medico della struttura sanitaria.

Nella DAT è prevista la nomina di un fiduciario che attua la volontà del soggetto dichiarante in caso di coma e perdita, da parte di quest'ultimo, della capacità di intendere e di volere.

La validità dell’atto è fissata in tre anni oltre tale termine perde ogni efficacia, ma può comunque essere indefinitamente rinnovato. La dichiarazione può essere revocata o modificata in ogni momento dal soggetto interessato.

L’articolo 4 precisa i limiti ed i contenuti della DAT, in particolare al dichiarante è data facoltà di manifestare il proprio giudizio in merito ai trattamenti sanitari di sostegno vitale, ovvero alla loro sospensione, qualora essi configurino una forma di accanimento diagnostico e terapeutico; di chiedere l'applicazione delle cure palliative; di specificare se desidera affrontare la degenza in strutture sanitarie oppure presso la propria abitazione; di dare indicazioni in ordine alla donazione di organi per trapianto e a fini di attività di ricerca e di didattica.

Si precisa inoltre che i trattamenti di idratazione e alimentazione non sono assimilabili all'accanimento terapeutico e non possono essere oggetto di dichiarazione anticipata di trattamento. Tali pratiche devono essere sempre e comunque garantite al paziente.

La DAT non si applica in condizioni di emergenza e di urgenza e nel caso di imminente pericolo di vita per il paziente.

L’articolo 5 disciplina il consenso informato e statuisce il diritto di ciascuno ad essere informato sui dati sanitari che lo riguardano.

Nel dettaglio il paziente deve conoscere: la diagnosi, la prognosi e le terapie alle quali sarà successivamente sottoposto, con i loro specifici rischi e vantaggi ed eventuali soluzioni alternative.

Si stabilisce infine che il consenso al trattamento può sempre essere revocato o modificato, anche parzialmente.

Con l’articolo 6 si precisano i compiti del fiduciario che dovrà agire per garantire il rispetto delle volontà del malato, qualora costui, incapace di intendere e di volere, non possa manifestarle.

In particolare egli dovrà: vigilare affinché al paziente siano garantite le migliori terapie palliative disponibili; verificare che il paziente non sia sottoposto a nessuna forma di eutanasia esplicita o surrettizia e diffondere tra il personale sanitario ed i familiari del paziente i contenuti della dichiarazione anticipata di trattamento del paziente per garantirne l’attuazione.

L'operato del fiduciario, che può comunque rinunciare all’incarico, è sottoposto al controllo e alla valutazione del medico curante.

Ai sensi dell’articolo 7 Il minore può esporre al medico curante e ai propri genitori, o a chi ne esercita la tutela o la potestà, le proprie intenzioni relative al trattamento da ricevere. I genitori, o chi esercita la tutela o la potestà sul minore, si impegnano ad agire nell'esclusivo interesse del minore.

Con l’articolo 8, in armonia con quanto disposto dal codice di deontologia medica e con quanto già disposto con la legge 22 maggio 1978, n. 194[9] si riconosce al personale medico-sanitario il diritto all'obiezione di coscienza.

In caso di contrasto con il personale medico, il fiduciario può appellarsi al comitato etico istituito ai sensi del decreto del Ministro della salute del 12 maggio 2006[10].

L’articolo 9 dispone l’emanazione di un decreto del Ministro del lavoro, della salute e delle politiche sociali per stabilire: modalità di intervento del medico nella formazione delle DAT; campagne informative sulle DAT; realizzazione nelle scuole secondarie di secondo grado di campagne informative di educazione alla salute in cui sviluppare anche le tematiche del consenso informato, della donazione degli organi e dell’accanimento terapeutico.

L’articolo 10 precisa che la DAT acquista efficacia nel momento in cui il soggetto entra in stato di coma, tale condizione deve essere accertata da un collegio di medici designato dalla struttura sanitaria della struttura di ricovero.

L’articolo 11 stabilisce l’esclusione di oneri finanziari e l’esenzione da qualsiasi tributo sia per le DAT, sia per le certificazioni del citato collegio medico.

La proposta di legge A.C. 1606

La proposta di legge A.C. 1606 (Pollastrini ed altri) si compone di 26 articoli e di due Titoli: il titolo I (artt.1-12) detta disposizioni in tema di consenso informato e dichiarazioni anticipate di trattamento, il Titolo II detta norma in tema di cure palliative. Ci si limiterà in questa sede ad illustrare soltanto le norme contenute nel Titolo I. L’articolo 1 ha una funzione definitoria esplicitando le definizioni di “dichiarazione anticipata di trattamento”, quale atto scritto con cui ciascuno può disporre sui trattamenti sanitari e sull’uso del proprio corpo dopo la morte, di “trattamento sanitario”, di “comitato etico e di soggetto “privo di capacità decisionale”. L’articolo 2 disciplina il consenso informato, subordinando ogni trattamento sanitario al consenso dell’interessato, espresso in modo esplicito, e sempre revocabile. Viene sancito il diritto all’informazione del paziente, definito anche nel suo ambito, al quale fa riscontro l’obbligo informativo del medico, e viene stabilito che tutte le informazioni debbano risultare nella cartella clinica. L’interessato ha comunque il diritto di rifiutare le informazioni che lo riguardano: in tal caso destinatari della comunicazione saranno il fiduciario o altri soggetti autorizzati specificamente nominati. Anche il consenso o il rifiuto del paziente alle informazioni o al trattamento sanitario nonché la comunicazione del rifiuto ai soggetti autorizzati devono essere annotati nella cartella clinica. Il rifiuto del paziente al trattamento sanitario è comunque vincolante per il personale sanitario in ogni tipo di struttura. L’articolo 3, dopo aver riprodotto la definizione di dichiarazione anticipata di trattamento di cui all’articolo 1, definisce le caratteristiche formali dell’atto scritto, e prevede che esso debba essere unito alla cartella clinica: questa, nel frontespizio, indicherà la presenza o meno di dichiarazioni anticipate di trattamento. L’articolo 4, oltre a consentire che la dichiarazione anticipata di trattamento rechi la nomina di un fiduciario per l’esecuzione delle disposizioni, prevede che, in caso di incapacità della persona da sottoporre a trattamento, si abbia riguardo alla volontà espressa nella dichiarazione o, in mancanza, alla volontà del fiduciario o di soggetti autorizzati espressamente definiti. In caso di impossibilità di decidere si ricorre al comitato etico della struttura sanitaria o, in mancanza, dell’azienda sanitaria locale. L’articolo 5 sancisce il principio dell’adeguamento all’esclusivo e miglior interesse dell’incapace da parte del soggetto che presti o rifiuti il consenso per conto dell’incapace. L’articolo 6 esclude la necessità del consenso in caso di pericolo di vita della persona incapace a causa di un evento acuto, mentre l’articolo 7 disciplina il consenso al trattamento sanitario del minore, spettante al rappresentante legale o all’amministratore di sostegno - consenso non richiesto in caso di pericolo di vita del minore a causa di un evento acuto -, e il consenso al trattamento dell’interdetto e inabilitato, espresso dallo stesso interessato unitamente al tutore o curatore. In caso di contrasto tra il medico curante ed i soggetti legittimati ad esprimere il consenso in luogo dell’interessato l’articolo 8 rimette la decisione al comitato etico della struttura sanitaria o, in caso di impossibilità di questo a decidere, al giudice competente su istanza del pubblico ministero. L’articolo 9 prevede il controllo del medico sull’attività del fiduciario e stabilisce i casi in cui quest’ultimo cessa dal suo incarico. L’articolo 10, dopo aver collegato l’inizio dell’efficacia della dichiarazione anticipata di trattamento al sopravvenire dell’incapacità decisionale del disponente, rimette l’accertamento dello stato di incapacità ad un collegio medico di cui disciplina la composizione, e prevede la trasmissione della relativa certificazione al fiduciario e agli altri soggetti rappresentanti. Le direttive contenute nella dichiarazione anticipata vincolano il medico che può da esse discostarsi, su conforme parere del comitato etico, solo se non più rispondenti alle previsioni del disponente al momento della redazione del documento, a causa degli sviluppi scientifici.

L’articolo 11 rimette ad un decreto ministeriale la definizione delle modalità attraverso le quali le ASL informano i propri assistiti sulla facoltà di rendere la dichiarazione anticipata, informazioni rese disponibili anche attraverso il sito internet del Ministero. Infine, l’articolo 12 sancisce il principio della rinnovabilità, modificabilità e revocabilità in qualsiasi momento della dichiarazione anticipata di trattamento, prevedendo particolari formalità per la revoca in caso di urgenza.

La proposta di legge A.C. 1764-bis

La proposta di legge A.C. 1764-bis(Cota ed altri), composta di 5 articoli, contiene norme sulla tutela della vita nella fase terminale. Il testo è risultante dallo stralcio di alcuni articoli della proposta di legge A.C. 1764, deliberato dall'Assemblea il 17 febbraio 2009.

L’articolo 1 vieta l’eutanasia[11] (passiva e attiva) e il suicidio medicalmente assistito[12] e ne punisce la violazione ai sensi degli articoli 575 (Omicidio), 579 (Omicidio del consenziente) e 580 (Istigazione o aiuto al suicidio) del codice penale.

L’articolo 2 vieta l’accanimento terapeutico, inteso come il ricorso a interventi medici di prolungamento della vita non rispettosi della dignità del paziente, dai quali non si possa fondatamente attendere un beneficio per la salute del malato o un miglioramento della sua qualità di vita.

La sospensione dei trattamenti è rimessa alla discrezionalità del personale medico curante ed avviene previo consenso del paziente.

L’articolo 3 enuncia l’obbligodi riportare nella cartella clinica qualsiasi pratica medica effettuata sui pazienti e, in particolare, la manifestazione scritta del consenso del paziente o di chi lo rappresenta, alla sospensione dei trattamenti sanitari.

L’articolo 4, dopo aver enunciato un generale diritto di informazione del paziente maggiorenne sulla propria situazione clinica, esonera il personale medico dall’obbligo di informazione qualora gli interessati dichiarino espressamente di non voler essere informati.

L’articolo 5 obbliga il medico all’acquisizione del consenso esplicito, manifesto e attuale del paziente per qualsiasi trattamento sanitario, ad esclusione di quelli obbligatori per legge[13] ovvero in presenza di una situazione d’urgenza[14]. Il comportamento del medico rispetto alle richieste del paziente è comunque regolato secondo i principi di scienza e coscienza.

La dichiarazione del paziente, resa in qualsiasi momento, di porre fine alla propria esistenza è presa in considerazione per la sospensione dei trattamenti ritenuti accanimento terapeutico[15], fermo restando il divieto di praticare l’eutanasia e il suicidio medicalmente assistito.

La proposta di legge A.C. 1840

La proposta di legge A.C. 1840 (Della Vedova ed altri) si compone di 16 articoli disciplinanti il consenso informato e le dichiarazioni anticipate di trattamento.

L’articolo 1 ha una funzione definitoria, qualificando i termini di “dichiarazioni anticipate di trattamento” – vale a dire l’atto scritto con cui taluno dispone in merito ai trattamenti sanitari nonché in ordine all’uso del proprio corpo o di parte di esso, nei casi consentiti dalla legge, alle modalità di sepoltura e all’assistenza religiosa -, di “mandato in previsione dell’incapacità decisionale”, di “trattamento sanitario” e di “persona priva della capacità decisionale”.

L’articolo 2 subordina qualsiasi trattamento sanitario al consenso dell’interessato, sempre revocabile, manifestato in forma espressa e preceduto da informazioni complete rese dai sanitari. L’articolo 3, disciplina l’ipotesi in cui la persona da sottoporre a trattamento sanitario sia priva della capacità decisionale, rinviando, di volta in volta, alla volontà espressa nella dichiarazione anticipata di trattamento, a quella manifestata dal fiduciario o da una serie di soggetti con funzione di rappresentanza espressamente nominati. L’articolo 4 individua nel miglior interesse dell’incapace il criterio guida dell’operato dei soggetti che prestino o rifiutino il consenso per conto di altri. L’articolo 5 individua le situazioni d’urgenza tali da escludere la necessità del previo consenso dell’interessato al trattamento sanitario. Gli articoli 6 e 7 individuano i soggetti qualificati ad esprimere il consenso al trattamento sanitario in caso di soggetti minorenni o di soggetti interdetti o inabilitati. L’articolo 8, in caso di contrasto tra soggetti parimenti legittimati ad esprimere il consenso, nonché in caso di inadempimento o di rifiuto ingiustificato di prestazione dello stesso da parte di essi, qualifica alla decisione il giudice tutelare su istanza del pubblico ministero.

Gli articoli 9, 10 e 11 disciplinano le caratteristiche del mandato in previsione dell’incapacità decisionale, il controllo sull’operato del mandatario e l’estinzione del contratto. L’articolo 12 disciplina la forma ed il contenuto della dichiarazione anticipata di trattamento sanitario - definita all’articolo 1-, richiamando altresì le disposizioni sul testamento di cui agli articoli 587 e s.. del codice civile. L’articolo 13 collega l’efficacia della dichiarazione al sopravvenire dell’incapacità decisionale del predisponente disciplinando una particolare procedura per l’accertamento dell’incapacità medesima. Viene poi stabilita la vincolatività per il medico delle direttive contenute nella dichiarazione anticipata, con facoltà di disattenderle soltanto nel caso in cui non siano più corrispondenti a quanto l’interessato aveva previsto, sulla base degli sviluppi delle conoscenza scientifiche e terapeutiche. L’articolo 14 sancice la rinnovabilità, la modificabilità e la revocabilità delle dichiarazioni anticipate e del mandato in previsione dell’incapacità. L’articolo 15 istituisce il registro dei mandati e delle dichiarazioni anticipate di trattamento nell’ambito di un archivio unico nazionale informatico tenuto presso il consiglio nazionale del notariato, secondo modalità da definire con decreto del Ministro per la pubblica amministrazione e l’innovazione di concerto con il Ministro della giustizia. L’articolo 16 detta le disposizioni finali in tema di esenzione dall’imposta di bollo e dall’obbligo di registrazione degli atti citati.

La proposta di legge A.C. 1876

La proposta di legge A.C.1876 (Aniello Formisano ed altri ), si compone di 7 articoli.

L’articolo 1 reca le definizioni di “direttive anticipate di trattamento sanitario” e di “trattamento sanitario.”

In particolare la direttiva anticipata consiste in un atto scritto con il quale il soggetto esprime la propria volontà in relazione a trattamenti sanitari, alle tecniche invasive di supporto vitale, ed in ordine all'uso del proprio corpo nei casi consentiti dalla legge, alle modalità di sepoltura e all'assistenza religiosa.

Con trattamento sanitario si intende ogni trattamento praticato per scopi connessi alla tutela della salute, a fini di prevenzione, terapeutici, diagnostici, palliativi ed estetici.

L’articolo 2 statuisce il diritto di ogni persona maggiorenne ad essere informata sulla propria condizione sanitaria.

In particolare il medico deve informare il paziente sulla diagnosi, sulla prognosi, sulla natura dell'intervento medico e chirurgico, sui rischi delle procedure diagnostiche e terapeutiche, sui risultati conseguibili e sulle possibili conseguenze negative.

È fatto salvo il diritto della persona interessata di rifiutare esplicitamente le predette informazioni, in tale caso le medesime informazioni sono comunicate alla persona allo scopo indicata dall'interessato o, in mancanza, ai prossimi congiunti.

Nel caso di paziente minore di età, le informazioni sono fornite a chi esercita la potestà genitoriale o la tutela.

Nei casi di cui al titolo XII del libro primo del codice civile (soggetti interdetti o inabilitati) le informazioni sono fornite, a seconda delle ipotesi, al tutore, al curatore o all'amministratore di sostegno, nonché al paziente, salvo che sussistano specifici motivi ostativi che i soggetti indicati sono tenuti a comunicare al medico.

Ai sensi dell’articolo 3, ogni persona maggiorenne ha il diritto di accordare o rifiutare il proprio consenso ai trattamenti sanitari.

Per il minorenne il diritto è esercitato dagli esercenti la potestà genitoriale o la tutela; per il soggetto interdetto o inabilitato il consenso è accordato o rifiutato dal tutore o dal curatore.

Il consenso può essere sempre revocato e non è richiesto quando la vita del paziente è in pericolo.

Ai sensi dell’articolo 4 Il rifiuto ai trattamenti sanitari espresso dal paziente deve essere sempre considerato dai sanitari. Disposizioni specifiche disciplinano i casi in cui il medico può agire in contrasto con il rifiuto al consenso dei trattamenti sanitari.

Con l’articolo 5 sono disciplinate le direttive anticipate di trattamento. Si statuisce, in particolare, la facoltà per ogni persona maggiorenne e capace di redigere un atto volto ad affermare la volontà del soggetto in caso di perdita della capacità di intendere e di volere.

Tali atti sono sempre revocabili o modificabili dall'interessato.

L’articolo 6 disciplina il contenuto delle direttive anticipate nei trattamenti sanitari in cui si prevede la nomina di un fiduciario al quale è demandato il compito di attuare la volontà del soggetto dichiarante in caso di malattia grave qualora questi abbia perso la capacità di intendere e di volere.

In tale atto il dichiarante può: esprimere la propria volontà in merito ai trattamenti sanitari, alle metodologie di supporto delle funzioni vitali, ed all'applicazione di cure palliative.

Il soggetto può inoltre dare indicazioni in merito all’assistenza religiosa ed all’eventuale donazione di organi e di tessuti a scopo di trapianto.

Con l’articolo 7, attraverso una novella al codice penale si introduce l’articolo 593-bis, con il quale si disciplina la fattispecie dell’accanimento terapeutico.

Nel dettaglio l'esercente una professione sanitaria che persevera, con trattamenti sanitari ingiustificati, nel prolungare in modo artificioso la vita del paziente è punito con la reclusione da uno a cinque anni e con la multa da 10.000 euro a 100.000 euro. La disposizione non si applica in caso di: terapie idonee a risparmiare inutili sofferenze; sperimentazioni in relazione alle quali il paziente ha prestato valido consenso.

La stessa pena si applica all'esercente una professione sanitaria che si adopera in qualunque modo per prolungare in modo artificioso le funzioni vitali di pazienti stabilmente privi delle ordinarie e autonome capacità di idratazione, alimentazione e respirazione, quando tale intervento è fine a se stesso e non può essere ritenuto ragionevolmente utile al ripristino dell'autonomia delle funzioni stesse. Le pene sono raddoppiate quando il trattamento, la terapia o le attività predette sono state avviate o mantenute contro la volontà del paziente.

La condanna per taluno dei delitti citati importa l'interdizione dalla professione per un periodo doppio rispetto a quello della pena comminata, nonché l'interdizione dagli uffici direttivi delle persone giuridiche e delle imprese per il medesimo periodo.

La proposta di legge A.C. 1968-bis

La proposta di legge A.C. 1968-bis(Saltamartini ed altri), composta di 14 articoli, reca disposizioni in materia di consenso informato ai trattamenti sanitari e risulta dallo stralcio di alcuni articoli della proposta di legge A.C.1968, deliberato dall'Assemblea il 17 febbraio 2009.

L’articolo 1 stabilisce i principi della tutela della vita umana fino alla morte[16] e della tutela della salute come fondamentale diritto dell'individuo, garantito anche dalla partecipazione del paziente all'identificazione delle cure mediche più appropriate.

L’articolo 2 vieta l’eutanasia e il suicidio assistito ai sensi degli articoli 575, 579 e 580 del codice penale.

L’articolo 3 vieta l’accanimento terapeutico.

L’articolo 4 disciplina il Piano di cura, che documenta l’alleanza terapeutica all’interno della relazione tra paziente e medico. In tale piano, che è parte integrante della cartella clinica, è vietato l’inserimento di indicazioni volte a causare la morte del paziente, anche attraverso condotte omissive o di sospensione dell'alimentazione, dell'idratazione e della ventilazione.

L’articolo 5 dispone l’obbligo del consenso informato del paziente ad ogni trattamento sanitario; il consenso, sempre revocabile, viene inserito nel piano di cura. È facoltà del paziente inoltre dichiarare che non intende formulare alcuna indicazione e che si affida alle valutazioni dei medici.

Gli articoli 6, 7 e 8 recano, rispettivamente, la disciplina riguardante il consenso informato del paziente in stato di incapacità legale ai sensi degli articoli 414 e 415 del codice civile, del paziente temporaneamente incapace di intendere e di volere e del paziente minorenne.

L’articolo 9 prevede che il piano di cura di cui agli articoli 6, 7 e 8 non può contenere il rifiuto di trattamenti sanitari utili alla vita e alla salute del paziente.

L’articolo 10 consente al soggetto maggiorenne capace di intendere e di volere di designare un fiduciario per l'applicazione del piano di cura nei casi di incapacità, disciplinando le modalità con cui può avvenire tale designazione.

L’articolo 11 consente al medico di applicare, in scienza e coscienza, trattamenti sanitari non conformi al piano di cura, necessari per l'incolumità del paziente, motivando tali decisioni nella cartella clinica.

L’articolo 12, nei casi di paziente incapace di esprimere la sua volontà e non assistito da un soggetto legittimato ad esprimerla e di paziente che non esprime alcuna volontà, consente al medico di provvedere secondo i criteri dell'arte medica, tenendo in considerazione le volontà espresse in precedenza dal paziente maggiorenne ovvero di non adeguarsi a tali desideri, motivando nella cartella clinica tale decisione.

In ogni caso è vietato al medico di dare seguito alla volontà di morte del paziente, anche attraverso condotte omissive o di sospensione dell'alimentazione, dell'idratazione e della ventilazione.

L’articolo 13 specifica le ulteriori indicazioni che possono essere inserite nel piano di cura.

L’articolo 14 indica i particolari casi di violazione delle disposizioni in esame (artt. 5, comma 4, 11, comma 1 e 12, comma 1) che comportano l’applicazione della pena dell’ammenda. In particolare, al di fuori di tali ipotesi, il medico non è punibile se ha agito nell'interesse della vita e della salute del paziente e nel rispetto dei criteri della scienza medica.

La proposta di legge A.C. 2038

La proposta di legge A.C. 2038(Buttiglione ed altri), si compone di 17 articoli, recanti disposizioni in materia di consenso informato, di indicazioni anticipate di cura, di accesso alle cure palliative e di assistenza e cura dei pazienti affetti da malattie rare. Ci si limiterà in questa sede ad illustrare soltanto le norme contenute negli articoli 1-9, in tema di consenso informato e dichiarazioni anticipate di cura.

L’articolo 1 qualifica come principi:

§ la tutela della vita umana fino alla morte naturale[17] e l’indisponibilità della vita umana e dell'integrità fisica;

§ la tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività;

§ la diffusione delle cure palliative e la cura delle malattie rare.

L’articolo 2 vieta l’eutanasia e il suicidio assistito, ai sensi degli articoli 575, 579 e 580 del codice penale.

L’articolo 3 definisce trattamento terapeutico l’intervento medico o chirurgico finalizzato in generale al recupero o al miglioramento della salute, escludendo da tale ambito l’uso di ausili tecnici che consentono l'alimentazione e l'idratazione, rimossi solo in caso di comprovate esigenze sanitarie.

L’articolo 4 vieta l’accanimento terapeutico, facendo in tal senso riferimento a trattamenti terapeutici non proporzionati, futili o inutilmente invasivi e non efficaci rispetto alle condizioni cliniche del paziente e agli obbiettivi di cura.

L’articolo 6 stabilisce che le indicazioni anticipate di cura riguardo ai trattamenti terapeutici della persona sono un atto a sottoscrizione autenticata ed hanno validità non superiore a due anni, sempre revocabili, e inserite, a richiesta della persona, nella cartella clinica: esse confluiscono nel piano di cura di cui all’articolo 7.

L’articolo 7, dopo aver sancito che l’alleanza terapeutica tra medico e paziente sia documentata da un piano di cura, prevede che questo sia parte integrante della cartella clinica , che contenga la manifestazione del consenso informato e che sia sottoscritto dal medico e dal paziente. Al medico è vietato inserire nel piano di cura indicazioni in contrasto con i principi della legge, della buona pratica clinica e della deontologia medica, èconsentito di valutare le indicazioni proposte dal paziente, secondo scienza e coscienza e, nel caso in cui egli provveda ad un trattamento terapeutico non consentito o non previsto dal piano di cura, deve motivare tale decisione nella cartella clinica.

La norma in esame considera il rifiuto di un trattamento terapeutico essenziale per il mantenimento della vita un atto personale non delegabile.

Il paziente può dichiarare che non intende formulare alcuna indicazione e che si rimette alle valutazioni dei medici.

L’articolo 8 qualifica il consenso informato quale presupposto necessario diogni trattamento terapeutico. In ogni momento il paziente può ritirare il suo consenso o sottoscrivere un diverso piano di cura. In caso di urgenza e qualora il paziente non sia in grado di intendere e di volere, il medico deve agire nel rispetto dei principi della deontologia medica e della legislazione vigente.

L’articolo 9 reca i casi riguardanti l’incapacità a prestare il consenso, ai sensi degli articoli 414 e 415 del codice civile.

La proposta di legge A.C. 2124

La proposta di legge A.C.2124 (Di Virgilio ed altri ) si compone di 10 articoli.

Con l’articolo 1 si statuisce la tutela della vita umana fino alla morte[18], la tutela della salute come diritto fondamentale dell'individuo e interesse della collettività e la dignità della persona umana riguardo alle applicazioni della biologia e della medicina.

Il diritto alla vita, inviolabile e indisponibile, deve essere tutelato anche nella fase terminale dell'esistenza e deve essere garantita la partecipazione del paziente alla scelta delle cure mediche, per sé più appropriate, attraverso il riconoscimento del valore prioritario dell'alleanza terapeutica tra il medico e il paziente.

L’articolo 2 dispone il divieto di qualsiasi forma di eutanasia ed ogni forma di assistenza o di aiuto al suicidio ai sensi degli articoli 575 (Omicidio), 579 (Omicidio del consenziente) e 580 (Istigazione o aiuto al suicidio) del codice penale.

Si precisa altresì che l'attività medica, in quanto esclusivamente finalizzata alla tutela della vita e della salute, nonché all'alleviamento della sofferenza, non può in nessun caso essere orientata a produrre o a consentire la morte del paziente.

L’articolo 3 dispone il divieto di accanimento terapeutico precisando che il medico deve sempre astenersi da trattamenti sanitari straordinari, non proporzionati, non efficaci o non tecnicamente adeguati rispetto alle condizioni cliniche del paziente o agli obiettivi di cura e di sostegno vitale del medesimo paziente.

Il predetto divieto non può comunque legittimare attività che direttamente o indirettamente comportino pratiche di carattere eutanasico o di abbandono terapeutico.

L’articolo 4 disciplina il consenso informato che deve essere preceduto da accurate informazioni rese dai sanitari in maniera completa e comprensibile sulla diagnosi, sulla prognosi, sullo scopo e sulla natura del trattamento sanitario proposto, sui benefìci e sui rischi prospettabili.

Si precisa il concetto di alleanza terapeutica costituita all'interno della relazione tra medico e paziente che si concretizza in un documento di consenso, firmato dal paziente, che diventa parte integrante della cartella clinica.

E’ fatto salvo il diritto del soggetto di rifiutare le informazioni che gli competono. Il consenso al trattamento può essere sempre revocato.

In caso di interdizione ai sensi dell'articolo 414 del codice civile, il consenso è prestato dal tutore. In caso di inabilitazione, ai sensi dell'articolo 415 del codice civile, si applicano le disposizioni dell'articolo 394, terzo comma, del medesimo codice relative agli atti eccedenti l'ordinaria amministrazione (consenso del curatore e autorizzazione del giudice tutelare).

Qualora vi sia un amministratore di sostegno ai sensi dell'articolo 404 del codice civile e il decreto di nomina preveda l'assistenza in ordine alle situazioni di carattere sanitario, il consenso è prestato dall'amministratore di sostegno.

La decisione dei predetti soggetti non può comunque riguardare trattamenti sanitari in pregiudizio della vita del paziente stesso.

Il consenso al trattamento sanitario del minore è accordato o rifiutato dagli esercenti la potestà genitoriale o la tutela.

Nell’impossibilità di acquisire il consenso, il medico curante agisce in scienza e in coscienza, conformemente ai principi dell'etica e della deontologia medica.

L’articolo 5 disciplina i contenuti ed i limiti delle dichiarazioni anticipate di trattamento dove il dichiarante esprime il proprio orientamento in merito ai trattamenti sanitari e di fine vita in previsione di un'eventuale futura perdita della propria capacità di intendere e di volere.

In particolare il soggetto può dichiarare di accettare o di rifiutare di essere sottoposto a trattamenti sanitari sperimentali altamente invasivi, che il medico ritiene possano essergli di giovamento, e può altresì dichiarare di accettare o di rifiutare trattamenti sanitari che, anche a giudizio del medico curante, possano avere un potenziale, ma non sicuro carattere di accanimento terapeutico.

Nei documenti in oggetto possono altresì essere inserite indicazioni favorevoli o contrarie all'assistenza religiosa e alla donazione post mortem degli organi.

Nelle DAT il soggetto non può inserire indicazioni finalizzate all'eutanasia attiva od omissiva e, l'alimentazione e l'idratazione, considerate forme di sostegno vitale e fisiologicamente finalizzate ad alleviare le sofferenze non possono formare oggetto delle dichiarazioni anticipate che lo riguardano.

La valutazione dello stato clinico è formulata da un collegio medico.

L’articolo 6 disciplina la forma e la durata delle DAT che si configura come atto di volontà, non obbligatorio e non vincolante, redatto in forma scritta e firmato dal soggetto maggiorenne in grado di intendere e di volere.

Alla redazione delle DAT interviene un medico abilitato all'esercizio della professione che sottoscrive le dichiarazioni stesse.

Il notaio certifica l'autenticità delle DAT e attesta che il medico curante abbia informato con chiarezza il paziente delle possibili situazioni cliniche e dei possibili trattamenti sanitari di fine vita.

La validità degli atti è fissata in tre anni, ma possono essere sempre rinnovati. Il soggetto interessato può inoltre revocare o modificare le dichiarazioni che lo riguardano.

Non è prevista l’applicazione delle DAT nei casi di particolare urgenza che ne impediscono l’immediata acquisizione.

Con l’articolo 7 si precisano i compiti del fiduciario che dovrà agire per conto del malato ed in stretta collaborazione con il medico curante con il quale realizza forme di alleanza terapeutica.

In particolare egli dovrà: vigilare affinché al paziente siano garantite le migliori terapie palliative disponibili evitando che si creino condizioni di accanimento terapeutico; verificare che il paziente non sia sottoposto a nessuna forma di eutanasia esplicita o surrettizia. Disposizioni specifiche disciplinano infine la possibilità di rinuncia all’incarico da parte del fiduciario.

L’articolo 8 disciplina il ruolo del medico che nel tenere conto delle volontà espresse dal paziente nelle dichiarazioni anticipate non deve comunque prendere in considerazione indicazioni orientate a causare la morte del paziente o comunque in contrasto con le norme giuridiche o con la deontologia medica.

Le indicazioni sono valutate dal medico curante, sentito il fiduciario, in scienza e in coscienza e in conformità al principio dell'inviolabilità della vita umana e della tutela della salute, secondo i princìpi di precauzione, di proporzionalità e di prudenza.

Nel caso in cui le DAT non siano più corrispondenti agli sviluppi delle conoscenze terapeutiche, il medico curante, sentito il fiduciario, può disattenderle, motivando la sua decisione nella cartella clinica.

In presenza di controversia tra il fiduciario e il medico curante, la questione è sottoposta alla valutazione di un collegio di medici che esprime un parere comunque non vincolante per il medico curante, il quale non è tenuto a porre in essere prestazioni contrarie alle sue convinzioni di carattere scientifico e deontologico.

In caso di contrasto tra soggetti parimenti legittimati a esprimere il consenso al trattamento, la decisione è assunta, su istanza del pubblico ministero o di chiunque vi abbia interesse, dal giudice tutelare o, in caso di urgenza, da quest'ultimo sentito il medico curante del paziente interessato (articolo 9).

L'autorizzazione giudiziaria è necessaria anche in caso di inadempimento o di rifiuto ingiustificato di prestazione del consenso o del dissenso ad un trattamento sanitario da parte di soggetti legittimati a esprimerlo nei confronti di pazienti incapaci di intendere e di volere.

In entrambi i casi il medico curante è tenuto a darne immediata segnalazione al pubblico ministero.

Ai sensi dell’articolo 10 si precisa che il contenuto delle DAT non configura dato sensibile ai sensi del codice in materia di protezione dei dati personali [19] e si dispone l’istituzione del registro delle DAT presso il Consiglio nazionale del notariato, nell'ambito di un archivio unico nazionale informatico.

Uno specifico decreto del Ministro del lavoro, della salute e delle politiche sociali deve stabilire le regole tecniche e le modalità di tenuta e di consultazione del registro.

[1] Cfr. Lucilla Iapichino, La bioetica, in Ragiusan 2005, n. 255/266, pp. 6 e ss.

[3] Su tali aspetti cfr. N.Viceconte, Il diritto di rifiutare le cure: un diritto costituzionale non tutelato? Riflessioni a margine di una discussa decisione del giudice civile sul “caso Welby”, in Giurisprudenza costituzionale maggio-giugno 2007, pp. 2359 e ss.

[7] Lo Stato italiano con la legge 3 marzo 2009 n. 18 ha ratificato e dato esecuzione alla Convenzione delle Nazioni Unite sui diritti delle persone con disabilità, fatta a New York il 13 dicembre 2006. In particolare, l’articolo 25 lettera f) della Convenzione stabilisce che gli Stati firmatari devono prevenire il rifiuto discriminatorio di assistenza medica o di prestazione di cure e servizi sanitari o di cibo e liquidi in ragione della disabilità.

[8] L’articolo si richiama alle definizioni recate dall’articolo 9 della Convenzione sui diritti umani e sulla biomedicina, fatta a Oviedo il 4 aprile 1997, ratificata ai sensi della legge 28 marzo 2001, n. 145.

[9] Norme per la tutela sociale della maternità e sull'interruzione volontaria della gravidanza. Ai sensi dell’articolo 9 della legge citata l personale sanitario che abbia preventivamente sollevato obiezione di coscienza non è tenuto a partecipare alle procedure previste per l’interruzione volontaria della gravidanza, ma non lo esonera dalle procedure di assistenza antecedenti e conseguenti all’intervento.

[10] Requisiti minimi per l'istituzione, l'organizzazione e il funzionamento dei Comitati etici per le sperimentazioni cliniche dei medicinali.

[11] Definita dalla proposta di legge come qualsiasi azione od omissione che per la sua stessa natura, o nelle intenzioni di chi la compie, procura la morte di un soggetto, con l'intenzione di porre fine ad una condizione di sofferenza conseguente ad uno stato di malattia.

[12] Inteso come l'atto con cui un individuo procura a sé volontariamente la morte.

[13] In particolare, l’articolo 33 della legge 23 dicembre 1978 n. 833 (Istituzione del servizio sanitario nazionale) per quanto concerne i trattamenti sanitari obbligatori prevede che nei casi presenti nella medesima legge e in quelli espressamente previsti da leggi dello Stato possono essere disposti dall'autorità sanitaria accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori, nel rispetto della dignità della persona e dei diritti civili e politici, compreso per quanto possibile il diritto alla libera scelta del medico e del luogo di cura. Gli accertamenti ed i trattamenti sanitari obbligatori sono disposti con provvedimento del sindaco nella sua qualità di autorità sanitaria, su proposta motivata di un medico.

[14] E’ applicato l'articolo 8 della Convenzione sui diritti dell'uomo e sulla biomedicina di Oviedo del 4 aprile 1997, resa esecutiva dalla legge 28 marzo 2001, n. 145.

[15] Ai sensi dell'articolo 9 della citata Convenzione di Oviedo del 1997, per cui i desideri precedentemente espressi a proposito di un intervento medico da parte di un paziente che, al momento dell’intervento, non è in grado di esprimere la sua volontà saranno tenuti in considerazione.

[16] Accertata ai sensi della legge 29 dicembre 1993, n. 578 (Norme per l'accertamento e la certificazione di morte).

[17] Accertata ai sensi della legge 29 dicembre 1993, n. 578 (Norme per l'accertamento e la certificazione di morte).

[18] Cfr. La legge 29 dicembre 1993, n.578.

[19] Cfr.il Decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196.