ALLEGATO 1

Nota di aggiornamento del Documento di economia e finanza 2013. Doc. LVII, n. 1-bis.

PARERE APPROVATO DALLA COMMISSIONE

  La XII Commissione,
   esaminata, per le parti di competenza, la Nota di aggiornamento del Documento di economia e finanza 2013 (Doc. LVII, n. 1-bis), con particolare riguardo al paragrafo V.12;
   rilevato, preliminarmente, come l'ampia serie di interventi da realizzare nel settore sanitario, seppure connotata da una certa genericità, prefiguri modifiche all'assetto attuale del Servizio Sanitario Nazionale che richiederebbero un approccio organico e sistematico che il documento, per sua natura, non può garantire;
   evidenziata, con specifico riferimento all'annunciato «sviluppo» dell'attuale modello di governance del settore sanitario, l'esigenza per cui tale modello non si traduca esclusivamente in uno strumento di efficace contenimento della spesa ma si estenda alle logiche di governo del sistema a tutti i livelli della sua articolazione ;
   apprezzata la particolare attenzione che il documento in titolo riconosce alle misure legate alla prevenzione, anche attraverso l'adozione di un nuovo Piano Nazionale della Prevenzione, che dovrà porre attenzione alla prevenzione di tutti i comportamenti a rischio (sedentarietà, alimentazione eccessiva, fumo) con particolare attenzione alle tossicodipendenze tradizionali nonché alle emergenti dipendenze da gioco patologico, e abuso di bevande alcooliche in età giovanile;
   ritenuto altresì che vi sia una contraddizione tra diminuzione, in termini reali, del finanziamento del SSN e l'impegno assunto verso il perfezionamento, in tempi brevi, di un nuovo Patto per la Salute;
   rilevato che, sul versante dell'assistenza territoriale, nell'ambito del complesso processo di trasferimento di risorse dall'ospedale al territorio, il documento in titolo evidenzia principalmente se non esclusivamente il ruolo delle farmacie, senza chiarire le relazioni con gli altri soggetti istituzionali che operano in quel contesto;
   rilevata, inoltre, l'ambiguità connessa alle possibili interpretazioni di cui può diventare oggetto l'aggettivo «selettivo», utilizzato nel documento in esame in relazione al percorso che dovrà seguire il Sistema sanitario nazionale, anche in relazione all'obiettivo di ridisegnare il perimetro dei LEA;
   ritenuta, infine, non completamente condivisibile l'indicazione per cui, nel ridisegnare il perimetro dei LEA, occorrerà tenere conto delle opzioni assistenziali dimostratesi non solo maggiormente costo-efficaci ma anche preferite da pazienti e cittadini,

  esprime

PARERE FAVOREVOLE

con le seguenti condizioni:
  si segnala l'esigenza di impegnare il Governo, nell'ambito delle politiche in materia sanitaria enunciate nel documento in titolo, a tenere conto di quanto segue:
   relativamente allo sviluppo futuro del modello di governance si ritiene che il Pag. 164medesimo debba estendersi a tutti i livelli in cui è articolato il Servizio Sanitario Nazionale ed includere espressamente un'attenzione specifica rivolta al ruolo delle professioni sanitarie;
   nell'ambito delle misure di prevenzione, occorre tenere conto anche di altri fattori di rischio, come quelli legati all'inquinamento ambientale e ai pericoli connessi alle radiazioni;
   quanto al complesso processo di trasferimento di risorse dall'ospedale al territorio, occorrerebbe assicurare il potenziamento della medicina del territorio, a partire dalla medicina generale, secondo il modello già delineato, ma non ancora attuato, dal decreto-legge n. 158 del 2012;
   con riferimento alle possibili interpretazioni dell'aggettivo «selettivo», utilizzato per qualificare il percorso che dovrà seguire il Servizio sanitario nazionale, è necessario chiarire che con tale aggettivo non si intende restringere il perimetro dei LEA e che il ripensamento del modello di assistenza andrebbe finalizzato a garantire «prestazioni appropriate», sostituendo, quindi, in tal senso la locuzione, presente nel testo del documento in oggetto, «prestazioni non incondizionate, rivolte principalmente a chi ne ha effettivamente bisogno»;
   infine, nel ridisegnare il perimetro dei LEA, occorrerà non solo tenere conto delle opzioni terapeutiche ed assistenziali dimostratesi maggiormente costo-efficaci, ma assicurare comunque e in ogni caso – anche per quelle «preferite dai pazienti» – la scientificità dell'approccio teso a valutare l'efficacia delle prestazioni che il SSN si impegna a garantire all'universalità degli utenti.

ALLEGATO 2

Nota di aggiornamento del Documento di economia e finanza 2013. Doc. LVII, n. 1-bis.

PROPOSTA ALTERNATIVA DI PARERE PRESENTATA DA DEPUTATI DEL GRUPPO MOVIMENTO 5 STELLE

  La XII Commissione (Affari sociali),
   premesso che:
    la Commissione è chiamata ad esprimere un parere sulla Nota di aggiornamento del Documento di economia e finanza 2013;
    in primis esprime un giudizio fortemente critico non solo rispetto ai contenuti del paragrafo V12 del documento, ma sulla filosofia che esso sottende;
    l'approccio strategico da parte del Governo è quello di piegare la natura universalistica del sistema sanitario nazionale alle politiche di bilancio e di anno in anno si prevedono in ogni caso a riduzioni delle risorse che non appare l'approccio migliore;
    la Costituzione italiana pone con l'articolo 32 la tutela della salute come uno dei diritti fondamentali dei cittadini e quando ci riferiamo al diritto alla salute non riteniamo centrale la questione della cura, certo essenziale, ma consideriamo strategiche tutte le politiche che si basano sulla prevenzione primaria, secondaria e terziaria;
    da qui si deve partire e non da un approccio ragionieristico da contabile di libro entrate/uscite;
    il Sistema sanitario nazionale ha nella sanità pubblica professionalità eccellenti ma negli ultimi abbiamo assistito ad un continuo depauperamento delle risorse. In particolare dal punto di vista dei cittadini, tenuto conto della profonda crisi economica, si è verificata una riduzione della spesa farmaceutica e delle prestazioni richieste, da parte dei cittadini sfiancati e costretti a ridurre le spese. Le spese ridotte sono quelle certo dell'alimentazione ma in particolare quelle legate alla salute, alla prevenzione e alla cura;
    in Italia il sistema sanitario nazionale vede ogni anno circa 10 milioni di ricoveri ospedalieri; circa 770 milioni di prestazioni di specialistica ambulatoriale e di laboratorio analisi; oltre 1 miliardo di confezioni di farmaci di classe A distribuite. Si registra in Italia una spesa complessiva di circa 110 miliardi di euro, con un valore medio pro-capite di spesa pari a circa 1.800 euro;
    l'offerta dei servizi del nostro servizio sanitario comprende, tra l'altro, l'assistenza domiciliare, la salute mentale, la sorveglianza epidemiologica, i controlli di prevenzione, le vaccinazioni, la sanità veterinaria; i servizi di assistenza domiciliare agli anziani che vedono, per questi ultimi una richiesta in aumento dei servizi;
    le Asl realizzano ogni anno controlli su alimenti e bevande per 360.000 unità operative, di queste circa 15 per cento ha mostrato infrazioni;
    la sicurezza nei luoghi di lavoro, registra, pur continuando ad essere una piaga, una riduzione degli infortuni sul lavoro ma questa riduzione sembra più l'effetto della riduzione dei posti di lavoro in alcuni comparti a forte rischio, ad esempio l'edilizia, che il frutto del miglioramento della prevenzione o dei controlli; Pag. 166
    secondo stime Istat il calo degli occupati, la diminuzione del numero di ore complessivamente lavorate per i tagli al lavoro straordinario e il massiccio ricorso alla cassa integrazione hanno comportato una contrazione media di circa il 3 per cento in meno di esposizione a rischi lavorativi, sia pure con forte variabilità a livello di settore lavorativo, di ambito territoriale e di dimensione aziendale;
    il Servizio sanitario nazionale deve essere chiamato a farsi carico delle malattie più rare e più complesse da trattare;
    sono oltre 150.000 le segnalazioni ricevute dal registro nazionale delle malattie rare, con più di 500 diverse malattie rare diagnosticate;
    nel settore dei trapianti,si assiste ad una diminuzione del numero complessivo dei donatori di organi mentre i donatori di cornee sono aumentati e per le cellule staminali emopoietiche il numero dei donatori iscritti al Registro Italiano ha superato i 400.000;
    la quota del PIL assorbita dal SSN nel 2010, pari al 7,10 per cento, risulta quindi lievemente inferiore a quella del 2009 (7,20 per cento) e si propone l'ulteriore riduzione al 6,7 per cento;.
    in Italia, complessivamente, ammontano a oltre 800.000 le unità di personale che quotidianamente operano nelle diverse strutture pubbliche, ospedaliere e territoriali e nelle case di cura private convenzionate regionali;
    sono circa 576.000 le unità che lavorano nel ruolo sanitario, circa 150.000 le unità appartenenti al ruolo tecnico, circa 95.000 nel ruolo amministrativo e circa 2.500 impegnate nel ruolo professionale;
    nell'ambito del ruolo sanitario il personale medico è costituito da 144.068 unità e quello infermieristico da 311.188;
    il rapporto tra infermieri e medici, a livello nazionale, si attesta sul valore di circa 2,2 infermieri per ogni medico;
    la Commissione Nazionale per la Formazione Continua ha delineato tra gli obiettivi di particolare rilievo per il SSN e per i servizi sanitari regionali la formazione continua quale strumento di orientamento e di aggiornamento da rivolgere ai professionisti sanitari per concorrere al raggiungimento delle priorità definite nell'interesse del SSN. Di questo non si fa alcuna menzione nel DEF;
    con i dati sopra riportati abbiamo voluto sottolineare che certo il nostro è un sistema sanitario complesso e che abbiamo di fronte numeri elevati ma che dietro a quei numeri ci sono persone e a queste dobbiamo rapportarci;
    nella Nota di aggiornamento al DEF si afferma una scommessa che nei fatti e nella quotidianità non rileviamo ovvero che misure legate agli investimenti anche «legati a settori diversi da quello sanitario» secondo il principio «healt in all policies» contribuiranno nel medio e nel lungo periodo alla sostenibilità del SSN riducendo il ricorso al SSN sia per le cure che per l'accesso alle cure richieste;
    appare incongruo, come fa la Nota di Aggiornamento del DEF, parlare sempre di azione che porteranno benefici nel medio e lungo periodo; mentre è oggi che il diritto alla salute viene in qualche modo sospeso, con la riduzione dei finanziamenti, con la riduzione dei posti letto, con la riduzione del personale, perché il nostro sistema sanitario sembra diventato un servizio indispensabile a «variazione di PIL». Come si dice spesso a «nessun ulteriore onere a carico dello Stato» solo che l'onere si sposta sui cittadini e questi a causa della crisi economica non si curano e soprattutto non prevengono;
    non a caso nella Nota di Aggiornamento del DEF non si fa alcun riferimento alla lotta agli sprechi, alla razionalizzazione e riduzione della spesa, per esempio negli appalti per le forniture, che come affermato recentemente dalla Consip in audizione, potrebbe comportare risparmi di 20 miliardi di euro. Come non parlare della riduzione di spese oggi non Pag. 167più sostenibili, ad esempio quelle relative alle 16.000 auto di servizio per le burocrazie delle ASL;
    si riscontra, al contrario, nel DEF la scelta fortemente oculata di mantenere lo status quo, sospettato di trattamento di favore degli stakeholder rispetto al benessere del cittadino, anzi si persegue di fatto lo smantellamento del sistema sanitario pubblico a favore di quello privato;
    non è un caso che non si è dato seguito, come del resto previsto dal decreto legge Balduzzi, alla chiusura delle strutture ospedaliere a favore di una implementazione della rete dei servizi territoriali, anzi, laddove si è proceduto alla chiusura ,ci si è fermati a quello, senza alcuna ricaduta di maggiore efficacia ed efficienza della rete territoriale;
    si riscontra, nella Nota di aggiornamento del DEF, una lontananza tra la realtà che vede i cittadini chiedere l'ampliamento dei Livelli Essenziali di Assistenza e il Governo che in nome del bilancio tende a procedere a riduzioni degli stessi anche questo in nome del miglioramento auspicato nel medio e nel lungo periodo;
    la Commissione Affari Sociali intende affermare che il sistema sanitario pubblico deve continuare ad essere ad accesso universale e deve essere omogeneo su tutto il territorio nazionale promuovendo l'obbligo, anche attraverso sanzioni, di assumere, da parte delle singole regioni, modelli di sanità d'iniziativa, secondo le indicazioni internazionali dell'OMS (ad es. Il Primary Health Care, per la continuità dell'assistenza sul territorio per le patologie croniche, che affettano il 40 per cento dei residenti italiani (Rapporto OASI 2012);
    si evidenzia una totale assenza da parte del documento del Governo di attuare una presa di coscienza e una totale inversione culturale in materia di nomine delle apicalità, ossia dei direttori generali, di quelli sanitari ed amministrativi delle diverse aziende pubbliche che vengono determinate, non per merito, ma troppo spesso per contiguità politica di appartenenza partitica;
    si evidenzia altresì che se il sistema nazionale sanitario pubblico continua a delegare completamente alle regioni, sia l'assistenza sanitaria che il suo finanziamento, questo non può che comportare ulteriori differenze territoriali, e il ricorso alla sanità privata che opera un drenaggio non più sostenibile di risorse pubbliche;
    la Commissione Affari Sociali non ritiene ammissibile adottare in sanità pubblica una filosofia aziendalistica che si basa essenzialmente su obiettivi economici rispetto a quelli che la Commissione Affari Sociali ritiene fondamentali: quelli del diritto alla salute e alla qualità dei servizi basati su una efficiente ed efficace rete territoriale;
    il Sistema sanitario nazionale deve porre in essere tutte le iniziative allo scopo di garantire l'accesso alle prestazioni essenziali per tutti e gratuito, i ticket devono essere eventualmente proporzionali al reddito per le prestazioni non essenziali, si deve procedere al monitoraggio e alla correzione degli effetti della devolution sull'equità d'accesso alla Sanità. Promuovendo una lotta e il contrasto efficace degli sprechi, dei costi degli appalti, dei privilegi che pur si riscontrano nel sistema sanitario pubblico si può procedere nel percorso di implementazione effettiva delle reti territoriali e della prevenzione a tutto tondo, contrastando così anche gli effetti della crisi economica e della recessione che sta ostacolando se non impedendo l'accesso ai servizi e alle cure;
    la Commissione Affari Sociali ritiene che vada sostenuto ancora con più forza l'uso di farmaci generici e fuori brevetto, equivalenti e meno costosi rispetto ai farmaci che si basano sulla forza pubblicitaria e che di fatto operano nel senso di agevolare il marketing di una casa farmaceutica rispetto agli studi indipendenti sull'efficacia di un principio attivo e dei loro eccipienti;Pag. 168
    proprio per questo si deve indirizzare ogni sforzo affinché i medici di base nella prescrizione medica indichino i principi attivi nelle ricette al posto dell'indicazione delle marche delle singole specialità, come avviene nei Paesi europei più avanzati;
    infine dalla Nota di Aggiornamento non risulta presente alcun riferimento al sostegno e allo sviluppo della ricerca;
    la delicata materia delle malattie rare non può e non deve essere oggetto di approccio «selettivo», ma deve basarsi su finanziamenti certi e continuativi;
    è necessario promuovere con forza il monitoraggio, la diffusione, e la ricerca degli effetti sulla salute dell'inquinamento ambientale;
    le risorse ci sono, si possono ricavare come detto dalla lotta agli sprechi e ai privilegi che albergano nel sistema sanitario nazionale, da serie politiche di contrasto con i fenomeni corruttivi che nell'ambito della sanità, manifestano la loro più ampia espressione, come del resto evidenziato dai dati resi noti dalla Guardia di Finanza e dalla Corte dei Conti; possono essere ricavati dall'abbandono di grandi opere inutili, possono essere ricavati dalla riduzione o meglio azzeramento delle spese militari;
    quanto si rileva dalla Nota di Aggiornamento del Def è la continuità dell'approccio mercantile al Sistema sanitario nazionale e l'abbandono della tutela della salute;
    tutto ciò premesso, non ritenendo condivisibile né sostenibile, per le parti di propria competenza, la Nota di Aggiornamento del DEF,

  esprime

PARERE CONTRARIO

«Baroni, Cecconi, Dall'Osso, Di Vita, Silvia Giordano, Grillo, Lorefice, Mantero».

ALLEGATO 3

Nota di aggiornamento del Documento di economia e finanza 2013. Doc. LVII, n. 1-bis.

PROPOSTA ALTERNATIVA DI PARERE PRESENTATA DA DEPUTATI DEL GRUPPO SINISTRA ECOLOGIA LIBERTÀ

  La XII Commissione (Affari sociali),
   esaminata la Nota di aggiornamento del Documento di economia e finanza 2013 (Doc. LVII, n. 1-bis);
   considerato che:
    la Nota di aggiornamento rivede il quadro macroeconomico e di finanza pubblica evidenziando un peggioramento delle stime di crescita dell'economia italiana per l'anno in corso e per l'anno 2014, nonché dei saldi di finanza pubblica rispetto alle previsioni formulate nel DEF di aprile 2013;
    per il 2013, la contrazione del PIL italiano è stimata pari a –1,7 per cento, rispetto a –1,3 per cento precedentemente indicato dal DEF, mentre per il 2014, la previsione di crescita del PIL è rivista al ribasso, pari all'1,0 per cento rispetto all'1,3 per cento previsto nel DEF;
    quanto al triennio 2015-2017, la Nota denota un certo ottimismo quanto evidenzia un rafforzamento progressivo della dinamica del PIL. L'attività economica è prevista crescere a ritmi sostenuti, attestandosi su livelli medi intorno all'1,8 per cento (1,7 per cento nel 2015, 1,8 per cento nel 2016 e 1,9 per cento nel 2017), beneficiando, secondo il Governo, sia del miglioramento della domanda mondiale che degli effetti positivi determinati delle riforme introdotte nelle ultime due legislature. La Nota precisa che la revisione verso l'alto delle previsioni di medio termine è stata effettuata sulla base di una attenta valutazione degli effetti delle riforme introdotte sino ad ora;
    le misure per il rilancio dell'economa finora adottate si tradurrebbero, rispetto allo scenario di base, in un aumento del prodotto interno lordo pari allo 0,1 per cento a partire dal 2013;
    gli scenari delineati dalla Nota di aggiornamento sono comunque troppo rosei e non corrispondono alla realtà del Paese vissuta dalle famiglie, dai lavoratori, dai disoccupati, dai giovani in cerca di lavoro, dai pensionati e dalle stesse imprese;
    lo stock del debito pubblico rispetto al Pil aumenta dal 120,8 per cento del 2011 e dal 127 per cento del 2012 al 133 per cento del 2013 ed al 133,2 per cento del 2014;
    malgrado nell'area dell'euro l'economia sia tornata a crescere dopo sei trimestri di contrazione, tale andamento non coinvolge l'Italia che rimane in recessione, o per meglio dire, in una profonda depressione, come ha sottolineato il Centro Europa Ricerca nel suo Rapporto n. 2 del 2013;
    il Pil italiano si ridurrà anche nel 2013, per il secondo anno consecutivo e per la quarta volta negli ultimi cinque anni e la riduzione interesserà anche i valori nominali, come già nel 2009 e nel 2012. Un simile periodo di contrazione della domanda aggregata e di contestuale perdita di capacità produttiva non ha paragoni nella storia della Repubblica italiana;
    pochi dubbi si possono avere sul fatto che nel passato biennio, la politica di Pag. 170bilancio non abbia sostenuto la crescita, contribuendo all'approfondimento della recessione;
   valutato inoltre, per le parti di competenza, che:
    gli effetti dei pesantissimi tagli al servizio sanitario nazionale e alle politiche sociali effettuati in questi ultimi anni, vengono dati per acquisiti e sostanzialmente confermati dall'attuale governo;
    nella Nota di aggiornamento in esame, si legge che il sistema sanitario dovrà essere sempre più ’selettivo’, occorrendo in particolare ridisegnare il perimetro dei LEA e adottare l'approccio del c.d. Health Technology Assessment (HTA), al fine di identificare le opzioni assistenziali dimostratesi non solo maggiormente costo-efficaci ma anche preferite da pazienti e cittadini, in modo da assicurare, a parità di risorse disponibili, il massimo valore possibile in termini di salute;
    il Governo fa quindi riferimento alla necessità di giungere a «sistema sanitario selettivo», cioè di ridisegnare il «perimetro dei LEA», ovvero le prestazioni cui hanno diritto i cittadini, confermando quindi di fatto le politiche di austerità di questi anni;
    quindi il pesantissimo definanziamento della sanità pubblica prosegue, ma con in più, una probabile riduzione delle tutele e ancora tagli ai servizi e al personale. E ciò pur in presenza di anni di tagli lineari alla sanità pubblica, e con un numero sempre più elevato di persone che rinunciano a curarsi per motivi economici, anche per il continuo aumento dei ticket;
    dal documento in esame, non si traggono le conseguenze del fatto che il nostro Servizio sanitario in questi anni ha già dato, e non può più sopportare ulteriori tagli e definanziamenti, pena l'impossibilità di garantire i livelli di assistenza, l'equità e l'universalità nell'accesso alle prestazioni sanitarie;
    i dati presentati dalla Nota al DEF parlano di una spesa sanitaria a legislazione vigente per gli anni 2012/2017, che passa dal 7,1 per cento del PIL del 2013 e del 2014, al 6,8 per cento per il 2016, e al 6,7 per del PIL per il 2017. Quindi una sensibile riduzione della spesa sanitaria per i prossimi anni;
    il recente IX rapporto Ceis (Centre for economic and international studies) dell'Università di Roma «Tor Vergata», dal titolo «Crisi economica e sanità», conferma che, considerando sia la componente pubblica che privata, la spesa sanitaria italiana è ormai tra le più basse d'Europa: quasi il 24 per cento in meno rispetto alla media dell'Europa a 15, in sostanza la «vecchia» Europa, dove sono compresi, oltre all'Italia, Austria, Belgio, Danimarca, Finlandia, Francia, Germania, Irlanda, Grecia, Lussemburgo, Paesi Bassi, Portogallo, Regno Unito, Spagna e Svezia;
    va valutato positivamente il passaggio della Nota in esame, laddove si sottolinea come «si rende necessaria una riorganizzazione del livello assistenziale ospedaliero, sul presupposto di un adeguato trasferimento di attività a livello territoriale e quindi di una rimodulazione e di un potenziamento della rete dei servizi territoriali». Dichiarazioni senz'altro giuste e condivisibili. Peccato che i servizi territoriali, se non finanziati con adeguate risorse, rimangono poco più che buone intenzioni. Come si fa a tagliare risorse e proporre contestualmente un potenziamento dell'assistenza socio-sanitaria territoriale ?;
    in ambiti quali la prevenzione, l'assistenza domiciliare e territoriale, la razionalizzazione delle reti ospedaliere, sarebbe necessario investire oggi per ottenere risparmi complessivi per il SSN domani, nella consapevolezza che questi ambiti possono consentire nel prossimo futuro importanti risparmi al SSN, oltre che evidenti benefici alla collettività;
   tutto ciò premesso,

  esprime

PARERE CONTRARIO

«Nicchi, Piazzoni, Aiello».